11 JANUARI 2016. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen

Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering;

Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, artikel 22, 11° ;

Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014Relevante gevonden documenten type koninklijk besluit prom. 25/06/2014 pub. 01/07/2014 numac 2014022305 bron federale overheidsdienst sociale zekerheid Koninklijk besluit tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen sluiten tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen;

Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 11 januari 2016.

Besluit :

Artikel 1.In de bijlage III van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen worden de formulier F-Form-I-06 en F-Form-II-03 met betrekking tot de aanvraagprocedure en de kandidatuur, waarnaar verwezen in hoofdstuk « F. Heelkunde op de thorax en cardiologie » van de lijst, toegevoegd. Deze formulieren gaan als bijlage 1 bij deze verordening.

Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 maart 2016.

Brussel, De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, J. VERSTRAETEN

F-Form-II-03 Bijlage I bij Verordening van 11 januari 2016 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-II-03 Kandidatuur om te worden opgenomen op de lijst van de netwerken voor de verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524 betreffende de hulpmiddelen voor de percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen ter behandeling van mitralisklepregurgitatie, zoals bepaald in de vergoedingsvoorwaarde F- § 19. (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) -> Te versturen voor 1 maart 2016 naar : RIZIV, Dienst Geneeskundige verzorging Secretariaat van de Commissie voor Tegemoetkoming van Implantaten en Invasieve Medische Hulpmiddelen Tervurenlaan 211 1150 Brussel 1. Identificatie van de netwerkcoördinator en de verplegingsinrichting waar hij/zij werkt : Naam en voornaam van de netwerkcoördinator : .. . . .

RIZIV nr. van de netwerkcoördinator : . . . . .

Email-adres : . . . . .

Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . .

Naam van de verplegingsinrichting : . . . . .

Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Administratief adres (adres waarnaar de briefwisseling dient gestuurd te worden) : Straat en nummer : . . . . . ..

Postcode en gemeente : . . . . . .. . . . . . .. 2. Identificatie van de verplegingsinrichting waar de indicatiestelling en de ingrepen zullen plaatsvinden : Naam van de verplegingsinrichting : .. . . .

Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Administratief adres (adres waarnaar de briefwisseling dient gestuurd te worden) : Straat en nummer : . . . . . ..

Postcode en gemeente : . . . . . .. . . . . . ..

De site waar de ingrepen zullen worden uitgevoerd : . . . . . 3. De ervaring van het netwerk in valvulaire pathologie Het netwerk bevestigt dat zij een gemiddeld jaarlijks minimum van 600 ingrepen over de jaren -2011-2012-2013 voor de volgende verstrekkingen heeft uitgevoerd : ? 229596-229600 N2100 : operatie op het hart of op de grote intrathoracale bloedvaten die de plastiek of het plaatsen van een kunstklep omvat met extracorporele circulatie ? 229515-229526 N2700 : operatie op het hart of op de grote intrathoracale bloedvaten die het plaatsen omvat van meer dan één kunstklep of van een valvulaire homogreffe of van een kunstklep en een myocard-revascularisatie met extra corporele circulatie

229596-229600

229515-229526

Totaal

2011

2012

2013

Totaal

O De waarde in de cel rechts-onder in de tabel is ? 1800 ( = 600 gemiddeld over 3 jaar) 4.Verplegingsinrichtingen die deel uitmaken van het netwerk Verplegingsinrichting 1 : Naam : . . . . .

Adres : . . . . .

Riziv identificatienr. : 710_ _ _ _ _ Verplegingsinrichting 2 : Naam : . . . . .

Adres : . . . . .

Riziv identificatienr. : 710_ _ _ _ _ Verplegingsinrichting 3 : Naam : . . . . .

Adres : . . . . .

Riziv identificatienr. : 710_ _ _ _ _

! (Pas het document elektronisch aan om eventueel additionele verplegingsinrichtingen toe te voegen)

O De geneesheerspecialisten van deze verplegingsinrichtingen maken deel uit van het netwerkcomité zoals bepaald in het punt 2.1 van de vergoedingsmodaliteiten F- § 19, O De geneesheerspecialisten van deze verplegingsinrichtingen zijn opgegeven in de tabel in bijlage. 5. Verbintenissen De netwerkcoördinator verklaart in naam van het netwerk : O akkoord te gaan met de bepalingen en de criteria die werden opgenomen in het punt 2 van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19. O te zullen meewerken aan de registratie van alle gegevens nodig voor de evaluatie zoals bedoeld in punt 9 van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19;

O de Dienst elke wijziging in de samenstelling van het netwerk-comité of van het netwerk jaarlijks mee te delen.

De netwerkcoördinator garandeert in naam van de verplegingsinrichting waar de verstrekking wordt gepresteerd : O de beschikking over een erkenning van het globaal zorgprogramma B "cardiale pathologie" (bestaande uit de deelprogramma's B1, B2 en B3), zoals bepaald door de overheid tot wiens bevoegdheid de volksgezondheid behoort;

O de beschikking over 3D echografie en transoesofagale echografie;

O een permanentie van 24u/24u en van 7d/7d van minstens één cardiochirurg met een grote ervaring in de klassieke klepchirurgie op de plaats van de ingreep wordt gegarandeerd door de leden van het netwerk.

De netwerkcoördinator bevestigt kennis genomen te hebben van de bepalingen en de criteria die werden opgenomen in de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 en daarvan alle voorwaarden te aanvaarden : Gedaan te (plaats) op (datum) . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . .

Naam, voornaam handtekening en stempel van de netwerkcoördinator : Artsen die kunnen deelnemen aan het multidisciplinair overleg, zoals bepaald in het punt 2.1 van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19.

Verplegingsinrichting

Naam

RIZIV nummer

Specialisatie (*)

E-mail adres

(*)interventionele cardioloog, cardiothoracale chirurg, cardioloog, geriater, cardioloog met ervaring in hartfalen.

! (Pas het document elektronisch aan om additionele leden van het team toe te voegen)

Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 11 januari 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, J. VERSTRAETEN _______ Nota (1) Schrappen wat niet van toepassing is N-Form-I-I-06 Bijlage I bij Verordening van 11 januari 2016 tot wijziging van de Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen FORMULIER F-Form-I-06 Aanvraag voor een volgnummer voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte verzekering in de kosten van de hulpmiddelen voor de percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen ter behandeling van mitralisklepregurgitatie, zoals bepaald in de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 (verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524) (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) -> Binnen de 30 kalenderdagen na implantatie te versturen naar : ? Secretariaat van de Commissie voor Tegemoetkoming van Implantaten en Invasieve Medische Hulpmiddelen, Dienst Geneeskundige Verzorging (RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel). Identificatie van de netwerkcoördinator en de verplegingsinrichting waar hij/zij werkt Naam van de verplegingsinrichting : . . . . .

Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ Naam en voornaam van de netwerkcoördinator : . . . . .

RIZIV nr. van de netwerkcoördinator : . . . . . .. . . . . .

Email-adres : . . . . .

Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . .

Identificatie van de rechthebbende Naam : . . . . . .

Voornaam : . . . . . .

Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . .

Geboortedatum : . . . . .

Geslacht : . . . . .

Verzekeringsinstelling : . . . . . ..

Datum van de ingreep : .............../......................./.............

Aantal tegemoetkomingen toegewezen aan het netwerk Het toegekende aantal tegemoetkomingen voor het lopende jaar 20.. : . . . . .

Het aantal tegemoetkomingen reeds aangevraagd voor dit lopende jaar : . . . . .

Dit betreft een aanvraag voor de verstrekking : O 172491-172502 O 172513-172524 (enkel indien overschrijding van het toegekende jaarlijks aantal verstrekkingen 172491-172502) Identificatie van het multidisciplinaire team dat de indicatiestelling deed De vergoedingsvoorwaarde F- § 19 voorziet in minstens de volgende samenstelling : -> 1 interventioneel cardioloog en 1 cardiothoracaal chirurg die de ingreep uitvoeren -> 1 bijkomende interventioneel cardioloog en 1 bijkomende cardiothoracaal chirurg. Voor het netwerk komen deze uit een andere verplegingsinrichting dan deze van de artsen die de ingreep zullen uitvoeren 1 cardioloog met ervaring in transoesophageale echocardiographie -> 1 cardioloog met ervaring in hartfalen -> 1 geriater indien de rechthebbende 75 jaar of ouder is

! (Pas het document elektronisch aan om eventueel additionele leden van het team toe te voegen)

Interventionele cardiologen Naam en voornaam : . . . . .

RIZIV-nummer : . . . . .

Verplegingsinrichting : . . . . . ..

Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep Naam en voornaam : . . . . .

RIZIV-nummer : . . . . .

Verplegingsinrichting : . . . . . ..

Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep Cardiothoracale chirurgen : Naam en voornaam : . . . . .

RIZIV-nummer : . . . . .

Verplegingsinrichting : . . . . . ..

Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep Naam en voornaam : . . . . .

RIZIV-nummer : . . . . .

Verplegingsinrichting : . . . . . ..

Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep Cardioloog met ervaring in transoesophageale echocardiografie : Naam en voornaam : . . . . .

RIZIV-nummer : . . . . .

Verplegingsinrichting : . . . . . ..

Nam wel / niet 1 deel aan de ingreep Cardioloog met ervaring in hartfalen : Naam en voornaam : . . . . .

RIZIV-nummer : . . . . .

Verplegingsinrichting : . . . . . ..

Nam wel / niet 1 deel aan de ingreep Geriater : Naam en voornaam : . . . . .

RIZIV-nummer : . . . . .

Verplegingsinrichting : . . . . . ..

Nam wel / niet 1 deel aan de ingreep Verbintenissen : De rechthebbende werd voorafgaandelijk aan de ingreep geselecteerd door het multidisciplinair team, zoals bepaald in het punt 2.1 van de overeenkomst.

Het lid van het multidisciplinair team die deze aanvraag van een volgnummer ondertekent bevestigt dat de rechthebbende voldoet aan de volgende criteria : O Symptomatisch ernstige mitralis klep regurgitatie, ondanks optimale hartfalen-behandeling, zoals gedefinieerd door de meest recente ESC richtlijnen.

O Een cardiale NYHA-score van 3 of 4.

O Hoog operatief risico zoals beoordeeld door het multidisciplinair hart-team, minstens rekening houdend met de leeftijd, LV functie, pulmonaire druk, comorbiditeiten, frailty, voorgeschiedenis van borstbestraling en cardiale chirurgie en technische/anatomische contra-indicaties voor chirurgie.

O Technische haalbaarheid beoordeeld met TEE O Een geschatte algemene levensverwachting na de ingreep met het hulpmiddel van minstens 1 jaar.

Dit lid van het multidisciplinair team bevestigt verder dat : O De beslissing tot implantatie werd genomen tijdens een multidisciplinair overleg : o Datum van het multidisciplinair overleg : . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . .

O de implantatie uitgevoerd werd in een verplegingsinrichting zoals bedoeld in het opschrift 2.1.1. van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 van de overeenkomst O de opvolging van de rechthebbende zal geschieden in het netwerk zoals bedoeld in het opschrift 8. "Verbintenissen van de netwerk" van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 van de overeenkomst.

O de documenten waaruit blijkt dat voldaan is aan de voorwaarden vermeld onder punt 3 "Criteria betreffende de rechthebbende" van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 van de overeenkomst, de follow-up gegevens van de patiënten ingegeven in het register en het overlijden, de herhospitalisatie om cardiale redenen of complicaties te wijten aan het hulpmiddel die plaatsvinden buiten de geplande follow-up tijdstippen evenals een kopij van het volledig ingevulde formulier dienen in het dossier van de rechthebbende te worden bewaard en zullen aan de adviserend geneesheer worden toegezonden op diens verzoek.

O De ingreep wordt uitgevoerd door geneesheer-specialisten die betrokken waren bij het multidisciplinair overleg.

Gedaan te (plaats) op (datum) Naam, voornaam, handtekening en stempel van het lid van het multidisciplinair team : Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 11 januari 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, J. VERSTRAETEN