FEDERALE OVERHEIDSDIENST VOLKSGEZONDHEID, VEILIGHEID VAN DE VOEDSELKETEN EN LEEFMILIEU

Protocolakkoord met betrekking tot het Nationale Plan Multidrug Resistant Organisms (MDRO) Gelet op de specifieke bevoegdheden waarover de Federale overheid en de Overheden bedoeld in artikelen 128,130 en 135 van de Grondwet, hierna `de Gefedereerde entiteiten' genoemd, beschikken op het gebied van het gezondheidsbeleid in het bijzonder voor wat activiteiten en diensten op het vlak van de preventieve geneeskunde betreft, overeenkomstig artikel 5, § 1, I, 1°, c) en 2° van de bijzondere wet van 8 augustus 1980Relevante gevonden documenten type wet prom. 08/08/1980 pub. 11/12/2007 numac 2007000980 bron federale overheidsdienst binnenlandse zaken Bijzondere wet tot hervorming der instellingen. - Officieuze coördinatie in het Duits sluiten tot hervorming der instellingen;

Overwegende dat zowel de Wereld Gezondheidsorganisatie, als het European Centre for Disease Prevention and Control en het World Economic Forum naar microbiële resistentie verwijzen als een mondiale bedreiging.

Overwegende dat de recente opkomst van bacteriën, in het bijzonder de Carbapenemase Producerende Enterobacteriaceae (CPE), die resistentie hebben verworven aan laatste lijn antibioticaeen belangrijke bezorgdheid vormt voor de volksgezondheidsautoriteiten op nationaal vlak.

Overwegende dat de strijd tegen deze Multidrug Resistant Organisms (MDRO) een versterkte samenwerking en synergie tussen de verschillende overheden in ons land vergt om de evolutie ervan beter te kunnen beheersen;

Heeft de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid beslist een Task Force op te richten met als doel een `Nationaal strategisch plan voor de bestrijding van MDRO's' op te stellen.

Het voorliggend plan zet de krijtlijnen uit voor de verdere aanpak van microbiële resistentie in ons land en wil alle krachten bundelen (experten, overheden, gezondheidsactoren, patiënten en betrokken verenigingen) om de efficiëntie van de te volgen acties te verhogen, voort te zetten en te consolideren, met als doel de preventie van een verdere verspreiding van MDRO's en een daling van de incidentie van de besmettingen met MDRO;

Overwegende dat dit protocol tot stand is gekomen na een gezamenlijk overleg tussen de Federale Overheid en de Gefedereerde entiteiten; 1. Context Naar aanleiding van de opkomst van Carbapenemase Producerende Enterobacteria-ceae (CPE) heeft de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid gevraagd om een MDRO Task Force op te richten met het doel een `Nationaal strategisch plan voor de bestrijding van multidrug resistant organisms (MDRO's) op te stellen, dat de krijtlijnen moet uitzetten voor de verdere aanpak van microbiële resistentie in ons land.Het `Nationaal strategisch plan voor de bestrijding van MDRO's' werd vervolgens ter advies voorgelegd aan de Hoge Gezondheidsraad (HGR). Op basis van de opmerkingen die de HGR heeft geformuleerd in haar position paper, werd in samenwerking met de HGR deze `Consensustekst gebaseerd op het nationaal strategisch plan voor de bestrijding van MDRO's' opgemaakt. Deze consensustekst werd door de HGR gevalideerd op 21/08/2013. Dit protocolakkoord is gebaseerd op de gevalideerde consensustekst.

De speerpunten van dit plan zijn: ? Een betere coördinatie van de strijd tegen MDRO's; ? Het verhogen van de epidemiologische en microbiologische surveillance; ? Infectiebeheersing; ? Antibioticabeleid. 2. Een betere coördinatie van de strijd tegen MDRO's 2.1 Nationale Commissie voor de Bestrijding van MDRO's (NCB-MDRO) Om de coördinatie van de bestrijding van MDRO's (risk management) te optimaliseren, zal een Nationale Commissie voor de Bestrijding van MDRO's (NCB-MDRO) opgericht worden, die werkt binnen de schoot van de Belgian Antibiotic Policy Coordination Committee (BAPCOC).

In de NCB-MDRO komen vertegenwoordigers te zetelen van BAPCOC;

Federaal Agentschap voor Geneesmiddelen en Gezondheidsproducten (FAGG); de gezondheidsinspecties of diensten voor infectieziektebestrijding van de gefedereerde entiteiten; de relevante vertegenwoordigers van de gefedereerde entiteiten, Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering (RIZIV); en de relevante leden van de TC MDRO (NRC en WIV-ISP). De NCB-MDRO kan desgewenst beroep doen op externe experten.

De NCB-MDRO wordt belast met: ? de bekrachtiging van de conclusies van de TC MDRO en de implementatie van de voorstellen en aanbevelingen van de TC MDRO; ? de coördinatie en de opvolging van de initiatieven van haar leden in de strijd tegen MDRO's; ? de communicatie betreffende de aanpak van MDRO's in België via haar communicatiecel die bestaat uit de woordvoerders van haar leden.

Indien er nood is aan een kosten-baten analyse van de voorstellen en aanbevelingen kan onder andere een beroep worden gedaan op het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE).

De administraties van de federale en de gefedereerde entiteiten spelen een ondersteunende rol bij de implementatie van de weerhouden initiatieven (vb. juridisch advies, verdeling en opvolging van budgets, communicatie, consultatie van stakeholders).

De gezondheidsinspecties of dienst infectieziektebestrijding van de gefedereerde entiteiten en de inspectiediensten van de federale overheidsinstanties spelen een belangrijke rol in het toezicht op de correcte naleving van de maatregelen op het terrein.

De NCB-MDRO brengt verslag uit over haar activiteiten en de resultaten van deze initiatieven aan de bevoegde ministers. Voorstellen en aanbevelingen die de bevoegdheden en/of de (financiële) mogelijkheden van de leden van de NCB-MDRO overstijgen, worden ter beslissing voorgelegd aan de bevoegde ministers via de Interministeriële Conferentie Volksgezondheid. 2.2 Outbreak support Team (OST) Zorginstellingen kunnen in het kader van een uitbraak van zorginfecties (met MDRO's) beroep doen op de gezondheidsinspecties en diensten Infectieziektebestrijding van de gefedereerde entiteiten voor advies en ondersteuning en indien nodig, handhaving. In het verleden was de vraag van de ziekenhuizen en woonzorgcentra voor dergelijke ondersteuning vrij beperkt. Twee Vlaamse ziekenhuizen die getroffen werden door een uitbraak van CPE hebben wel beroep gedaan op het Vlaams Agentschap Zorg en Gezondheid (VAZG) en WIV-ISP. Dergelijke vragen voor advies en ondersteuning zijn het voorbije jaar sterk toegenomen en we mogen aannemen dat deze tendens zich enkel maar zal doorzetten.

De aanzienlijke morbiditeit, mortaliteit en kosten die gepaard gaan met nosocomiale infecties rechtvaardigen extra inspanningen van de overheden. Om aan de stijgende vraag van zorginstellingen om hen te helpen bij de beheersing van uitbraken, tegemoet te komen, is het essentieel dat de overheden van de gefedereerde entiteiten de nodige maatregelen nemen om een OST-werking te ontwikkelen en te operationaliseren binnen hun diensten gezondheidsinspecties en diensten Infectieziektebestrijding.

De gezondheidsinspecties of diensten Infectieziektebestrijding van de gefedereerde entiteiten (uitbraakequipes) vormen de kern van het OST, die zich zo nodig laten bijstaan door experten van het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid (Nationale Surveillance van Infecties in de Hospitalen of NSIH) en/of andere externe experten in het domein van ziekenhuisinfectiebeheersing en het relevante Nationaal Referentie Centrum (NRC).

Het OST moet uitbraken van MDRO's in zorginstellingen helpen beheersen door inzichtelijke ondersteuning van zorginstellingen, sturing van zorginstellingen, interventie ter plaatse en, indien nodig, handhaving.

In haar werking baseert het OST zich maximaal op beschikbare aanbevelingen en wetenschappelijke evidentie, aangevuld met wetenschappelijk gevalideerde ervaringen uit het verleden. Ze stellen hun specifieke expertise in epidemiologie en volksgezondheid in dienst van het team ziekenhuishygiëne of de CRA. De partners in het OST zijn de uitbraakequipes van de gefedereerde entiteiten, het WIV-ISP, de afgevaardigde van het relevante NRC, het team voor ziekenhuishygiëne en de directie van het ziekenhuis, respectievelijk de coördinerend raadgevend arts (CRA) en de directie van het woonzorgcentrum, en een groep van relevante externe experten.

De coördinatie van het OST zal gebeuren door de bevoegde gemeenschap, die ook het onderzoek ter plaatse zal doen, met ondersteuning van het WIV-ISP. Bijkomend advies kan "op afroep" bekomen worden bij relevante externe experts.

De hoofd- en eindverantwoordelijkheid van de outbreak ligt bij het betreffende ziekenhuis of WZC. Zij zijn degenen die instaan voor de actie ter plaatse en de interne en externe communicatie, hierin eventueel bijgestaan door het OST en de externe experten. Elke zorginstelling draagt immers de eindverantwoordelijkheid voor het vaststellen, aanpakken, opvolgen en melden van een uitbraak in de instelling. Het OST kan er wel toe bijdragen dat de directie alle nodige (financiële) middelen inzet en alle vereiste maatregelen neemt, ook al zijn deze soms zeer ingrijpend (vb. tijdelijke sluiting van bepaalde verpleegeenheden, cohortering van besmette patiënten). 3. Het versterken van de epidemiologische en microbiologische surveillance 3.1 Technisch Comité-MDRO (TC-MDRO) Het versterken van de activiteiten van de Nationale Referentie Centra's (NRC's) is van primordiaal belang voor het verhogen van de epidemiologische en microbiologische surveillance.

Sinds enkele jaren stelt het RIZIV een jaarlijks budget van 4 miljoen euro (KB van 9 februari 2011) ter beschikking voor de structurele financiering van de NRC's. De coördinatie van de NRC's is toevertrouwd aan de Medical Technical Advisory Board (MTAB) in de schoot van het WIV-ISP. Om de risicobeoordeling (risk assessment) met betrekking tot MDRO's en (de coördinatie van) de surveillances met betrekking tot MDRO's te optimaliseren, worden de volgende opdrachten aan de TC-MDRO toevertrouwd: ? de risicobeoordeling met betrekking tot zowel de verschijning van nieuwe MDRO's als de evolutie van al gekende MDRO's; ? het toezicht op en de optimalisatie van de bestaande surveillances alsook het uitwerken en implementeren van nieuwe surveillances en epidemiologische/ microbiologische studies in nauwe samenwerking met het surveillanceteam van het WIV-ISP; ? de analyse van de resultaten van deze surveillances en epidemiologische/ microbiologische studies en het toezicht op de feed-back en rapportage van deze resultaten; ? het formuleren van conclusies, aanbevelingen en voorstellen.

Deze opdrachten houden onder meer de bewaking in van MDRO's in de acute en chronische verzorgingsinstellingen en in de ambulante geneeskunde, het antibioticumgebruik dat tot resistentie kan leiden en de prevalentie van zorginfecties in het algemeen, t.t.z. op elk niveau van de zorgverlening.

Voor de vergaderingen (op regelmatige basis) van de TC-MDRO met betrekking tot deze opdrachten worden enkel het WIV-ISP (NSIH) en de relevante NRC's uitgenodigd, zoals bijvoorbeeld NRC Staphylococcus aureus; NRC Streptococcus pneumoniae invasive; NRC Enterococci; NRC ESBL or carbapenemase producing Enterobacteriaceae; NRC antimicrobial resistant Pseudomonas and Acinetobacter, De samenstelling is dynamisch: wanneer een nieuwe MDRO opduikt, zal het betrokken NRC eveneens uitgenodigd worden. Desgewenst kan er beroep op andere instanties en experten gedaan worden.

Om surveillances en studies in de ambulante setting in goede banen te leiden is het aangewezen om bewaking van resistentie buiten de ziekenhuizen op te zetten vanuit de TC-MDRO, al dan niet met een netwerk van private peillaboratoria en/of een NRC MDRO buiten het ziekenhuis. Dit netwerk van private peillaboratoria of NRC MDRO buiten het ziekenhuis zal eveneens deelnemen aan de vergaderingen van de TC-MDRO. De conclusies, aanbevelingen en voorstellen van de TC-MDRO worden overgemaakt aan de bevoegde ministers, de betrokken overheidsinstanties en de Nationale Commissie voor de Bestrijding van MDRO's (NCB-MDRO).

De Hoge Gezondheidsraad (HGR) heeft een lange traditie wat betreft de ontwikkeling van onafhankelijke en wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen. Ze moet ook een primordiale rol spelen in de risicobeoordeling (risk assessment) met betrekking tot MDRO's. Het WIV-ISP staat er garant voor dat de conclusies, aanbevelingen en voorstellen van de TC-MDRO op efficiënte en transparante wijze worden overgemaakt zodat het college van de Hoge Gezondheidsraad (HGR) binnen een welbepaald tijdsbestek hierover een advies kan uitbrengen.

In het kader van haar internationale verplichtingen beschikt België over een Risk Assessment Group (RAG) die gecoördineerd wordt door het WIV-ISP. Het is aan te bevelen dat deze RAG beroep doet op analyse en expertise van de TC-MDRO betreffende (nieuw) opduikende MDRO's teneinde de impact van de acute dreiging op de volksgezondheid in te schatten, ze te catalogeren in functie van haar risiconiveau en het risico voor verspreiding te evalueren. De RAG kan dringende maatregelen voorstellen om de verspreiding van de dreiging te beperken.

Het is aangewezen de protocollen van het `Toezicht op de nosocomiale infecties' aan te passen conform het recente advies van het federaal platform voor ziekenhuishygiëne. Volgens dit advies moeten acute ziekenhuizen voortaan verplicht deelnemen aan volgende protocollen: Methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA), septicemieën over het hele ziekenhuis en aan de surveillance van multiresistente Gramnegatieve bacteriën. Daarnaast kiezen ze nog één van de volgende protocollen: Clostridium difficile; Vancomycine-resistente enterokokken (VRE); pneumonieën en bacteriemieën in de eenheden intensieve zorg; of infecties van de operatiewonden. 4. Infectiebeheersing 4.1 Ziekenhuizen 4.1.1 Regionale samenwerkingsplatforms voor ziekenhuishygiëne Het verdient aanbeveling de activiteiten van de regionale samenwerkingsplatforms voor ziekenhuishygiëne en van het federaal platform voor ziekenhuishygiëne verder te zetten alsook de sets van kwaliteitsindicatoren voor ziekenhuishygiëne te implementeren. 4.1.2 Campagne ter promotie van de handhygiëne in de ziekenhuizen.

De resultaten van de vier vorige campagnes werden gepubliceerd in Eurosurveillance. Ondanks het vrijwillig karakter van de campagnes, zijn de deelnamecijfers uitstekend: meer dan 90% van de acute ziekenhuizen, 2/3 van de chronische ziekenhuizen en 2/3 van de psychiatrische ziekenhuizen hebben deelgenomen. Tijdens elke campagne steeg de compliance (nationaal gemiddelde) met 11% (vierde campagne) tot wel 19% (eerste campagne). De compliance vóór campagne steeg bovendien over de jaren van 49.6% vóór de eerste campagne naar 62.3 % vóór de vierde campagne, zodat we ook kunnen spreken van een blijvend positief effect.

Het is aanbevolen de campagne ter promotie van handhygiëne in de ziekenhuizen om de twee jaar te herhalen. 4.2 Woonzorgcentra 4.2.1 Zorginfectiebeleid Het is aanbevolen dat woonzorgcentra, zowel rust- en verzorgingstehuizen (RVT) als op termijn rustoorden (ROB) beschikken over een CRA en een duidelijk zorginfectiebeleid ontwikkelen.

Implementatie van en toezicht op de preventiemaatregelen, opleiding van personeel inzake infectiebeheersing, registratie/surveillance van zorginfecties, epidemiebeleid, antibioticumbeleid (formularium en richtlijnen), vaccinatiebeleid, ontwikkelen van initiatieven voor continue kwaliteitsbevordering, en communicatie met andere zorgverleners en instellingen zijn hier belangrijke elementen in.

De haalbaarheid van dit voorstel werd tussen januari 2010 en juli 2011 geëvalueerd in een pilootstudie waaraan 4 consortia (telkens één coördinerend ziekenhuis met enkele woonzorgcentra) hebben deelgenomen.

In 2013 zal de pilootstudie verder uitgebreid worden: naast de vier consortia van de eerste studie zullen ook twee andere consortia deelnemen en er werden duidelijke objectieven geformuleerd (onder andere de samenwerking met de huisartsen optimaliseren, de registratie van zorginfecties en resistente kiemen ontwikkelen, een set van kwaliteitsindicatoren ontwikkelen, en een methodologie en instrument voor interne audit voorstellen).

De komende jaren zal de overheid werk maken van de uitbouw van het zorginfectiebeleid in de woonzorgcentra, en dit op basis van de resultaten van deze pilootstudies en na wetenschappelijk advies en bespreking in de NCB-MDRO. Gezien hun courante uitwisseling van bewoners/patiënten met zowel de gemeenschap als de ziekenhuizen, vormen de woonzorgcentra immers een belangrijke schakel in de verspreiding van MDRO's 4.2.2 Campagne ter promotie van de handhygiëne en handboek infectiepreventie in de WZC. Initiatieven ter promotie van de handhygiëne en de verspreiding van een handboek infectiebeheersing in de woonzorgcentra verdienen uitgewerkt te worden in het hele land. 5. Antibioticabeleid 5.1 Ziekenhuizen 5.1.1 Antibiotherapiebeleidsgroepen In 2002 werden antibiotherapiebeleidsgroepen (ABTBG) opgericht in 37 pilootziekenhuizen. Op basis van de gunstige resultaten in deze pilootfase werd dit project in 2006 uitgebreid naar 61 ziekenhuizen.

Sinds juli 2007 genieten alle acute ziekenhuizen en de chronische ziekenhuizen met minstens 150 Sp-bedden en/of G-bedden van een financiering voor de werking van een ABTBG in hun instelling (KB van 19 juni 2007). De normen waaraan deze groepen moeten voldoen en de taken die ze moeten uitvoeren worden gedefinieerd in het KB van 12 februari 2008. In essentie fungeert de ABTBG als een adviesorgaan inzake het verantwoord gebruik van antibiotica en de beheersing van resistente kiemen in het ziekenhuis.

De activiteiten van de antibiotherapiebeleidsgroepen en de ondersteuning vanuit BAPCOC (interuniversitaire opleiding in antibiotherapiebeheer, nationale studiedagen en workshops) zullen verdergezet worden. 5.2 Ambulante praktijk 5.2.1 Campagne ter promotie van het verantwoord gebruik van antibiotica In de winterperiode van 1999-2000 heeft BAPCOC de eerste campagne ter promotie van het verantwoord gebruik van antibiotica georganiseerd. Op één jaar na, werd deze campagne sindsdien jaarlijks herhaald zodat we in de winter van 2012-2013 al toe zijn aan de 12e editie. Deze campagne richt zich tot de huisartsen, pediaters, apothekers en het grote publiek. Gezien ook de tandartsen, stomatologen en parodontologen vaak antibiotica voorschrijven, is het eveneens aangewezen zich op deze beroepsgroep te richten.

Voor de volgende edities van de campagne wil BAPCOC werk maken van een bijkomende interventie die zich richt op de huisartsen en gebaseerd is op de positieve bevindingen van een recent Europees onderzoek, namelijk de GRACE Intro Trial. De interventie bestaat uit een e-learning over communicatiestrategieën (in de vorm van korte filmpjes) die de arts vervolgens kan gebruiken om tot een constructieve dialoog te komen met de patiënt over de onzin van een antibioticabehandeling voor virale infecties en banale bacteriële infecties. Daarbij kan de arts ook gebruik maken van een boekje over luchtweginfecties. Het is de bedoeling om deze e-learning aan te bieden op het "health e-learning" platform van de Nationale Raad voor Kwaliteitspromotie (NRKP) van het RIZIV en de boekjes te verspreiden onder de huisartsen. Deze interventie zal bovendien geëvalueerd worden.

Het is aanbevolen de campagnes ter promotie van het verantwoord gebruik van antibiotica jaarlijks te herhalen, met een bijkomende interventie gericht op de huisartsen. 5.2.2 Antibioticagids voor de ambulante praktijk In 2006 werd de eerste editie van de "Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk" ontwikkeld.

Deze gids geeft op een beknopte en overzichtelijke manier voor elke courante infectie de plaats van anti-infectieuze middelen in de behandeling, het eerste keuze product en alternatieven bij allergie aan of onvoldoende effect van de eerste keuze. In mei 2013 werd de derde editie van deze gids gratis verspreid naar de huisartsen en de pediaters. Deze gids is beschikbaar op www.health.fgov.be/antibiotics onder de rubriek Huisartsenpraktijk.

Een nieuwe gids zal regelmatig ontwikkeld en verspreid worden. 5.2.3 Feed-back voorschrijfgegevens antibiotica voor huisartsen Het Platform Kwaliteitspromotie van het RIZIV heeft de huisartsen al vier keer (de laatste keer in januari 2010) individuele feed-back gegeven over hun voorschrijfgegevens inzake antibiotica. Onder meer via bespreking en reflectie in het eigen "Lokaal Overleg Kwaliteit" (LOK) wil men aldus auto-evaluatie en kwaliteitsverbetering stimuleren. Deze feed-back legt nadrukkelijk de link naar de "Belgische gids voor anti-infectieuze behandeling in de ambulante praktijk" als referentiekader voor een doordacht voorschrijfgedrag van antibiotica. Meer informatie is te vinden op www.riziv.be/care/nl/doctors/ promotion-quality/feed-backs/feed-back-antibiotics/index.htm.

De feed-back voorschrijfgegevens antibiotica voor huisartsen dient regelmatig herhaald te worden.

Aldus gesloten te Brussel op 30 september 2013.

Voor de Federale Overheid : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Mevr. L. ONKELINX Voor de Vlaamse Regering : De Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, J. VANDEURZEN Voor de Waalse Gewestregering : De Minister van Gezondheid, Sociale actie en Gelijkheid van kansen, Mevr. E. TILLIEUX Voor de Franse Gemeenschapsregering : De Minister van Cultuur, Media, Gezondheid en Gelijkheid van kansen, Mevr. F. LAANAN Voor de Duitstalige Gemeenschapsregering : De Minister van Familie, Gezondheid en Sociale Zaken, H. MOLLERS Voor het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van het Brussel Hoofdstad : Het Lid van het Verenigd College, bevoegd voor het Gezondheidsbeleid, Mevr. C. FREMAULT Voor het Verenigd College van de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel Hoofdstad : Het Lid van het Verenigd College, bevoegd voor het Gezondheidsbeleid, G. VANHENGEL Voor het Collège van de Franse Gemeenschapscommissie : Het Lid van het College, bevoegd voor het Gezondheidsbeleid, Mevr. C. FREMAULT