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Vue multilingue de Arrêté Ministériel du 22/07/2009
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Arrêté ministériel déterminant le modèle de formulaire de renseignements en vue de l'obtention de l'extension temporaire de l'application de l'assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en difficulté, confrontés à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de leurs revenus les mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture, pris en exécution de l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions Ministerieel besluit tot vaststelling van het model van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels
SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID
22 JUILLET 2009. - Arrêté ministériel déterminant le modèle de 22 JULI 2009. - Ministerieel besluit tot vaststelling van het model
formulaire de renseignements en vue de l'obtention de l'extension van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke
temporaire de l'application de l'assurance sociale en faveur des uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van
travailleurs indépendants en difficulté, confrontés à une diminution faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd
considérable du chiffre d'affaires ou de leurs revenus les mettant met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen
dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op
faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het
de déconfiture, pris en exécution de l'arrêté royal du 6 juillet 1997 koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk
portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale
assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement,
faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en
et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale
sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke
pensions pensioenstelsels
La Ministre des Indépendants, De Minister van Zelfstandigen,
Vu la loi du 19 juin 2009 portant des dispositions diverses en matière Gelet op de wet van 19 juni 2009 houdende diverse bepalingen over
d'emploi pendant la crise, l'article 32; tewerkstelling in tijden van crisis, artikel 32;
Vu l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale Gelet op het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende
invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen in
en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des geval van faillissement en van gelijkgestelde personen, met toepassing
personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot
du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de
assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, l'article 2bis, leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels, artikel 2bis, tweede
alinéa 2, troisième tiret; lid, derde streepje;
Vu l'arrêté royal du 14 juillet 2009 portant exécution de l'article Gelet op het koninklijk besluit van 14 juli 2009 houdende uitvoering
van artikel 2bis, tweede lid, derde streepje, van het koninklijk
2bis, alinéa 2, troisième tiret, de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale
instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs verzekering ten gunste van zelfstandigen in geval van faillissement en
indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49
application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid
modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke
régimes légaux des pensions; pensioenstelsels;
Vu l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté Gelet op het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het
royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een
sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van
des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de
assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van
juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de
la viabilité des régimes légaux des pensions, l'article 2; wettelijke pensioenstelsels, artikel 2;
Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari
l'article 3, § 1er; 1973, artikel 3, § 1;
Vu l'urgence;
Considérant que le Gouvernement a pris, notamment à la demande des Gelet op de dringende noodzakelijkheid;
partenaires sociaux, un certain nombre de mesures temporaires de crise Overwegende dat de Regering, onder meer op vraag van de sociale
en vue du maintien de l'emploi, par la loi du 19 juin 2009 portant des partners, met de wet van 19 juni 2009 houdende diverse bepalingen over
dispositions diverses en matière d'emploi pendant la crise; tewerkstelling in tijden van crisis, een aantal tijdelijke
crisismaatregelen met het oog op het behoud van de tewerkstelling
Considérant que des mesures complémentaires en faveur des indépendants genomen heeft; Overwegende dat, via een amendement, extra maatregelen ten gunste van
en difficulté en raison de la crise économique ont été insérées, via de zelfstandigen in moeilijkheden ten gevolge van de economische
un amendement, dans cette loi; crisis werden ingevoegd in deze wet;
Considérant qu'il a été décidé d'élargir - temporairement - l'accès à Overwegende dat er - tijdelijk - wordt voorzien in een uitbreiding van
l'actuelle assurance sociale en cas de faillite en faveur des de bestaande sociale verzekering in geval van faillissement ten gunste
indépendants et des personnes assimilées, à des cas dans lesquels les van de zelfstandigen en gelijkgestelde personen tot gevallen waarin de
indépendants voient leurs revenus chuter en raison de la crise zelfstandigen hun inkomsten zien dalen ten gevolge van de economische
économique et se retrouvent par conséquent en difficulté. Le but est crisis en daardoor zelf in moeilijkheden komen. Het doel is te
d'éviter la faillite aux indépendants concernés; vermijden dat de betrokken zelfstandigen effectief failliet zouden
Considérant que cet élargissement temporaire est entré en vigueur à la gaan; Overwegende dat deze tijdelijke uitbreiding in werking trad op de
date de la publication au Moniteur belge de la loi du 19 juin 2009, datum van de publicatie in het Belgisch Staatsblad van de wet van 19
c'est-à-dire le 25 juin 2009 et que l'arrêté d'exécution du 14 juillet juni 2009, met name 25 juni 2009 en dat het uitvoeringsbesluit van 14
2009 sera publié dans les jours qui suivent; juli 2009 eerstdaags zal worden gepubliceerd;
Considérant que l'application pratique de cette nouvelle Overwegende dat de praktische toepassing van deze nieuwe, tijdelijke
réglementation temporaire montre qu'il est indispensable d'établir un regelgeving uitwijst dat het noodzakelijk is om een nieuw en aangepast
inlichtingenformulier op te stellen aangezien het
formulaire de renseignements adapté, étant donné que le formulaire inlichtingenformulier opgesteld overeenkomstig de bepalingen van
établi conformément aux dispositions de l'article 2 de l'arrêté royal artikel 2 van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende
du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur de invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen in
travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes geval van faillissement en van gelijkgestelde personen, met toepassing
assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot
juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de
la viabilité des régimes légaux des pensions, dans les cas de
travailleurs indépendants en difficulté, ne contient pas les questions leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels niet alle dienstige en
nécessaires à l'obtention de toutes les informations nécessaires à une nuttige vragen bevat die nodig zijn voor een correcte toepassing van
application correcte de la nouvelle extension temporaire prévue à de nieuwe tijdelijke uitbreiding voorzien in artikel 2bis van
l'article 2bis du même arrêté royal; hetzelfde koninklijk besluit;
Considérant que le groupe cible, c'est-à-dire les travailleurs Overwegende dat de betrokken doelgroep, met name de zelfstandigen die
indépendants qui voient leurs revenus chuter en raison de la crise hun inkomsten zien dalen ten gevolge van de economische crisis en
économique et se retrouvent par conséquent en difficulté, peuvent daardoor zelf in moeilijkheden komen, een aanvraag kan indienen vanaf
introduire une demande à partir de l'entrée en vigueur de la du 19 de inwerkingtreding van bovengenoemde wet van 19 juni 2009;
juin 2009 précitée;
Considérant que l'application de cette nouvelle mesure temporaire est Overwegende dat de toepassing van deze nieuwe, tijdelijke maatregel
confiée aux caisses d'assurances sociales pour travailleurs toevertrouwd is aan de sociale-verzekeringsfondsen voor zelfstandigen
indépendants, et que ces organisations doivent pouvoir disposer en en dat deze organisaties tijdig moeten kunnen beschikken over een
temps utile d'un nouveau modèle de formulaire de renseignements afin nieuw model van inlichtingenformulier teneinde de taken die hen
de pouvoir exécuter d'une manière correcte et cohérente les tâches qui wettelijk zijn toevertrouwd op een coherente, correcte en tijdige
leur sont légalement imparties; manier te kunnen uitvoeren;
Considérant que les caisses d'assurances sociales doivent pouvoir Overwegende dat de sociale-verzekeringsfondsen vlug moeten kunnen
disposer rapidement des informations souhaitées afin d'être en mesure beschikken over de gewenste inlichtingen teneinde deze tijdelijke
d'appliquer sans retard cette mesure temporaire; maatregel onverwijld te kunnen toepassen;
Considérant qu'il convient d'assurer le plus rapidement possible la Overwegende dat het aangewezen is zo snel mogelijk rechtszekerheid te
sécurité juridique en ce qui concerne le nouveau formulaire de scheppen over het nieuw model van inlichtingenformulier dat dient te
renseignements à utiliser, worden gebruikt,
Arrête : Besluit :

Article 1er.Le formulaire de renseignements visé à l'article 2 de

Artikel 1.Het inlichtingenformulier, beoogd door artikel 2 van het
l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk
du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale
verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement,
travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en
assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale
juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke
la viabilité des régimes légaux des pensions, est établi conformément pensioenstelsels, wordt vastgesteld volgens het als bijlage bij dit
au modèle annexé au présent arrêté dans les cas d'application de besluit gevoegde model voor wat betreft het toepassingsgebied van het
l'arrêté royal du 14 juillet 2009 portant exécution de l'article 2bis, koninklijk besluit van 14 juli 2009 houdende uitvoering van artikel
alinéa 2, troisième tiret de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 2bis, tweede lid, derde streepje van voornoemd koninklijk besluit van
précité. 18 november 1996.

Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication

Art. 2.Dit besluit treedt in werking op de dag waarop het in het
au Moniteur belge. Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt.
Bruxelles, le 22 juillet 2009. Brussel, 22 juli 2009.
Mme S. LARUELLE Mevr. S. LARUELLE
Annexe Bijlage
Formulaire de renseignements Inlichtingenformulier
ASSURANCE SOCIALE EN FAVEUR DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS EN SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN,
DIFFICULTE, CONFRONTES A UNE DIMINUTION CONSIDERABLE DU CHIFFRE GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN
D'AFFAIRES OU DE LEURS REVENUS LES METTANT DANS UNE SITUATION INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT DAT ER
ECONOMIQUE TELLE QU'IL Y A UN RISQUE DE FAILLITE OU DE DECONFITURE EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT
Article 2bis, alinéa 2, troisième tiret de l'arrêté royal du 18 Artikel 2bis, tweede lid, derde streepje van het koninklijk besluit
novembre 1996 van 18 november 1996
I. LE DEMANDEUR I. DE AANVRAGER
Nom : . . . . . Prénom : . . . . . Naam : . . . . . Voornaam : . . . . .
Numéro national : . . . . . Nationaal nummer : . . . . .
Résidence principale en Belgique : Hoofdverblijfplaats in België :
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . Bte : . . . . . Straat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. : . . . . . Bus
Code postal : . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . : . . . . . Postcode : . . . . . Plaats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . Tel : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . .
Compte bancaire : n° . . . . . au nom de : . . . . . . . . . . . . . . Rekeningnummer : nr. . . . . . op naam van : . . . . . . . . . . . . .
. . .
II. A COMPLETER OBLIGATOIREMENT SI VOUS ETES MARIE OU FORMEZ UN MENAGE II. VERPLICHT IN TE VULLEN INDIEN U GETROUWD BENT OF EEN FEITELIJK
DE FAIT GEZIN VORMT
Nom de votre conjoint ou cohabitant : . . . . . Prénom : . . . . . Naam van uw echtgenoot of samenwonende partner : . . . . . Voornaam : . . . . .
Numéro national : . . . . . Nationaal nummer : . . . . .
Etes-vous séparé de votre conjoint :O OuiO Non Bent u gescheiden van uw echtgenoot :O Ja O Nee
Si non, quel est son statut actuel : Indien neen, welk is zijn huidig statuut :
O Travailleur salarié O Werknemer
depuis le : sinds :
O Travailleur indépendant O Zelfstandige
depuis le : sinds :
O Fonctionnaire O Ambtenaar
depuis le : sinds :
O Chômeur O Werkloze
depuis le : sinds :
O Pensionné O Gepensioneerde
depuis le : sinds :
O Indemnité d'incapacité de travail O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid
depuis le : sinds :
O Autre (à préciser) : O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . . . . . .
depuis le : sinds :
O Sans O Zonder
depuis le : sinds :
III. VOUS ETES CONFRONTES A UNE DIMINUTION CONSIDERABLE DE VOTRE III. U WORDT GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN UW OMZET
CHIFFRE D'AFFAIRES OU DE VOS REVENUS VOUS METTANT DANS UNE SITUATION OF VAN UW INKOMSTEN DIE U IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT
ECONOMIQUE TELLE QU'IL Y A UN RISQUE DE FAILLITE OU DE DECONFITURE (A DAT ER EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT (VERPLICHT
COMPLETER OBLIGATOIREMENT) : IN TE VULLEN) :
Toute demande, quels que soient les critères auxquels vous pensez Elke aanvraag, ongeacht aan welke criteria u meent te voldoen, dient
satisfaire, doit être accompagnée des documents suivants (cocher les te worden vergezeld van de volgende documenten (aankruisen hetgeen van
documents requis) : toepassing is) :
O soit d'une déclaration d'un comptable agréé ou d'un expert-comptable O ofwel een verklaring van een erkende boekhouder of een extern
au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de
professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een
réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende
Institut des réviseurs d'entreprises, démontrant que votre situation oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren, die aantoont dat
économique implique un risque de faillite ou de déconfiture; uw economische situatie een risico op faillissement of kennelijk
onvermogen inhoudt,
O ou, à défaut, d'une déclaration sur l'honneur accompagnée d'éléments O ofwel, bij gebreke hieraan, een verklaring op erewoord vergezeld van
objectifs, démontrant que votre situation économique implique un objectieve elementen die aantonen dat uw economische situatie een
risque de faillite ou de déconfiture. risico op faillissement of kennelijk onvermogen inhoudt.
A. Il ressort de vos déclarations de T.V.A. relatives au 3e ou 4e A. Uit de BTW-aangiftes met betrekking tot het derde of het vierde
trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009 que le chiffre d'affaires de kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 blijkt dat de omzet van uw
votre entreprise ou, si vous avez plusieurs entreprises, le chiffre onderneming of, wanneer u meerdere ondernemingen hebt, de totale omzet
d'affaires total de l'ensemble de vos entreprises, a baissé de 50 % au van die ondernemingen samen, gedaald is met minstens 50 % ten opzichte
moins par rapport, respectivement, aux au 3e ou 4e trimestre 2007 ou van respectievelijk het derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste
au 1er trimestre 2008. kwartaal 2008.
Oui O Non O Ja O Nee O
Si vous avez répondu « oui », joignez une copie des déclarations de Zo ja, voeg een kopie bij van de BTW-aangiftes met betrekking tot het
T.V.A. relatives au 3e ou 4e trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009 derde of het vierde kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 waaruit
attestant que le chiffre d'affaires de votre entreprise ou, si vous blijkt dat de omzet van uw onderneming of, wanneer u meerdere
avez plusieurs entreprises, le chiffre d'affaires total de l'ensemble ondernemingen hebt, de totale omzet van die ondernemingen samen,
de vos entreprises, a baissé de 50% au moins par rapport, gedaald is met minstens 50 % ten opzichte van respectievelijk het
respectivement, au 3e ou 4e trimestre 2007 ou au 1er trimestre 2008. derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste kwartaal 2008.
B. Vous avez obtenu, au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard B. U verkreeg, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni
au 30 juin 2009, un plan d'étalement de vos paiements pour l'apurement 2009, een afbetalingsplan voor de betaling van persoonlijke schulden
de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als
personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers.
indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés.
Oui O Non O Ja O Nee O
Si vous avez répondu « oui », joignez une copie du plan d'étalement de vos paiements que vous avez obtenu au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin 2009 pour le paiement de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés. C. Certaines de vos dettes personnelles en tant que travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques, cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations sociales pour travailleurs salariés) ont fait l'objet au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard au 30 juin 2009 d'une contrainte ou d'une citation. Zo ja, voeg een kopie bij van het afbetalingsplan die u verkreeg ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 voor de betaling van persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers. C. Er werden, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009, persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers door middel van een dwangbevel of dagvaarding ingevorderd.
Oui O Non O Ja O Nee O
Si vous avez répondu « oui », joignez une copie de la contrainte ou de Zo ja, voeg een kopie bij van het dwangbevel of de dagvaarding tot
la citation au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin invordering van de persoonlijke schulden van de zelfstandige ten
2009 en vue du recouvrement de vos dettes personnelles en tant que vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 met betrekking
travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques, tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of
cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations
sociales pour travailleurs salariés). sociale bijdragen voor werknemers.
D. Vous avez disposé d'un crédit de caisse qui a été dénoncé par D. U beschikte over een kaskrediet dat in de periode tussen 1 juli
l'institution financière durant la période du 30 juin 2008 au 31 décembre 2009. 2008 en 31 december 2009 door de financiële instelling werd opgezegd.
Oui O Non O Ja O Nee O
Si vous avez répondu « oui », joignez une copie de l'acte par lequel
l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse entre le Zo ja, voeg een kopie bij van de opzegging door de financiële
30 juin 2008 et le 31 décembre 2009. instelling van een kaskrediet in de periode tussen 30 juni 2008 en 31
december 2009.
E. Au moins 50 % du chiffre d'affaires de la période du 1er juillet E. Minstens 50 % van uw omzetcijfer uit de periode van 1 juli 2008 tot
2008 au 30 juin 2009 proviennent : en met 30 juni 2009 komt van :
? d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en ? ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of in
réorganisation judiciaire, ou gerechtelijke reorganisatie verklaard werden, of nog,
? de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes. ? zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden.
Oui O Non O Ja O Nee O
Si vous avez répondu « oui », joignez une déclaration spécifique d'un Zo ja, voeg een specifieke verklaring bij van een erkende boekhouder
comptable agréé ou d'un expert-comptable au sens de la loi du 22 avril of een extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999
1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables
et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten
loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises, of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende
attestant l'origine de votre chiffre d'affaires. Votre comptable agréé oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren m.b.t. de herkomst
ou expert-comptable externe déclare qu'au moins 50 % de votre chiffre van uw omzetcijfer. Uw erkende boekhouder of extern accountant
d'affaires de la période du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009 proviennent : verklaart dat minstens 50% van uw omzetcijfer afkomstig is van :
? d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en ? ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of gerechtelijke
réorganisation judiciaire ou; reorganisatie verklaard, of,
? de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes. ? zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden.
F. Vous avez obtenu une dispense de cotisations sociales pour au moins F. U bekwam een vrijstelling van sociale bijdragen voor minstens twee
deux trimestres situé dans la période comprise entre le 1er juillet kwartalen voor de periode gelegen tussen 1 juli 2008 en 31 december
2008 et le 31 décembre 2009. 2009.
Oui O Non O Ja O Nee O
IV. SITUATION DU DEMANDEUR (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT) : IV. TOESTAND VAN DE AANVRAGER (VERPLICHT IN TE VULLEN) :
A. Exercez-vous une activité professionnelle actuellement ? A. Oefent u momenteel een beroepsactiviteit uit ?
Oui O Non O Ja O Nee O
Si oui, précisez votre statut actuel : Zo ja, welke (te verduidelijken) :
O Travailleur salarié O Werknemer
depuis le : sinds :
O Travailleur indépendant O Zelfstandige
depuis le : sinds :
O Fonctionnaire O Ambtenaar
depuis le : sinds :
O Autre (à préciser) : O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . . . . . .
depuis le : sinds :
Etes-vous mandataire d'une autre société que celle éventuellement Bent u mandaathouder van een andere vennootschap dan degene die
mentionnée dans ce formulaire ? vermeld is in dit formulier ?
Oui O Non O Ja O Nee O
Si oui, précisez la dénomination de la société/des sociétés : Zo ja, geef de naam van de vennootschap(pen) op :
B. Bénéficiez-vous de revenus de remplacement ? B. Geniet u momenteel een vervangingsinkomen ?
Oui O Non O Ja O Nee O
Si oui, précisez la nature de ces revenus : Zo ja, verduidelijk de aard van dit inkomen :
O Chômeur O Werkloze
depuis le : sinds :
O Pensionné O Gepensioneerde
depuis le : sinds :
O Indemnité d'incapacité de travail O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid
depuis le : sinds :
O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S. O Leefloon vanwege het O.C.M.W.
depuis le : sinds :
O Autre (à préciser) : O Andere (te verduidelijken) :
. . . . . . . . . .
depuis le sinds :
C. Avez-vous une ou plusieurs personnes à charge ? C. Hebt u één of meerdere personen ten laste ?
Oui O Non O Ja O Nee O
Si oui, précisez votre lien avec cette/ces personne(s) : Zo ja, verduidelijk dan om wie het gaat :
O Conjoint O Echtgenoot/echtgenote
O Cohabitant O Samenwonende partner
O Enfant(s) O Kind(eren)
O Parent(s) O Ouder(s)
O Autre (à préciser) : O Andere (te verduidelijken) :
................................................................... ....................................................................
V. DECLARATION Je m'engage à signaler, dans les quinze jours, à ma Caisse d'assurances sociales toute modification dans les renseignements communiqués ci-dessus. Je suis au courant que l'intégralité de l'intervention financière pourrait faire l'objet d'une récupération, au cas où j'omettrais de signaler une quelconque modification qui interviendrait. Je suis au courant que les déclarations fausses ou inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires et la récupération des sommes indûment perçues, je déclare que les données de ce formulaire sont véritables et complètes. O Je déclare sur l'honneur que je suis confronté à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture. V. VERKLARING Ik verbind me ertoe om elke wijziging in de hierboven vermelde inlichtingen binnen de twee weken aan mijn sociaal-verzekeringsfonds mee te delen. Ik ben op de hoogte van het feit dat het nalaten van het melden van elke wijziging ertoe kan leiden dat de financiële uitkering integraal wordt teruggevorderd. Ik ben op de hoogte dat elke valse of onvolledige verklaring kan leiden tot de terugvordering van de ten onrechte betaalde uitkeringen, onverminderd gerechtelijke vervolging, en verklaar dat de gegevens in dit formulier waar en volledig zijn. O Ik verklaar op mijn erewoord dat ik geconfronteerd word met een aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de
Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les onderstaande lijst de documenten die u effectief toevoegt, aan te
documents effectivement joints) : kruisen ) :
O Déclaration sur l'honneur O Verklaring op erewoord
O Copie des déclarations de T.V.A. concernées O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes
O Copie du plan d'étalement des paiements concerné O Kopie van het betrokken afbetalingsplan
O Copie de la contrainte ou de la citation O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding
O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet
votre crédit de caisse
O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant
attestant l'origine de mon chiffre d'affaires m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer
O Mijn erkende boekhouder of extern accountant in de zin van de wet
O Mon comptable ou expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en
relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des
conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van
22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises déclare 22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der
que je suis confronté confronté à une diminution considérable du bedrijfsrevisoren verklaart dat ik geconfronteerd word met een
chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een
zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of
économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture. kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de
Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les onderstaande lijst aan te kruisen de documenten dat u effectief
documents effectivement joints) : toevoegt) :
O Déclaration du comptable agréé/expert-comptable externe O Verklaring erkende boekhouder/extern accountant
O Copie des déclarations de T.V.A. concernées O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes
O Copie du plan d'étalement des paiements concerné O Kopie van het betrokken afbetalingsplan
O Copie de la contrainte ou de la citation O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding
O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet
votre crédit de caisse
O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant
attestant l'origine de mon chiffre d'affaires m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer
Fait à . . . . ., le . . . . . Gedaan te . . . . ., op . . . . .
Signature du demandeur : Handtekening van de aanvrager :
Document à renvoyer par recommandé à la caisse d'assurances sociales Document dat aangetekend teruggestuurd moet worden naar het
avant le . . . . . sociaal-verzekeringsfonds vóór . . . . .
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 22 juillet 2009. Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 22 juli 2009.
La Ministre des Indépendants, De Minister van Zelfstandigen,
Mme S. LARUELLE Mevr. S. LARUELLE
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