22 APRIL 2005. - Koninklijk besluit inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart

ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.

Gelet op de wet van 27 juni 1937 houdende herziening van de wet van 16 november 1919, betreffende de regeling der Luchtvaart, inzonderheid op artikel 5 gewijzigd bij de wet van 2 januari 2001;

Gelet op de omstandigheid dat de gewestregeringen bij het ontwerpen van dit besluit betrokken zijn;

Gelet op het advies van de Raad van State nr 37.854/4, gegeven op 26 januari 2005;

Op de voordracht van Onze Minister van Mobiliteit, Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Artikel 1.Het voorwerp van dit besluit is de tenuitvoerlegging van de richtlijn 2003/42/EG van het Europees Parlement en van de Raad van 13 juni 2003 inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart, met als doel bij te dragen tot verhoging van de luchtverkeersveiligheid door ervoor te zorgen dat voor de veiligheid relevante informatie wordt gemeld, verzameld, opgeslagen, beschermd en verspreid.

Art. 2.Voor de toepassing van dit besluit wordt verstaan onder : Voorval : een operationele onderbreking, defect, fout of andere onregelmatigheid waardoor de vliegveiligheid wordt of kan worden beïnvloed. Het voorval is niet van aard om aanleiding te geven tot een ongeval of een ernstig incident in de zin van het koninklijk besluit van 9 december 1998 tot regeling van het onderzoek van ongevallen en incidenten in de burgerluchtvaart.

Directie Inspectie : Directie die valt onder het Directoraat-generaal Luchtvaart van de Federale Overheidsdienst Mobiliteit en Vervoer.

Art. 3.Het enige doel dat met de melding van voorvallen wordt beoogd, is ongevallen en incidenten te voorkomen en niet de schuld of aansprakelijkheid vast te stellen.

Art. 4.Dit besluit is van toepassing op voorvallen die een luchtvaartuig, de inzittenden of andere personen in gevaar brengen, of in gevaar zouden brengen indien er niet corrigerend wordt opgetreden.

De bijlagen I en II bevatten een lijst van voorbeelden van dergelijke voorvallen.

Art. 5.Binnen een termijn van maximum 72 uren, te rekenen vanaf het ogenblik dat ze zich voordoen, worden de in artikel 4 bedoelde voorvallen meegedeeld aan de Directie Inspectie door de hieronder opgesomde personen, in het kader van de uitoefening van hun functies : 1° de exploitant of de gezagvoerder van een luchtvaartuig met straalmotoren of een luchtvaartuig voor openbaar vervoer dat gebruikt wordt door een operator voor wie het toezicht op de veiligheid inzake exploitatie wordt verzekerd door : a) de Belgische overheid, op welke plaats het voorval ook heeft plaatsgevonden;b) de overheid van een andere Lidstaat, wanneer het voorval heeft plaatsgevonden op Belgisch grondgebied of in het Belgisch luchtruim;2° een persoon die zich, onder toezicht van de Belgische overheid, daarin begrepen het Europees Agentschap voor de Veiligheid in de Luchtvaart, bezighoudt met het ontwerp, de fabricage, het onderhoud of de modificatie van een luchtvaartuig met straalmotoren of een luchtvaartuig voor openbaar vervoer, of de uitrusting of onderdelen daarvan;3° een persoon die, onder toezicht van de Belgische overheid, daarin begrepen het Europees Agentschap voor de Veiligheid in de Luchtvaart, een bewijs van onderhoudsinspectie of van vrijgave voor de dienst ondertekent met betrekking tot een luchtvaartuig met straalmotoren of een luchtvaartuig voor openbaar vervoer, of een uitrusting of onderdeel daarvan;4° een persoon die een functie vervult waarvoor een machtiging van de Belgische overheid als luchtverkeersleider of als vluchtinformatiefunc-tionaris vereist is;5° een bedrijfsleider van een in België gelegen luchthaven als bedoeld in Verordening (EEG) nr.2408/92 van de Raad van 23 juli 1992 betreffende de toegang van communautaire luchtvaartmaatschappijen tot intracommunautaire luchtroutes; 6° een persoon die een functie vervult die verband houdt met installatie, modificatie, onderhoud, herstelling, revisie, vluchtverificatie of inspectie van luchtverkeersfaciliteiten waarvoor de Belgische overheid de verantwoordelijkheid draagt;7° een persoon die een functie vervult in verband met de afhandeling van luchtvaartuigen aan de grond, met inbegrip van het tanken, de servicing, de opstelling van vrachtbrieven, het laden, het ijsvrij maken en het slepen op een in België gelegen luchthaven als bedoeld in Verordening (EEG) nr.2408/92.

Art. 6.De Directie Inspectie verzamelt, beoordeelt en verwerkt, op onpartijdige wijze, de overeenkomstig artikel 5 gemelde voorvallen, en slaat ze op in een databank.

De ongevallen en ernstige incidenten worden eveneens in deze databank geregistreerd.

Art. 7.Teneinde deel te nemen aan een wederzijdse uitwisseling van informatie tussen Lidstaten, stelt de Directie Inspectie alle voor de veiligheid relevante inlichtingen die in de in artikel 6 bedoelde databank zijn opgeslagen ter beschikking van de bevoegde instanties van de andere Lidstaten en van de Commissie.

De databank is verenigbaar met de speciale programmatuur van de Commissie die werd ontwikkeld voor de toepassing van de in artikel 1 bedoelde richtlijn.

Art. 8.Wanneer de Directie Inspectie een melding van een voorval ontvangt, slaat zij die in haar databank op en stelt, telkens het nodig is, de bevoegde instantie van de Lidstaat waar het voorval heeft plaatsgevonden, waar het luchtvaartuig is ingeschreven, waar het luchtvaartuig is gebouwd, en/of waar de exploitant is gecertificeerd, daarvan in kennis.

Art. 9.Elke instantie met regelgevende bevoegdheid op het gebied van de veiligheid van de burgerluchtvaart of met onderzoeksbevoegdheid voor ongevallen en incidenten die zich in de burgerluchtvaart in de Gemeenschap voordoen, heeft toegang tot de overeenkomstig de artikelen 6, 7 en 8 verzamelde en uitgewisselde informatie over de voorvallen teneinde uit de gemelde voorvallen lering te kunnen trekken op gebied van veiligheid.

Art. 10.De Directie Inspectie neemt de in artikel 11 bedoelde maatregelen om een passende geheimhouding te waarborgen van de informatie die overeenkomstig de artikelen 7 en 9 werd ontvangen. Deze informatie wordt uitsluitend voor de doelstelling van dit besluit gebruikt.

Art. 11.Namen of adressen van individuele personen worden, ongeacht het type of de categorie voorvallen, ongevallen of ernstige incidenten, nooit in de databank geregistreerd.

Art. 12.Onverminderd de toepasselijke strafbepalingen, onthoudt de Staat zich van het instellen van procedures naar aanleiding van onopzettelijk of uit onachtzaamheid begane overtredingen, indien hiervan alleen maar kennis is verkregen door een melding in het kader van dit besluit, behalve indien er sprake is van grove nalatigheid.

Art. 13.§ 1. De werkgever die een werknemer tewerkstelt die melding heeft gemaakt van een voorval in toepassing van dit besluit, mag de arbeidsverhouding niet beëindigen, noch de arbeidsvoorwaarden eenzijdig wijzigen, behalve om redenen die vreemd zijn aan die melding. § 2. De bewijslast van de in § 1 bedoelde redenen berust bij de werkgever, wanneer de werknemer wordt ontslagen of de arbeidsvoorwaarden eenzijdig worden gewijzigd binnen twaalf maanden volgend op de melding van het voorval. § 3. Wanneer de werkgever de arbeidsverhouding beëindigt of de arbeidsvoorwaarden eenzijdig wijzigt in strijd met de bepalingen van § 1, kan de werknemer, of de werknemersorganisatie waarbij hij is aangesloten, verzoeken hem opnieuw in de onderneming of de instelling op te nemen onder de voorwaarden die bestonden vóór de melding van het voorval.

Dit verzoek moet met een aangetekende brief gebeuren binnen dertig dagen volgend op de datum van de kennisgeving van de opzegging, van de beëindiging zonder opzegging of van de eenzijdige wijziging van de arbeidsvoorwaarden. De werkgever moet zich binnen dertig dagen volgend op de kennisgeving van de brief over het verzoek uitspreken.

De werkgever die de werknemer opnieuw in de onderneming of de instelling opneemt of hem zijn functie onder de voorwaarden die bestonden vóór de melding van het voorval teruggeeft, moet het wegens ontslag of wijziging van de arbeidsvoorwaarden gederfde loon betalen alsmede de werkgevers- en werknemersbijdragen op dat loon storten. § 4. Wanneer de werknemer na het in § 3, eerste lid, bedoelde verzoek niet opnieuw wordt opgenomen of zijn functie niet onder de voorwaarden die vóór de melding van het voorval golden, kan uitoefenen, en de rechter geoordeeld heeft dat het ontslag of de eenzijdige wijziging van de arbeidsvoorwaarden indruist tegen de bepalingen van § 1, moet de werkgever aan de werknemer een vergoeding betalen.

Deze vergoeding bedraagt, naar keuze van de werknemer, hetzij een forfaitair bedrag dat overeenstemt met het brutoloon voor zes maanden, hetzij de werkelijk door de werknemer geleden schade; in laatstgenoemd geval moet de werknemer de omvang van de geleden schade bewijzen.

Art. 14.Dit besluit treedt in werking op 1 juli 2005.

Art. 15.Onze Minister die de luchtvaart in zijn bevoegdheid heeft, is belast met de uitvoering van dit besluit.

Gegeven te Brussel, 22 april 2005.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Mobiliteit, R. LANDUYT

Bijlage I Lijst van te melden voorvallen in verband met de vluchtuitvoering, het onderhoud, de herstelling en de bouw van luchtvaartuigen Noot 1 : Ofschoon de meeste voorvallen die gemeld moeten worden in deze bijlage voorkomen, kan deze niet absoluut volledig zijn. Andere voorvallen die volgens de betrokkenen aan de criteria voldoen, moeten eveneens worden gemeld.

Noot 2 : Deze bijlage heeft geen betrekking op de ongevallen. Naast andere voorschriften betreffende het melden van ongevallen, moeten dergelijke ongevallen ook in de in artikel 6 bedoelde databank worden opgeslagen.

Noot 3 : Deze bijlage bevat voorbeelden van meldingsvoorschriften op het gebied van de vluchtuitvoering, het onderhoud, de herstelling en de bouw van luchtvaartuigen.

Noot 4 : Te melden voorvallen zijn voorvallen waarbij de veiligheid van de vluchtuitvoering in gevaar was of kon geweest zijn, of die tot een onveilige toestand hadden kunnen leiden. Indien een voorval volgens de melder de veiligheid van de vluchtuitvoering niet in gevaar heeft gebracht maar bij herhaling in andere doch vergelijkbare omstandigheden voor gevaar zou zorgen, moet van dat voorval melding worden gemaakt. Wat voor één productklasse, onderdeel of uitrusting als een te melden voorval wordt beschouwd, behoeft dat voor een andere productklasse, een ander onderdeel of andere uitrusting nog niet te zijn; het al dan niet voorkomen van één enkele menselijke of technische factor kan van een voorval een ongeval of ernstig incident maken.

Noot 5 : Specifieke goedkeuringen op het stuk van vluchtuitvoering, zoals RVSM, ETOPS, RNAV, of ontwerp- of onderhoudsprogramma's kunnen voorzien in specifieke meldingsvoorschriften voor tekortkomingen of storingen die verband houden met de betreffende goedkeuring of het betreffende programma.

INHOUD A : VLUCHTUITVOERING DOOR HET LUCHTVAARTUIG B : LUCHTVAARTUIGTECHNIEK C : ONDERHOUD EN HERSTELLING VAN LUCHTVAARTUIGEN D : LUCHTVAARTNAVIGATIEDIENSTEN, FACILITEITEN EN GRONDDIENSTEN A. VLUCHTUITVOERING DOOR HET LUCHTVAARTUIG 1. Werking van het luchtvaartuig a) Uitwijkmanoeuvres : - gevaar van botsing met een ander luchtvaartuig, terrein of ander object of een onveilige situatie, waarin uitwijken terecht zou zijn geweest. - een uitwijkmanoeuvre dat nodig is om een botsing met een ander luchtvaartuig, terrein of ander object te vermijden. - een uitwijkmanoeuvre dat nodig is om andere onveilige situaties te voorkomen. b) Incidenten bij het starten of landen, inclusief gedwongen landingen of landingen uit voorzorg.Incidenten zoals te vroeg aan de grond komen, overschrijding van het einde of de zijkanten van de start- of landingsbaan. Opstijgingen, afgebroken opstijgingen, landingen of landingspogingen op een gesloten, bezette of verkeerde baan. Mensen op start- of landingsbaan. c) Onmogelijkheid om de verwachte prestaties bij het opstijgen of bij het begin van het klimmen te halen.d) Kritiek laag brandstofpeil of onmogelijkheid om brandstof over te hevelen of de totale hoeveelheid bruikbare brandstof te gebruiken.e) Onbestuurbaarheid van het luchtvaartuig (ook gedeeltelijk of tijdelijk) door een willekeurige oorzaak. f) Voorvallen dichtbij of boven V1 snelheden die het gevolg zijn van of leiden tot een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie (bijvoorbeeld afgebroken start, staart tegen de startbaan bij het opstijgen, vermindering van motorvermogen, enz.). g) Doorstart waardoor een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie ontstaat.h) Onopzettelijke aanzienlijke afwijking van de luchtsnelheid, beoogde koers of hoogte (meer dan 300 voet) door een willekeurige oorzaak.i) Daling beneden de beslissingshoogte/-altitude of minimumdalingshoogte/-altitude zonder de vereiste visuele referentie.j) Actuele positie of positie ten opzichte van een ander luchtvaartuig is niet langer bekend.k) Communicatie tussen leden van het stuurpersoneel onderling of tussen de leden van het stuurpersoneel en anderen (cabinepersoneel, luchtverkeersleiding, engineering) valt uit.l) Heavy landing - een landing waarna een « heavy landing check » noodzakelijk geacht wordt.m) Overschrijding van de grenzen voor ongelijke brandstofverdeling.n) Onjuiste instelling van een SSR-code of van een hoogtemeterschaal.o) Onjuiste programmering of invoering van foutieve gegevens in apparatuur die voor navigatie of prestatieberekeningen wordt gebruikt of gebruik van foutieve gegevens.p) Verkeerde ontvangst of interpretatie van RTF-berichten.q) Storingen of defecten in het brandstofsysteem die een belangrijke invloed hadden op de brandstoftoevoer en/of -distributie.r) Luchtvaartuig dat het verharde oppervlak verlaat zonder dat zulks de bedoeling is.s) Botsing tussen een luchtvaartuig en elk ander luchtvaartuig, een voertuig of een ander voorwerp op de grond.t) Onopzettelijke en/of verkeerde besturingshandeling. u) Onmogelijkheid om de voor een vluchtfase gewenste configuratie te verkrijgen (bijvoorbeeld landingsgestel en -deuren, vleugelkleppen, stabilisators, neuskleppen enz.). v) Een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie die het gevolg is van een simulering van noodgevallen tijdens opleidingsactiviteiten, systeemcontroles of tests.w) Abnormale trillingen. x) Werking van een hoofdwaarschuwingssysteem in verband met door het luchtvaartuig uitgevoerde manoeuvres, bijvoorbeeld configuratiewaarschuwing, overtrekwaarschuwing (stick shake), waarschuwing voor te hoge snelheid enz., tenzij : 1° de bemanning met zekerheid kon vaststellen dat de aanwijzing fout was, op voorwaarde dat de reactie van de bemanning op het loos alarm niet tot moeilijkheden of gevaar leidde, of 2° de werking voor opleidings- of testdoeleinden is verricht.y) GPWS/TAWS « waarschuwing » wanneer : 1° het luchtvaartuig dichter bij de grond komt dan voorzien, of 2° de waarschuwing in IMC of 's nachts wordt gegeven en een reactie op een hoge daalsnelheid (mode 1) blijkt te zijn, of 3° de waarschuwing wordt gegeven omdat het landingsgestel of de landingskleppen niet op het juiste punt tijdens de nadering werden uitgelaten (mode 4), of 4° de reactie van de bemanning op de « waarschuwing » tot moeilijkheden of gevaar leidt of zou hebben kunnen leiden, bijvoorbeeld een mogelijk verminderde separatie van ander vliegverkeer.Het kan hierbij gaan om waarschuwingen van iedere « mode » of iedere soort d.i. echte, storende of valse waarschuwingen. z) GPWS/TAWS « alarm » wanneer de reactie van de bemanning op het « alarm » leidt of had kunnen leiden tot moeilijkheden of gevaar. aa) ACAS RA's. bb) Incidenten met betrekking tot de luchtstroom van een straalmotor of luchtschroef met aanzienlijke schade of ernstig letsel als gevolg. 2. Noodgevallen a) Brand, explosie, rook of giftige of schadelijke dampen, ook al werd de brand geblust.b) De toepassing van een andere dan de normale procedure door het stuurpersoneel of het cabinepersoneel om aan een noodsituatie het hoofd te bieden, indien : 1° de procedure bestaat maar niet wordt toegepast;2° geen procedure bestaat;3° de procedure bestaat, maar onvolledig of ongeschikt is;4° de procedure niet correct is;5° een incorrecte procedure wordt toegepast.c) Ontoereikendheid van procedures die in noodsituaties moeten worden gevolgd, ook wanneer zij worden toegepast voor onderhouds-, opleidings- of testdoeleinden.d) Elk voorval dat leidt tot ontruiming in een noodsituatie.e) Depressurisatie.f) Elk gebruik van nooduitrusting of de toepassing van voorgeschreven noodprocedures om aan een noodsituatie het hoofd te bieden.g) Elk voorval dat leidt tot het aangaan van een noodoproep (« Mayday » of « Pan »).h) De gebrekkige werking van een noodsysteem of nooduitrusting, inclusief alle uitgangen en de verlichting, ook bij het gebruik voor onderhouds- of opleidingsdoeleinden of voor tests.i) Situaties waarin een lid van de bemanning gebruik moet maken van extra zuurstof.3. Arbeidsongeschiktheid van de bemanning a) Het arbeidsongeschikt worden van een lid van het stuurpersoneel, inclusief voorvallen vóór de start, indien men denkt dat deze tot arbeidsongeschiktheid na het opstijgen hadden kunnen leiden.b) Het arbeidsongeschikt worden van een lid van het cabinepersoneel, dat vervolgens niet meer in staat is om in noodgevallen essentiële taken te verrichten.4. Letsel Voorvallen die hebben geleid of hadden kunnen leiden tot ernstig letsel voor de passagiers of bemanningsleden, maar die niet worden beschouwd als een ongeval dat gemeld moet worden.5. Meteorologie a) Een blikseminslag met als gevolg schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienst.b) Een hagelbui met als gevolg schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienst.c) Het terechtkomen in hevige turbulentie - hetgeen tot gewonden onder de inzittenden leidt of in verband waarmee een « turbulence check » van het luchtvaartuig nodig wordt geacht.d) Het terechtkomen in windschering.e) Ijsvorming met ernstige besturingsmoeilijkheden, schade aan het luchtvaartuig of uitvallen of slecht functioneren van een essentieel onderdeel.6. Veiligheid a) Wederrechtelijke gedragingen, ondermeer bommelding of kaping.b) Moeilijkheden om onder invloed verkerende, gewelddadige of weerspannige passagiers onder controle te houden.c) Ontdekking van een verstekeling.7. Andere voorvallen a) Het herhaaldelijk voorkomen van een bepaald soort voorval, dat als afzonderlijk voorval niet als "te melden" zou worden beschouwd, maar dat gezien de frequentie ervan een mogelijk gevaar inhoudt.b) Een vogelaanvaring met als gevolg schade aan het luchtvaartuig of het uitvallen of de storing van een essentiële dienst.c) Het terechtkomen in zogwervelingen.d) Ieder ander willekeurig voorval aan boord van het luchtvaartuig of op de grond dat gevaarlijk of mogelijk gevaarlijk wordt geacht voor het luchtvaartuig of de inzittenden. B. LUCHTVAARTUIGTECHNIEK 1. Structuur Niet alle structurele gebreken dienen te worden gemeld.Technische kennis is vereist om te besluiten of een gebrek ernstig genoeg is om te worden gemeld. De volgende voorbeelden kunnen in aanmerking worden genomen : a) Schade aan een belangrijk structuurelement dat niet wordt beschouwd als faalveilig (onderdeel met beperkte levensduur).Belangrijke structuurelementen zijn onderdelen die een significante rol vervullen in het dragen van vlieg-, grond- en pressurisatiebelastingen en waarin gebreken rampzalige gevolgen kunnen hebben voor het luchtvaartuig. b) Defect of schade, dat/die de toelaatbare schade overschrijdt, aan een belangrijk structuurelement dat als faalveilig wordt beschouwd.c) Schade of defect die/dat de toegestane toleranties overschrijdt, aan een structuurelement waardoor de structurele stijfheid zodanig kan afnemen dat de vereiste veiligheidsmarges inzake flutter, divergentie of omkering van de roerwerking niet langer beschikbaar zijn.d) Schade aan of defect van een structuurelement waardoor stukken kunnen vrijkomen die inzittenden van het luchtvaartuig kunnen verwonden.e) Schade aan of defect van een structuurelement waardoor de goede werking van systemen in gevaar kan komen.Zie punt 2. hierna. f) Het verlies van een onderdeel van het luchtvaartuig tijdens de vlucht.2. Systemen Voorgesteld wordt dat voor alle systemen de volgende algemene criteria gelden : a) De standaardbedieningsprocedures, routinehandelingen, enz.konden niet naar behoren worden uitgevoerd ingevolge het uitvallen, een ernstige storing of een ernstig defect van een systeem, subsysteem of apparatuur. b) Onmogelijkheid voor de bemanning om het systeem te bedienen, bijvoorbeeld : 1° Onbevolen handelingen.2° Verkeerde en/of onvolledige reacties, inclusief beperking van bewegingen of stijfheid.3° Doorslaan.4° Mechanische breuk of gebrek.c) Gebrek of storing in de exclusieve functies van het systeem (in één systeem kunnen verscheidene functies zijn geïntegreerd).d) Interferentie binnen of tussen systemen.e) Gebrek of storing van de beveiligingsinrichting die of van het noodsysteem dat met het systeem is verbonden.f) Verlies van redundantie van het systeem.g) Elk voorval dat het gevolg is van onvoorzien gedrag van een systeem.h) Voor typen luchtvaartuigen met enkelvoudige hoofdsystemen, subsystemen of apparatuur : uitvallen, ernstige storing of defect van een hoofdsysteem, subsysteem of apparatuur.i) Voor typen luchtvaartuigen met meervoudige onafhankelijke hoofdsystemen, subsystemen of apparatuur : uitvallen, ernstige storing of defect van meerdere hoofdsystemen, subsystemen of apparatuur.j) Het in werking treden van een hoofdwaarschuwingssysteem dat met systemen of uitrusting van het luchtvaartuig verbonden is, tenzij de bemanning met zekerheid kon vaststellen dat de aanwijzing fout was, op voorwaarde dat de reactie van de bemanning op het loos alarm niet tot moeilijkheden of gevaar leidde.k) Lekkage van hydraulische vloeistof, brandstof, olie of andere vloeistoffen met als gevolg brandgevaar of mogelijke gevaarlijke verontreiniging van de stuctuur, de systemen of de apparatuur van het luchtvaartuig, of gevaar voor de inzittenden.l) Storing of defect in een verklikkersysteem, met de mogelijkheid van misleidende aanwijzingen voor de bemanning als gevolg.m) Iedere storing, gebrek of defect betreffende de werking van het systeem die/dat zich voordoet in een kritieke vluchtfase.n) Voorvallen van aanzienlijke tekortkomingen in de feitelijke prestaties in vergelijking met de goedgekeurde prestaties, die tot een gevaarlijke situatie hebben geleid (rekening houdend met de nauwkeurigheid van de prestatieberekeningsmethode), inclusief remkracht, brandstofverbruik, enz.o) Asymmetrie van besturingsorganen, bv.kleppen en neusvleugels, spoilers, enz.

Het aanhangsel bij deze bijlage bevat een lijst van voorbeelden van te melden voorvallen die voortvloeien uit de toepassing van deze algemene criteria op specifieke systemen. 3. Voortstuwing (inclusief motoren, schroeven, rotorsystemen) en hulpaggregaten (APU's) a) Het uitvallen of afzetten van een motor, of een ernstige motorstoring.b) Overtoerental of onmogelijkheid om het toerental te regelen van een met hoge snelheid ronddraaiende component (bijvoorbeeld APU, pneumatische starter, luchtbehandelingstoestel, luchtturbinemotor, schroef of rotor).c) Gebrek of storing in een deel van een motor of energiebron met één of meer van de onderstaande gevolgen : 1° niet insluiting van onderdelen/ brokstukken;2° ongecontroleerde brand aan de binnen- of buitenzijde of ontsnapping van heet gas;3° stuwkracht in een andere dan de door de piloot gewenste richting;4° stuwomkeersysteem dat niet werkt of ongewild in werking treedt;5° onmogelijkheid om het vermogen, de stuwkracht of het toerental te regelen;6° gebrek in de constructie van de motorophanging;7° gedeeltelijk of volledig verlies van een belangrijk deel van de voortstuwingsinstallatie;8° voldoende dichte zichtbare rookontwikkeling of voldoende concentraties van giftige producten om het personeel of de passagiers uit te schakelen;9° onmogelijkheid om met de normale procedures een motor af te zetten;10° onmogelijkheid om een vliegklare motor opnieuw te starten.d) Een ongecontroleerde vermindering, verandering of schommeling van stuwkracht/vermogen, die geclassificeerd wordt als verlies van stuwkracht of van de mogelijkheid om het vermogen te regelen (LOTC) : 1° voor een éénmotorig luchtvaartuig, of 2° wanneer zulks buitensporig wordt geacht voor de betrokken operaties, of 3° indien dit meer dan één motor kan treffen in een meermotorig luchtvaartuig, met name in het geval van een tweemotorig luchtvaartuig, of 4° voor een meermotorig luchtvaartuig, indien hetzelfde of een soortgelijk motortype wordt gebruikt in operationele omstandigheden die van die aard zijn dat het voorval als gevaarlijk of kritiek zou worden beschouwd.e) Elk defect in een onderdeel met gecontroleerde levensduur waardoor dat onderdeel moet worden verwijderd voordat de volledige levensduur ervan is voltooid.f) Defecten met een gemeenschappelijke oorzaak die ertoe kunnen leiden dat tijdens de vlucht een motor dermate vaak wordt afgezet dat het mogelijk wordt dat tijdens dezelfde vlucht meer dan één motor wordt afgezet.g) Een motorbegrenzer of regelinrichting die niet werkt wanneer deze moet werken of ongewild in werking treedt.h) Overschrijding van motorparameters.i) Vreemde voorwerpen en brokstukken met schade als gevolg (FOD). Schroeven en transmissies j) Gebrek of storing in een onderdeel van een schroef of voortstuwingssysteem dat tot één of meer van de volgende gebeurtenissen leidt : 1° overtoerental van de schroef;2° ontwikkeling van overdreven weerstand;3° stuwkracht in een tegengestelde richting dan door de piloot gewenst;4° losraken van de schroef of een groot deel van de schroef;5° storing met bovenmatig onevenwicht tot gevolg;6° ongewenste beweging van de schroefbladen onder de vastgestelde minimale lagebladhoek tijdens de vlucht;7° onmogelijkheid om de schroef in vaanstand te zetten;8° onmogelijkheid om de bladhoek te veranderen;9° ongewenste verandering in bladhoek;10° oncontroleerbare schommeling in koppel of snelheid;11° losraken van laagenergetische onderdelen. Rotoren en transmissie k) Schade of defecten aan de hoofdrotortandwielkast/-bevestiging die kunnen leiden tot het losraken van de rotorconstructie tijdens de vlucht en/of storingen in de besturing van de rotor.l) Schade aan staartrotor, transmissie of vergelijkbare systemen. APU's m) Uitvallen of storing wanneer de APU om operationele redenen beschikbaar moet zijn, bijvoorbeeld ETOPS, MEL.n) Onmogelijkheid om de APU af te zetten.o) Overtoerental.p) Onmogelijkheid om de APU te starten wanneer dat om operationele redenen nodig is.4. Menselijke factoren Elk incident waarbij een kenmerk van of onvolkomenheid in het ontwerp van het luchtvaartuig tot een verkeerd gebruik zou kunnen hebben geleid dat een gevaarlijk of rampzalig gevolg zou kunnen hebben.5. Andere voorvallen a) Elk incident waarbij een kenmerk van of onvolkomenheid in het ontwerp van het luchtvaartuig tot een verkeerd gebruik zou kunnen hebben geleid dat een gevaarlijk of rampzalig gevolg zou kunnen hebben.b) Elk voorval dat normaal niet behoeft te worden gemeld (bv. meubilair en cabine-uitrusting, watersystemen), indien de omstandigheden gevaar opleverden voor het luchtvaartuig of de inzittenden. c) Brand, explosie, rook of giftige of schadelijke dampen.d) Andere gebeurtenissen die voor het luchtvaartuig gevaar kunnen opleveren of van invloed kunnen zijn op de veiligheid van de inzittenden van het luchtvaartuig of van personen of eigendom in de nabijheid van het luchtvaartuig of op de grond.e) Storingen of defecten in de omroepinstallatie ten behoeve van de passagiers die ertoe leiden dat het omroepen onmogelijk of onhoorbaar wordt.f) Falen van de instelling van de pilotenstoel tijdens de vlucht. C. ONDERHOUD EN HERSTELLING VAN LUCHTVAARTUIGEN 1. Verkeerde montage van onderdelen of componenten van het luchtvaartuig die vastgesteld werd bij niet speciaal daarvoor bestemde inspectie- en testprocedures.2. Lekkage van hete aftaplucht die leidt tot structurele schade.3. Elk defect van een onderdeel met gecontroleerde levensduur waardoor dat onderdeel moet worden verwijderd voordat de volledige levensduur ervan is voltooid. 4. Alle schade of slijtage (bijvoorbeeld breuken, scheuren, corrosie, delaminatie, loslaten van lijmverbindingen enz.) door een willekeurige oorzaak (zoals flutter, verlies van stijfheid of stuctureel gebrek) aan : a) de primaire structuur of een belangrijk structureel element (als omschreven in het herstellingshandboek van de fabrikant), indien de schade of slijtage de in het herstellingshandboek aangegeven toelaatbare grenzen overschrijdt en indien herstelling of volledige dan wel gedeeltelijke vervanging van het onderdeel vereist is;b) de secondaire structuur, hetgeen vervolgens het luchtvaartuig in gevaar heeft of kan hebben gebracht;c) de motor, schroef of rotor van de autogiro.5. Een gebrek, storing of defect in een systeem of uitrusting of schade of slijtage, vastgesteld na de toepassing van een luchtwaardigheidsaanwijzing of een ander door een regelgevende instantie uitgevaardigd bindend voorschrift, wanneer : a) dit voor de eerste maal door de meldende organisatie die de voorschriften toepast, wordt ontdekt;b) bij iedere latere toepassing van de voorschriften, wanneer hierbij de in de voorschriften vermelde toelaatbare grenzen worden overschreden en/of wanneer gepubliceerde herstellings/rectificatieprocedures niet beschikbaar zijn.6. De gebrekkige werking van een noodsysteem of nooduitrusting, inclusief alle uitgangen en de verlichting, ook bij het gebruik voor onderhoudsdoeleinden of tests.7. Afwijking van of grove fouten bij de toepassing van de voorgeschreven onderhoudsprocedures.8. Producten, onderdelen, uitrusting en materialen van onbekende of verdachte oorsprong.9. Misleidende, onjuiste of onvoldoende onderhoudsgegevens of -procedures die tot fouten in het onderhoud zouden kunnen leiden.10. Elk gebrek, storing of defect van grondapparatuur dat/die wordt gebruikt om systemen en uitrustingen van het luchtvaartuig te testen of te controleren indien de procedures voor routine-inspecties en -tests geen duidelijk beeld van het probleem hebben opgeleverd en dit tot een gevaarlijke situatie leidt. D. LUCHTVAARTNAVIGATIEDIENSTEN, FACILITEITEN EN GRONDDIENSTEN 1. Luchtvaartnavigatiediensten (ANS) Zie Bijlage II - lijst van te melden voorvallen in verband met luchtnavigatiediensten.2. Vliegvelden en vliegveldfaciliteiten a) Overvloedig morsen met brandstof tijdens het tanken.b) Lading van de verkeerde hoeveelheden brandstof, hetgeen de vliegduur, de prestaties, de zwaartepuntligging of de structurele sterkte van het luchtvaartuig waarschijnlijk ingrijpend zal beïnvloeden.3. Behandeling van passagiers, bagage en lading a) Aanzienlijke verontreiniging van de structuur van de systemen of de uitrusting van het luchtvaartuig door het vervoeren van bagage of lading.b) Verkeerde verdeling over het luchtvaartuig van passagiers, bagage of lading, die het gewicht en/of de zwaartepuntligging van het luchtvaartuig waarschijnlijk ingrijpend zal beïnvloeden.c) Verkeerde stuwage van bagage of lading (inclusief handbagage) die op enigerlei wijze gevaar zal opleveren voor het luchtvaartuig, de uitrusting of inzittenden, dan wel ontruiming in geval van nood belemmeren.d) Ondeskundige opslag van ladingcontainers of grote vrachtstukken.e) Vervoer of voorgenomen vervoer van gevaarlijke goederen in strijd met de geldende voorschriften, met inbegrip van onjuiste etikettering en verpakking van gevaarlijke goederen.4. Afhandeling en onderhoud van luchtvaartuigen op de grond a) Gebrek, storing of defect van grondapparatuur die wordt gebruikt voor het testen of het controleren van luchtvaartuigsystemen en -uitrusting, wanneer de voorgeschreven routine-inspectie en testprocedures het probleem niet aan het licht brachten en dit tot een gevaarlijke situatie leidt.b) Afwijking van of grove fouten bij de toepassing van de voorgeschreven behandelingsprocedures.c) Lading van brandstof of andere voor het luchtvaartuig essentiële vloeistoffen (inclusief zuurstof en drinkwater) die verontreinigd zijn of van de verkeerde soort zijn. Aanhangsel bij bijlage I Dit aanhangsel bevat voorbeelden van te melden voorvallen die voortvloeien uit de toepassing van de algemene criteria op specifieke systemen als vermeld in punt B), onder 2., van bijlage I. 1. Airconditioning/ventilatie a) volledig uitvallen van elektronisch geregelde koeling;b) depressurisatie.2. Automatisch besturingssysteem a) het automatisch besturingssysteem verricht niet de gewenste taken wanneer het ingeschakeld wordt;b) door de bemanning gemelde aanzienlijke moeilijkheden bij het besturen van het luchtvaartuig in verband met de werking van het automatisch besturingssysteem;c) storing van een uitschakelinrichting van het automatisch besturingssysteem;d) ongewenste wijziging in de modus van het automatisch besturingssysteem.3. Communicatie a) storingen of defecten in de omroepinstallatie ten behoeve van de passagiers die ertoe leiden dat berichten onmogelijk of onhoorbaar worden;b) volledig uitvallen van de communicatie tijdens de vlucht.4. Elektrisch systeem a) uitvallen van één stroomverdelingssysteem (AC of DC);b) volledig uitvallen of uitvallen van meer dan één stroomopwekkingssysteem;c) uitvallen van de reservegenerator (noodgevallen).5. Cockpit/kajuit/lading a) falen van de instelling van de pilotenstoel tijdens de vlucht;b) gebrekkige werking van elk noodsysteem of nooduitrusting, inclusief meldingssysteem voor noodontruiming, alle nooduitgangen, noodverlichting, enz.c) onmogelijkheid om het ladingssysteem gesloten te houden.6. Brandbeveiligingssysteem a) brandalarm, tenzij het onmiddellijk loos is gebleken;b) onopgemerkt gebrek of defect van het brand/rookmeldings-/beveiligingssysteem, waardoor de brandmelding/-beveiliging geheel of gedeeltelijk kan uitvallen;c) geen waarschuwing bij een echte brand of rookontwikkeling.7. Besturingsorganen a) asymmetrie van kleppen en neusvleugels, spoilers, enz.b) beperking van bewegingen, stijfheid of slechte of trage reacties bij de bediening van de hoofdbesturingssystemen of de bijbehorende hulp- en vergrendelingssystemen;c) verlies van controle over de stuurvlakken;d) door de bemanning gevoelde stuurvlaktrillingen;e) mechanische breuk of storing in de besturingsorganen;f) aanzienlijke hinder van de normale besturing van het luchtvaartuig of achteruitgang van de vliegeigenschappen.8. Brandstofsysteem a) storing van de brandstofmeter waardoor geen of onjuiste informatie wordt gegeven over de hoeveelheid brandstof aan boord;b) brandstoflekkage met als gevolg verlies van veel brandstof, brandgevaar of aanzienlijke verontreiniging;c) storing of defect in het brandstoflozingssysteem met als gevolg onopzettelijk verlies van een aanzienlijke hoeveelheid brandstof, brandgevaar, gevaarlijke verontreiniging van vliegtuigapparatuur of de onmogelijkheid om brandstof te lozen;d) storingen of defecten in het brandstofsysteem die van grote invloed waren op de brandstoftoevoer en/of -distributie;e) onmogelijkheid om brandstof over te hevelen of de totale hoeveelheid bruikbare brandstof te gebruiken.9. Hydraulische systemen a) uitvallen van één hydraulisch systeem (alleen ETOPS);b) niet functioneren van het isolatiesysteem;c) uitvallen van meer dan één hydraulisch circuit;d) uitvallen van het hydraulisch reservesysteem;e) ongewild uitlaten van de stuwluchtturbine.10. IJsmeldings-/beveiligingssysteem a) onopgemerkt uitvallen of verminderde werking van het ijsbestrijdings-/ ontdooiingssysteem;b) uitvallen van meer dan één van de sondeverwarmingssystemen;c) onmogelijkheid om de vleugels symmetrisch ijsvrij te maken;d) abnormale ijsafzetting die tot aanzienlijke gevolgen voor de prestaties of bestuurbaarheid leidt;e) aanzienlijke belemmering van het gezichtsveld voor de bemanning.11. Verklikker-/waarschuwings-/registratiesystemen a) storing of defect in een verklikkersysteem, wanneer de mogelijkheid van zeer misleidende aanwijzingen voor de bemanning kan resulteren in een ongepast ingrijpen van de bemanning in een essentieel systeem;b) uitvallen van een rode waarschuwingsfunctie in een systeem;c) voor glazen cockpits: uitvallen of storing van meer dan één display-unit of computer betrokken in de aflees-/waarschuwings-functie.12. Landingsgestel/remmen/banden a) brand in het remsysteem;b) aanzienlijk verlies van remkracht;c) asymmetrische remwerking die leidt tot aanzienlijke baanafwijking;d) storing in het systeem voor het uitlaten van het landingsgestel door de zwaartekracht (ook bij geregelde tests);e) ongewenst uitlaten/intrekken van het landingsgestel of de deuren daarvan;f) meerdere klapbanden.13. Navigatiesystemen (inclusief precisienaderingssysteem) en luchtgegevenssystemen a) volledig uitvallen van navigatieapparatuur of storingen in verscheidene delen daarvan;b) geheel uitvallen of meerdere pannes van de uitrustingen van de anemometrische centrale;c) zeer misleidende aanwijzing;d) aanzienlijke navigatiefouten als gevolg van onjuiste gegevens of een coderingsfout in de database;e) onverwachte afwijkingen in de laterale of verticale vliegroute die niet door een handeling van de piloot zijn veroorzaakt;f) problemen met de navigatievoorzieningen op de grond die leiden tot aanzienlijke navigatiefouten die niet in verband kunnen worden gebracht met de overgang van de traagheidsnavigatiemodus naar de radionavigatiemodus.14. Zuurstof voor luchtvaartuigen met drukcabine a) onderbreking van zuurstoftoevoer in de stuurhut;b) onderbreking van zuurstoftoevoer naar een aanzienlijk aantal passagiers (meer dan 10 %), ook wanneer dit wordt vastgesteld bij onderhoud, opleiding of tests.15. Ontluchtingssysteem a) lekkage van hete aftaplucht die leidt tot brandalarm of stucturele schade;b) uitvallen van alle luchtaftapsystemen;c) storing van het lekmeldsysteem voor aftap-lucht. Gezien om te worden gevoegd bij Ons besluit van 22 april 2005. inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Mobiliteit, R. LANDUYT

Bijlage II Lijst van te melden voorvallen in verband met luchtvaartnavigatiediensten (ANS) Noot 1 : Ofschoon de meeste voorvallen die gemeld moeten worden in deze bijlage voorkomen, kan deze niet absoluut volledig zijn. Andere voorvallen die volgens de betrokkenen aan de criteria voldoen, moeten eveneens worden gemeld.

Noot 2 : Deze bijlage heeft geen betrekking op de ongevallen en ernstige incidenten. Naast andere voorschriften betreffende het melden van ongevallen, moeten ook deze ongevallen in de in artikel 6 bedoelde databanken, worden opgeslagen.

Noot 3 : Deze bijlage bevat ook voorvallen in verband met luchtverkeersdiensten (ANS) die een reële of potentiële bedreiging vormen voor de vliegveiligheid of die het leveren van veilige ANS-diensten in gevaar kunnen brengen.

Noot 4 : De inhoud van deze bijlage neemt niet weg dat melding moet worden gemaakt van voorvallen, situaties of toestanden die bij herhaling in andere doch vergelijkbare omstandigheden, of wanneer zij kunnen voortbestaan zonder te worden verholpen, een gevaar voor de veiligheid van het luchtvaartuig zouden kunnen opleveren. 1. Bijna-botsing (omvat specifieke situaties waarin een luchtvaartuig en een ander luchtvaartuig/de grond/een voertuig/persoon of voorwerp zich te dicht bij elkaar bevinden): a) Overschrijding van de minimale separatieafstand.b) Onvoldoende separatie.c) Maar net voorkomen van "controlled flight into terrain" (Near CFIT).d) Mensen op start- of landingsbaan, waardoor een uitwijkmanoeuvre moest worden uitgevoerd.2. Potentiële botsing of bijna-botsing (omvat specifieke situaties waarin zich potentieel een ongeval of een bijna-botsing kan voordoen, indien een ander luchtvaartuig zich in de nabijheid bevindt) : a) Mensen op start- of landingsbaan, zonder dat een uitwijkmanoeuvre hoeft te worden uitgevoerd.b) Luchtvaartuig overschrijdt start- of landingsbaan.c) Luchtvaartuig wijkt af van ATC-clearance.d) Luchtvaartuig wijkt af van geldende ATM-voorschriften.1° Luchtvaartuig wijkt af van geldende voorgeschreven ATM-procedures.2° Niet-toegestane penetratie van het luchtruim.3° Niet-naleven van de voorschriften inzake het vervoer van ATM- luchtvaartuitrustingen zoals voorzien in de geldende voorschriften.3. Specifieke ATM-voorvallen (omvat situaties waarin de mogelijkheid om veilige ATM-diensten te leveren wordt belemmerd, met inbegrip van situaties waarin per toeval de veiligheid van het luchtvaartuig niet in gevaar is gebracht).Hieronder worden de volgende voorvallen verstaan: a) Onmogelijkheid om de diensten van het beheer van het luchtverkeer (ATM) te verzekeren.1° Onmogelijkheid om luchtverkeersdiensten te leveren.2° Onmogelijkheid om Airspace Management Services te leveren.3° Onmogelijkheid om Air Traffic Flow Management Services te leveren.b) Gebrekkige werking van de communicatiefunctie.c) Gebrekkige werking van de controlefunctie.d) Gebrekkige werking van de gegevensverwerking en -doorgeleiding.e) Gebrekkige werking van de navigatiefunctie.f) ATM-systeembeveiliging. Aanhangsel bij bijlage II Dit aanhangsel bevat voorbeelden van te melden ATM-voorvallen ingevolge de toepassing van de algemene criteria van punt 3. van bijlage II op de vluchtuitvoering. 1. Significant onjuiste, inadequate of misleidende communicatie van gegevens door bronnen op de grond, bijvoorbeeld in het kader van de luchtverkeersleiding (ATC), van de automatische terminalinformatiedienst (ATIS), van de meteorologische diensten, in navigatiedatabases, kaarten, grafieken, handleidingen, enz.2. Onjuiste communicatie die kan leiden tot het niet-naleven van de voorgeschreven marges boven hindernissen.3. Communicatie van onjuiste drukreferentiegegevens (instelling hoogtemeter).4. Onjuiste doorgeleiding, ontvangst of interpretatie van belangrijke berichten, indien zulks tot een gevaarlijke situatie leidt.5. Overschrijding van de minimale separatieafstand.6. Niet-toegestane penetratie van het luchtruim.7. Ongeoorloofde tussenkomst in de radiocommunicaties.8. Gebrekkige werking van ANS-voorzieningen op de grond of via satelliet.9. Ernstig gebrek op het gebied van ATC/ATM of ernstige beschadiging van de luchthaveninfrastructuur.10. Luchtvaartuigen, voertuigen, dieren of vreemde voorwerpen versperren bewegingsterreinen op de luchthaven, zodat een gevaarlijke of potentieel gevaarlijke situatie ontstaat.11. Verkeerde of onvoldoende markering van obstructies of gevaar op de bewegingsterreinen van een luchthaven, zodat een gevaarlijke situatie ontstaat.12. Storing, zeer slechte werking of uitvallen van de verlichting op het luchtvaartterrein. Gezien om te worden gevoegd bij Ons besluit van 22 april 2005 inzake de melding van voorvallen in de burgerluchtvaart.

ALBERT Van Koningswege : De Minister van Mobiliteit, R. LANDUYT