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19 OCTOBRE 2015. - Protocole d'accord conclu entre le gouvernement fédéral et les autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution, concernant la politique de santé à mener à l'égard des malades chroniques : Plan Conjoint en faveur des malades chroniques - Des soins intégrés pour une meilleure santé

Vu les compétences respectives dont disposent l'Etat fédéral et les autorités visées aux articles 128, 130 et 135 de la Constitution, ci-après dénommées Communautés/Régions, sur le plan de la politique de la santé à mener à l'égard des malades chroniques;

Vu la déclaration conjointe de la Conférence Interministérielle Santé publique concernant les soins intégrés en faveur des malades chroniques, du 30 mars 2015;

Considérant les recommandations de l'Organisation Mondiale de la Santé en matière de systèmes de soins de santé intégrés et centrés sur le patient (WHO global strategy on people-centred and integrated health services, mars 2015) Considérant les recommandations émises par le Conseil de l'Union Européenne en décembre 2010, à la suite de la conférence européenne organisée sous la présidence belge en octobre 2010 sur le thème des approches novatrices à l'égard des maladies chroniques dans le cadre de la santé publique et des systèmes de soins de santé;

Considérant les recommandations émises par le KCE suite à la demande qui lui a été faite d'élaborer un `Position paper' sur l'organisation future des soins de santé pour les malades chroniques dans une perspective de soins intégrés et centrés sur le patient (KCE Reports 190 - 2012);

Considérant les pistes d'actions émises dans le cadre de la note d'orientation « Une vision intégrée des soins aux malades chroniques en Belgique » présentée et débattue lors de la conférence nationale du 28 novembre 2013 (www.chroniccare.be);

Considérant le protocole d'accord conclu au sein de la Conférence Interministérielle Santé publique concernant la politique de santé à mener à l'égard des malades chroniques, du 24 février 2014;

Considérant que la prévalence croissante des maladies chroniques a une influence sur les soins de santé, et par extension sur la société dans son ensemble et que cela nécessite d'adapter les politiques, budgets et services pour répondre aux besoins des personnes souffrant de maladie chronique;

Considérant que les défis consécutifs à cette prévalence croissante des maladies chroniques et des besoins spécifiques qui en découlent ne peuvent trouver de réponse que dans le cadre d'une politique de collaboration entre l'Etat Fédéral et les Communautés et Régions;

Il est convenu ce qui suit : En vue de pouvoir donner réponse aux défis lancés au système de soins de santé du fait de la prévalence croissante des maladies chroniques et de la multimorbidité, du caractère fragmenté des soins qui l'accompagnent et des coûts croissants, une évolution vers un système de soins plus intégré, qui place le patient au centre des préoccupations, est nécessaire. La collaboration entre les différents niveaux de pouvoir est une condition essentielle pour y parvenir.

L'Etat fédéral et les entités fédérées ont dès lors développé ensemble un « Plan conjoint en faveur des malades chroniques : des soins intégrés pour une meilleure santé », dans le cadre de la Conférence Interministérielle Santé publique.

Les objectifs de ce `Plan conjoint en faveur des malades chroniques : des soins intégrés pour une meilleure santé' sont basés sur le principe du `Triple Aim'. Il s'agit donc d'actions qui visent simultanément : - à améliorer l'état de santé de la population en général, et des malades chroniques en particulier; - à augmenter la qualité des soins; - à affecter les moyens disponibles de façon plus efficiente (offrir de meilleurs soins avec les moyens disponibles).

Le groupe-cible de ce plan concerne l'ensemble des personnes qui, au sein de la population, doivent faire face à des problèmes de santé qui requièrent des soins sur une longue durée, que ce soit en raison d'une maladie non transmissible (diabète, cancer, asthme...), d'une maladie transmissible persistante (VIH-SIDA), d'une maladie mentale (psychoses...), de certaines atteintes anatomiques ou fonctionnelles (cécité, sclérose en plaques...), d'une maladie rare, de la gestion de séquelles d'un événement accidentel (amputation, paralysie...), d'un état de multimorbidité complexe ou de grande dépendance ou encore d'une phase terminale.

Le plan ne vise pas seulement les personnes souffrant d'une affection chronique. Il englobe aussi les mesures de soutien visant les personnes en bonne santé afin de prévenir ou retarder l'aggravation des maladies chroniques.

De tels objectifs ne peuvent être atteints que dans un contexte d'approche intégrée.

Sur le plan politique, ceci suppose un plan qui regroupe l'ensemble des compétences associées à la santé et au bien-être, qu'elles soient du ressort de l'autorité fédérale ou des entités fédérées, dans une vision globale commune, en ce compris le volet de la prévention. Il s'agit en outre de créer aussi des synergies avec les politiques en matière d'enseignement, de logement, d'intégration, d'emploi, ...

Au niveau de l'offre de soins, il est prévu une intégration des différentes lignes de soins, des soins de routine et épisodes aigus, des prestations d'aide et de soins, des structures existantes et projets en cours ou initiatives spécifiques visant des patients chroniques.

Au niveau des maladies chroniques, une approche holistique du patient et de son environnement est promue, basée sur des soins proactifs et planifiés pour lesquels le patient et les aidants-proches sont considérés comme des partenaires, mais aussi avec un apport des organisations de patients au niveau des choix politiques et de l'organisation des soins.

Au niveau de la prise en charge des patients, l'approche multidisciplinaire est privilégiée, impliquant un partage d'informations et des accords entre acteurs concernés, y compris le patient lui-même.

Au niveau de la population dans son ensemble, une attention particulière est accordée à l'équité, l'accessibilité et la réduction des inégalités de santé.

L'autorité fédérale et les entités fédérées approuvent les principes retenus dans ce Plan et, en particulier, les 18 composantes et 4 lignes d'actions proposées.

Au cours du processus qui a mené au développement de ce Plan, 18 composantes ont été identifiées comme éléments dont l'implémentation est nécessaire pour réaliser des soins intégrés. 1. empowerment du patient, 2.soutien des aidants-proches; 3. case management, 4.maintien au travail et (ré-) intégration socio-professionnelle, 5. prévention, 6.concertation et coordination, 7. continuité des soins extra-, intra- en transmurale, 8.valorisation de l'expérience des associations de patients, 9. dossier patient intégré, 10.guidelines multidisciplinaires, 11. développement d'une culture de qualité, 12.adaptation des systèmes de financement, 13. stratification des risques et cartographie des ressources, 14.gestion du changement, 15. formation des professionnels à l'empowerment et à la collaboration multidisciplinaire, 16.Offre de formations continues en matière de soins intégrés, 17. évaluation de la performance du système 18.attractivité des professions.

Une grande partde ces composantes sont susceptibles d'être expérimentées via des projets-pilotes (ligne d'action 1). Cette approche a été retenue en vue, d'une part, d'évaluer leur faisabilité et, d'autre part, de créer une base de consensus auprès des prestataires, structures de soins et au sein de la population.

La réalisation des diverses composantes nécessite également un soutien scientifique, technique et méthodologique (ligne d'action 2) afin d'identifier les `best practices', de les développer et de les implémenter.

Le pilotage du plan est confié à une structure de gouvernance (ligne d'action 3) qui associe tant les responsables politiques que les milieux scientifiques et les stakeholders, afin d'assurer l'exécution, la coordination, le monitoring, le soutien, le financement et la promotion du plan.

De plus, diverses initiatives et mesures de soutien de la part des autorités concernées sont nécessaires pour la réalisation des 18 composantes (ligne d'action 4). Chaque niveau de pouvoir est en mesure de soutenir le processus par des actions spécifiques ou complémentaires relevant de ses propres compétences.

Le texte intégral du « Plan conjoint en faveur des malades chroniques : des soins intégrés pour une meilleure santé », repris en annexe du présent protocole, est approuvé par les Ministres de la Santé publique de l'autorité fédérale et des entités fédérées. Ils s'engagent à exécuter les différentes initiatives comme décrites dans ce Plan.

Le présent protocole d'accord entre en vigueur le 19 octobre 2015.

Ainsi conclu à Bruxelles, le 19 octobre 2015.

Pour l'Etat fédéral : La Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, Mme M. DE BLOCK Voor de Vlaamse Gemeenschap en het Vlaams Gewest : De Vlaamse Minister van Welzijn, Volksgezondheid en Gezin, J. VANDEURZEN Pour la Région Wallonne : Le Ministre des Travaux publics, de la Santé, de l'Action sociale et du Patrimoine, M. PREVOT Pour la Communauté Française : Le Ministre-Président de la Fédération Wallonie-Bruxelles, R. DEMOTTE La Vice-Présidente du Gouvernement de la Fédération Wallonie-Bruxelles, Ministre de l'Education, de la Culture et de l'Enfance, Mme J. MILQUET Pour la Commission Communautaire Commune de Bruxelles-Capitale : Voor de Gemeenschappelijke Gemeenschapscommissie van Brussel-Hoofdstad : Le Ministre, Membre du Collège réuni, compétent pour la politique de la Santé, les Finances, le Budget, la Fonction publique, le Patrimoine et les Relations extérieures, D. GOSUIN De Minister, Lid van het Verenigd college van het Verenigd College, bevoegd voor het Gezondheidsbeleid, de Financiën, de Begroting, het Openbaar Ambt, het Patrimonium en de Externe Betrekkingen G. VANHENGEL Pour le collège de la Commission Communautaire Française de Bruxelles-Capitale : Voor het College van de Franse Gemeenschapscommissie van het Brussels Hoofdstedelijk Gewest : La Membre du Collège de la Commission communautaire française, compétente pour la Politique de Santé, Mme C. JODOGNE Für die Deutschsprachige Gemeinschaft: Pour la Communauté germanophone : Der Minister der Deutschsprachigen Gemeinschaft für Familie, Gesundheit und Soziales, A. ANTONIADIS