FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID

Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering Interpretatieregels betreffende de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen Op voorstel van de Technische tandheelkundige raad van 12 januari 2006 en 9 februari 2006, en in uitvoering van artikel 22, 4°bis van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, heeft het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging op 24 april 2006 de hiernagaande interpretatieregels gewijzigd : Interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van de artikelen 5 en 6 van de nomenclatuur : INTERPRETATIEREGELS ALGEMEENHEDEN VRAAG 1 Wat moeten wij verstaan onder « cumul » ? ANTWOORD Onder « cumul » verstaat men het attesteren van meerdere prestaties uitgevoerd tijdens dezelfde zitting.

VRAAG 2 De verstrekkingen van artikel 5 (nomenclatuur van de tandheelkundige verstrekkingen) met sleutelletter L mogen aan 100 % worden gecumuleerd en geattesteerd als ze tijdens éénzelfde zitting worden verricht.

Indien nodig wordt het cumulverbod expliciet vermeld.

Geldt deze regeling eveneens voor de prestaties voorafgegaan door een « + »-teken in artikel 14 l), waartoe licentiaten in de tandheelkunde toegang hebben ? ANTWOORD Indien in één zitting meerdere verstrekkingen van artikel 5 en artikel 14l ) verricht worden, mogen de nummers uit artikel 5 aan 100 % geattesteerd worden (voorzover géén cumulverbod bestaat), mag de hoofdbewerking uit artikel 14l ) aan 100 % geattesteerd worden, maar mogen andere prestaties uit artikel 14 binnen dezelfde opereerstreek als de hoofdbewerking niet geattesteerd worden, en mogen bijkomende bewerkingen uit artikel 14l ) buiten de opereerstreek van de hoofdbewerking aan 50 % geattesteerd worden.

RAADPLEGINGEN VRAAG 1 Mag verzekeringstegemoetkoming worden toegekend voor verstrekking nr. 301011, 371011 * Raadpleging in de spreekkamer van een licentiaat in de tandheelkunde of van een tandarts die houder is van een bekwaamheidsgetuigschrift N 5, wanneer ze samen met een behandeling voorkomt op het getuigschrift voor verstrekte hulp ? ANTWOORD Krachtens de bepalingen van artikel 6, § 1, van de nomenclatuur, dekt het honorarium voor de in artikel 5 bedoelde tandverzorging alle verstrekkingen welke zijn verricht tussen de aanvang en het einde van de behandeling. Indien de rechthebbende ertoe genoopt is de tandheelkundige te raadplegen voor een aandoening die geen verband houdt met de behandeling welke aan de gang is en buiten het opgemaakte behandelingsprogramma valt, mag de raadpleging op hetzelfde getuigschrift worden vermeld en mag verzekeringstegemoetkoming worden toegekend.

Indien daarentegen de rechthebbende de tandheelkundige raadpleegt om een reden die deel uitmaakt van de behandeling, mag deze raadpleging niet geattesteerd worden.

CONSERVERENDE VERZORGING VRAAG 1 Wat omvatten de verstrekkingen « behandeling en vulling van één of meerdere wortelkanalen van éénzelfde tand » ? ANTWOORD De verstrekkingen "behandeling en vulling van één of meerdere wortelkanalen van éénzelfde tand" beperken zich tot de preparatie en de vulling van één of meerdere wortelkanalen van éénzelfde tand en een controleradiografie die aantoont dat de verstrekking volgens de vereisten werd uitgevoerd en dat elk zichtbaar kanaal gevuld werd.

EXTRACTIES VRAAG 1 wordt opgeheven.

VRAAG 2 Hoe moet de extractie van een tandwortel worden geattesteerd ? ANTWOORD De extractie van een tandwortel wordt gelijkgesteld met een normale tandextractie. Ze mag in geen geval worden gelijkgesteld met een extractie van geïmpacteerde tanden (317236-317240).

TANDPROTHESEN VRAAG 2 Moeten de voorwaarden inzake toekenning van een tandprothese in aanmerking worden genomen in geval van bijplaatsen van (een) tand(en), herstellen van een prothese of vervangen van haar basis ? Speelt het feit dat voor de bestaande prothese al dan niet een verzekeringstegemoetkoming werd verleend een rol ? ANTWOORD De verzekeringstegemoetkoming voor het bijplaatsen van (een) tand(en), herstellen van een prothese of het vervangen van haar basis vereist dat aan alle voorwaarden van artikel 6, § 5 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen is voldaan.

Het feit dat voor de prothese, waarop het bijplaatsen van (een) tand(en), de herstelling of het vervangen van haar basis gebeurt, geen verzekeringstegemoetkoming werd verleend heeft geen invloed op de verzekeringstegemoetkoming van de hogervernoemde verstrekkingen.

VRAAG 3 Hoe moeten de verstrekkingen "bijvoegen van tanden, herstellen van een prothese en vervangen van de basis" op het getuigschrift voor verstrekte hulp worden ingevuld ? ANTWOORD De nomenclatuurnummers van de uitgevoerde verstrekkingen moeten op het getuigschrift voor verstrekte hulp worden vermeld, gevolgd door de vermelding van het nomenclatuurnummer van de prothese zoals ze was voor deze verstrekkingen.

VRAAG 4 Mag een toevoeging van kunsthars in situ aan de basis van een tandprothese worden geattesteerd onder de nummers voorzien voor het vervangen van de basis van een onder - of bovenprothese ? (Omschrijving van de verstrekkingen - "Honorarium voor het vervangen van de basis is gelijk aan 30 pct. van het honorarium vastgesteld voor de prothese").

ANTWOORD Neen, de toevoeging van kunsthars in situ aan de basis van een tandprothese mag niet worden geattesteerd onder nummers voorzien voor het vervangen van de basis van een onder - en bovenprothese.

Deze verstrekking mag geattesteerd worden, naargelang het geval, onder de nummers voorzien voor het herstellen van een onder - of bovenprothese ("Herstellen van prothese : maximum per prothese en per kalenderjaar L 61,5)".

VRAAG 5 Een verzekerde wenst op een vroeger vervaardigde partiële prothese tanden bij te plaatsen. Op welke basis moet het bedrag van de verzekeringstegemoetkoming worden berekend ? ANTWOORD De verzekeringstegemoetkoming bedraagt L 85 voor de toevoeging van een eerste tand en L 24,5 voor de toevoeging van iedere volgende tand. De totale verzekeringstegemoetkoming voor de prothese en het bijplaatsen van tanden is echter per kaak en per prothese beperkt tot de dagwaarde in euro van L 600 op de datum van de prestatie, als de rechthebbende ten minste 50 jaar is of beantwoordt aan de voorwaarden welke een afwijking op de leeftijdsgrens toelaten.

VRAAG 6 wordt geschrapt VRAAG 9 Mag een uitneembare prothese van minder dan 14 tanden beschouwd worden als een uitneembare volledige prothese ? ANTWOORD Een uitneembare prothese van minder dan 14 tanden voldoet aan de voorwaarden van een uitneembare volledige prothese wanneer zij beantwoordt aan de hierna volgende definitie van de uitneembare volledige prothese : Een uitneembare volledige prothese (VUP) is een (tand)toestel dat alle tanden die normaal op de tandboog voorkomen vervangt, behalve indien de involutie van de dragende weefsels, de bijzondere anatomie van het kaakbeen, occlusiestoornissen of andere omstandigheden het verantwoorden niet alle ontbrekende tanden te vervangen. De basis van de VUP moet de totaliteit van de dragende weefsels bedekken inclusief bepaalde eventueel blijvende of vervangen tandorganen.

Dit wil zeggen dat een VUP op een edentate kaak minder dan 14 tanden kan bevatten enerzijds, en dat anderzijds een VUP kan geplaatst worden op een kaak waar nog wortels overblijven of implantaten werden ingebracht, op voorwaarde dat al deze elementen door de basis van de VUP worden bedekt.

Wanneer er aan deze definitie is voldaan moet een uitneembare volledige prothese worden geattesteerd.

ORTHODONTISCHE BEHANDELINGEN VRAAG 1 Bij een orthodontische behandeling wordt soms een beroep gedaan op de diensten van een logopedist, wiens werkzaamheden geschieden onder toezicht van een licentiaat in de tandheelkunde en die plaats hebben buiten de maandelijkse zitting waarin onder nr. 305616 - 305620 is voorzien; de licentiaat verricht persoonlijk sommige metingen bij de aanvang van een logopediezitting.

Mag dat werk worden gelijkgesteld met een raadpleging nr. 301011, 371011, 101054 en 102012 of halfjaarlijks mondonderzoek 371556, 371571 of 301556, 301571 ? ANTWOORD De vaste maandbedragen betaald voor de orthodontische behandeling onder de nummers 305616-305620 en 305653-305664 dekken alle zittingen die nodig zijn voor de orthodontische behandeling.

De verstrekkingen nrs. 371011, 301011, 101054, 102012, 371556, 301556, 371571, 301571 mogen in het gestelde geval niet worden geattesteerd en mogen derhalve geen tegemoetkoming van de verplichte ziekteverzekering genieten.

VRAAG 2 Mag een orthodontische behandeling waarvoor geen verzekeringstegemoetkoming wordt toegekend, worden getarifeerd onder de nummers 371011, 301011 * Raadpleging in de spreekkamer van een licentiaat in de tandheelkunde of van een tandarts die houder is van een bekwaamheidsgetuigschrift, 101054 * Raadpleging in de spreekkamer van een geneesheer, houder van het diploma van licentiaat in de tandheelkunde (TL) of 102012 *Raadpleging, in zijn spreekkamer, van een ander geneesheer specialist ? ANTWOORD De verstrekkingen nrs. 371011, 301011, 101054 en 102012 mogen niet geattesteerd worden voor een zitting voor orthodontische behandeling, ongeacht of die behandeling al dan niet voor verzekeringstegemoetkoming in aanmerking komt.

De wijzigingen aan de voornoemde interpretatieregels hebben uitwerking vanaf 1 september 2005.

De Leidend ambtenaar, H. De Ridder De Voorzitter, D. Sauer