Uittreksel uit arrest nr. 165/2009 van 20 oktober 2009 Rolnummers 4573 en 4574 In zake : de prejudiciële vragen over de artikelen 21sexiesdecies en 21quinquiesdecies van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, ingevoegd bij de wet van 10 augustus 2001 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg, gesteld door de Raad van State.

Het Grondwettelijk Hof, samengesteld uit de voorzitters M. Bossuyt en P. Martens, en de rechters M. Melchior, R. Henneuse, E. De Groot, L. Lavrysen, A. Alen, J.-P. Snappe, J.-P. Moerman, E. Derycke, J. Spreutels en T. Merckx-Van Goey, bijgestaan door de griffier P.-Y. Dutilleux, onder voorzitterschap van voorzitter M. Bossuyt, wijst na beraad het volgende arrest : I. Onderwerp van de prejudiciële vragen en rechtspleging a. Bij arrest nr.188.467 van 4 december 2008 in zake de Vlaamse Gemeenschap tegen de Belgische Staat, waarvan de expeditie ter griffie van het Hof is ingekomen op 11 december 2008, heeft de Raad van State de volgende prejudiciële vraag gesteld : « Schendt artikel 21sexiesdecies van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen de regels die door of krachtens de Grondwet zijn vastgesteld voor het bepalen van de onderscheiden bevoegdheid van de Staat, de Gemeenschappen en de Gewesten en inzonderheid artikel 128, § 1, van de Grondwet en artikel 5, § 1, I en II, van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, in de mate dat deze bepaling de functie van zorgkundige instelt als een persoon die specifiek is opgeleid om de verpleegkundige onder zijn of haar toezicht bij te staan inzake zorgverstrekking, gezondheidsopvoeding en logistiek in het kader van de door de verpleegkundige gecoördineerde activiteiten binnen een gestructureerde equipe, en dat aan de Koning de bevoegdheid wordt opgedragen om de activiteiten te bepalen vermeld in artikel 21quinquies, § 1, a) en b), van het voormelde koninklijk besluit nr. 78 die de zorgkundige kan uitvoeren en de voorwaarden vast te stellen waaronder de zorgkundige deze handelingen kan stellen ? ». b. Bij arrest nr.188.468 van 4 december 2008 in zake de Vlaamse Gemeenschap tegen de Belgische Staat, waarvan de expeditie ter griffie van het Hof is ingekomen op 11 december 2008, heeft de Raad van State de volgende prejudiciële vraag gesteld : « Schendt artikel 21quinquiesdecies van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen de regels die door of krachtens de Grondwet zijn vastgesteld voor het bepalen van de onderscheiden bevoegdheid van de Staat, de Gemeenschappen en de Gewesten en inzonderheid artikel 128, § 1, van de Grondwet en artikel 5, § 1, I et II, van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, in de mate dat niemand het beroep van zorgkundige mag uitoefenen zonder registratie ? ».

Die zaken, ingeschreven onder de nummers 4573 en 4574 van de rol van het Hof, werden samengevoegd. (...) III. In rechte (...) B.1. Aan het Hof worden twee prejudiciële vragen voorgelegd over respectievelijk de artikelen 21sexiesdecies (zaak nr. 4573) en 21quinquiesdecies (zaak nr. 4574) van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, ingevoegd bij de artikelen 43 en 42 van de wet van 10 augustus 2001 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg (Belgisch Staatsblad , 1 september 2001). Het eerstvermelde artikel werd inmiddels gewijzigd bij artikel 73 van de wet van 19 december 2008 houdende diverse bepalingen inzake gezondheidszorg (Belgisch Staatsblad , 31 december 2008, derde editie), doch die wijziging is zonder gevolgen ten aanzien van de prejudiciële vraag in de zaak nr. 4573.

De in het geding zijnde artikelen bepalen : «

Artikel 21quinquiesdecies.Niemand mag het beroep van zorgkundige uitoefenen die niet geregistreerd is binnen de diensten van de regering, overeenkomstig de modaliteiten vastgesteld door de Koning.

Artikel 21sexiesdecies.§ 1. Onder zorgkundige wordt verstaan de persoon die specifiek is opgeleid om de verpleegkundige onder zijn/haar toezicht bij te staan inzake zorgverstrekking, gezondheidsopvoeding en logistiek in het kader van de door de verpleegkundige gecoördineerde activiteiten binnen een gestructureerde equipe. § 2. De Koning bepaalt, na advies van de Federale Raad voor Verpleegkunde en de Technische commissie voor Verpleegkunde, de activiteiten, vermeld in artikel 21quinquies, § 1, a) en b) die de zorgkundige kan uitvoeren, en stelt de voorwaarden vast waaronder de zorgkundige deze handelingen kan stellen die verband houden met zijn functie, zoals vastgesteld in § 1 ».

Artikel 21quinquies, waarnaar artikel 21sexiesdecies verwijst, bepaalt : « § 1. Onder uitoefening van de verpleegkunde wordt verstaan het vervullen van de volgende activiteiten : a) - het observeren, het herkennen en het vastleggen van de gezondheidsstatus zowel op psychisch, fysisch als sociaal vlak; - het omschrijven van verpleegproblemen; - het bijdragen aan de medische diagnose door de arts en aan het uitvoeren van de voorgeschreven behandeling; - het informeren en adviseren van de patiënt en zijn familie; - het voortdurend bijstaan, uitvoeren en helpen uitvoeren van handelingen, waardoor de verpleegkundige het behoud, de verbetering en het herstel van de gezondheid van gezonde en zieke personen en groepen beoogt; - het verlenen van stervensbegeleiding en begeleiding bij de verwerking van het rouwproces; b) de technisch-verpleegkundige verstrekkingen waarvoor geen medisch voorschrift nodig is, alsook deze waarvoor wel een medisch voorschrift nodig is. Die verstrekkingen kunnen verband houden met de diagnosestelling door de arts, de uitvoering van een door de arts voorgeschreven behandeling of met het nemen van maatregelen inzake preventieve geneeskunde; c) de handelingen die door een arts kunnen worden toevertrouwd overeenkomstig artikel 5, § 1, tweede en derde lid. § 2. De verpleegkundige verstrekkingen bedoeld in § 1, a), b) en c), worden opgetekend in een verpleegkundig dossier. § 3. De Koning kan overeenkomstig de bepalingen van artikel 46bis, de lijst vaststellen van de in § 1 bedoelde verstrekkingen, alsook de regelen voor de uitvoering ervan en de desbetreffende bekwaamheidsvereisten ».

B.2. Het verwijzende rechtscollege wenst van het Hof te vernemen of de voormelde bepalingen verenigbaar zijn met de regels die door of krachtens de Grondwet zijn vastgesteld voor het bepalen van de onderscheiden bevoegdheid van de Staat, de gemeenschappen en de gewesten en inzonderheid met artikel 128, § 1, van de Grondwet en met artikel 5, § 1, I en II, van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, allereerst, in zoverre artikel 21sexiesdecies de functie van zorgkundige instelt als een persoon die specifiek is opgeleid om de verpleegkundige onder zijn of haar toezicht bij te staan inzake zorgverstrekking, gezondheidsopvoeding en logistiek in het kader van de door de verpleegkundige gecoördineerde activiteiten binnen een gestructureerde equipe, en aan de Koning de bevoegdheid wordt opgedragen om de activiteiten te bepalen vermeld in artikel 21quinquies, § 1, a) en b), van het voormelde koninklijk besluit nr. 78 die de zorgkundige kan uitvoeren en de voorwaarden vast te stellen waaronder de zorgkundige die handelingen kan stellen (zaak nr. 4573), en, vervolgens, in zoverre op grond van artikel 21quinquiesdecies niemand het beroep van zorgkundige mag uitoefenen zonder registratie (zaak nr. 4574).

B.3. De instelling van de functie van zorgkundige - via registratie, en derhalve niet via een bijkomende beroepstitel - past in het kader van het ruimere streven van de federale wetgever om het concept verpleegkunde en de huidige opdrachten van de verpleegkundige aan te passen aan de maatschappelijke en professionele evolutie, waartoe die op een meer actuele manier worden beschreven, en, meer in het bijzonder, om de toegenomen verpleegkundige werklast op te vangen : « De toename van de verpleegkundige werklast die met name onder meer te wijten is aan de evolutie en de complexiteit van de zorg, de daling van de verblijfsduur in het ziekenhuis en de veroudering van de bevolking rechtvaardigt de invoering van een functie van ' zorgkundige '. De toegang tot het beroep van zorgkundige zal geregeld worden via de criteria voor de registratie als zorgkundige, die door de Koning zullen worden bepaald.

Teneinde de veiligheid van de patiënt en de kwaliteit van de verstrekte zorg te waarborgen, moeten de professionele vorming en de inhoud van de functie van de ' zorgkundige ' duidelijk afgebakend worden » (Parl. St., Kamer, 2000-2001, DOC 50-1322/001, p. 76; in dezelfde zin, ibid., pp. 7, 8 en 12).

B.4. Op grond van de artikelen 38 en 128, § 1, van de Grondwet, en in het bijzonder van artikel 5, § 1, van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, zijn de gemeenschappen bevoegd inzake het gezondheidsbeleid, voor het beleid betreffende de zorgverstrekking in en buiten de verplegingsinrichtingen (I, 1°), de gezondheidsopvoeding alsook de activiteiten en diensten op het vlak van de preventieve gezondheidszorg (I, 2°), alsook inzake de bijstand aan personen (II).

De gemeenschappen hebben de volheid van bevoegdheid tot het regelen van die aangelegenheden, behalve voor de uitdrukkelijk vermelde uitzonderingen. De bevoegdheid die artikel 5, § 1, van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 aan de gemeenschappen toekent, impliceert dat de gemeenschappen alle geëigende maatregelen kunnen nemen om hun bevoegdheid uit te oefenen.

De aan de gemeenschappen toegewezen bevoegdheden, inzonderheid die met betrekking tot de gezondheidsopvoeding en de activiteiten en diensten op het vlak van de preventieve gezondheidszorg, houden evenwel niet de mogelijkheid in om de uitoefening van de geneeskunde te regelen. Uit de parlementaire voorbereiding van artikel 5, § 1, I, van de bijzondere wet tot hervorming der instellingen blijkt immers duidelijk dat het regelen van de uitoefening van de geneeskunst en van de paramedische beroepen niet behoort tot de aangelegenheden die, wat het gezondheidsbeleid betreft, als persoonsgebonden aangelegenheden aan de gemeenschappen zijn overgedragen (Parl. St., Senaat, 1979-1980, nr. 434/1, p. 7).

B.5. Het begrip « uitoefening van de geneeskunde » is noch in de voormelde parlementaire voorbereiding, noch in het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen omschreven. Uit artikel 2, § 1, tweede lid, en § 2, derde lid, van het voormelde koninklijk besluit nr. 78 heeft het Hof in de arresten nr. 69/92 van 12 november 1992 (B.5) en nr. 83/98 van 15 juli 1998 (B.5.11) afgeleid dat een handeling tot de uitoefening van de geneeskunde behoort « wanneer zij tot doel heeft of wordt voorgesteld tot doel te hebben, bij een menselijk wezen onder meer, het onderzoeken van de gezondheidstoestand, het opsporen van ziekten en gebreken, het stellen van de diagnose of het instellen of uitvoeren van een behandeling van een fysieke of psychische, werkelijke of vermeende pathologische toestand ».

De federale bevoegdheid inzake de « uitoefening van de geneeskunde » is derhalve beperkt tot het vaststellen van de handelingen die aan die omschrijving beantwoorden en tot het bepalen van de voorwaarden - onder meer de kwaliteitsvereisten - waaronder personen die handelingen mogen stellen of de daartoe geëigende beroepen mogen uitoefenen. De bevoegdheid van de federale wetgever kan derhalve niet elk aspect van de verhouding tussen de patiënten, die tevens als zorgbehoevenden kunnen worden omschreven, en de beoefenaars van de gezondheidszorgberoepen omvatten en mag bovendien niet dermate ruim worden begrepen dat de principiële bevoegdheid van de gemeenschappen voor het gezondheidsbeleid en de bijstand aan personen inhoudsloos zou worden. Het zou niet volstaan om een handeling die niet beantwoordt aan de criteria van het hiervoor omschreven begrip « uitoefening van de geneeskunde » op te nemen in het voormelde koninklijk besluit nr. 78 of de uitvoeringsbesluiten ervan, opdat zou kunnen worden besloten dat de aldus geregelde aangelegenheid tot de federale bevoegdheid inzake de uitoefening van de geneeskunde zou behoren.

B.6. Het in het geding zijnde artikel 21sexiesdecies van het koninklijk besluit nr. 78 omschrijft in zijn paragraaf 1 op algemene wijze de opdracht van de zorgkundige en verleent in zijn paragraaf 2 aan de Koning de bevoegdheid om, enerzijds, de activiteiten - beperkt tot die welke zijn vermeld in artikel 21quinquies, § 1, a) en b), van het koninklijk besluit nr. 78 - te bepalen die de zorgkundige kan uitvoeren en om, anderzijds, de voorwaarden vast te stellen waaronder de zorgkundige die handelingen kan stellen die verband houden met zijn functie.

Het komt het verwijzende rechtscollege zelf toe te oordelen op welke wijze de Koning van zijn bevoegdheid gebruik heeft gemaakt, en of Hij daarbij de bevoegdheidverdelende regels in acht heeft genomen.

Het Hof beperkt bijgevolg zijn onderzoek tot paragraaf 1 van artikel 21sexiesdecies.

B.7. Naar luid van artikel 21sexiesdecies, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 is de zorgkundige de daartoe opgeleide persoon die bijstand verleent inzake zorgverstrekking, gezondheidsopvoeding en logistiek. Hij verleent die bijstand aan een verpleegkundige onder zijn of haar toezicht en doet dit in het kader van de door de verpleegkundige gecoördineerde activiteiten binnen een gestructureerde equipe.

Uitsluitend de aard van de verleende bijstand laat toe te bepalen of de federale wetgever binnen zijn bevoegdheid is gebleven.

B.8. Elk van de relevante elementen van de inhoudelijke functieomschrijving van de zorgkundige, namelijk bijstand verlenen inzake zorgverstrekking, inzake gezondheidsopvoeding en inzake logistiek, zou - weliswaar onderscheidenlijk en in afnemende mate in de volgorde waarin zij zijn opgenomen in de in het geding zijnde bepaling - concreet kunnen worden gerelateerd aan een specifieke activiteit die wel degelijk verband houdt met de uitoefening van de geneeskunde, zoals omschreven in B.5 en waarvoor de federale overheid bevoegd is. De verwijzing in paragraaf 2 van de in het geding zijnde bepaling naar artikel 21quinquies, § 1, a) en b), van het koninklijk besluit nr. 78, lijkt in dat verband de bevestiging in te houden dat de Koning zich bij de uitvoering van de Hem verleende opdracht, dient te beperken tot het bepalen van activiteiten die, zoals ook de afdeling wetgeving van de Raad van State in haar advies stelde (Parl.

St., Kamer, 2000-2001, DOC 50-1322/010, p. 6), uitsluitend de uitoefening van medische activiteiten op het oog hebben.

Artikel 21quinquies, § 1, van het koninklijk besluit nr. 78 bepaalt in littera a) wat de eigenheid is van het verpleegkundig beroep, wat de basis is van het verpleegkundig handelen, en vult dit in littera b) aan met technische verpleegkundige verstrekkingen. Door die omschrijving kunnen niet alleen reacties op fysisch en psychisch vlak maar ook op sociaal vlak door verpleegkundigen worden geobserveerd, herkend, vastgesteld en medebeoordeeld, zodat zij beter overeenstemt met de definitie van de Wereldgezondheidsorganisatie (Parl. St., Kamer, 2000-2001, DOC 50-1322/001, p. 79). Die omschrijving van het verpleegkundig beroep, in het bijzonder in littera a), beantwoordt aan de omschrijving van het begrip « uitoefening van de geneeskunde » in B.5 omdat zij uitdrukkelijk verwijst naar « het observeren, het herkennen en het vastleggen van de gezondheidsstatus ». Wanneer die omschrijving bij de toepassing ervan problemen van interpretatie zou opleveren, dient zij in beperkende zin te worden uitgelegd, binnen de grenzen die in B.5 zijn vastgesteld.

B.9. Onder voorbehoud van hetgeen is gesteld in B.8, mede met verwijzing naar B.5, schendt artikel 21sexiesdecies noch artikel 128, § 1, van de Grondwet en artikel 5, § 1, I en II, van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, noch het evenredigheidsbeginsel.

Onder dat voorbehoud dient de prejudiciële vraag in de zaak nr. 4573 ontkennend te worden beantwoord.

B.10. Naar luid van artikel 21quinquiesdecies mag niemand het beroep van zorgkundige uitoefenen die niet is geregistreerd binnen de diensten van de regering, overeenkomstig de modaliteiten vastgesteld door de Koning.

In zoverre dat de federale wetgever bevoegd is om de functie van zorgkundige in te stellen en de opdracht ervan te bepalen binnen de grenzen aangegeven in B.5 en B.8, vermag hij de registratie van de zorgkundigen verplicht te maken, de Koning te machtigen de modaliteiten van die registratie vast te stellen en aan een en ander de gevolgen te verbinden die hij noodzakelijk acht.

B.11. Onder voorbehoud van hetgeen is gesteld in B.10, dat verwijst naar B.5 en B.8, schendt artikel 21quinquiesdecies noch artikel 128, § 1, van de Grondwet en artikel 5, § 1, I en II, van de bijzondere wet van 8 augustus 1980 tot hervorming der instellingen, noch het evenredigheidsbeginsel.

Onder dat voorbehoud dient de prejudiciële vraag in de zaak nr. 4574 ontkennend te worden beantwoord.

Om die redenen, het Hof zegt voor recht : Onder voorbehoud van hetgeen is gesteld in B.5, B.8 en B.10, schenden de artikelen 21quinquiesdecies en 21sexiesdecies van het koninklijk besluit nr. 78 van 10 november 1967 betreffende de uitoefening van de gezondheidszorgberoepen, ingevoegd bij de wet van 10 augustus 2001 houdende maatregelen inzake gezondheidszorg, de bevoegdheidverdelende regels niet.

Aldus uitgesproken in het Nederlands en het Frans, overeenkomstig artikel 65 van de bijzondere wet van 6 januari 1989, op de openbare terechtzitting van 20 oktober 2009.

De griffier, P.-Y. Dutilleux.

De voorzitter, M. Bossuyt.