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Meertalige weergave van Koninklijk Besluit van 12/08/2000
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Koninklijk besluit tot vaststelling van het model van het volmachtformulier voor de provincie- en gemeenteraadsverkiezingen Arrêté royal déterminant le modèle du formulaire de procuration à utiliser lors des élections provinciales et communales
MINISTERIE VAN BINNENLANDSE ZAKEN 12 AUGUSTUS 2000. - Koninklijk besluit tot vaststelling van het model van het volmachtformulier voor de provincie- en gemeenteraadsverkiezingen ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. Gelet op artikel 147bis van het Kieswetboek gewijzigd bij de wetten MINISTERE DE L'INTERIEUR 12 AOUT 2000. - Arrêté royal déterminant le modèle du formulaire de procuration à utiliser lors des élections provinciales et communales ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut. Vu l'article 147bis du Code électoral, modifié par les lois des 6
van 6 juli 1982, 6 en 28 juli 1987 en 5 april 1995; juillet 1982, 6 et 28 juillet 1987 et 5 avril 1995;
Gelet op de wet van 19 oktober 1921 tot regeling van de Vu la loi du 19 octobre 1921 organique des élections provinciales,
provincieraadsverkiezingen, inzonderheid op artikel 9ter, ingevoegd notamment l'article 9ter, inséré par la loi ordinaire du 16 juillet
door de gewone wet van 16 juli 1993 tot vervollediging van de federale 1993 visant à achever la structure fédérale de l'Etat, modifié par la
staatsstructuur, gewijzigd door de wet van 5 april 1995; loi du 5 avril 1995;
Gelet op de gemeentekieswet, gecoördineerd op 4 augustus 1932, Vu la loi électorale communale, coordonnée le 4 août 1932, notamment
inzonderheid op artikel 42bis, gewijzigd bij de wet van 5 juli 1976; l'article 42bis, modifié par la loi du 5 juillet 1976;
Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973,
1973, inzonderheid op artikel 3, § 1, eerste lid, vervangen bij de wet notamment l'article 3, § 1er, alinéa 1er, remplacé par la loi du 4
van 4 juli 1989 en gewijzigd bij de wet van 4 augustus 1996; juillet 1989 et modifié par la loi du 4 août 1996;
Gelet op de dringende noodzakelijkheid; Vu l'urgence;
Overwegende dat, aangezien de kiezerslijst voor de provincie- en Considérant que, la liste des électeurs pour les élections
gemeenteraadsverkiezingen op 1 augustus 2000 wordt afgesloten, het provinciales et communales étant arrêtée au 1er août 2000, il importe
belangrijk is dat de kiezers zo vlug mogelijk vanaf deze datum over que les électeurs puissent disposer dès que possible à partir de cette
het formulier beschikken om een gemachtigde te kunnen aanwijzen die in date, de la formule à utiliser pour désigner un mandataire à l'effet
hun naam stemt; de voter en leur nom;
Op de voordracht van Onze Minister van Binnenlandse Zaken, Sur la proposition de Notre Ministre de l'Intérieur,
Hebben Wij besloten en besluiten Wij : Nous avons arrêté et arrêtons :

Artikel 1.Het volmachtformulier dat moet worden gebruikt bij de

Article 1er.Le formulaire de procuration à utiliser lors des
provincie- en gemeenteraadsverkiezingen stemt overeen met het model élections provinciales et communales correspond au modèle figurant en
dat voorkomt in bijlage 1. annexe 1.
De tekst van artikel 147bis van het Kieswetboek wordt op de keerzijde Le texte de l'article 147bis du Code électoral est imprimé au verso du
van het volmachtformulier gedrukt. formulaire de procuration.
In het geval voorzien in artikel 147bis, § 1, 7°, van het Kieswetboek Dans le cas prévu à l'article 147bis, § 1er, 7°, du Code électoral et
en artikel 9ter, § 1, 7°, van de wet van 19 oktober 1921 tot regeling à l'article 9ter, § 1er, 7°, de la loi du 19 octobre 1921 organique
van de provincieraadsverkiezingen, stemt het getuigschrift, uitgereikt des élections provinciales, le certificat délivré par le bourgmestre
door de burgemeester, overeen met het model dat voorkomt in bijlage 2. correspond au modèle figurant en annexe 2.

Art. 2.§ 1. Bij afzonderlijke gemeenteraadsverkiezingen worden de

Art. 2.§ 1er. En cas d'élections communales distinctes, les
verwijzingen naar provincieraadsverkiezingen in voornoemde modellen références aux élections provinciales sont supprimées dans les modèles
geschrapt. précités.
Bij afzonderlijke provincieraadsverkiezingen worden de verwijzingen En cas d'élections provinciales distinctes, les références aux
naar gemeenteraadsverkiezingen in voornoemde modellen geschrapt. élections communales sont supprimées dans les modèles précités.
In dit laatste geval wordt in de tekst, die wordt gedrukt op de Dans ce dernier cas, il est fait référence, dans le texte imprimé au
keerzijde van het volmachtformulier verwezen naar artikel 9ter van de verso du formulaire de procuration, à l'article 9ter de la loi du 19
wet van 19 oktober 1921 tot regeling van de provincieraadsverkiezingen. octobre 1921 organique des élections provinciales.
§ 2. In de gemeenten bedoeld bij artikel 7 van de wetten op het § 2. Dans les communes visées à l'article 7 des lois sur l'emploi des
gebruik der talen in bestuurszaken, gecoördineerd op 18 juli 1966, en langues en matière administrative, coordonnées le 18 juillet 1966, et
in de gemeenten Komen-Waasten en Voeren, waar naast de gelijktijdige dans les communes de Comines-Warneton et de Fourons, qui organisent,
verkiezingen van de provincieraden en de gemeenteraden eveneens de outre les élections simultanées des conseils provinciaux et des
rechtstreekse verkiezing van de raden voor maatschappelijk welzijn conseils communaux, l'élection directe des conseils de l'aide sociale,
plaats vindt, worden na de woorden « provincie- en
gemeenteraadsverkiezingen » de woorden « en de verkiezing van de raad les mots « et de l'élection du conseil de l'aide sociale » sont
voor maatschappelijk welzijn » toegevoegd. ajoutés après les mots « lors des élections provinciales et communales ».
In de gemeenten bedoeld bij artikel 331, § 1, van de nieuwe Dans les communes visées à l'article 331, § 1er, de la nouvelle loi
gemeentewet, die het initiatief nemen tot de oprichting van communale, qui ont pris l'initiative de créer des organes territoriaux
binnengemeentelijke territoriale organen, waar naast de gelijktijdige intracommunaux et qui organisent, outre les élections simultanées des
verkiezingen van de provincieraden en de gemeenteraden eveneens de conseils provinciaux et des conseils communaux, l'élection directe des
rechtstreekse verkiezing van de districtsraden geschiedt, worden na de conseils de district, les mots « et de l'élection des conseils de
woorden « provincie- en gemeenteraadsverkiezingen » de woorden « en de district » sont ajoutés après les mots « lors des élections
verkiezing van de districtsraden » toegevoegd. provinciales et communales ».

Art. 3.Als meerdere verkiezingen gelijktijdig worden georganiseerd,

Art. 3.En cas d'organisation simultanée de plusieurs élections, il
geldt dezelfde volmacht voor het geheel van deze verkiezingen en mag est fait usage de la même procuration pour l'ensemble de ces élections
er niet meer dan één gemachtigde worden aangewezen. et il ne peut être désigné plus d'un mandataire.

Art. 4.Het koninklijk besluit van 5 september 1994 tot vaststelling

Art. 4.L'arrêté royal du 5 septembre 1994 déterminant le modèle du
van het volmachtformulier voor de provincie- en formulaire de procuration à utiliser lors des élections provinciales
gemeenteraadsverkiezingen, wordt opgeheven. et communales est abrogé.

Art. 5.Dit besluit treedt in werking de dag waarop het in het

Art. 5.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication
Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt. au Moniteur belge.

Art. 6.Onze Minister van Binnenlandse Zaken is belast met de

Art. 6.Notre Ministre de l'Intérieur est chargé de l'exécution du
uitvoering van dit besluit. présent arrêté.
Gegeven te Nice, 12 augustus 2000. Donné à Nice, le 12 août 2000.
ALBERT ALBERT
Van Koningswege : Par le Roi :
De Minister van Binnenlandse Zaken, Le Ministre de l'Intérieur,
A. DUQUESNE A. DUQUESNE
Bijlage 1 Annexe 1
PROVINCIE- EN GEMEENTERAADSVERKIEZINGEN ELECTIONS PROVINCIALES ET COMMUNALES
VAN.................... DU....................
VOLMACHT OM TE STEMMEN PROCURATION POUR VOTER
Bijlage(n) : - een getuigschrift Annexe(s) : - un certificat
- eventueel : akte van bekendheid (2) - éventuellement : un acte de notoriété (2)
Ik, ondergetekende . . . . . (naam en voornaam), Je soussigné(e) . . . . . (nom et prénoms),
geboren op . . . . . , né(e) le . . . . . ,
wonende te . . . . . straat, nr........... busnummer.........., résidant à . . . . . rue . . . . . n° . . . bte . . .
als kiezer ingeschreven in de gemeente . . . . . , inscrit(e) comme électeur(rice) dans la commune de . . . . .
machtig . . . . . (naam en voornaam), donne procuration à . . . . . (nom et prénoms)
geboren op . . . . . , né(e) le . . . . .
wonende te . . . . . straat, nr........... busnummer.........., résidant à . . . . . rue . . . . . n° . . . . bte. . ....
om bij de Provincie- en Gemeenteraadsverkiezingen pour voter en mon nom aux élections provinciales et communales du . .
van.................... mijn naam te stemmen om de volgende reden : . . . pour la raison suivante :
Gedaan te..... . . ..........................,.... . . ............ Fait à . . . . . ...................., le . . . . . . . ................
De volmachtgever, De gemachtigde, Le mandant, Le mandataire,
(handtekening) (handtekening) (signature) (signature)
(1) Ik, ondergetekende, burgemeester van de gemeente . . . . . , (1) Je soussigné, bourgmestre de la commune de . . . . . . . .
bevestig hierbij dat de bovengenoemde volmachtgever en gemachtigde .......... . . atteste par la présente que le mandant et le mandataire
beiden aldaar in het bevolkingsregister zijn ingeschreven en
dat.................................................. (naam van de précités y sont tous deux inscrits au registre de la population et que
gemachtigde) de..... . . ................ (graad van bloed- of M. . ................................. . . . (nom du mandataire) est
aanverwantschap opgeven; cfr. N.B. onderaan blad) is
van................................................ . . . . . . . . le . . . . . ................. . . . (indiquer ici le lien de parenté
.... (naam van de volmachtgever). ou d'alliance : cfr. le N.B. en bas de page) de M . . .
Gemeentestempel (handtekening van de burgemeester) ................ . . (nom du mandant).
(2) Ik, ondergetekende, burgemeester van de Sceau de la commune (signature du bourgmestre)
gemeente...................... . . . . . . ...., bevestig hierbij (2) Je soussigné, bourgmestre de la commune de . . . . . . . .... . .
dat...................... . . . . . . (naam van de gemachtigde) aldaar . atteste par la présente que M. . . . . . ........... . . .. (nom du
in het bevolkingsregister is ingeschreven en dat volgens de akte van mandataire) y est inscrit au registre de la population et certifie,
sur le vu de l'acte de notoriété qui m'a été présenté, que le précité
bekendheid die mij werd voorgelegd, voornoemde de............ . . . . est le . . . ............ . . . . .. (indiquer ici le lien de parenté
.. (graad van bloed- of aanverwantschap opgeven; cfr. N.B. onderaan ou d'alliance : cfr. le N.B. en bas de page) de M . . . . . . . . . .
blad) is van.....................................................................
(naam van de volmachtgever). . . . (nom du mandant).
Gemeentestempel (handtekening van de burgemeester) Sceau de la commune (signature du bourgmestre)
(1) Deze rubriek dient ingevuld te worden door de burgemeester van de (1) Cette rubrique est à compléter par le bourgmestre de la commune au
gemeente waar de volmachtgever en de gemachtigde in het registre de la population de laquelle le mandant et le mandataire sont
bevolkingsregister beiden ingeschreven zijn. tous deux inscrits.
(2) Deze rubriek dient ingevuld te worden door de burgemeester van de (2) Cette rubrique est à compléter par le bourgmestre de la commune au
gemeente waar de gemachtigde in het bevolkingsregister ingeschreven registre de la population de laquelle le mandataire est inscrit,
is, wanneer de volmachtgever zijn hoofdverblijfplaats in een andere lorsque le mandant a sa résidence principale dans une autre commune.
gemeente heeft. Opmerking : De rubrieken (1) of (2) moeten niet ingevuld worden Remarque : Aucune des rubriques (1) et (2) n'est à compléter lorsque
wanneer de volmachtgever wegens zijn godsdienstige overtuiging in de le mandant se trouve dans l'impossibilité de se présenter au bureau de
onmogelijkheid verkeert zich op het stembureau aan te melden en vote en raison de ses convictions religieuses et est à même de
daartoe een attest van de religieuze overheid waaronder hij produire à cet effet une attestation émanant des autorités religieuses
ressorteert kan overleggen. dont il relève.
N.B. : GRADEN VAN BLOED- OF AANVERWANTSCHAP TOT DE DERDE GRAAD : N.B. LIENS DE PARENTE OU D'ALLIANCE JUSQU'AU TROISIEME DEGRE :
- de vader of de moeder, de grootvader of de grootmoeder, de - le père ou la mère, le grand-père ou la grand-mère,
overgrootvader of de overgrootmoeder, de zoon of de dochter, de l'arrière-grand-père ou l'arrière-grand-mère, le fils ou la fille, le
kleinzoon of de kleindochter, de achterkleinzoon of de petit-fils ou la petite-fille, l'arrière-petit-fils ou
achterkleindochter; l'arrière-petite-fille;
- de echtgenoot of de echtgenote, de schoonvader of de schoonmoeder, - l'époux ou l'épouse, le beau-père ou la belle-mère, le grand-père ou
de grootvader of de grootmoeder van de echtgeno(o)t(e), de la grand-mère du conjoint ou de la conjointe, l'arrière-grand-père ou
overgrootvader of de overgrootmoeder van de echtgeno(o)t(e), de l'arrière-grand-mère du conjoint ou de la conjointe, le beau-fils ou
schoonzoon of de schoondochter, de echtgeno(o)t(e) van de kleinzoon of la belle-fille, la conjointe du petit-fils ou le conjoint de la
de kleindochter, de echtgeno(o)t(e) van de achterkleinzoon of de petite-fille, la conjointe de l'arrière-petit-fils ou le conjoint de
achterkleindochter; l'arrière-petite-fille;
- de broer of de zuster, de oom of de tante, de neef of de nicht, de - le frère ou la soeur, l'oncle ou la tante, le neveu ou la nièce, le
schoonbroer of de schoonzuster, de oom of de tante van de beau-frère ou la belle-soeur, l'oncle ou la tante du conjoint ou de la
echtgeno(o)t(e), de neef of de nicht van de echtgeno(o)t(e), de conjointe, le neveu ou la nièce du conjoint ou de la conjointe, la
echtgeno(o)t(e) van de neef of de nicht (aan de volle neven of aan de conjointe du neveu ou le conjoint de la nièce (la procuration ne peut
volle nichten, die bloedverwanten in de vierde graad zijn, mag geen être donnée aux cousins germains et aux cousines germaines qui sont
volmacht worden gegeven). parents au quatrième degré).
Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 12 augustus 2000. Vu pour être annexé à Notre arrêté du 12 août 2000.
ALBERT ALBERT
Van Koningswege : Par le Roi :
De Minister van Binnenlandse Zaken, Le Ministre de l'Intérieur,
A. DUQUESNE A. DUQUESNE
UITTREKSEL UIT HET KIESWETBOEK EXTRAIT DU CODE ELECTORAL

Art. 147bis.§ 1. De volgende kiezers kunnen een andere kiezer

Art. 147bis.§ 1er. Peut mandater un autre électeur pour voter en son
machtigen om in hun naam te stemmen : nom :
1° de kiezer die wegens ziekte of gebrekkigheid niet in staat is om 1° l'électeur qui, pour cause de maladie ou d'infirmité, est dans
zich naar het stembureau te begeven of er naartoe gevoerd te worden. l'incapacité de se rendre au bureau de vote ou d'y être transporté.
Deze onbekwaamheid moet blijken uit een medisch attest. Geneesheren, Cette incapacité est attestée par certificat médical. Les médecins qui
die als kandidaat voor de verkiezing zijn voorgedragen, mogen een sont présentés comme candidats à l'élection ne peuvent délivrer un tel
dergelijk attest niet afgeven. certificat.
2° de kiezer die om beroeps- of dienstredenen : 2° l'électeur qui, pour des raisons professionnelles ou de service :
a) in het buitenland is opgehouden, alsook de kiezers leden van zijn a) est retenu à l'étranger, de même que les électeurs, membres de sa
gezin of van zijn gevolg die met hem aldaar verblijven; famille ou de sa suite, qui résident avec lui;
b) zich de dag van de stemming in het Rijk bevindt, maar in de b) se trouvant dans le Royaume au jour du scrutin, est dans
onmogelijkheid verkeert zich in het stembureau te melden. l'impossibilité de se présenter au bureau de vote.
Van de onder a) en b) bedoelde onmogelijkheid moet blijken door een L'impossibilité visée sous a) et b) est attestée par un certificat
attest van de militaire of burgerlijke overheid of van de werkgever délivré par l'autorité militaire ou civile ou par l'employeur dont
onder wie de betrokkene ressorteert. l'intéressé dépend.
3° de kiezer die het beroep van schipper, marktkramer of 3° l'électeur qui exerce la profession de batelier, de marchand
kermisreiziger uitoefent en de leden van zijn gezin die met hem samenwonen. ambulant ou de forain et les membres de sa famille habitant avec lui.
Van de uitoefening van het beroep moet blijken door een attest van de L'exercice de la profession est attesté par un certificat délivré par
burgemeester van de gemeente waar de betrokkene in het le bourgmestre de la commune où l'intéressé est inscrit au registre de
bevolkingsregister is ingeschreven. la population.
4° de kiezer die de dag van de stemming ten gevolge van een 4° l'électeur qui, au jour du scrutin, se trouve dans une situation
rechterlijke maatregel in een toestand van vrijheidsbeneming verkeert. privative de liberté par suite d'une mesure judiciaire.
Deze toestand wordt bevestigd door de directie van de inrichting waar Cet état est attesté par la direction de l'établissement où séjourne
de betrokkene zich bevindt. l'intéressé.
5° de kiezer die om redenen in verband met zijn geloofsovertuiging in 5° l'électeur qui, en raison de ses convictions religieuses, se trouve
de onmogelijkheid verkeert zich op het stembureau te melden. dans l'impossibilité de se présenter au bureau de vote.
Deze onmogelijkheid moet blijken uit een attest dat is afgeven door de Cette impossibilité doit être justifiée par une attestation délivrée
religieuze overheid. par les autorités religieuses.
6° de student die zich, om studieredenen, in de onmogelijkheid bevindt 6° l'étudiant qui, pour des motifs d'étude, se trouve dans
zich in het stembureau te melden, op voorwaarde dat hij een attest l'impossibilité de se présenter au bureau de vote, à condition qu'il
voorlegt van de directie van de instelling waar hij zijn studies doet. produise un certificat de la direction de l'établissement qu'il fréquente;
7° de kiezer die, om andere dan de hiervoor genoemde redenen, de dag 7° l'électeur qui, pour des raisons autres que celles mentionnées
van de stemming van zijn woonplaats afwezig is wegens een tijdelijk ci-dessus, est absent de son domicile le jour du scrutin en raison
verblijf in het buitenland, en zich bijgevolg in de onmogelijkheid d'un séjour temporaire à l'étranger, et se trouve dès lors dans
bevindt zich in het stembureau te melden, voor zover de onmogelijkheid l'impossibilité de se présenter au bureau de vote, pour autant que
door de burgemeester van zijn woonplaats vastgesteld geweest is, na l'impossibilité ait été constatée par le bourgmestre du domicile,
voorleggen van de nodige bewijsstukken; de Koning bepaalt het model après présentation des pièces justificatives nécessaires; le Roi
van het attest dat door de burgemeester moet worden afgegeven. De détermine le modèle du certificat à délivrer par le bourgmestre. La
aanvraag moet bij de burgemeester van de woonplaats uiterlijk de demande doit être introduite auprès du bourgmestre du domicile au plus
vijftiende dag vóór die van de verkiezing worden ingediend. tard le quinzième jour avant celui de l'élection.
§ 2. Als gemachtigde kan slechts worden aangewezen hetzij de echtgenoot, hetzij een bloed- of aanverwant tot de derde graad, op voorwaarde dat hij zelf kiezer is. Indien de volmachtgever en de gemachtigde in dezelfde gemeente in het bevolkingsregister zijn ingeschreven, bevestigt de burgemeester van die gemeente op het volmachtformulier het familieverband. Indien beiden niet in dezelfde gemeente zijn ingeschreven wordt door de burgemeester van de gemeente waar de gemachtigde is ingeschreven, op voorlegging van een akte van bekendheid, het familieverband bevestigd. De akte van bekendheid wordt bij het volmachtformulier gevoegd. In afwijking van de vorige leden zal de gemachtigde door de volmachtgever vrij worden aangewezen voor de kiezer die om redenen in verband met zijn geloofsovertuiging, in de onmogelijkheid verkeert zich op het stembureau te melden. Ieder gemachtigde mag slechts één volmacht hebben. § 3. De volmacht wordt gesteld op een formulier waarvan het model door de Koning wordt bepaald; het wordt kosteloos afgegeven op de gemeentesecretarie. De volmacht vermeldt de verkiezingen waarvoor ze geldig is, de naam, de voornamen, de geboortedatum en het adres van de volmachtgever en § 2. Peut seul être désigné comme mandataire soit le conjoint, soit un parent ou un allié jusqu'au troisième degré, à condition qu'il soit lui-même électeur. Si le mandant et le mandataire sont tous deux inscrits au registre de population de la même commune, le bourgmestre de cette commune atteste sur le formulaire de procuration le lien de parenté. S'ils ne sont pas inscrits dans la même commune, le bourgmestre de la commune où le mandataire est inscrit atteste le lien de parenté sur présentation d'un acte de notoriété. L'acte de notoriété est joint au formulaire de procuration. Par dérogation aux alinéas qui précèdent, le mandataire sera désigné librement par le mandant, pour ce qui concerne l'électeur qui, en raison de ses convictions religieuses, est dans l'impossibilité de se présenter au bureau de vote. Chaque mandataire ne peut disposer que d'une procuration. § 3. La procuration est rédigée sur un formulaire dont le modèle est fixé par le Roi et qui est délivré gratuitement au secrétariat communal. La procuration mentionne les élections pour lesquelles elle est valable, les nom, prénoms, date de naissance et adresse du mandant et
van de gemachtigde. du mandataire.
Het volmachtformulier wordt door de volmachtgever en de gemachtigde Le formulaire de procuration est signé par le mandant et par le
ondertekend. mandataire.
§ 4. Ten einde tot de stemming te worden toegelaten, overhandigt de § 4. Pour être reçu à voter, le mandataire remet au président du
gemachtigde aan de voorzitter van het stembureau waar de volmachtgever bureau de vote où le mandant aurait dû voter, la procuration ainsi que
had moeten stemmen, de volmacht en een van de in § 1 vermelde attesten l'un des certificats mentionnés au § 1er et lui présente sa carte
en vertoont hij hem zijn identiteitskaart en zijn oproepingsbrief d'identité et sa convocation sur laquelle le président mentionne « a
waarop de voorzitter vermeldt : "heeft bij volmacht gestemd". voté par procuration ».
§ 5. De volmachten worden bij de in artikel 146, eerste lid, bedoelde § 5. Les procurations sont jointes au relevé visé à l'article 146,
staat gevoegd en, met die staat, aan de vrederechter van het kanton gezonden. alinéa 1er, et transmises, avec ce relevé, au juge de paix du canton.
Bijlage 2 Annexe 2
Gemeente.......................... Commune . ........................
PROVINCIE- EN GEMEENTERAADSVERKIEZINGEN ELECTIONS PROVINCIALES ET COMMUNALES
VAN.................... DU....................
Volmachtgeving bij verblijf in het buitenland Procuration donnée en cas de séjour à l'étranger
om andere dan beroepsreden (1) pour des raisons autres que professionnelles (1)
Ik, ondergetekende,. . . . . . Je soussigné, . . ........................ . . ., bourgmestre de la
............................................, burgemeester van de commune de . . . ......... . . . . ., atteste par la présente, après
gemeente........................................., bevestig hierbij, avoir pris connaissance des justificatifs qui m'ont été soumis, que M
na kennisneming van de mij voorgelegde bewijsstukken, dat
M.................................... (naam en voornamen) (2), . . . . . ............ . . (nom et prénoms) (2), résidant à . . . . .
verblijvende te.....................................................straat, .............. rue . . . . . ........... . .. n°... . boîte . ..,
nr.........., bus........... als kiezer ingeschreven onder inscrit(e) comme électeur (rice) sous le numéro . .......... . ., est
nummer........., in de onmogelijkheid verkeert zich in het stembureau dans l'impossibilité de se présenter au bureau de vote en raison d'un
te melden wegens tijdelijk verblijf in het buitenland, séjour temporaire à l'étranger, à savoir .
zijnde.............................................. (3) niet ............................ (3) non motivé par des raisons
gemotiveerd door beroeps- of dienstredenen. Betrokkene, die zijn/haar professionnelles ou de service. L'intéressé(e), qui a introduit sa
aanvraag vóór . . . .................... (4) heeft ingediend, vervult demande avant le . . . ...................... . . (4), remplit dès
derhalve de voorwaarden gesteld bij artikel 147bis van het lors les conditions prévues par l'article 147bis du Code électoral,
Kieswetboek, om een andere kiezer volmacht te geven om in zijn/haar pour mandater un autre électeur à l'effet de voter en son nom (4).
naam te stemmen (4).
Afgegeven te . . . . ................................. op . . . . . . Délivré à . . ................ . . . . . . le . . . . .
........... .................. . . . .
Burgemeester Bourgmestre
Gemeentestempel (handtekening) Sceau de la commune (signature)
(1) Attest door de burgemeester van de woonplaats van de volmachtgever (1) Attestation à délivrer par le bourgmestre du domicile du mandant
af te geven aan de kiezers bedoeld in artikel 147bis, § 1, 7°, van het Kieswetboek. aux électeurs visés à l'article 147bis, § 1er, 7°, du Code électoral.
De aanvraag om dit attest te bekomen moet uiterlijk de vijftiende dag La demande d'obtention de cette attestation doit être introduite au
vóór de verkiezing geschieden. plus tard le quinzième jour avant celui de l'élection.
(2) De naam en voornamen worden voorafgegeaan door de vermelding : (2) Les nom et prénoms sont précédés de la mention : Madame (Mme) ou
Mevrouw (Mw.) of Mijnheer (M.) Monsieur (M.).
(3) De naam van het land vermelden. (3) Indiquer le nom du pays.
De datum van de vijftiende dag vóór de verkiezing vermelden. (4) Mentionner la date du quinzième jour avant celui de l'élection.
Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 12 augustus 2000. Vu pour être annexé à Notre arrêté du 12 août 2000.
ALBERT ALBERT
Van Koningswege : Par le Roi :
De Minister van Binnenlandse Zaken, Le Ministre de l'Intérieur,
A. DUQUESNE A.DUQUESNE
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