Etaamb.openjustice.be
Meertalige weergave van Ministerieel Besluit van 22/07/2009
← Terug naar "Ministerieel besluit tot vaststelling van het model van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels "
Ministerieel besluit tot vaststelling van het model van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels Ministerieel besluit tot vaststelling van het model van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID
22 JULI 2009. - Ministerieel besluit tot vaststelling van het model 22 JULI 2009. - Ministerieel besluit tot vaststelling van het model
van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke
uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van
faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd
met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen
in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op
faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het
koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk
besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale
verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement,
en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en
49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale
zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke
pensioenstelsels pensioenstelsels
De Minister van Zelfstandigen, De Minister van Zelfstandigen,
Gelet op de wet van 19 juni 2009 houdende diverse bepalingen over Gelet op de wet van 19 juni 2009 houdende diverse bepalingen over
tewerkstelling in tijden van crisis, artikel 32; tewerkstelling in tijden van crisis, artikel 32;
Gelet op het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende Gelet op het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende
invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen in invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen in
geval van faillissement en van gelijkgestelde personen, met toepassing geval van faillissement en van gelijkgestelde personen, met toepassing
van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot
modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de
leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels, artikel 2bis, tweede leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels, artikel 2bis, tweede
lid, derde streepje; lid, derde streepje;
Gelet op het koninklijk besluit van 14 juli 2009 houdende uitvoering Gelet op het koninklijk besluit van 14 juli 2009 houdende uitvoering
van artikel 2bis, tweede lid, derde streepje, van het koninklijk van artikel 2bis, tweede lid, derde streepje, van het koninklijk
besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale
verzekering ten gunste van zelfstandigen in geval van faillissement en verzekering ten gunste van zelfstandigen in geval van faillissement en
van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49
van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid
en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke
pensioenstelsels; pensioenstelsels;
Gelet op het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het Gelet op het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het
koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een
sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van
faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de
artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van
de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de
wettelijke pensioenstelsels, artikel 2; wettelijke pensioenstelsels, artikel 2;
Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari
1973, artikel 3, § 1; 1973, artikel 3, § 1;
Gelet op de dringende noodzakelijkheid; Gelet op de dringende noodzakelijkheid;
Overwegende dat de Regering, onder meer op vraag van de sociale Overwegende dat de Regering, onder meer op vraag van de sociale
partners, met de wet van 19 juni 2009 houdende diverse bepalingen over partners, met de wet van 19 juni 2009 houdende diverse bepalingen over
tewerkstelling in tijden van crisis, een aantal tijdelijke tewerkstelling in tijden van crisis, een aantal tijdelijke
crisismaatregelen met het oog op het behoud van de tewerkstelling crisismaatregelen met het oog op het behoud van de tewerkstelling
genomen heeft; genomen heeft;
Overwegende dat, via een amendement, extra maatregelen ten gunste van Overwegende dat, via een amendement, extra maatregelen ten gunste van
de zelfstandigen in moeilijkheden ten gevolge van de economische de zelfstandigen in moeilijkheden ten gevolge van de economische
crisis werden ingevoegd in deze wet; crisis werden ingevoegd in deze wet;
Overwegende dat er - tijdelijk - wordt voorzien in een uitbreiding van Overwegende dat er - tijdelijk - wordt voorzien in een uitbreiding van
de bestaande sociale verzekering in geval van faillissement ten gunste de bestaande sociale verzekering in geval van faillissement ten gunste
van de zelfstandigen en gelijkgestelde personen tot gevallen waarin de van de zelfstandigen en gelijkgestelde personen tot gevallen waarin de
zelfstandigen hun inkomsten zien dalen ten gevolge van de economische zelfstandigen hun inkomsten zien dalen ten gevolge van de economische
crisis en daardoor zelf in moeilijkheden komen. Het doel is te crisis en daardoor zelf in moeilijkheden komen. Het doel is te
vermijden dat de betrokken zelfstandigen effectief failliet zouden vermijden dat de betrokken zelfstandigen effectief failliet zouden
gaan; gaan;
Overwegende dat deze tijdelijke uitbreiding in werking trad op de Overwegende dat deze tijdelijke uitbreiding in werking trad op de
datum van de publicatie in het Belgisch Staatsblad van de wet van 19 datum van de publicatie in het Belgisch Staatsblad van de wet van 19
juni 2009, met name 25 juni 2009 en dat het uitvoeringsbesluit van 14 juni 2009, met name 25 juni 2009 en dat het uitvoeringsbesluit van 14
juli 2009 eerstdaags zal worden gepubliceerd; juli 2009 eerstdaags zal worden gepubliceerd;
Overwegende dat de praktische toepassing van deze nieuwe, tijdelijke Overwegende dat de praktische toepassing van deze nieuwe, tijdelijke
regelgeving uitwijst dat het noodzakelijk is om een nieuw en aangepast regelgeving uitwijst dat het noodzakelijk is om een nieuw en aangepast
inlichtingenformulier op te stellen aangezien het inlichtingenformulier op te stellen aangezien het
inlichtingenformulier opgesteld overeenkomstig de bepalingen van inlichtingenformulier opgesteld overeenkomstig de bepalingen van
artikel 2 van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende artikel 2 van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende
invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen in invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen in
geval van faillissement en van gelijkgestelde personen, met toepassing geval van faillissement en van gelijkgestelde personen, met toepassing
van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot
modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de
leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels niet alle dienstige en leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels niet alle dienstige en
nuttige vragen bevat die nodig zijn voor een correcte toepassing van nuttige vragen bevat die nodig zijn voor een correcte toepassing van
de nieuwe tijdelijke uitbreiding voorzien in artikel 2bis van de nieuwe tijdelijke uitbreiding voorzien in artikel 2bis van
hetzelfde koninklijk besluit; hetzelfde koninklijk besluit;
Overwegende dat de betrokken doelgroep, met name de zelfstandigen die Overwegende dat de betrokken doelgroep, met name de zelfstandigen die
hun inkomsten zien dalen ten gevolge van de economische crisis en hun inkomsten zien dalen ten gevolge van de economische crisis en
daardoor zelf in moeilijkheden komen, een aanvraag kan indienen vanaf daardoor zelf in moeilijkheden komen, een aanvraag kan indienen vanaf
de inwerkingtreding van bovengenoemde wet van 19 juni 2009; de inwerkingtreding van bovengenoemde wet van 19 juni 2009;
Overwegende dat de toepassing van deze nieuwe, tijdelijke maatregel Overwegende dat de toepassing van deze nieuwe, tijdelijke maatregel
toevertrouwd is aan de sociale-verzekeringsfondsen voor zelfstandigen toevertrouwd is aan de sociale-verzekeringsfondsen voor zelfstandigen
en dat deze organisaties tijdig moeten kunnen beschikken over een en dat deze organisaties tijdig moeten kunnen beschikken over een
nieuw model van inlichtingenformulier teneinde de taken die hen nieuw model van inlichtingenformulier teneinde de taken die hen
wettelijk zijn toevertrouwd op een coherente, correcte en tijdige wettelijk zijn toevertrouwd op een coherente, correcte en tijdige
manier te kunnen uitvoeren; manier te kunnen uitvoeren;
Overwegende dat de sociale-verzekeringsfondsen vlug moeten kunnen Overwegende dat de sociale-verzekeringsfondsen vlug moeten kunnen
beschikken over de gewenste inlichtingen teneinde deze tijdelijke beschikken over de gewenste inlichtingen teneinde deze tijdelijke
maatregel onverwijld te kunnen toepassen; maatregel onverwijld te kunnen toepassen;
Overwegende dat het aangewezen is zo snel mogelijk rechtszekerheid te Overwegende dat het aangewezen is zo snel mogelijk rechtszekerheid te
scheppen over het nieuw model van inlichtingenformulier dat dient te scheppen over het nieuw model van inlichtingenformulier dat dient te
worden gebruikt, worden gebruikt,
Besluit : Besluit :

Artikel 1.Het inlichtingenformulier, beoogd door artikel 2 van het

Artikel 1.Het inlichtingenformulier, beoogd door artikel 2 van het
koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk
besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale
verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement,
en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en
49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale
zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke
pensioenstelsels, wordt vastgesteld volgens het als bijlage bij dit pensioenstelsels, wordt vastgesteld volgens het als bijlage bij dit
besluit gevoegde model voor wat betreft het toepassingsgebied van het besluit gevoegde model voor wat betreft het toepassingsgebied van het
koninklijk besluit van 14 juli 2009 houdende uitvoering van artikel koninklijk besluit van 14 juli 2009 houdende uitvoering van artikel
2bis, tweede lid, derde streepje van voornoemd koninklijk besluit van 2bis, tweede lid, derde streepje van voornoemd koninklijk besluit van
18 november 1996. 18 november 1996.

Art. 2.Dit besluit treedt in werking op de dag waarop het in het

Art. 2.Dit besluit treedt in werking op de dag waarop het in het
Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt. Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt.
Brussel, 22 juli 2009. Brussel, 22 juli 2009.
Mevr. S. LARUELLE Mevr. S. LARUELLE
Bijlage Bijlage
Inlichtingenformulier Inlichtingenformulier
SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN,
GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN
INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT DAT ER INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT DAT ER
EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT
Artikel 2bis, tweede lid, derde streepje van het koninklijk besluit Artikel 2bis, tweede lid, derde streepje van het koninklijk besluit
van 18 november 1996 van 18 november 1996
I. DE AANVRAGER I. DE AANVRAGER
Naam : . . . . . Voornaam : . . . . . Naam : . . . . . Voornaam : . . . . .
Nationaal nummer : . . . . . Nationaal nummer : . . . . .
Hoofdverblijfplaats in België : Hoofdverblijfplaats in België :
Straat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. : . . . . . Bus Straat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. : . . . . . Bus
: . . . . . : . . . . .
Postcode : . . . . . Plaats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Postcode : . . . . . Plaats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . Tel : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . .
Rekeningnummer : nr. . . . . . op naam van : . . . . . . . . . . . . . Rekeningnummer : nr. . . . . . op naam van : . . . . . . . . . . . . .
. . . .
II. VERPLICHT IN TE VULLEN INDIEN U GETROUWD BENT OF EEN FEITELIJK II. VERPLICHT IN TE VULLEN INDIEN U GETROUWD BENT OF EEN FEITELIJK
GEZIN VORMT GEZIN VORMT
Naam van uw echtgenoot of samenwonende partner : . . . . . Voornaam : Naam van uw echtgenoot of samenwonende partner : . . . . . Voornaam :
. . . . . . . . . .
Nationaal nummer : . . . . . Nationaal nummer : . . . . .
Bent u gescheiden van uw echtgenoot :O Ja O Nee Bent u gescheiden van uw echtgenoot :O Ja O Nee
Indien neen, welk is zijn huidig statuut : Indien neen, welk is zijn huidig statuut :
O Werknemer O Werknemer
sinds : sinds :
O Zelfstandige O Zelfstandige
sinds : sinds :
O Ambtenaar O Ambtenaar
sinds : sinds :
O Werkloze O Werkloze
sinds : sinds :
O Gepensioneerde O Gepensioneerde
sinds : sinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid
sinds : sinds :
O Andere (te verduidelijken) : O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . . . . . .
sinds : sinds :
O Zonder O Zonder
sinds : sinds :
III. U WORDT GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN UW OMZET III. U WORDT GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN UW OMZET
OF VAN UW INKOMSTEN DIE U IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT OF VAN UW INKOMSTEN DIE U IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT
DAT ER EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT (VERPLICHT DAT ER EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT (VERPLICHT
IN TE VULLEN) : IN TE VULLEN) :
Elke aanvraag, ongeacht aan welke criteria u meent te voldoen, dient Elke aanvraag, ongeacht aan welke criteria u meent te voldoen, dient
te worden vergezeld van de volgende documenten (aankruisen hetgeen van te worden vergezeld van de volgende documenten (aankruisen hetgeen van
toepassing is) : toepassing is) :
O ofwel een verklaring van een erkende boekhouder of een extern O ofwel een verklaring van een erkende boekhouder of een extern
accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de
beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een
bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende
oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren, die aantoont dat oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren, die aantoont dat
uw economische situatie een risico op faillissement of kennelijk uw economische situatie een risico op faillissement of kennelijk
onvermogen inhoudt, onvermogen inhoudt,
O ofwel, bij gebreke hieraan, een verklaring op erewoord vergezeld van O ofwel, bij gebreke hieraan, een verklaring op erewoord vergezeld van
objectieve elementen die aantonen dat uw economische situatie een objectieve elementen die aantonen dat uw economische situatie een
risico op faillissement of kennelijk onvermogen inhoudt. risico op faillissement of kennelijk onvermogen inhoudt.
A. Uit de BTW-aangiftes met betrekking tot het derde of het vierde A. Uit de BTW-aangiftes met betrekking tot het derde of het vierde
kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 blijkt dat de omzet van uw kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 blijkt dat de omzet van uw
onderneming of, wanneer u meerdere ondernemingen hebt, de totale omzet onderneming of, wanneer u meerdere ondernemingen hebt, de totale omzet
van die ondernemingen samen, gedaald is met minstens 50 % ten opzichte van die ondernemingen samen, gedaald is met minstens 50 % ten opzichte
van respectievelijk het derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste van respectievelijk het derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste
kwartaal 2008. kwartaal 2008.
Ja O Nee O Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van de BTW-aangiftes met betrekking tot het Zo ja, voeg een kopie bij van de BTW-aangiftes met betrekking tot het
derde of het vierde kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 waaruit derde of het vierde kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 waaruit
blijkt dat de omzet van uw onderneming of, wanneer u meerdere blijkt dat de omzet van uw onderneming of, wanneer u meerdere
ondernemingen hebt, de totale omzet van die ondernemingen samen, ondernemingen hebt, de totale omzet van die ondernemingen samen,
gedaald is met minstens 50 % ten opzichte van respectievelijk het gedaald is met minstens 50 % ten opzichte van respectievelijk het
derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste kwartaal 2008. derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste kwartaal 2008.
B. U verkreeg, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni B. U verkreeg, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni
2009, een afbetalingsplan voor de betaling van persoonlijke schulden 2009, een afbetalingsplan voor de betaling van persoonlijke schulden
met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als
zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers. zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers.
Ja O Nee O Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van het afbetalingsplan die u verkreeg ten Zo ja, voeg een kopie bij van het afbetalingsplan die u verkreeg ten
vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 voor de vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 voor de
betaling van persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, betaling van persoonlijke schulden met betrekking tot BTW,
personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale
bijdragen voor werknemers. bijdragen voor werknemers.
C. Er werden, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni C. Er werden, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni
2009, persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, 2009, persoonlijke schulden met betrekking tot BTW,
personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale
bijdragen voor werknemers door middel van een dwangbevel of bijdragen voor werknemers door middel van een dwangbevel of
dagvaarding ingevorderd. dagvaarding ingevorderd.
Ja O Nee O Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van het dwangbevel of de dagvaarding tot Zo ja, voeg een kopie bij van het dwangbevel of de dagvaarding tot
invordering van de persoonlijke schulden van de zelfstandige ten invordering van de persoonlijke schulden van de zelfstandige ten
vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 met betrekking vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 met betrekking
tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of
sociale bijdragen voor werknemers. sociale bijdragen voor werknemers.
D. U beschikte over een kaskrediet dat in de periode tussen 1 juli D. U beschikte over een kaskrediet dat in de periode tussen 1 juli
2008 en 31 december 2009 door de financiële instelling werd opgezegd. 2008 en 31 december 2009 door de financiële instelling werd opgezegd.
Ja O Nee O Ja O Nee O
Zo ja, voeg een kopie bij van de opzegging door de financiële Zo ja, voeg een kopie bij van de opzegging door de financiële
instelling van een kaskrediet in de periode tussen 30 juni 2008 en 31 instelling van een kaskrediet in de periode tussen 30 juni 2008 en 31
december 2009. december 2009.
E. Minstens 50 % van uw omzetcijfer uit de periode van 1 juli 2008 tot E. Minstens 50 % van uw omzetcijfer uit de periode van 1 juli 2008 tot
en met 30 juni 2009 komt van : en met 30 juni 2009 komt van :
? ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of in ? ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of in
gerechtelijke reorganisatie verklaard werden, of nog, gerechtelijke reorganisatie verklaard werden, of nog,
? zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden. ? zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden.
Ja O Nee O Ja O Nee O
Zo ja, voeg een specifieke verklaring bij van een erkende boekhouder Zo ja, voeg een specifieke verklaring bij van een erkende boekhouder
of een extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 of een extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999
betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten
of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende
oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren m.b.t. de herkomst oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren m.b.t. de herkomst
van uw omzetcijfer. Uw erkende boekhouder of extern accountant van uw omzetcijfer. Uw erkende boekhouder of extern accountant
verklaart dat minstens 50% van uw omzetcijfer afkomstig is van : verklaart dat minstens 50% van uw omzetcijfer afkomstig is van :
? ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of gerechtelijke ? ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of gerechtelijke
reorganisatie verklaard, of, reorganisatie verklaard, of,
? zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden. ? zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden.
F. U bekwam een vrijstelling van sociale bijdragen voor minstens twee F. U bekwam een vrijstelling van sociale bijdragen voor minstens twee
kwartalen voor de periode gelegen tussen 1 juli 2008 en 31 december kwartalen voor de periode gelegen tussen 1 juli 2008 en 31 december
2009. 2009.
Ja O Nee O Ja O Nee O
IV. TOESTAND VAN DE AANVRAGER (VERPLICHT IN TE VULLEN) : IV. TOESTAND VAN DE AANVRAGER (VERPLICHT IN TE VULLEN) :
A. Oefent u momenteel een beroepsactiviteit uit ? A. Oefent u momenteel een beroepsactiviteit uit ?
Ja O Nee O Ja O Nee O
Zo ja, welke (te verduidelijken) : Zo ja, welke (te verduidelijken) :
O Werknemer O Werknemer
sinds : sinds :
O Zelfstandige O Zelfstandige
sinds : sinds :
O Ambtenaar O Ambtenaar
sinds : sinds :
O Andere (te verduidelijken) : O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . . . . . .
sinds : sinds :
Bent u mandaathouder van een andere vennootschap dan degene die Bent u mandaathouder van een andere vennootschap dan degene die
vermeld is in dit formulier ? vermeld is in dit formulier ?
Ja O Nee O Ja O Nee O
Zo ja, geef de naam van de vennootschap(pen) op : Zo ja, geef de naam van de vennootschap(pen) op :
B. Geniet u momenteel een vervangingsinkomen ? B. Geniet u momenteel een vervangingsinkomen ?
Ja O Nee O Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk de aard van dit inkomen : Zo ja, verduidelijk de aard van dit inkomen :
O Werkloze O Werkloze
sinds : sinds :
O Gepensioneerde O Gepensioneerde
sinds : sinds :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid
sinds : sinds :
O Leefloon vanwege het O.C.M.W. O Leefloon vanwege het O.C.M.W.
sinds : sinds :
O Andere (te verduidelijken) : O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . . . . . .
sinds : sinds :
C. Hebt u één of meerdere personen ten laste ? C. Hebt u één of meerdere personen ten laste ?
Ja O Nee O Ja O Nee O
Zo ja, verduidelijk dan om wie het gaat : Zo ja, verduidelijk dan om wie het gaat :
O Echtgenoot/echtgenote O Echtgenoot/echtgenote
O Samenwonende partner O Samenwonende partner
O Kind(eren) O Kind(eren)
O Ouder(s) O Ouder(s)
O Andere (te verduidelijken) : O Andere (te verduidelijken) :
.................................................................... ....................................................................
V. VERKLARING V. VERKLARING
Ik verbind me ertoe om elke wijziging in de hierboven vermelde Ik verbind me ertoe om elke wijziging in de hierboven vermelde
inlichtingen binnen de twee weken aan mijn sociaal-verzekeringsfonds inlichtingen binnen de twee weken aan mijn sociaal-verzekeringsfonds
mee te delen. mee te delen.
Ik ben op de hoogte van het feit dat het nalaten van het melden van Ik ben op de hoogte van het feit dat het nalaten van het melden van
elke wijziging ertoe kan leiden dat de financiële uitkering integraal elke wijziging ertoe kan leiden dat de financiële uitkering integraal
wordt teruggevorderd. wordt teruggevorderd.
Ik ben op de hoogte dat elke valse of onvolledige verklaring kan Ik ben op de hoogte dat elke valse of onvolledige verklaring kan
leiden tot de terugvordering van de ten onrechte betaalde uitkeringen, leiden tot de terugvordering van de ten onrechte betaalde uitkeringen,
onverminderd gerechtelijke vervolging, en verklaar dat de gegevens in onverminderd gerechtelijke vervolging, en verklaar dat de gegevens in
dit formulier waar en volledig zijn. dit formulier waar en volledig zijn.
O Ik verklaar op mijn erewoord dat ik geconfronteerd word met een O Ik verklaar op mijn erewoord dat ik geconfronteerd word met een
aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een
zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of
kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de
onderstaande lijst de documenten die u effectief toevoegt, aan te onderstaande lijst de documenten die u effectief toevoegt, aan te
kruisen ) : kruisen ) :
O Verklaring op erewoord O Verklaring op erewoord
O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes
O Kopie van het betrokken afbetalingsplan O Kopie van het betrokken afbetalingsplan
O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding
O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet
O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant
m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer
O Mijn erkende boekhouder of extern accountant in de zin van de wet O Mijn erkende boekhouder of extern accountant in de zin van de wet
van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en
belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van
22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der 22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der
bedrijfsrevisoren verklaart dat ik geconfronteerd word met een bedrijfsrevisoren verklaart dat ik geconfronteerd word met een
aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een
zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of
kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de
onderstaande lijst aan te kruisen de documenten dat u effectief onderstaande lijst aan te kruisen de documenten dat u effectief
toevoegt) : toevoegt) :
O Verklaring erkende boekhouder/extern accountant O Verklaring erkende boekhouder/extern accountant
O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes
O Kopie van het betrokken afbetalingsplan O Kopie van het betrokken afbetalingsplan
O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding
O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet
O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant
m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer
Gedaan te . . . . ., op . . . . . Gedaan te . . . . ., op . . . . .
Handtekening van de aanvrager : Handtekening van de aanvrager :
Document dat aangetekend teruggestuurd moet worden naar het Document dat aangetekend teruggestuurd moet worden naar het
sociaal-verzekeringsfonds vóór . . . . . sociaal-verzekeringsfonds vóór . . . . .
Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 22 juli Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 22 juli
2009. 2009.
De Minister van Zelfstandigen, De Minister van Zelfstandigen,
Mevr. S. LARUELLE Mevr. S. LARUELLE
^