SERVICE PUBLIC FEDERAL SANTE PUBLIQUE, SECURITE DE LA CHAINE ALIMENTAIRE ET ENVIRONNEMENT

Protocole d'Accord concernant la prise en charge des patients atteints de tuberculose Vu les compétences respectives dont l'Autorité fédérale et les Autorités visées aux articles 128, 130 et 135 de la Constitution, ci-après dénommées 'les Communautés' disposent en matière de politique de santé, en particulier, en ce qui concerne les activités et services de médecine préventive, conformément à l'article 5, § 1er, I, 1°, c) et 2°, de la loi spéciale de réformes institutionnelles du 8 août 1980;

Considérant que la tuberculose reste un sujet grave de préoccupation pour les autorités de santé publique à l'échelle nationale et supranationale. La lutte contre cette maladie requiert une collaboration et une synergie renforcées entre les différents gouvernements de notre pays afin de tenter d'enrayer son évolution;

A cet effet, les stratégies de prévention, de prophylaxie, de prise en charge doivent se conformer aux lignes directrices du plan global OMS, être mises à jour et adaptées aux données issues de la surveillance axée sur les résultats des actions menées.

A cet égard, le taux de succès des traitements TB chez les malades est loin d'être atteint, ce qui nous amène à renforcer les actions de "case management" et les données de "traitement outcome monitoring", conditions sine qua non pour combattre les récidives et l'émergence de nouvelles souches résistantes.

La vigilance doit être également centrée sur la situation existante de tuberculose résistante aux médicaments M/XDR TB dont l'extension ne décroît pas.

Ce plan entend associer toutes les forces (experts, autorités publiques, acteurs de la santé, patients et associations impliquées) pour accroître l'efficience des actions à poursuivre, mener et consolider dont l'objectif est d'aboutir à une détection ciblée pour un diagnostic précoce et à une prise en charge optimale des patients;

Considérant que le présent protocole d'accord est le résultat d'une concertation entre l'Etat fédéral et les Communautés; 1. Historique La politique en matière de prévention et de traitement de la tuberculose est en cours d'évaluation.Il devient impératif de régler cette problématique, au vu de l'incidence de la tuberculose dans les métropoles de Belgique, où la catégorie d'âge des moins de 5 ans représente 4,6 % du nombre total de cas déclarés en 2011. Ce constat alarmant ressort également la publication récente d'une feuille de route ("road map") de l'Organisation mondiale de la Santé relative à la maîtrise et à l'éradication de la tuberculose ainsi que des constatations qui ont été transmises par le directeur médical de BELTA-TBnet.

C'est la raison pour laquelle la Cellule stratégique de la Ministre Onkelinx a chargé le SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement (SPF SPSCAE) de rechercher en particulier une solution pour les cas de tuberculose difficiles à traiter qui, sans exiger une hospitalisation aiguë, ne peuvent pas être traités en ambulatoire.

La VRGT et le FARES ainsi que l'OEuvre nationale belge de Défense contre la Tuberculose souhaitent que soit envisagée la création de structures de prise en charge spéciales qui permettraient une isolation stricte dans des conditions humaines. Ces services se substitueraient ainsi aux anciens sanatoriums.

Dans ce cadre, il était opportun d'étudier si des structures de prise en charge spécialisées dans des hôpitaux de référence répartis dans tout le pays sont nécessaires - en fonction de l'épidémiologie, des besoins sanitaires, du nombre prévisible de journées d'hospitalisation, ainsi que de l'organisation des soins ambulatoires contrôlés.

Par la suite, une concertation entre le fédéral et les entités fédérées a été menée, en vue de garantir une approche adaptée de la tuberculose, dans le cadre de la Conférence Interministérielle.

Cette concertation a montré la nécessité d'une approche globale, associant la prévention et le traitement sous ses différentes formes.

L'accent est également mis sur la nécessité de renforcer les ressources humaines et l'infrastructure.

L'annexe 1re contient un aperçu des données épidémiologiques sur lesquelles se fonde le présent protocole. 2. Prévention La stratégie de prévention comprend quatre éléments : 1) le dépistage actif des groupes à risques;2) le dépistage passif (consultation spontanée); 3) l'étude des contacts; et 4) le traitement et le suivi des sujets contacts dont la contamination est récente. 1. Dépistage actif des groupes à risque Les groupes à risque suivants sont dépistés activement : ? les détenus (à l'entrée, après 3 mois et ensuite annuellement); ? les demandeurs d'asile (au moment de la demande d'asile, après 6 et 12 mois, en Wallonie également après 18 et 24 mois) et les nouveaux arrivants issus de pays où l'incidence de la maladie est élevée : une fois à leur arrivée; ? dépistage dans le cadre de la médecine du travail pour certaines catégories professionnelles (personnel hospitalier, personnes travaillant avec les groupes à risques précités), en fonction de l'analyse des risques effectuée par le médecin du travail. (http://www.fares.be) 2. Dépistage passif (consultation spontanée) Les différents services médicaux et les médecins qui travaillent avec des groupes à risque, devraient s'alarmer davantage qu'ils ne le font pour l'instant lorsqu'ils sont confrontés à des symptômes évocateurs de la maladie et doivent adresser rapidement ces patients à des pneumologues/internistes pour un examen plus approfondi.Il est tout à fait capital dans ce contexte que le personnel médical et paramédical ainsi que les intermédiaires travaillant avec les groupes à risque aient une connaissance suffisante de la tuberculose. L'amélioration de la connaissance de la tuberculose est notamment l'une des missions de l'Oeuvre nationale belge de défense contre la tuberculose.

Parallèlement à cela, il existe dans chaque province des centres de santé de la VRGT et du FARES qui proposent des consultations, tests et dépistages gratuits. 3. Examen des contacts La tuberculose est une maladie infectieuse soumise à déclaration. Chaque médecin traitant et chaque médecin de laboratoire sont tenus de signaler aux autorités communautaires toute suspicion de maladie dans les 24 heures. S'il s'agit d'un cas contagieux, une enquête sera mise en place par les médecins régionaux chargés de la lutte contre les maladies infectieuses et/ou les collaborateurs du FARES et de la VRGT, au cours de laquelle tous les contacts de la personne malade seront examinés en vue de dépister une éventuelle contagion. 3. Thérapie et établissements de soins Le FARES et la VRGT ont élaboré des recommandations relatives à la détection, au diagnostic et au traitement de la tuberculose (http://www.fares.be/content/view/182/245/). 1. Diagnostic et traitement au moyen de BLTA-TBnet Un projet innovant est mené en Belgique depuis 2005 en ce qui concerne le diagnostic et le traitement de la tuberculose : BELTA-TBnet. (http://www.belta.be/). L'objectif de ce projet est d'assurer que tout le monde en Belgique ait accès à une prévention, un diagnostic et un traitement de la tuberculose. Le moyen d'y parvenir est le financement des frais du diagnostic et du traitement. Les groupes cibles de ce projet sont toutes les personnes sans couverture sociale, les personnes sans mutuelle mais avec une forme de couverture sociale (Fedasil, Croix Rouge, Caritas, C.P.A.S.,...) en les personnes avec une mutuelle qui rencontrent néanmoins des problèmes financiers. (http://www.belta.be/) En annexe 2 suit un tableau qui indique le nombre de nouveaux patients pris en charge par BELTA-TBnet durant la période 2006-2011. 2. Admission et traitement sous contrainte de patients tuberculeux récalcitrants Il arrive très rarement qu'un patient atteint de tuberculose refuse de se faire hospitaliser et/ou de suivre un traitement.A cet égard, la longue durée de l'hospitalisation et du traitement global joue certainement un rôle. La création d'une structure pour les hospitalisations prolongées (voir plus bas) pourrait contribuer à ce que les patients acceptent plus volontiers de suivre un traitement.

Mais malgré la création de structures pour les hospitalisations prolongées, il n'est pas impossible qu'un très petit groupe de patients tuberculeux veuille se soustraire à une hospitalisation ou à un traitement. La Commission communautaire commune ainsi que la Communauté flamande disposent d'une législation qui ne permet pas seulement l'hospitalisation forcée, mais aussi le traitement. Le problème de cette législation est son applicabilité. La législation actuelle confère au bourgmestre et au gouverneur de province des compétences élargies en matière de maladies contagieuses et de protection de la population (Nouvelle Loi communale) mais là également se pose le problème de l'applicabilité.

D'un point de vue médical, et en vue de la protection de la santé publique, il est absolument nécessaire que les patients récalcitrants suivent correctement leur traitement jusqu'au bout. Le fédéral et les entités fédérées doivent examiner la possibilité d'une admission forcée et d'un traitement sous contrainte pour les patients tuberculeux récalcitrants (et, par extension, pour les autres maladies contagieuses ayant un impact important sur la santé publique, telles que les virus hémorragiques, le SRAS, l'influenza aviaire et l'influenza pandémique hautement virulent) et devront, par un accord, déterminer le cadre légal pour cette mesure exceptionnelle.

Dans ce cadre, il convient de mettre en balance le besoin de traitement, d'une part, et le respect des droits de l'homme, d'autre part.

A cet égard, une demande d'avis a été introduite auprès du Comité consultatif fédéral de bioéthique.

L'Etat fédéral et les Communautés/Régions s'engagent à trouver une solution au problème des refus d'admission et/ou de traitement, qui permette de protéger adéquatement la santé publique tout en tenant compte de la teneur de cet avis. 3. Tuberculose multirésistante 3.1. Traitement à l'hôpital La première phase du traitement des patients atteints de tuberculose MR a lieu à l'hôpital. Une approche optimale de la tuberculose MR nécessite une architecture spécifique (chambre en dépression pour un isolement respiratoire, équipements de laboratoire spécifiques), une expertise confirmée par des médecins et des infirmiers (lesquels doivent se maintenir à niveau au moyen de formations), et le matériel de protection nécessaire. Un inventaire des hôpitaux belges répondant (susceptibles de répondre) aux conditions susmentionnées, doit être réalisé en définissant clairement la capacité actuellement disponible (nombre de chambres, de personnel médical et infirmier). A cet égard, il convient également de répertorier les besoins des hôpitaux (travaux d'infrastructure, formation continue,...).

De même, BELTA TB comprend un comité d'experts qui réunit tous les centres de traitement de patients tuberculeux MR et qui organise des formations continues et concertations à intervalles réguliers. 3.2. Nécessité de structures pour les hospitalisations prolongées Comme indiqué plus haut, les patients atteints de tuberculose MR doivent rester hospitalisés pendant une longue période (durée d'hospitalisation totale moyenne de près de 21 semaines). Par ailleurs, il convient de respecter des mesures d'isolement adéquates tant que les patients sont contagieux. Cependant, un isolement de longue durée crée de nombreux problèmes pour le patient et/ou sa famille (difficultés aux niveaux psychique, social et parfois médical). Ces problèmes vont parfois jusqu'à entraîner le refus du patient de rester à l'hôpital.

Suite à l'apparition du traitement curatif de la tuberculose, les structures de prise en charge d l'époque ont progressivement réduit leurs activités pour finalement fermer ou se convertir au cours des années '80. Depuis lors, on a tenté à plusieurs reprises de résoudre cette problématique. L'on propose maintenant de créer une structure de prise en charge du séjour et des soins aux patients atteints de tuberculose MR qui ne doivent plus être soignés en isolement à l'hôpital mais qui ne peuvent pas encore réintégrer la communauté en raison du fait qu'ils sont encore contagieux, bien que dans une moindre mesure (examen direct négatif, mais culture positive), et qui doivent donc de préférence rester sous surveillance durant la poursuite de leur traitement ou qui, pour des raisons sociales ou pratiques, ne peuvent pas encore être soignés en ambulatoire (deuxième phase du traitement).

La mission d'une structure pour l'hospitalisation prolongée peut dès lors se définir comme suit : o Prévention de la transmission de la contagion; o Réalisation de la composante trans-institutionnelle des soins; o Prestation et suivi des soins, même lorsque le patient ne présente plus de symptômes; o Suivi scrupuleux de la totalité du traitement, qui est de longue durée; o Offre du soutien nécessaire, tant sur le plan social que psychique; o Offre du soutien nécessaire pour favoriser l'observance thérapeutique.

Cela permet d'améliorer la qualité de vie de ces patients durant leur traitement, étant donné que l'isolement de longue durée dans une chambre d'hôpital et, par conséquent, les problèmes psychiques et sociaux peuvent être évités. Cela permet également de diminuer la charge pour l'hôpital (occupation de longue durée d'une chambre d'isolement), pour le personnel médical et infirmier de l'hôpital (au vu du risque prolongé de contagion, la dispensation de soins optimaux relève du défi) et pour la société (hospitalisation onéreuse et de longue durée). La structure de prise en charge que prévoit le CHU Saint-Pierre comprend 10 chambres individuelles, des espaces communs de vie et de détente (tant à l'intérieur qu'à l'extérieur) pour les patients et des locaux de soins.

Les chiffres relatifs au nombre de patients entrant en ligne de compte montrent que deux centres suffiraient en Belgique.

Cela signifie qu'en plus de la structure prévue en lien avec le CHU Saint-Pierre de Bruxelles, qui devrait couvrir les besoins de la Fédération Wallonie-Bruxelles, il faudrait prévoir une seule autre structure pour les hospitalisations prolongées en Flandre. Par analogie avec la structure pour les hospitalisations prolongées de Bruxelles, il s'agit d'une prise en charge à petite échelle qui fait partie de l'hôpital.

Les effectifs en personnel soignant devront se composer comme suit : 6 infirmiers + 3 aides-soignants + 3 paramédicaux + 1/4 infirmier hygiéniste.

Ces structures pour les hospitalisations prolongées doivent satisfaire à des critères déterminés : a) être liées à un hôpital qui traite suffisamment de patients tuberculeux (MR) (à cet égard, il est utile de mentionner qu'en Flandre, Anvers compte, après Bruxelles, le nombre de patients tuberculeux le plus élevé), b) disposer de personnel médical et infirmier ayant l'expertise nécessaire, c) disposer de l'infrastructure requise, et d) collaborer étroitement les services des Communautés qui sont compétents pour la lutte contre les maladies infectueuses, avec la VRGT, le FARES, l'Oeuvre Nationale Belge de Défense contre la Tuberculose et avec BELTA-TBnet.

Le personnel de la structure pour séjour hospitalier prolongé sera également responsable du soutien et du suivi des patients tuberculeux hospitalisés ailleurs, y compris les enfants.

L'idéal serait de créer deux structures pour les hospitalisations prolongées, pour autant que cela soit possible d'un point de vue financier. Si cela n'est pas faisable, uniquement un projet pilote sera mis en place au sein du CHU Saint-Pierre de Bruxelles. Le cas échéant, l'hôpital en question remplira une fonction au niveau national.

A cet effet, un financement fédéral sera prévu dans le cadre de la sous partie B4 du BMF (budget des moyens financiers) afin d'assurer le financement du personnel complémentaire et afin de garantir un ancrage juridique, la prise en charge devra être réalisée dans des lits spécifiques agréés. Un suivi de l'occupation et des cas sera réalisé afin d'évaluer la nécessité d'étendre la prise en charge éventuellement à un autre centre hospitalier.

Cette solution implique que les coûts relèvent de la réglementation fédérale, mais également qu'il faut conclure une convention de coopération entre les différentes autorités et le CHU Saint-Pierre. 3.3. Traitement en ambulatoire La dernière phase de traitement des patients tuberculeux MR et des patients atteints de tuberculose non résistante se déroule en ambulatoire.

L'observance du traitement est d'une importance cruciale, et ce durant l'entièreté du traitement. En effet, le traitement perd de son efficacité s'il n'est pas suivi scrupuleusement par le patient, avec pour conséquence que le patient ne guérit pas, que la contagion se poursuit et qu'une résistance risque de se développer. C'est la raison pour laquelle la stratégie Directly Observed Therapy (DOT) a été développée : un professionnel de la santé observe le patient pendant la prise de médicaments et les infirmiers de la VRGT et du FARES se chargent de la surveillance. Par manque de personnel et de moyens, il leur est toutefois impossible de mettre une véritable DOT en oeuvre et ils doivent se borner à rendre visite au patient 1 ou 2 fois par semaine, en faisant dans certains cas, de nombreux kilomètres. On gagnerait énormément à prévoir un numéro INAMI pour permettre aux infirmières à domicile de mettre cette DOT en oeuvre.

La Ministre fédérale de la Santé publique et des Affaires sociales s'engage, au moyen de cet accord, à soumettre la demande de nomenclature à l'INAMI. 4. Tuberculose non résistante L'infrastructure et l'expertise nécessaires à la première phase du traitement de la tuberculose non résistante en phase contagieuse sont disponibles dans (presque) tous les hôpitaux belges. En principe, les structures pour les hospitalisations prolongées susmentionnées peuvent également être utilisées pour le séjour et le traitement de patients atteints de tuberculose non résistante qui ne doivent plus être traités en isolement à l'hôpital mais qui ne peuvent pas encore réintégrer la communauté, étant donné qu'ils sont encore contagieux (examen direct négatif mais culture positive), quoi que dans une moindre mesure, et qui doivent de préférence rester sous surveillance durant la poursuite de leur traitement ou qui, pour des raisons sociales ou pratiques, ne peuvent pas être soignés en ambulatoire. Cependant, il faut veiller à éviter que les patients atteints de tuberculose MR et les patients atteints de tuberculose non résistante ne séjournent au même moment dans la même structure pour les hospitalisations prolongées. 4. Coordination et collaboration Une coordination et une collaboration efficaces, tant en ce qui concerne la politique à suivre (le fédéral et les entités fédérées) que les activités sur le terrain (l'inspection d'hygiène, les équipes de lutte contre les maladies infectieuses, le FARES, la VRGT, l'Oeuvre Nationale Belge de Défense contre la Tuberculose, les hôpitaux,...), s'avèrent essentielles en vue d'optimiser la gestion de la tuberculose à l'échelon national.

Compte tenu de la répartition des compétences en matière de soins de santé au sein du fédéral et des entités fédérées, la collaboration ces entités s'avère indispensable.

Par ailleurs, il faut continuer sur la même voie en ce qui concerne les recommandations formulées dans le présent protocole.

Il est nécessaire de préciser de manière concrète et transparente le rôle de coordination sur le terrain pour les différentes communautés et la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale, en fonction des possibilités. Autrement dit, la coordination pourrait être assurée par la VRGT/le FARES/l'OEuvre nationale belge de Défense contre la Tuberculose et par les organes des Communautés ou de la Commission communautaire commune de Bruxelles-Capitale qui sont chargés de la lutte contre les maladies infectieuses.

Enfin, il convient de conclure les accords de réseaux destinés à étayer les circuits de soins pour les patients tuberculeux, en vue d'harmoniser le fonctionnement de l'ensemble des équipements et des services.

Ainsi conclu à Bruxelles, le 24 juin 2013.

Pour l'Autorité fédérale : La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Mme L. ONKELINX Pour le Gouvernement flamand : Le Ministre du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille, J. VANDEURZEN Pour le Gouvernement régional wallon : Le Ministre de la Santé, de l'Action sociale et de l'Egalité des chances, Mme E. TILLIEUX Pour le Gouvernement de la Communauté française : La Ministre de la Culture, de l'Audiovisuel, de la Santé et de l'Egalité des chances, Mme F. LAANAN Für die Regierung der Deutschsprachigen Gemeinschaft: Minister für Familie, Gesundheit und Soziales H. MOLLERS Pour le Collège réuni de la Commission communautaire commune de la Région de Bruxelles-Capitale : Le membre du Collège réuni, compétent pour la Politique de Santé, Mme C. FREMAULT Pour le Collège réuni de la Commission communautaire commune de la Région de Bruxelles-Capitale : Le membre du Collège réuni, compétent pour la Politique de Santé, G. VANHENGEL Pour le Collège réuni de la Commission communautaire française : La Membre du Collège en charge de la Santé, Mme C. FREMAULT