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Meertalige weergave van Wet van 05/08/2006
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Wet inzake de toepassing van het beginsel van de wederzijdse erkenning van rechterlijke beslissingen in strafzaken tussen de lidstaten van de Europese Unie. - Duitse vertaling Loi relative à l'application du principe de reconnaissance mutuelle des décisions judiciaires en matière pénale entre les Etats membres de l'Union européenne. - Traduction allemande
FEDERALE OVERHEIDSDIENST BINNENLANDSE ZAKEN SERVICE PUBLIC FEDERAL INTERIEUR
5 AUGUSTUS 2006. - Wet inzake de toepassing van het beginsel van de 5 AOUT 2006. - Loi relative à l'application du principe de
wederzijdse erkenning van rechterlijke beslissingen in strafzaken reconnaissance mutuelle des décisions judiciaires en matière pénale
tussen de lidstaten van de Europese Unie. - Duitse vertaling entre les Etats membres de l'Union européenne. - Traduction allemande
De hierna volgende tekst is de Duitse vertaling van de wet van 5 Le texte qui suit constitue la traduction en langue allemande de la
augustus 2006 inzake de toepassing van het beginsel van de wederzijdse loi du 5 août 2006 relative à l'application du principe de
erkenning van rechterlijke beslissingen in strafzaken tussen de reconnaissance mutuelle des décisions judiciaires en matière pénale
lidstaten van de Europese Unie (Belgisch Staatsblad van 7 september entre les Etats membres de l'Union européenne (Moniteur belge du 7
2006). septembre 2006).
Deze vertaling is opgemaakt door de Centrale Dienst voor Duitse Cette traduction a été établie par le Service central de traduction
vertaling in Malmedy. allemande à Malmedy.
ANLAGE ANLAGE
BESCHEINIGUNG NACH ARTIKEL 3 § 1 BESCHEINIGUNG NACH ARTIKEL 3 § 1
a) a)
Gerichtsbehörde, die die Einfrierungsentscheidung erlassen hat: Gerichtsbehörde, die die Einfrierungsentscheidung erlassen hat:
Offizielle Bezeichnung: Offizielle Bezeichnung:
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Name ihres Vertreters: . . . . . Name ihres Vertreters: . . . . .
Funktion (Titel/Dienstgrad): . . . . . Funktion (Titel/Dienstgrad): . . . . .
Aktenzeichen: . . . . . Aktenzeichen: . . . . .
Anschrift: Anschrift:
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Telefonnummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...) Telefonnummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...)
. . . . . . . . . .
Fax-Nummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...) Fax-Nummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...)
. . . . . . . . . .
E-Mail: . . . . . E-Mail: . . . . .
Sprachen, in denen mit der ausstellenden Gerichtsbehörde verkehrt Sprachen, in denen mit der ausstellenden Gerichtsbehörde verkehrt
werden kann: werden kann:
. . . . . . . . . .
(Ggf.) Angaben zu der/den Person(en), die zu kontaktieren ist/sind, (Ggf.) Angaben zu der/den Person(en), die zu kontaktieren ist/sind,
wenn zusätzliche Informationen über die Vollstreckung der Entscheidung wenn zusätzliche Informationen über die Vollstreckung der Entscheidung
erforderlich sind oder praktische Vorkehrungen für die Übergabe des erforderlich sind oder praktische Vorkehrungen für die Übergabe des
Beweismittels getroffen werden müssen (einschliesslich Angabe der Beweismittels getroffen werden müssen (einschliesslich Angabe der
Sprachen, in denen mit der/den betreffenden Person(en) verkehrt werden Sprachen, in denen mit der/den betreffenden Person(en) verkehrt werden
kann): kann):
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
b) b)
Behörde, die im Entscheidungsstaat für die Vollstreckung der Behörde, die im Entscheidungsstaat für die Vollstreckung der
Einfrierungsentscheidung zuständig ist (falls es sich um eine andere Einfrierungsentscheidung zuständig ist (falls es sich um eine andere
als die unter Buchstabe a) genannte Behörde handelt): als die unter Buchstabe a) genannte Behörde handelt):
Offizielle Bezeichnung: Offizielle Bezeichnung:
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Name ihres Vertreters: Name ihres Vertreters:
. . . . . . . . . .
Funktion (Titel/Dienstgrad): Funktion (Titel/Dienstgrad):
. . . . . . . . . .
Aktenzeichen: Aktenzeichen:
. . . . . . . . . .
Anschrift: Anschrift:
. . . . . . . . . .
Telefonnummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...) Telefonnummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...)
. . . . . . . . . .
Fax-Nummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...) Fax-Nummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...)
. . . . . . . . . .
E-Mail: E-Mail:
. . . . . . . . . .
Sprachen, in denen mit der für die Vollstreckung zuständigen Behörde Sprachen, in denen mit der für die Vollstreckung zuständigen Behörde
verkehrt werden kann: verkehrt werden kann:
. . . . . . . . . .
(Gegebenenfalls) Angaben zu der/den Person(en), die zu kontaktieren (Gegebenenfalls) Angaben zu der/den Person(en), die zu kontaktieren
ist/sind, wenn zusätzliche Informationen über die Vollstreckung der ist/sind, wenn zusätzliche Informationen über die Vollstreckung der
Entscheidung erforderlich sind oder praktische Vorkehrungen für die Entscheidung erforderlich sind oder praktische Vorkehrungen für die
Übergabe des Beweismittels getroffen werden müssen (einschliesslich Übergabe des Beweismittels getroffen werden müssen (einschliesslich
Angabe der Sprachen, in denen mit der/den betreffenden Person(en) Angabe der Sprachen, in denen mit der/den betreffenden Person(en)
verkehrt werden kann): verkehrt werden kann):
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
c) c)
Wurden die Buchstaben a) und b) ausgefüllt, so ist unter diesem Wurden die Buchstaben a) und b) ausgefüllt, so ist unter diesem
Buchstaben anzugeben, welche der beiden Behörden zu kontaktieren ist Buchstaben anzugeben, welche der beiden Behörden zu kontaktieren ist
oder ob beide Behörden zu kontaktieren sind: oder ob beide Behörden zu kontaktieren sind:
Behörde unter Buchstabe a) Behörde unter Buchstabe a)
Behörde unter Buchstabe b) Behörde unter Buchstabe b)
d) d)
Im Fall der Benennung einer zentralen Behörde für die Übermittlung und Im Fall der Benennung einer zentralen Behörde für die Übermittlung und
administrative Entgegennahme der Einfrierungsentscheidungen (gilt nur administrative Entgegennahme der Einfrierungsentscheidungen (gilt nur
für Irland und das Vereinigte Königreich): für Irland und das Vereinigte Königreich):
Name der zentralen Behörde: Name der zentralen Behörde:
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Gegebenenfalls zu kontaktierende Person (Titel/Dienstgrad und Name): Gegebenenfalls zu kontaktierende Person (Titel/Dienstgrad und Name):
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Anschrift: Anschrift:
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Aktenzeichen: Aktenzeichen:
. . . . . . . . . .
Telefonnummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...) Telefonnummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...)
. . . . . . . . . .
Fax-Nummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...) Fax-Nummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...)
. . . . . . . . . .
E-Mail: E-Mail:
. . . . . . . . . .
e) e)
Die Einfrierungsentscheidung: Die Einfrierungsentscheidung:
1. Datum und gegebenenfalls Bezugsnummer 1. Datum und gegebenenfalls Bezugsnummer
2. Angabe des Zwecks der Entscheidung 2. Angabe des Zwecks der Entscheidung
2.1. Spätere Einziehung 2.1. Spätere Einziehung
2.2. Beweisaufnahme 2.2. Beweisaufnahme
3. (Ggf.) Beschreibung etwaiger Formvorschriften und Verfahren, die 3. (Ggf.) Beschreibung etwaiger Formvorschriften und Verfahren, die
bei der Vollstreckung einer Entscheidung zur Sicherstellung von bei der Vollstreckung einer Entscheidung zur Sicherstellung von
Beweismitteln einzuhalten sind Beweismitteln einzuhalten sind
f) f)
Angaben zum Gut oder zum Beweismittel im Vollstreckungsstaat, das Angaben zum Gut oder zum Beweismittel im Vollstreckungsstaat, das
Gegenstand der Einfrierungsentscheidung ist: Gegenstand der Einfrierungsentscheidung ist:
Beschreibung des Gutes oder des Beweismittels und Lokalisierung: Beschreibung des Gutes oder des Beweismittels und Lokalisierung:
1. a) Genaue Beschreibung des Gutes und gegebenenfalls Angabe des 1. a) Genaue Beschreibung des Gutes und gegebenenfalls Angabe des
Höchstbetrags, um dessen Wiedererlangung ersucht wird (falls in der Höchstbetrags, um dessen Wiedererlangung ersucht wird (falls in der
Sicherstellungsentscheidung betreffend den Wert des Ertrags ein Sicherstellungsentscheidung betreffend den Wert des Ertrags ein
Höchstbetrag angegeben ist) Höchstbetrag angegeben ist)
b) Genaue Beschreibung des Beweismittels b) Genaue Beschreibung des Beweismittels
2. Genaue Belegenheit des Gutes oder des Beweismittels (soweit nicht 2. Genaue Belegenheit des Gutes oder des Beweismittels (soweit nicht
bekannt, Angabe der letzten bekannten Belegenheit) bekannt, Angabe der letzten bekannten Belegenheit)
3. Person, die das Gut oder das Beweismittel verwahrt, oder bekannter 3. Person, die das Gut oder das Beweismittel verwahrt, oder bekannter
Eigentümer des Gutes oder des Beweismittels, sofern es sich nicht um Eigentümer des Gutes oder des Beweismittels, sofern es sich nicht um
die Person handelt, die der Straftat verdächtigt ist oder wegen der die Person handelt, die der Straftat verdächtigt ist oder wegen der
Straftat verurteilt wurde (sofern nach den einzelstaatlichen Straftat verurteilt wurde (sofern nach den einzelstaatlichen
Rechtsvorschriften des Entscheidungsstaates anwendbar) Rechtsvorschriften des Entscheidungsstaates anwendbar)
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
g) g)
(Soweit vorhanden) Angaben zur Identität (1) der natürlichen oder (2) (Soweit vorhanden) Angaben zur Identität (1) der natürlichen oder (2)
juristischen Person(en), die der Straftat verdächtigt ist (sind) oder juristischen Person(en), die der Straftat verdächtigt ist (sind) oder
wegen der Straftat verurteilt wurde(n) (sofern nach den wegen der Straftat verurteilt wurde(n) (sofern nach den
einzelstaatlichen Rechtsvorschriften des Entscheidungsstaats einzelstaatlichen Rechtsvorschriften des Entscheidungsstaats
anwendbar) oder/und zu der/den Person(en), auf die sich die anwendbar) oder/und zu der/den Person(en), auf die sich die
Einfrierungsentscheidung bezieht: Einfrierungsentscheidung bezieht:
1. Natürliche Personen 1. Natürliche Personen
Familienname: . . . . . Familienname: . . . . .
Vorname(n): . . . . . Vorname(n): . . . . .
(Ggf.) Mädchenname: . . . . . (Ggf.) Mädchenname: . . . . .
(Ggf.) Aliasnamen: . . . . . (Ggf.) Aliasnamen: . . . . .
Geschlecht: . . . . . Geschlecht: . . . . .
Staatsangehörigkeit: . . . . . Staatsangehörigkeit: . . . . .
Geburtsdatum: . . . . . Geburtsdatum: . . . . .
Geburtsort: . . . . . Geburtsort: . . . . .
Wohnort und/oder bekannte Anschrift: (soweit nicht bekannt, Angabe der Wohnort und/oder bekannte Anschrift: (soweit nicht bekannt, Angabe der
letzten bekannten Anschrift): letzten bekannten Anschrift):
. . . . . . . . . .
Falls bekannt: Sprache oder Sprachen, die die betreffende Person Falls bekannt: Sprache oder Sprachen, die die betreffende Person
versteht: versteht:
. . . . . . . . . .
2. Juristische Personen 2. Juristische Personen
Name: . . . . . Name: . . . . .
Art der juristischen Person: . . . . . Art der juristischen Person: . . . . .
Registrierungsnummer: . . . . . Registrierungsnummer: . . . . .
Satzungsmässiger Sitz: . . . . . Satzungsmässiger Sitz: . . . . .
h) h)
Vom Vollstreckungsstaat nach der Vollstreckung der Vom Vollstreckungsstaat nach der Vollstreckung der
Einfrierungsentscheidung zu treffende Massnahmen: Einfrierungsentscheidung zu treffende Massnahmen:
Einziehung Einziehung
1.1. Das Gut muss zum Zwecke seiner späteren Einziehung im 1.1. Das Gut muss zum Zwecke seiner späteren Einziehung im
Vollstreckungsstaat verbleiben. Vollstreckungsstaat verbleiben.
1.1.1. Siehe beigefügtes Ersuchen um Vollstreckung einer am .......... 1.1.1. Siehe beigefügtes Ersuchen um Vollstreckung einer am ..........
(Datum) im Entscheidungsstaat erlassenen Einziehungsentscheidung (Datum) im Entscheidungsstaat erlassenen Einziehungsentscheidung
1.1.2. Siehe beigefügtes Ersuchen um Einziehung im Vollstreckungsstaat 1.1.2. Siehe beigefügtes Ersuchen um Einziehung im Vollstreckungsstaat
und spätere Vollstreckung einer solchen Entscheidung und spätere Vollstreckung einer solchen Entscheidung
1.1.3. Voraussichtlicher Termin für die Vorlage eines Ersuchens nach 1.1.3. Voraussichtlicher Termin für die Vorlage eines Ersuchens nach
Nummer 1.1.1 bzw. 1.1.2 Nummer 1.1.1 bzw. 1.1.2
oder oder
Sicherstellung von Beweismitteln Sicherstellung von Beweismitteln
2.1. Gut muss zum Zwecke der Beweisaufnahme dem Entscheidungsstaat 2.1. Gut muss zum Zwecke der Beweisaufnahme dem Entscheidungsstaat
übergeben werden übergeben werden
2.1.1. Siehe beigefügtes Ersuchen um Übergabe des Gutes 2.1.1. Siehe beigefügtes Ersuchen um Übergabe des Gutes
oder oder
2.2. Gut muss im Vollstreckungsstaat verbleiben, um zu einem späteren 2.2. Gut muss im Vollstreckungsstaat verbleiben, um zu einem späteren
Zeitpunkt im Entscheidungsstaat als Beweismittel verwendet werden zu Zeitpunkt im Entscheidungsstaat als Beweismittel verwendet werden zu
können können
2.2.2. Termin für die Vorlage eines Ersuchens nach Nummer 2.1.1 2.2.2. Termin für die Vorlage eines Ersuchens nach Nummer 2.1.1
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
i) i)
Straftat(en) Straftat(en)
Darlegung der einschlägigen Gründe für die Einfrierungsentscheidung Darlegung der einschlägigen Gründe für die Einfrierungsentscheidung
und zusammenfassende Darstellung des Sachverhalts nach Kenntnis der und zusammenfassende Darstellung des Sachverhalts nach Kenntnis der
Gerichtsbehörde, die die Einfrierungsentscheidung und Bescheinigung Gerichtsbehörde, die die Einfrierungsentscheidung und Bescheinigung
ausstellt: ausstellt:
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Art und rechtliche Würdigung der Straftat(en) und anwendbare Gesetzes- Art und rechtliche Würdigung der Straftat(en) und anwendbare Gesetzes-
oder Verordnungsbestimmung, auf deren Grundlage, beziehungsweise oder Verordnungsbestimmung, auf deren Grundlage, beziehungsweise
anwendbares Gesetzbuch, auf dessen Grundlage die anwendbares Gesetzbuch, auf dessen Grundlage die
Einfrierungsentscheidung ergangen ist: Einfrierungsentscheidung ergangen ist:
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
1.Bitte kreuzen Sie gegebenenfalls eine oder mehrere der nachstehenden 1.Bitte kreuzen Sie gegebenenfalls eine oder mehrere der nachstehenden
Straftaten an, auf die sich die oben genannte(n) Straftat(en) Straftaten an, auf die sich die oben genannte(n) Straftat(en)
bezieht/beziehen, sofern die Straftaten im Entscheidungsstaat mit bezieht/beziehen, sofern die Straftaten im Entscheidungsstaat mit
einer Freiheitsstrafe oder einer freiheitsentziehenden einer Freiheitsstrafe oder einer freiheitsentziehenden
Sicherungsmassnahme mit einer maximalen Dauer von mindestens drei Sicherungsmassnahme mit einer maximalen Dauer von mindestens drei
Jahren geahndet wird/werden: Jahren geahndet wird/werden:
o Beteiligung an einer kriminellen Organisation o Beteiligung an einer kriminellen Organisation
o Terrorismus o Terrorismus
o Menschenhandel o Menschenhandel
o sexuelle Ausbeutung von Kindern und Kinderpornographie o sexuelle Ausbeutung von Kindern und Kinderpornographie
o illegaler Handel mit Drogen und psychotropen Stoffen o illegaler Handel mit Drogen und psychotropen Stoffen
o illegaler Handel mit Waffen, Munition und Sprengstoffen o illegaler Handel mit Waffen, Munition und Sprengstoffen
o Korruption o Korruption
o Betrugshandlungen, einschliesslich Betrugshandlungen zum Nachteil o Betrugshandlungen, einschliesslich Betrugshandlungen zum Nachteil
der finanziellen Interessen der Europäischen Gemeinschaften im Sinne der finanziellen Interessen der Europäischen Gemeinschaften im Sinne
des Übereinkommens vom 26. Juli 1995 über den Schutz der finanziellen des Übereinkommens vom 26. Juli 1995 über den Schutz der finanziellen
Interessen der Europäischen Gemeinschaften Interessen der Europäischen Gemeinschaften
o Wäsche von Erträgen aus Straftaten o Wäsche von Erträgen aus Straftaten
o Falschmünzerei und Nachmachen des Euro o Falschmünzerei und Nachmachen des Euro
o Computerkriminalität o Computerkriminalität
o Umweltkriminalität, einschliesslich des illegalen Handels mit o Umweltkriminalität, einschliesslich des illegalen Handels mit
bedrohten Tierarten oder mit bedrohten Pflanzen- und Baumarten bedrohten Tierarten oder mit bedrohten Pflanzen- und Baumarten
o Beihilfe zur ordnungswidrigen Einreise und zum ordnungswidrigen o Beihilfe zur ordnungswidrigen Einreise und zum ordnungswidrigen
Aufenthalt Aufenthalt
o vorsätzliche Tötung, schwere Körperverletzung o vorsätzliche Tötung, schwere Körperverletzung
o illegaler Handel mit Organen und menschlichem Gewebe o illegaler Handel mit Organen und menschlichem Gewebe
o Entführung, Freiheitsberaubung und Geiselnahme o Entführung, Freiheitsberaubung und Geiselnahme
o Rassismus und Fremdenfeindlichkeit o Rassismus und Fremdenfeindlichkeit
o organisierter oder bewaffneter Diebstahl o organisierter oder bewaffneter Diebstahl
o illegaler Handel mit Kulturgütern, einschliesslich Antiquitäten und o illegaler Handel mit Kulturgütern, einschliesslich Antiquitäten und
Kunstgegenständen Kunstgegenständen
o Betrug o Betrug
o Erpressung und Schutzgelderpressung o Erpressung und Schutzgelderpressung
o Nachmachen von Produkten und Produktpiraterie o Nachmachen von Produkten und Produktpiraterie
o Verfälschen von Verwaltungsdokumenten und Handel mit Fälschungen o Verfälschen von Verwaltungsdokumenten und Handel mit Fälschungen
o Verfälschen von Zahlungsmitteln o Verfälschen von Zahlungsmitteln
o illegaler Handel mit Hormonstoffen und anderen Wachstumsförderern o illegaler Handel mit Hormonstoffen und anderen Wachstumsförderern
o illegaler Handel mit nuklearen und radioaktiven Substanzen o illegaler Handel mit nuklearen und radioaktiven Substanzen
o Handel mit gestohlenen Fahrzeugen o Handel mit gestohlenen Fahrzeugen
o Vergewaltigung o Vergewaltigung
o Brandstiftung o Brandstiftung
o Verbrechen, die in die Zuständigkeit des Internationalen o Verbrechen, die in die Zuständigkeit des Internationalen
Strafgerichtshofs fallen Strafgerichtshofs fallen
o Flugzeug- und Schiffsentführung o Flugzeug- und Schiffsentführung
o Sabotage o Sabotage
2. Vollständige Beschreibung der Straftat oder der Straftaten, die von 2. Vollständige Beschreibung der Straftat oder der Straftaten, die von
Nr. 1 nicht erfasst werden: Nr. 1 nicht erfasst werden:
. . . . . . . . . .
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j) j)
Rechtsbehelfe gegen die Einfrierungsentscheidung, die die betroffenen Rechtsbehelfe gegen die Einfrierungsentscheidung, die die betroffenen
Personen, einschliesslich gutgläubiger Dritter, im Entscheidungsstaat Personen, einschliesslich gutgläubiger Dritter, im Entscheidungsstaat
einlegen können: einlegen können:
Beschreibung der möglichen Rechtsbehelfe einschliesslich der jeweils Beschreibung der möglichen Rechtsbehelfe einschliesslich der jeweils
notwendigen Schritte notwendigen Schritte
Gericht, bei dem Klage erhoben werden kann Gericht, bei dem Klage erhoben werden kann
Angabe, welche Person einen Rechtsbehelf einlegen kann Angabe, welche Person einen Rechtsbehelf einlegen kann
Frist für die Klageerhebung Frist für die Klageerhebung
Behörde im Entscheidungsstaat, die weitere Auskunft über die Verfahren Behörde im Entscheidungsstaat, die weitere Auskunft über die Verfahren
zur Einlegung eines Rechtsbehelfs im Entscheidungsstaat sowie über die zur Einlegung eines Rechtsbehelfs im Entscheidungsstaat sowie über die
Verfügbarkeit von Prozesskostenhilfe und Übersetzungsdiensten erteilen Verfügbarkeit von Prozesskostenhilfe und Übersetzungsdiensten erteilen
kann: kann:
Bezeichnung: . . . . . Bezeichnung: . . . . .
(Gegebenenfalls) Kontaktperson: . . . . . (Gegebenenfalls) Kontaktperson: . . . . .
Anschrift: . . . . . Anschrift: . . . . .
Telefonnummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...) Telefonnummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...)
. . . . . . . . . .
Fax-Nummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...) Fax-Nummer: (Landesvorwahl) (Zonenvorwahl) (...)
. . . . . . . . . .
E-Mail: E-Mail:
. . . . . . . . . .
k) k)
Sonstige für den Fall relevante Umstände (fakultative Angaben) : Sonstige für den Fall relevante Umstände (fakultative Angaben) :
. . . . . . . . . .
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l) l)
Der Wortlaut der Einfrierungsentscheidung ist der Bescheinigung Der Wortlaut der Einfrierungsentscheidung ist der Bescheinigung
beigefügt. beigefügt.
Unterschrift der ausstellenden Gerichtsbehörde und/oder ihres Unterschrift der ausstellenden Gerichtsbehörde und/oder ihres
Vertreters zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts der Vertreters zur Bestätigung der Richtigkeit des Inhalts der
Bescheinigung: Bescheinigung:
. . . . . . . . . .
Name: . . . . . Name: . . . . .
Funktion (Titel/Dienstgrad): . . . . . Funktion (Titel/Dienstgrad): . . . . .
Datum: . . . . . Datum: . . . . .
(Ggf.) Amtlicher Stempel (Ggf.) Amtlicher Stempel
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