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Meertalige weergave van Overeenkomst van 11/01/2016
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Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE
11 JANUARI 2016. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16 11 JANVIER 2016. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014
juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering; Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ;
1994, artikel 22, 11° ;
Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures,
vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance
tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et
verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve
medische hulpmiddelen; des dispositifs médicaux invasifs
Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 11 januari 2016. Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 11 janvier 2016.
Besluit : Arrête :

Artikel 1.In de bijlage III van de verordening van 16 juni 2014 tot

Article 1er.A l'annexe III du règlement du 16 juin 2014 fixant les
vastlegging van de formulieren met betrekking tot de formulaires relatifs aux procédures de demande en matière
aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, les
van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen worden de formulier
F-Form-I-06 en F-Form-II-03 met betrekking tot de aanvraagprocedure en formulaires F-Form-I-06 et F-Form-II-03 concernant la procédure de
de kandidatuur, waarnaar verwezen in hoofdstuk « F. Heelkunde op de demande et la candidature, auquel il est fait référence au chapitre «
thorax en cardiologie » van de lijst, toegevoegd. Deze formulieren F. Chirurgie thoracique et cardiologie » de la liste, sont ajoutés.
gaan als bijlage 1 bij deze verordening. Ces formulaires suivent en annexe 1 de ce règlement.

Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 maart 2016.

Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er mars 2016.
Brussel, Bruxelles, le
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
J. VERSTRAETEN J. VERSTRAETEN
F-Form-II-03 F-Form-II-03
Bijlage I bij Verordening van 11 januari 2016 tot wijziging van de Annexe I au Règlement du 11 janvier 2015 modifiant le Règlement du 16
Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en
betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux
opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des
en invasieve medische hulpmiddelen dispositifs médicaux invasifs remboursables
FORMULIER F-Form-II-03 FORMULAIRE F-Form-II-03
Kandidatuur om te worden opgenomen op de lijst van de netwerken voor Candidature afin de figurer sur la liste des réseaux pour les
de verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524 betreffende de prestations 172491-172502 et 172513-172524 concernant les dispositifs
hulpmiddelen voor de percutane herstelling van de coaptatie van de pour le rétablissement percutané de la coaptation des feuillets des
mitralisklepbladen ter behandeling van mitralisklepregurgitatie, zoals valves mitrales pour le traitement d'une régurgitation de la valve
bepaald in de vergoedingsvoorwaarde F- § 19. mitrale, comme spécifié dans la condition de remboursement F- § 19
(Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie)
-> Te versturen voor 1 maart 2016 naar : -> A envoyer avant le 1er mars 2016 à :
RIZIV, Dienst Geneeskundige verzorging INAMI, Service des Soins de Santé
Secretariaat van de Commissie voor Tegemoetkoming van Implantaten en Secrétariat de le Commission de remboursement des implants et des
Invasieve Medische Hulpmiddelen dispositifs médicaux invasifs
Tervurenlaan 211 Avenue de Tervueren 211
1150 Brussel 1150 Bruxelles
1. Identificatie van de netwerkcoördinator en de verplegingsinrichting 1. Identification du coordinateur du réseau et de l'établissement
waar hij/zij werkt : hospitalier dans lequel il travaille :
Naam en voornaam van de netwerkcoördinator : Nom et prénom du coordinateur du réseau :
. . . . . . . . . . ..
RIZIV nr. van de netwerkcoördinator : . . . . . N° INAMI du coordinateur du réseau : . . . . . .. . . . . .
Email-adres : . . . . . Adresse Email : . . . . . . . . . . . ..
Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . . Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . . . . . . . .
Naam van de verplegingsinrichting : . . . . . Nom de l'établissement hospitalier : . . . . .
Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _
Administratief adres (adres waarnaar de briefwisseling dient gestuurd _ Adresse administrative (adresse à laquelle la correspondance doit être
te worden) : envoyée) :
Straat en nummer : . . . . . .. Rue et numéro : . . . . . ..
Postcode en gemeente : . . . . . .. . . . . . .. Code postal et commune : . . . . . .
2. Identificatie van de verplegingsinrichting waar de 2. Identification de l'établissement hospitalier au sein duquel la
indicatiestelling en de ingrepen zullen plaatsvinden : pose d'indication et les interventions auront lieu :
Naam van de verplegingsinrichting : . . . . . Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . ..
Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _
Administratief adres (adres waarnaar de briefwisseling dient gestuurd _ Adresse administrative (l'adresse à laquelle le courrier postale doit
te worden) : être envoyée) :
Straat en nummer : . . . . . .. Rue et numéro : . . . . . ..
Postcode en gemeente : . . . . . .. . . . . . .. Code postale et commune : . . . . . .. . . . . . ..
De site waar de ingrepen zullen worden uitgevoerd : Précisez le site sur lequel les interventions seront pratiquées :
. . . . . . . . . .
3. De ervaring van het netwerk in valvulaire pathologie . . . . . .. 3. L'expérience du réseau en pathologie valvulaire
Het netwerk bevestigt dat zij een gemiddeld jaarlijks minimum van 600 Le réseau confirme qu'il a exécuté au minimum 600 interventions par an
ingrepen over de jaren -2011-2012-2013 voor de volgende verstrekkingen en moyenne, pour les années 2011-2012-2013 pour les prestations
heeft uitgevoerd : suivantes :
? 229596-229600 N2100 : operatie op het hart of op de grote ? 229596-229600 N2100 : Opération sur le coeur ou les gros vaisseaux
intrathoracale bloedvaten die de plastiek of het plaatsen van een intrathoraciques qui comporte la plastie ou la mise en place d'une
kunstklep omvat met extracorporele circulatie valve artificielle, avec circulation extracorporelle
? 229515-229526 N2700 : operatie op het hart of op de grote ? 229515-229526 N2700 : Opération sur le coeur ou les gros vaisseaux
intrathoracale bloedvaten die het plaatsen omvat van meer dan één intrathoraciques qui comporte le placement de plus d'une valve
kunstklep of van een valvulaire homogreffe of van een kunstklep en een artificielle ou d'une homogreffe valvulaire, ou d'une valve
myocard-revascularisatie met extra corporele circulatie artificielle associée à une revascularisation myocardique, avec
circulation extracorporelle
229596-229600 229596-229600
229515-229526 229515-229526
Totaal Total
2011 2011
2012 2012
2013 2013
Totaal Total
O De waarde in de cel rechts-onder in de tabel is ? 1800 ( = 600 O Le valeur dans la cellule en bas à droite dans le tableau est ? 1800
gemiddeld over 3 jaar) ( = 600 en moyenne pour 3 ans)
4. Verplegingsinrichtingen die deel uitmaken van het netwerk 4. Les établissements hospitaliers qui font partie du réseau
Verplegingsinrichting 1 : Etablissement hospitalier 1 :
Naam : . . . . . Nom : . . . . .
Adres : . . . . . Adresse : . . . . .
Riziv identificatienr. : 710_ _ _ _ _ N° d'identification INAMI : 710_ _ _ _ _
Verplegingsinrichting 2 : Etablissement hospitalier 2 :
Naam : . . . . . Nom : . . . . .
Adres : . . . . . Adresse : . . . . .
Riziv identificatienr. : 710_ _ _ _ _ N° d'identification INAMI : 710_ _ _ _ _
Verplegingsinrichting 3 : Etablissement hospitalier 3 :
Naam : . . . . . Nom : . . . . .
Adres : . . . . . Adresse : . . . . .
Riziv identificatienr. : 710_ _ _ _ _ N° d'identification INAMI : 710_ _ _ _ _
! (Pas het document elektronisch aan om eventueel additionele ! (Adaptez le document électronique pour ajouter des établissements
verplegingsinrichtingen toe te voegen) hospitaliers additionnels au team)
O De geneesheerspecialisten van deze verplegingsinrichtingen maken O Les médecins-spécialistes de ces établissements hospitaliers font
deel uit van het netwerkcomité zoals bepaald in het punt 2.1 van de partie du comité de réseau comme stipulé en point 2.1 des modalités de
vergoedingsmodaliteiten F- § 19, remboursement F- § 19
O De geneesheerspecialisten van deze verplegingsinrichtingen zijn O Les médecins-spécialistes de ces établissements hospitaliers sont
opgegeven in de tabel in bijlage. repris dans le tableau en annexe.
5. Verbintenissen 5. Engagements
De netwerkcoördinator verklaart in naam van het netwerk : Le coordinateur du réseau déclare au nom du réseau :
O akkoord te gaan met de bepalingen en de criteria die werden O marquer son accord sur les dispositions et les critères repris au
opgenomen in het punt 2 van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19. point 2 de la condition de remboursement F- § 19.
O te zullen meewerken aan de registratie van alle gegevens nodig voor O qu'il collaborera à l'enregistrement de toutes les données
de evaluatie zoals bedoeld in punt 9 van de vergoedingsvoorwaarde F- § nécessaires pour l'évaluation comme précisé au point 9 de al condition
19; de remboursement F- § 19.
O de Dienst elke wijziging in de samenstelling van het netwerk-comité O qu'il communiquera annuellement au Service chaque modification de la
of van het netwerk jaarlijks mee te delen. composition du comité de réseau ou du réseau .
De netwerkcoördinator garandeert in naam van de verplegingsinrichting Le coordinateur du réseau déclare en nom de l'établissement
waar de verstrekking wordt gepresteerd : hospitalier au sein duquel l'intervention sera effectuée :
O de beschikking over een erkenning van het globaal zorgprogramma B O qu'il dispose d'un agrément pour le programme de soins « pathologie
"cardiale pathologie" (bestaande uit de deelprogramma's B1, B2 en B3), zoals bepaald door de overheid tot wiens bevoegdheid de volksgezondheid behoort; O de beschikking over 3D echografie en transoesofagale echografie; O een permanentie van 24u/24u en van 7d/7d van minstens één cardiochirurg met een grote ervaring in de klassieke klepchirurgie op de plaats van de ingreep wordt gegarandeerd door de leden van het netwerk. De netwerkcoördinator bevestigt kennis genomen te hebben van de bepalingen en de criteria die werden opgenomen in de cardiaque » B (composé des programmes de soins partiels B1, B2 et B3) tel que fixé par l'autorité ayant la santé publique dans ses attributions ; O qu'il dispose d'un échographe 3D et d'une échographe transoesophagien ; O qu' une permanence de 24h/24h et de 7j/7j d'au moins un chirurgien cardiaque disposant d'une grande expérience dans la chirurgie de valve classique au sein de la localisation de l'intervention est garantie par les membres du réseau. Le coordinateur du réseau confirme avoir pris connaissance des
vergoedingsvoorwaarde F- § 19 en daarvan alle voorwaarden te dispositions et des critères de la condition de remboursement F- § 19
aanvaarden : et en accepter toutes les conditions :
Gedaan te (plaats) op (datum) . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . Etabli à (lieu) le (date) . . . . . . ../ . . . . . / . . . . .
Naam, voornaam handtekening en stempel van de netwerkcoördinator : Nom, prénom, signature et cachet du coordinateur du réseau :
Artsen die kunnen deelnemen aan het multidisciplinair overleg, zoals Médecins qui pourront participer à la concertation multidisciplinaire,
bepaald in het punt 2.1 van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19. Verplegingsinrichting Naam RIZIV nummer Specialisatie (*) E-mail adres (*)interventionele cardioloog, cardiothoracale chirurg, cardioloog, geriater, cardioloog met ervaring in hartfalen. comme stipulé au point 2.1 de la condition de remboursement F- § 19 Etablissement hospitalier Nom et prénom Numéro INAMI Spécialisation (*) adresse e-mail (*) cardiologue interventionnel, cardiologue, chirurgien cardiaque, gériatre, cardiologue avec une expérience en insuffisance cardiaque.
! (Pas het document elektronisch aan om additionele leden van het team ! (Adaptez le document électronique pour ajouter de membres
toe te voegen) additionnels au team)
Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 11 januari 2015 Vu pour être annexé au Règlement du 11 janvier 2015
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
J. VERSTRAETEN J. VERSTRAETEN
_______ _______
Nota Nota
(1) Schrappen wat niet van toepassing is (1) Supprimer ce qui n'est pas d'application
N-Form-I-I-06
Bijlage I bij Verordening van 11 januari 2016 tot wijziging van de Annexe I au Règlement du 11 janvier 2015 modifiant le Règlement du 16
Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en
betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux
opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des
en invasieve medische hulpmiddelen dispositifs médicaux invasifs remboursables
FORMULIER F-Form-I-06 FORMULAIRE F-Form-I-06
Aanvraag voor een volgnummer voor het bekomen van een tegemoetkoming Demande d'un numéro d'ordre pour obtenir une intervention de
van de verplichte verzekering in de kosten van de hulpmiddelen voor de l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux
percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen ter dispositifs pour le rétablissement percutané de la coaptation des
behandeling van mitralisklepregurgitatie, zoals bepaald in de valves mitrales en vue du traitement de la régurgitation de la valve
vergoedingsvoorwaarde F- § 19 (verstrekkingen 172491-172502 en mitrale, comme stipulé dans la condition de remboursement F- § 19
172513-172524) (prestations 172491-172502 et 172513-172524)
(Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie)
-> Binnen de 30 kalenderdagen na implantatie te versturen naar : -> A envoyer dans les 30 jours calendriers après l'implantation au :
? Secretariaat van de Commissie voor Tegemoetkoming van Implantaten en ? Secrétariat de la Commission de remboursement des implants et des
Invasieve Medische Hulpmiddelen, Dienst Geneeskundige Verzorging dispositifs médicaux invasifs, Service des Soins de santé (copie)
(RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel). (INAMI, Avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles)
Identificatie van de netwerkcoördinator en de verplegingsinrichting Identification du coordinateur du réseau et de l'établissement
waar hij/zij werkt hospitalier dans lequel il travaille
Naam van de verplegingsinrichting : . . . . . Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . ..
Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _
Naam en voornaam van de netwerkcoördinator : _ Nom et prénom du coordinateur du réseau :
. . . . . . . . . . .. . . . . . ..
RIZIV nr. van de netwerkcoördinator : . . . . . .. . . . . . N° INAMI du coordinateur du réseau : . . . . . .. . . . . .
Email-adres : . . . . . Adresse Email : . . . . . . . . . . . ..
Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . . Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . . . . . . . .
Identificatie van de rechthebbende Identification du bénéficiaire
Naam : . . . . . . Nom : . . . . . .. . . . . . .
Voornaam : . . . . . . Prénom : . . . . . .. . . . . . .
Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . . Numéro d'identification au Registre National : . . . . .
Geboortedatum : . . . . . Date de naissance : . . . . . ..
Geslacht : . . . . . Sexe : . . . . . ..
Verzekeringsinstelling : . . . . . .. Mutualité : . . . . .
Datum van de ingreep : .............../......................./............. Date de l'intervention : . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . .
Aantal tegemoetkomingen toegewezen aan het netwerk Le nombre annuel d'interventions accordées au réseau
Het toegekende aantal tegemoetkomingen voor het lopende jaar 20.. : . Le nombre d'interventions accordées pour l'année en cours 20...... : .
. . . . . . . . .
Het aantal tegemoetkomingen reeds aangevraagd voor dit lopende jaar : Le nombre d'interventions déjà demandées pour l'année en cours : . . .
. . . . . . .
Dit betreft een aanvraag voor de verstrekking : Cette demande concerne :
O 172491-172502 O 172491-172502
O 172513-172524 (enkel indien overschrijding van het toegekende O 172513-172524 (seulement en cas de dépassement du nombre annuel pour
jaarlijks aantal verstrekkingen 172491-172502) la prestation 172491-172502)
Identificatie van het multidisciplinaire team dat de indicatiestelling Identification de l'équipe multidisciplinaire qui a fait la pose
deed d'indication
De vergoedingsvoorwaarde F- § 19 voorziet in minstens de volgende La condition de remboursement F- § 19 prévoit une composition minimale
samenstelling : de :
-> 1 interventioneel cardioloog en 1 cardiothoracaal chirurg die de -> 1 cardiologue interventionnel et 1 chirurgien cardiaque qui
ingreep uitvoeren effectueront l'intervention
-> 1 bijkomende interventioneel cardioloog en 1 bijkomende -> 1 cardiologue interventionnel et 1 chirurgien cardiaque
cardiothoracaal chirurg. Voor het netwerk komen deze uit een andere supplémentaires. Dans le cas d'un réseau, ceux-ci viennent d'un autre
verplegingsinrichting dan deze van de artsen die de ingreep zullen établissement hospitalier que celui des médecins qui effectueront
l'intervention
uitvoeren 1 cardioloog met ervaring in transoesophageale -> 1 cardiologue avec une expérience en échocardiographie
echocardiographie transoesophagienne
-> 1 cardioloog met ervaring in hartfalen -> 1 cardiologue avec une expérience en insuffisance cardiaque
-> 1 geriater indien de rechthebbende 75 jaar of ouder is -> 1 gériatre si le bénéficiaire a 75 ans ou plus
! (Pas het document elektronisch aan om eventueel additionele leden ! (Adaptez le document électronique pour ajouter des membres
van het team toe te voegen) additionnels au team)
Interventionele cardiologen Cardiologues interventionnels
Naam en voornaam : . . . . . Nom et prénom : . . . . . .. . . . . .
RIZIV-nummer : . . . . . Numéro INAMI : . . . . .
Verplegingsinrichting : . . . . . .. Etablissement hospitalier : . . . . .
Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention
Naam en voornaam : . . . . . Nom et prénom : . . . . . .. . . . . .
RIZIV-nummer : . . . . . Numéro INAMI : . . . . .
Verplegingsinrichting : . . . . . .. Etablissement hospitalier : . . . . .
Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention
Cardiothoracale chirurgen : Chirurgiens cardiaques :
Naam en voornaam : . . . . . Nom et prénom : . . . . . .. . . . . .
RIZIV-nummer : . . . . . Numéro INAMI : . . . . .
Verplegingsinrichting : . . . . . .. Etablissement hospitalier : . . . . .
Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention
Naam en voornaam : . . . . . Nom et prénom : . . . . . .. . . . . .
RIZIV-nummer : . . . . . Numéro INAMI : . . . . .
Verplegingsinrichting : . . . . . .. Etablissement hospitalier : . . . . .
Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention
Cardioloog met ervaring in transoesophageale echocardiografie : Cardiologue avec une expérience en échocardiographie transoesophagienne :
Naam en voornaam : . . . . . Nom et prénom : . . . . . .. . . . . .
RIZIV-nummer : . . . . . Numéro INAMI : . . . . .
Verplegingsinrichting : . . . . . .. Etablissement hospitalier : . . . . .
Nam wel / niet 1 deel aan de ingreep A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention
Cardioloog met ervaring in hartfalen : Cardiologue avec une expérience en insuffisance cardiaque
Naam en voornaam : . . . . . Nom et prénom : . . . . . .. . . . . .
RIZIV-nummer : . . . . . Numéro INAMI : . . . . .
Verplegingsinrichting : . . . . . .. Etablissement hospitalier : . . . . .
Nam wel / niet 1 deel aan de ingreep A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention
Geriater : Gériatre :
Naam en voornaam : . . . . . Nom et prénom : . . . . . .. . . . . .
RIZIV-nummer : . . . . . Numéro INAMI : . . . . .
Verplegingsinrichting : . . . . . .. Etablissement hospitalier : . . . . .
Nam wel / niet 1 deel aan de ingreep A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention
Verbintenissen : Engagements :
De rechthebbende werd voorafgaandelijk aan de ingreep geselecteerd Le bénéficiaire a été sélectionné, préalablement à l'intervention, par
door het multidisciplinair team, zoals bepaald in het punt 2.1 van de l'équipe multidisciplinaire, comme stipulé au point 2.1 de la
overeenkomst. convention.
Het lid van het multidisciplinair team die deze aanvraag van een Le membre de l'équipe multidisciplinaire qui signe cette demande d'un
volgnummer ondertekent bevestigt dat de rechthebbende voldoet aan de numéro d'ordre, confirme que le bénéficiaire répond aux critères
volgende criteria : suivants :
O Symptomatisch ernstige mitralis klep regurgitatie, ondanks optimale O Régurgitation symptomatique sévère de la valve mitrale, malgré un
hartfalen-behandeling, zoals gedefinieerd door de meest recente ESC traitement optimal contre l'insuffisance cardiaque, comme défini par
richtlijnen. les directives ESC les plus récentes.
O Een cardiale NYHA-score van 3 of 4. O Un score NYHA cardial de 3 ou 4.
O Hoog operatief risico zoals beoordeeld door het multidisciplinair O Risque d'opération élevé tel qu'évalué par l'équipe
multidisciplinaire, en tenant compte au minimum de l'âge, de la
hart-team, minstens rekening houdend met de leeftijd, LV functie, fonction ventriculaire gauche, de la pression pulmonaire, des
pulmonaire druk, comorbiditeiten, frailty, voorgeschiedenis van comorbidités, de la fragilité, des antécédents de rayonnements au
borstbestraling en cardiale chirurgie en technische/anatomische niveau du thorax et de chirurgie cardiaque, et des contre-indications
contra-indicaties voor chirurgie. techniques/anatomiques à la chirurgie.
O Technische haalbaarheid beoordeeld met TEE O Faisabilité technique évaluée au moyen de l'échographie
transoesophagienne.
O Een geschatte algemene levensverwachting na de ingreep met het O Une estimation de l'espérance de vie générale d'un an minimum après
hulpmiddel van minstens 1 jaar. l'intervention au moyen du dispositif
Dit lid van het multidisciplinair team bevestigt verder dat : Le membre de l'équipe multidisciplinaire confirme de plus que :
O De beslissing tot implantatie werd genomen tijdens een O la décision pour l'implantation a été prise lors d'une concertation
multidisciplinair overleg : multidisciplinaire :
o Datum van het multidisciplinair overleg : . . . . . ./ . . . . . ./ o Date de la concertation multidisciplinaire : . . . . . ./ . . . . .
. . . . . . ./ . . . . . .
O de implantatie uitgevoerd werd in een verplegingsinrichting zoals O l'implantation est effectuée dans un établissement hospitalier comme
bedoeld in het opschrift 2.1.1. van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 stipulé dans l'intitulé 2.1.1 de la condition de remboursement F- § 19
van de overeenkomst de la convention
O de opvolging van de rechthebbende zal geschieden in het netwerk O le suivi du bénéficiaire se fera au sein du réseau comme stipulé
zoals bedoeld in het opschrift 8. "Verbintenissen van de netwerk" van dans l'intitulé 8. "Engagements de l`établissement hospitalier" de la
de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 van de overeenkomst. O de documenten waaruit blijkt dat voldaan is aan de voorwaarden vermeld onder punt 3 "Criteria betreffende de rechthebbende" van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 van de overeenkomst, de follow-up gegevens van de patiënten ingegeven in het register en het overlijden, de herhospitalisatie om cardiale redenen of complicaties te wijten aan het hulpmiddel die plaatsvinden buiten de geplande follow-up tijdstippen evenals een kopij van het volledig ingevulde formulier dienen in het dossier van de rechthebbende te worden bewaard en zullen aan de adviserend geneesheer worden toegezonden op diens verzoek. O De ingreep wordt uitgevoerd door geneesheer-specialisten die betrokken waren bij het multidisciplinair overleg. Gedaan te (plaats) op (datum) Naam, voornaam, handtekening en stempel van het lid van het multidisciplinair team : Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 11 januari 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter, condition de remboursement F- § 19 de la convention. O les documents desquels il ressort qu'il est satisfait aux conditions décrit sous le point 3 de la condition de remboursement F- § 19 de la convention, les données de suivi des patients inscrits dans le registre, le décès, une nouvelle hospitalisation pour des raisons cardiaques ou des complications dues au dispositif et survenant en dehors des moments de suivi prévus ainsi qu'une copie du formulaire rempli doivent être conservés dans le dossier médical du bénéficiaire et seront envoyés au médecin-conseil à sa demande. O L'intervention est effectuée par des médecins spécialistes qui ont été impliqués dans la concertation multidisciplinaire. Etabli à (lieu) le (date) . . . . . . ../ . . . . . / . . . . . Nom, prénom, signature et cachet du membre de l'équipe multidisciplinaire : Vu pour être annexé au Règlement du 11 janvier 2015. Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président,
J. VERSTRAETEN J. VERSTRAETEN
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