FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID

Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering Interpretatieregels betreffende de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen Op voorstel van de Technische geneeskundige raad van 18 juni 2002 en van 13 mei 2003 en in uitvoering van artikel 22, 4°bis, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, heeft het Comité van de Verzekering voor geneeskundige verzorging op 26 mei 2003 de hiernagaande interpretatieregels vastgesteld : Interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van artikel 15 van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen (Toepassingsregelen met betrekking tot de heelkundige verstrekkingen) : INTERPRETATIEREGEL 1 VRAAG Artikel 15, § 2, van de nomenclatuur luidt als volgt : « Behoudens in gevallen van overmacht, moeten de bewerkingen met een waarde gelijk aan of hoger dan K 120 of N 200 of I 200 worden verricht in een verplegingsinrichting die door de bevoegde overheid is erkend en die minstens een dienst C of D heeft. » Wat moet in artikel 15, § 2 onder "bewerking" worden verstaan ? Geldt deze bepaling eveneens voor de heelkundige bewerkingen die zijn bedoeld onder de nrs. 532674 - 532685 K 180, 532696 - 532700 K 240, 532711-532722 K 300 en 532210 - 532221 K 180 en die zijn gerangschikt in artikel 21 Dermato-venereologie, van de nomenclatuur ? ANTWOORD In artikel 15, § 2 van de nomenclatuur moet onder "bewerking" worden verstaan, de heelkundige bewerkingen en de verstrekkingen van artikel 34 van de nomenclatuur (Percutane interventionele verstrekkingen onder medische beeldvormingscontrole).

Inzake de verstrekkingen 532674 - 532685, 532696 - 532700, 532711 - 532722 en 532210 - 532221 gaat het onbetwistbaar om heelkundige bewerkingen.

Overeenkomstig de bepalingen van artikel 15, § 6bis , vallen de hiervoren genoemde verstrekkingen derhalve onder de toepassing van artikel 15, § 2, van de nomenclatuur.

INTERPRETATIEREGEL 2 VRAAG Een heelkundige verricht tijdens eenzelfde operatiezitting een iliacus-endarteriëctomie langs transperitoneale - abdominale weg en een femoropopliteuze adertransplantatie met by-pass aan dezelfde zijde.

Mag worden beschouwd dat het in dit geval gaat om twee aparte streken ? ANTWOORD In geval van iliacus-endarteriëctomie langs abdominale weg en femoropopliteuze adertransplantatie zijn er effectief twee opereerstreken. De bepalingen van artikel 15, § 4, eerste lid van de nomenclatuur, zijn derhalve van toepassing en de verstrekkingen mogen worden vergoed onder nrs. 237090 - 237101 Revascularisatie van één enkele abdominale slagader door endarteriëctomie, endoaneurysmorrhafie, pontage of resectie met enten of anastomose N 600 + 235115 - 235126 Revascularisatie van een slagader van de ledematen door pontage of resectie, met enten van de vena saphena interna, inclusief het nemen van de ent N600/2.

INTERPRETATIEREGEL 3 VRAAG Na een heelkundige bewerking wegens bimalleolusbreuk (290651 - 290662 N 250) rekent de heelkundige de verstrekkingen 280055 - 280066 N 100 + 280055 - 280066 N100/2 aan voor het wegnemen van het synthesematerieel door diepe ingreep.

Mag worden aangenomen dat het hier om twee opereerstreken gaat of moet worden beschouwd dat de bewerking in één operatiestreek is verricht, rekening ermee houdende dat, alhoewel er twee toegangswegen zijn, de heelkundige positie van de bimalleolaire fractuur slechts als één bewerking wordt getarifeerd ? ANTWOORD Het wegnemen van het synthesematerieel dat is geplaatst tijdens de positie van een bimalleolusbreuk, mag eenmaal worden vergoed onder nr. 280055 - 280066 Wegnemen van diepliggend synthese-materieel : schroeven, draden, agrafen (ongeacht het aantal) N 100, hoewel er twee incisies zijn.

INTERPRETATIEREGEL 4 VRAAG Tijdens een operatiezitting verricht de geneesheer-specialist voor neurochirurgie, verstrekking nr. 230473 - 230484 Heelkundige bewerking langs trepanatieluik wegens supratentoriële intracraniële expansieve processus K 700.

Gedurende dezelfde anesthesie verricht een tweede geneesheer-specialist voor bloedvatenheelkunde, wegens een ander letsel een heelkundige bewerking die bestaat uit het nemen van een veneuze ent op het rechterbeen en het inplanten ervan in het getraumatiseerde slagaderstelsel van de rechter bovenarm.

Zijn de bepalingen van artikel 15, § 4, van de nomenclatuur voor die tweede ingreep van toepassing ? ANTWOORD Een tweede ingreep die door een tweede heelkundige wordt verricht, sluit de toepassing van de bepalingen van artikel 15, § 4, betreffende de opereerstreken niet uit.

Dientengevolge wordt het honorarium voor de hoofdbewerking tegen 100 %, en het honorarium voor de andere ingreep of ingrepen tegen 50 % van de opgegeven waarden vergoed.

Het nemen van een ent (veneuze ent, beenderent, enz.) wordt niet bijvergoed bij de vergoeding die voor de implantatie wordt verleend.

In dit geval mag de verzekering de nrs. 230473 - 230484 K 700 + 235115 - 235126 Revascularisatie van een slagader van de ledematen door pontage of resectie, met enten van de vena saphena interna, inclusief het nemen van de ent N600/2, vergoeden.

INTERPRETATIEREGEL 5 VRAAG Wat is de definitie van "opereerstreek" voor de ingrepen op het gelaat voor exeresis of elektrocoagulatie van veelvuldige huidletsels of tumors, verricht door een dermatoloog ? ANTWOORD De heelkundige bewerkingen die onder de afdeling dermatologie zijn vermeld, vallen onder de toepassing van de bepalingen van artikel 15, § 4 van de nomenclatuur.

Onder "gelaat" wordt verstaan de gedeelten van het hoofd, die normaal niet met haar bedekt zijn, inclusief het voorhoofd, de oren, de neus en met uitzondering van de halsstreek.

INTERPRETATIEREGEL 6 VRAAG Moeten de bepalingen van artikel 15, §§ 3 en 4, betreffende de tarifering van veelvuldige verstrekkingen, verricht tijdens een zelfde zitting hetzij in een zelfde opereerstreek, hetzij in aparte opereerstreken, worden toegepast voor de diagnoseverstrekkingen ? ANTWOORD De hiervoren vermelde bepalingen worden niet toegepast op de diagnoseverstrekkingen die geen bloedige ingreep impliceren.

Mogen bijvoorbeeld niet als bloedige ingrepen worden beschouwd, de volgende verstrekkingen : - de diagnostische laparoscopie en pleuroscopie; - de afname voor biopsie door cystoscopie, bronchoscopie; - de punctie van lever, milt en elke andere biopsie door punctie.

INTERPRETATIEREGEL 7 VRAAG Moet, in het raam van de toepassing van artikel 15, § 4, tweede lid, van de nomenclatuur, het woord laparotomie in ruime zin worden verstaan of enkel wanneer de verstrekking als dusdanig wordt aangerekend ? ANTWOORD Het in artikel 15, § 4, tweede lid, vermelde woord laparotomie moet in ruime zin worden verstaan : openleggen van het peritoneum, ongeacht het doel daarvan.

INTERPRETATIEREGEL 8 VRAAG Wanneer de apicectomie van twee naast elkaar staande tanden wordt verricht, geldt dan het begrip opereerstreek ? ANTWOORD Voor de apicectomie, die is opgenomen onder de heelkundige bewerkingen van hoofdstuk V, geldt wat is opgelegd in artikel 15, met name de bepalingen betreffende de opereerstreken. Terzake is in geen enkele afwijking voorzien.

Wanneer twee afzonderlijke apicectomieën worden verricht, gaat het om twee opereerstreken, waarvan de eerste tegen 100 pct. en de tweede tegen 50 pct. moet worden vergoed.

INTERPRETATIEREGEL 9 VRAAG Heelkundige bewerking wegens syndactylie : scheiden van alle vingers die met elkaar vergroeid zijn.

ANTWOORD Volgens de omschrijving zelf van de verstrekkingen nrs. 287895 - 287906 en 287910 - 287921 moet de herstelling van de tweede commissuur en van elke volgende tegen N 100 worden getarifeerd wanneer ze tijdens dezelfde operatiezitting worden verricht; de eerste wordt tegen N 200 getarifeerd.

De bepalingen van artikel 15, § 4, betreffende de opereerstreken moeten niet worden toegepast.

Dezelfde redenering geldt voor de verstrekkingen nrs. 287954 - 287965 en 287976 - 287980, 287991 - 288002 en 288013 - 288024.

INTERPRETATIEREGEL 10 VRAAG De combinatie van een abdominale hysterectomie en een Marshall-Marchetti-Krantz voor urine-incontinentie.

ANTWOORD Voor de abdominale hysterectomie en de ingreep van Marshall-Marchetti-Krantz, verricht tijdens dezelfde opereerzitting, gelden de bepalingen van artikel 15, § 3, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen. Derhalve mag alleen de hoofdbewerking worden vergoed, nl. nr. 431270 - 431281 Totale hysterectomie langs abdominale weg K 225.

INTERPRETATIEREGEL 11 VRAAG Nefrectomie, inclusief ureterectomie, langs abdominale en lumbale weg tijdens dezelfde operatiezitting.

ANTWOORD Benevens de verstrekking nr. 261634 - 261645 Totale nefrectomie K 225 mag verstrekking nr. 261376 - 261380 Ingreep voor wegnemen van resterende ureter K180/2 worden geattesteerd voor ureterectomie langs abdominale weg.

INTERPRETATIEREGEL 12 VRAAG Orthopedische behandeling van verscheidene breuken waarvan de contentie geschiedt met één enkel gipsverband.

ANTWOORD Indien iedere breuk een repositie vergt, wordt de hoofdrepositie gehonoreerd tegen 100 % en de volgende repositie of reposities tegen 50 % van de voor die verstrekkingen opgegeven waarden.

Indien de breuken geen repositie vergen of indien slechts één van de breuken een repositie vergt, mag alleen de ingreep met de hoogste betrekkelijke waarde worden geattesteerd.

INTERPRETATIEREGEL 13 VRAAG Meniscectomie en hechten van een scheur van de gekruiste gewrichtsband langs een transcondylaire laterale incisie.

ANTWOORD Het gaat om een knie-arthrotomie die verscheidene ingrepen omvat. Bij toepassing van de bepalingen van artikel 15, § 3, van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen, mag alleen de verstrekking met de hoogste betrekkelijke waarde worden geattesteerd, in dit geval nr. 290076 - 290080 Exeresis van interne of externe meniscus van de knie N 250.

INTERPRETATIEREGEL 14 VRAAG Wegnemen van epifysaire agrafen (twee aan de binnenzijde van de knie en twee aan de buitenzijde van de knie). De heelkundige verstrekking wordt getarifeerd onder nr. 280055 - 280066 Wegnemen van diepliggend synthesematerieel : schroeven, draden of agrafen (ongeacht het aantal) N 100.

Dient ermee rekening te worden gehouden dat er verscheidene lokalisaties van het synthesematerieel zijn ? ANTWOORD Het honorarium voor een heelkundige bewerking die in de nomenclatuur, onder een zelfde rubriek, verscheidene operatietijden groepeert die nodig zijn voor de uitvoering ervan, mag eenmaal worden vergoed.

Dit is met name het geval voor het plaatsen of het wegnemen van synthesematerieel waarbij rekening wordt gehouden met het geheel van het materieel en niet met het aantal lokalisaties.

In het voorgelegde geval mag verstrekking nr. 280055 - 280066 N 100 derhalve eenmaal worden vergoed.

INTERPRETATIEREGEL 15 VRAAG Hoe mag een endoscopie die wordt uitgevoerd langs twee toegangswegen, bijvoorbeeld een mediastinoscopie langs lage cervicale weg en langs parasternale weg, worden geattesteerd ? ANTWOORD Wanneer een endoscopische exploratie van een holte wordt uitgevoerd met twee endoscopen die langs verschillende toegangswegen worden ingevoerd, zijn die twee toegangswegen modaliteiten van hetzelfde onderzoek, dat slechts eenmaal mag worden geattesteerd.

De voornoemde interpretatieregels treden in werking de dag van hun publicatie in het Belgisch Staatsblad en vervangen de tot op heden gepubliceerde interpretatieregels betreffende artikel 15 (Toepassingsregelen met betrekking tot de heelkundige verstrekkingen) met name de interpretatieregels gepubliceerd in de rubriek 505(13) van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

De interpretatieregels 2, 3, 9, 10, 11, 12, 13 en 14 evenwel werden reeds gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad op 13 maart 2002 en hebben uitwerking vanaf deze datum.

Interpretatieregels betreffende de verstrekkingen van artikel 20, § 1, f) (neuropsychiatrie) van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen : INTERPRETATIEREGEL 2 VRAAG Wanneer men, met het oog op een diagnose, buiten het kader van de verplegingsinrichting (in een toegeruste polikliniek) een activatie met megimide verricht, hoe moet dat onderzoek dan, buiten de nrs. 477131 - 477142* Elektro-encefalografisch onderzoek, met verslag, ten minste 6 gelijktijdige elektro-encefalografische derivaties... of 477234 - 477245*Polygrafie (elektroencefalogram, elektrocardiogram, psychogalvanische weerstand) met verslag en uittreksel uit het tracé ten minste 6 gelijktijdige elektro-encefalografische derivaties... worden geattesteerd ? ANTWOORD De activatie met megimide wordt gedekt door het honorarium voor verstrekking nr. 477131-477142 of nr. 477234-477245. Dat geldt ook voor elk ander fysisch of chemisch activatiemiddel bij een elektro-encefalografisch onderzoek.

INTERPRETATIEREGEL 3 VRAAG Mag de studie van de negatieve contingente variatie (N.C.V.) bij de verzekering worden geattesteerd ? ANTWOORD De studie van de negatieve contingente variatie (N.C.V.) moet worden geattesteerd onder nr. 477131-477142*Elektro-encefalografisch onderzoek met verslag, ten minste 6 gelijktijdige elektro-encefalografische derivaties. Wanneer ze samen met een E.E.G. wordt verricht, mag verstrekking nr. 477131-477142 voor het geheel slechts eenmaal worden geattesteerd.

De voornoemde interpretatieregels treden in werking de dag van hun publicatie in het Belgisch Staatsblad en vervangen de tot op heden gepubliceerde interpretatieregels betreffende artikel 20, § 1, f) (Neuropsychiatrie), met name de interpretatieregels gepubliceerd in de rubriek 508(06) van de interpretatieregels van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen.

De Leidend ambtenaar, De Voorzitter, Fr. PRAET D. SAUER