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Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen
SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID
11 JANVIER 2016. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 11 JANUARI 2016. - Verordening tot wijziging van de verordening van 16
fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering; Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
1994, artikel 22, 11° ;
Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot
délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de
obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve
des dispositifs médicaux invasifs medische hulpmiddelen;
Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 11 janvier 2016. Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 11 januari 2016.
Arrête : Besluit :

Article 1er.A l'annexe III du règlement du 16 juin 2014 fixant les

Artikel 1.In de bijlage III van de verordening van 16 juni 2014 tot
formulaires relatifs aux procédures de demande en matière vastlegging van de formulieren met betrekking tot de
d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte
dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, les verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten
van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen worden de formulier
formulaires F-Form-I-06 et F-Form-II-03 concernant la procédure de F-Form-I-06 en F-Form-II-03 met betrekking tot de aanvraagprocedure en
demande et la candidature, auquel il est fait référence au chapitre « de kandidatuur, waarnaar verwezen in hoofdstuk « F. Heelkunde op de
F. Chirurgie thoracique et cardiologie » de la liste, sont ajoutés. thorax en cardiologie » van de lijst, toegevoegd. Deze formulieren
Ces formulaires suivent en annexe 1 de ce règlement. gaan als bijlage 1 bij deze verordening.

Art. 2.Le présent règlement entre en vigueur le 1er mars 2016.

Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 maart 2016.
Bruxelles, le Brussel,
Le Fonctionnaire Dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
J. VERSTRAETEN J. VERSTRAETEN
F-Form-II-03 F-Form-II-03
Annexe I au Règlement du 11 janvier 2015 modifiant le Règlement du 16 Bijlage I bij Verordening van 11 januari 2016 tot wijziging van de
juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met
matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen,
invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten
dispositifs médicaux invasifs remboursables en invasieve medische hulpmiddelen
FORMULAIRE F-Form-II-03 FORMULIER F-Form-II-03
Candidature afin de figurer sur la liste des réseaux pour les Kandidatuur om te worden opgenomen op de lijst van de netwerken voor
prestations 172491-172502 et 172513-172524 concernant les dispositifs de verstrekkingen 172491-172502 en 172513-172524 betreffende de
pour le rétablissement percutané de la coaptation des feuillets des hulpmiddelen voor de percutane herstelling van de coaptatie van de
valves mitrales pour le traitement d'une régurgitation de la valve mitralisklepbladen ter behandeling van mitralisklepregurgitatie, zoals
mitrale, comme spécifié dans la condition de remboursement F- § 19 bepaald in de vergoedingsvoorwaarde F- § 19.
(Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters)
-> A envoyer avant le 1er mars 2016 à : -> Te versturen voor 1 maart 2016 naar :
INAMI, Service des Soins de Santé RIZIV, Dienst Geneeskundige verzorging
Secrétariat de le Commission de remboursement des implants et des Secretariaat van de Commissie voor Tegemoetkoming van Implantaten en
dispositifs médicaux invasifs Invasieve Medische Hulpmiddelen
Avenue de Tervueren 211 Tervurenlaan 211
1150 Bruxelles 1150 Brussel
1. Identification du coordinateur du réseau et de l'établissement 1. Identificatie van de netwerkcoördinator en de verplegingsinrichting
hospitalier dans lequel il travaille : waar hij/zij werkt :
Nom et prénom du coordinateur du réseau : Naam en voornaam van de netwerkcoördinator :
. . . . . .. . . . . .
N° INAMI du coordinateur du réseau : . . . . . .. . . . . . RIZIV nr. van de netwerkcoördinator : . . . . .
Adresse Email : . . . . . . . . . . . .. Email-adres : . . . . .
Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . . . . . . . . Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . .
Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . Naam van de verplegingsinrichting : . . . . .
N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _
_ Adresse administrative (adresse à laquelle la correspondance doit être Administratief adres (adres waarnaar de briefwisseling dient gestuurd
envoyée) : te worden) :
Rue et numéro : . . . . . .. Straat en nummer : . . . . . ..
Code postal et commune : . . . . . . Postcode en gemeente : . . . . . .. . . . . . ..
2. Identification de l'établissement hospitalier au sein duquel la 2. Identificatie van de verplegingsinrichting waar de
pose d'indication et les interventions auront lieu : indicatiestelling en de ingrepen zullen plaatsvinden :
Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . .. Naam van de verplegingsinrichting : . . . . .
N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _
_ Adresse administrative (l'adresse à laquelle le courrier postale doit Administratief adres (adres waarnaar de briefwisseling dient gestuurd
être envoyée) : te worden) :
Rue et numéro : . . . . . .. Straat en nummer : . . . . . ..
Code postale et commune : . . . . . .. . . . . . .. Postcode en gemeente : . . . . . .. . . . . . ..
Précisez le site sur lequel les interventions seront pratiquées : De site waar de ingrepen zullen worden uitgevoerd :
. . . . . . . . . .
. . . . . .. 3. L'expérience du réseau en pathologie valvulaire 3. De ervaring van het netwerk in valvulaire pathologie
Le réseau confirme qu'il a exécuté au minimum 600 interventions par an Het netwerk bevestigt dat zij een gemiddeld jaarlijks minimum van 600
en moyenne, pour les années 2011-2012-2013 pour les prestations ingrepen over de jaren -2011-2012-2013 voor de volgende verstrekkingen
suivantes : heeft uitgevoerd :
? 229596-229600 N2100 : Opération sur le coeur ou les gros vaisseaux ? 229596-229600 N2100 : operatie op het hart of op de grote
intrathoraciques qui comporte la plastie ou la mise en place d'une intrathoracale bloedvaten die de plastiek of het plaatsen van een
valve artificielle, avec circulation extracorporelle kunstklep omvat met extracorporele circulatie
? 229515-229526 N2700 : Opération sur le coeur ou les gros vaisseaux ? 229515-229526 N2700 : operatie op het hart of op de grote
intrathoraciques qui comporte le placement de plus d'une valve intrathoracale bloedvaten die het plaatsen omvat van meer dan één
artificielle ou d'une homogreffe valvulaire, ou d'une valve kunstklep of van een valvulaire homogreffe of van een kunstklep en een
artificielle associée à une revascularisation myocardique, avec myocard-revascularisatie met extra corporele circulatie
circulation extracorporelle
229596-229600 229596-229600
229515-229526 229515-229526
Total Totaal
2011 2011
2012 2012
2013 2013
Total Totaal
O Le valeur dans la cellule en bas à droite dans le tableau est ? 1800 O De waarde in de cel rechts-onder in de tabel is ? 1800 ( = 600
( = 600 en moyenne pour 3 ans) gemiddeld over 3 jaar)
4. Les établissements hospitaliers qui font partie du réseau 4. Verplegingsinrichtingen die deel uitmaken van het netwerk
Etablissement hospitalier 1 : Verplegingsinrichting 1 :
Nom : . . . . . Naam : . . . . .
Adresse : . . . . . Adres : . . . . .
N° d'identification INAMI : 710_ _ _ _ _ Riziv identificatienr. : 710_ _ _ _ _
Etablissement hospitalier 2 : Verplegingsinrichting 2 :
Nom : . . . . . Naam : . . . . .
Adresse : . . . . . Adres : . . . . .
N° d'identification INAMI : 710_ _ _ _ _ Riziv identificatienr. : 710_ _ _ _ _
Etablissement hospitalier 3 : Verplegingsinrichting 3 :
Nom : . . . . . Naam : . . . . .
Adresse : . . . . . Adres : . . . . .
N° d'identification INAMI : 710_ _ _ _ _ Riziv identificatienr. : 710_ _ _ _ _
! (Adaptez le document électronique pour ajouter des établissements ! (Pas het document elektronisch aan om eventueel additionele
hospitaliers additionnels au team) verplegingsinrichtingen toe te voegen)
O Les médecins-spécialistes de ces établissements hospitaliers font O De geneesheerspecialisten van deze verplegingsinrichtingen maken
partie du comité de réseau comme stipulé en point 2.1 des modalités de deel uit van het netwerkcomité zoals bepaald in het punt 2.1 van de
remboursement F- § 19 vergoedingsmodaliteiten F- § 19,
O Les médecins-spécialistes de ces établissements hospitaliers sont O De geneesheerspecialisten van deze verplegingsinrichtingen zijn
repris dans le tableau en annexe. opgegeven in de tabel in bijlage.
5. Engagements 5. Verbintenissen
Le coordinateur du réseau déclare au nom du réseau : De netwerkcoördinator verklaart in naam van het netwerk :
O marquer son accord sur les dispositions et les critères repris au O akkoord te gaan met de bepalingen en de criteria die werden
point 2 de la condition de remboursement F- § 19. opgenomen in het punt 2 van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19.
O qu'il collaborera à l'enregistrement de toutes les données O te zullen meewerken aan de registratie van alle gegevens nodig voor
nécessaires pour l'évaluation comme précisé au point 9 de al condition de evaluatie zoals bedoeld in punt 9 van de vergoedingsvoorwaarde F- §
de remboursement F- § 19. 19;
O qu'il communiquera annuellement au Service chaque modification de la O de Dienst elke wijziging in de samenstelling van het netwerk-comité
composition du comité de réseau ou du réseau . of van het netwerk jaarlijks mee te delen.
Le coordinateur du réseau déclare en nom de l'établissement De netwerkcoördinator garandeert in naam van de verplegingsinrichting
hospitalier au sein duquel l'intervention sera effectuée : waar de verstrekking wordt gepresteerd :
O qu'il dispose d'un agrément pour le programme de soins « pathologie O de beschikking over een erkenning van het globaal zorgprogramma B
cardiaque » B (composé des programmes de soins partiels B1, B2 et B3) tel que fixé par l'autorité ayant la santé publique dans ses attributions ; O qu'il dispose d'un échographe 3D et d'une échographe transoesophagien ; O qu' une permanence de 24h/24h et de 7j/7j d'au moins un chirurgien cardiaque disposant d'une grande expérience dans la chirurgie de valve classique au sein de la localisation de l'intervention est garantie par les membres du réseau. Le coordinateur du réseau confirme avoir pris connaissance des "cardiale pathologie" (bestaande uit de deelprogramma's B1, B2 en B3), zoals bepaald door de overheid tot wiens bevoegdheid de volksgezondheid behoort; O de beschikking over 3D echografie en transoesofagale echografie; O een permanentie van 24u/24u en van 7d/7d van minstens één cardiochirurg met een grote ervaring in de klassieke klepchirurgie op de plaats van de ingreep wordt gegarandeerd door de leden van het netwerk. De netwerkcoördinator bevestigt kennis genomen te hebben van de bepalingen en de criteria die werden opgenomen in de
dispositions et des critères de la condition de remboursement F- § 19 vergoedingsvoorwaarde F- § 19 en daarvan alle voorwaarden te
et en accepter toutes les conditions : aanvaarden :
Etabli à (lieu) le (date) . . . . . . ../ . . . . . / . . . . . Gedaan te (plaats) op (datum) . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . .
Nom, prénom, signature et cachet du coordinateur du réseau : Naam, voornaam handtekening en stempel van de netwerkcoördinator :
Médecins qui pourront participer à la concertation multidisciplinaire, Artsen die kunnen deelnemen aan het multidisciplinair overleg, zoals
comme stipulé au point 2.1 de la condition de remboursement F- § 19 Etablissement hospitalier Nom et prénom Numéro INAMI Spécialisation (*) adresse e-mail (*) cardiologue interventionnel, cardiologue, chirurgien cardiaque, gériatre, cardiologue avec une expérience en insuffisance cardiaque. bepaald in het punt 2.1 van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19. Verplegingsinrichting Naam RIZIV nummer Specialisatie (*) E-mail adres (*)interventionele cardioloog, cardiothoracale chirurg, cardioloog, geriater, cardioloog met ervaring in hartfalen.
! (Adaptez le document électronique pour ajouter de membres ! (Pas het document elektronisch aan om additionele leden van het team
additionnels au team) toe te voegen)
Vu pour être annexé au Règlement du 11 janvier 2015 Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 11 januari 2015
Le Fonctionnaire Dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
J. VERSTRAETEN J. VERSTRAETEN
_______ _______
Nota Nota
(1) Supprimer ce qui n'est pas d'application (1) Schrappen wat niet van toepassing is
N-Form-I-I-06
Annexe I au Règlement du 11 janvier 2015 modifiant le Règlement du 16 Bijlage I bij Verordening van 11 januari 2016 tot wijziging van de
juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en Verordening van16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met
matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in
indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen,
invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten
dispositifs médicaux invasifs remboursables en invasieve medische hulpmiddelen
FORMULAIRE F-Form-I-06 FORMULIER F-Form-I-06
Demande d'un numéro d'ordre pour obtenir une intervention de Aanvraag voor een volgnummer voor het bekomen van een tegemoetkoming
l'assurance obligatoire dans le coût des prestations relatives aux van de verplichte verzekering in de kosten van de hulpmiddelen voor de
dispositifs pour le rétablissement percutané de la coaptation des percutane herstelling van de coaptatie van de mitralisklepbladen ter
valves mitrales en vue du traitement de la régurgitation de la valve behandeling van mitralisklepregurgitatie, zoals bepaald in de
mitrale, comme stipulé dans la condition de remboursement F- § 19 vergoedingsvoorwaarde F- § 19 (verstrekkingen 172491-172502 en
(prestations 172491-172502 et 172513-172524) 172513-172524)
(Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters)
-> A envoyer dans les 30 jours calendriers après l'implantation au : -> Binnen de 30 kalenderdagen na implantatie te versturen naar :
? Secrétariat de la Commission de remboursement des implants et des ? Secretariaat van de Commissie voor Tegemoetkoming van Implantaten en
dispositifs médicaux invasifs, Service des Soins de santé (copie) Invasieve Medische Hulpmiddelen, Dienst Geneeskundige Verzorging
(INAMI, Avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles) (RIZIV, Tervurenlaan 211, 1150 Brussel).
Identification du coordinateur du réseau et de l'établissement Identificatie van de netwerkcoördinator en de verplegingsinrichting
hospitalier dans lequel il travaille waar hij/zij werkt
Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . .. Naam van de verplegingsinrichting : . . . . .
N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _
_ Nom et prénom du coordinateur du réseau : Naam en voornaam van de netwerkcoördinator :
. . . . . .. . . . . . .. . . . . .
N° INAMI du coordinateur du réseau : . . . . . .. . . . . . RIZIV nr. van de netwerkcoördinator : . . . . . .. . . . . .
Adresse Email : . . . . . . . . . . . .. Email-adres : . . . . .
Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . . . . . . . . Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . .
Identification du bénéficiaire Identificatie van de rechthebbende
Nom : . . . . . .. . . . . . . Naam : . . . . . .
Prénom : . . . . . .. . . . . . . Voornaam : . . . . . .
Numéro d'identification au Registre National : . . . . . Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . .
Date de naissance : . . . . . .. Geboortedatum : . . . . .
Sexe : . . . . . .. Geslacht : . . . . .
Mutualité : . . . . . Verzekeringsinstelling : . . . . . ..
Date de l'intervention : . . . . . ./ . . . . . ./ . . . . . . Datum van de ingreep : .............../......................./.............
Le nombre annuel d'interventions accordées au réseau Aantal tegemoetkomingen toegewezen aan het netwerk
Le nombre d'interventions accordées pour l'année en cours 20...... : . Het toegekende aantal tegemoetkomingen voor het lopende jaar 20.. : .
. . . . . . . . .
Le nombre d'interventions déjà demandées pour l'année en cours : . . . Het aantal tegemoetkomingen reeds aangevraagd voor dit lopende jaar :
. . . . . . .
Cette demande concerne : Dit betreft een aanvraag voor de verstrekking :
O 172491-172502 O 172491-172502
O 172513-172524 (seulement en cas de dépassement du nombre annuel pour O 172513-172524 (enkel indien overschrijding van het toegekende
la prestation 172491-172502) jaarlijks aantal verstrekkingen 172491-172502)
Identification de l'équipe multidisciplinaire qui a fait la pose Identificatie van het multidisciplinaire team dat de indicatiestelling
d'indication deed
La condition de remboursement F- § 19 prévoit une composition minimale De vergoedingsvoorwaarde F- § 19 voorziet in minstens de volgende
de : samenstelling :
-> 1 cardiologue interventionnel et 1 chirurgien cardiaque qui -> 1 interventioneel cardioloog en 1 cardiothoracaal chirurg die de
effectueront l'intervention ingreep uitvoeren
-> 1 cardiologue interventionnel et 1 chirurgien cardiaque -> 1 bijkomende interventioneel cardioloog en 1 bijkomende
supplémentaires. Dans le cas d'un réseau, ceux-ci viennent d'un autre cardiothoracaal chirurg. Voor het netwerk komen deze uit een andere
établissement hospitalier que celui des médecins qui effectueront verplegingsinrichting dan deze van de artsen die de ingreep zullen
l'intervention
-> 1 cardiologue avec une expérience en échocardiographie uitvoeren 1 cardioloog met ervaring in transoesophageale
transoesophagienne echocardiographie
-> 1 cardiologue avec une expérience en insuffisance cardiaque -> 1 cardioloog met ervaring in hartfalen
-> 1 gériatre si le bénéficiaire a 75 ans ou plus -> 1 geriater indien de rechthebbende 75 jaar of ouder is
! (Adaptez le document électronique pour ajouter des membres ! (Pas het document elektronisch aan om eventueel additionele leden
additionnels au team) van het team toe te voegen)
Cardiologues interventionnels Interventionele cardiologen
Nom et prénom : . . . . . .. . . . . . Naam en voornaam : . . . . .
Numéro INAMI : . . . . . RIZIV-nummer : . . . . .
Etablissement hospitalier : . . . . . Verplegingsinrichting : . . . . . ..
A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep
Nom et prénom : . . . . . .. . . . . . Naam en voornaam : . . . . .
Numéro INAMI : . . . . . RIZIV-nummer : . . . . .
Etablissement hospitalier : . . . . . Verplegingsinrichting : . . . . . ..
A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep
Chirurgiens cardiaques : Cardiothoracale chirurgen :
Nom et prénom : . . . . . .. . . . . . Naam en voornaam : . . . . .
Numéro INAMI : . . . . . RIZIV-nummer : . . . . .
Etablissement hospitalier : . . . . . Verplegingsinrichting : . . . . . ..
A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep
Nom et prénom : . . . . . .. . . . . . Naam en voornaam : . . . . .
Numéro INAMI : . . . . . RIZIV-nummer : . . . . .
Etablissement hospitalier : . . . . . Verplegingsinrichting : . . . . . ..
A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention Nam wel / niet (1) deel aan de ingreep
Cardiologue avec une expérience en échocardiographie transoesophagienne : Cardioloog met ervaring in transoesophageale echocardiografie :
Nom et prénom : . . . . . .. . . . . . Naam en voornaam : . . . . .
Numéro INAMI : . . . . . RIZIV-nummer : . . . . .
Etablissement hospitalier : . . . . . Verplegingsinrichting : . . . . . ..
A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention Nam wel / niet 1 deel aan de ingreep
Cardiologue avec une expérience en insuffisance cardiaque Cardioloog met ervaring in hartfalen :
Nom et prénom : . . . . . .. . . . . . Naam en voornaam : . . . . .
Numéro INAMI : . . . . . RIZIV-nummer : . . . . .
Etablissement hospitalier : . . . . . Verplegingsinrichting : . . . . . ..
A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention Nam wel / niet 1 deel aan de ingreep
Gériatre : Geriater :
Nom et prénom : . . . . . .. . . . . . Naam en voornaam : . . . . .
Numéro INAMI : . . . . . RIZIV-nummer : . . . . .
Etablissement hospitalier : . . . . . Verplegingsinrichting : . . . . . ..
A participé / N'a pas participé (1) à l'intervention Nam wel / niet 1 deel aan de ingreep
Engagements : Verbintenissen :
Le bénéficiaire a été sélectionné, préalablement à l'intervention, par De rechthebbende werd voorafgaandelijk aan de ingreep geselecteerd
l'équipe multidisciplinaire, comme stipulé au point 2.1 de la door het multidisciplinair team, zoals bepaald in het punt 2.1 van de
convention. overeenkomst.
Le membre de l'équipe multidisciplinaire qui signe cette demande d'un Het lid van het multidisciplinair team die deze aanvraag van een
numéro d'ordre, confirme que le bénéficiaire répond aux critères volgnummer ondertekent bevestigt dat de rechthebbende voldoet aan de
suivants : volgende criteria :
O Régurgitation symptomatique sévère de la valve mitrale, malgré un O Symptomatisch ernstige mitralis klep regurgitatie, ondanks optimale
traitement optimal contre l'insuffisance cardiaque, comme défini par hartfalen-behandeling, zoals gedefinieerd door de meest recente ESC
les directives ESC les plus récentes. richtlijnen.
O Un score NYHA cardial de 3 ou 4. O Een cardiale NYHA-score van 3 of 4.
O Risque d'opération élevé tel qu'évalué par l'équipe O Hoog operatief risico zoals beoordeeld door het multidisciplinair
multidisciplinaire, en tenant compte au minimum de l'âge, de la
fonction ventriculaire gauche, de la pression pulmonaire, des hart-team, minstens rekening houdend met de leeftijd, LV functie,
comorbidités, de la fragilité, des antécédents de rayonnements au pulmonaire druk, comorbiditeiten, frailty, voorgeschiedenis van
niveau du thorax et de chirurgie cardiaque, et des contre-indications borstbestraling en cardiale chirurgie en technische/anatomische
techniques/anatomiques à la chirurgie. contra-indicaties voor chirurgie.
O Faisabilité technique évaluée au moyen de l'échographie O Technische haalbaarheid beoordeeld met TEE
transoesophagienne.
O Une estimation de l'espérance de vie générale d'un an minimum après O Een geschatte algemene levensverwachting na de ingreep met het
l'intervention au moyen du dispositif hulpmiddel van minstens 1 jaar.
Le membre de l'équipe multidisciplinaire confirme de plus que : Dit lid van het multidisciplinair team bevestigt verder dat :
O la décision pour l'implantation a été prise lors d'une concertation O De beslissing tot implantatie werd genomen tijdens een
multidisciplinaire : multidisciplinair overleg :
o Date de la concertation multidisciplinaire : . . . . . ./ . . . . . o Datum van het multidisciplinair overleg : . . . . . ./ . . . . . ./
./ . . . . . . . . . . . .
O l'implantation est effectuée dans un établissement hospitalier comme O de implantatie uitgevoerd werd in een verplegingsinrichting zoals
stipulé dans l'intitulé 2.1.1 de la condition de remboursement F- § 19 bedoeld in het opschrift 2.1.1. van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19
de la convention van de overeenkomst
O le suivi du bénéficiaire se fera au sein du réseau comme stipulé O de opvolging van de rechthebbende zal geschieden in het netwerk
dans l'intitulé 8. "Engagements de l`établissement hospitalier" de la zoals bedoeld in het opschrift 8. "Verbintenissen van de netwerk" van
condition de remboursement F- § 19 de la convention. O les documents desquels il ressort qu'il est satisfait aux conditions décrit sous le point 3 de la condition de remboursement F- § 19 de la convention, les données de suivi des patients inscrits dans le registre, le décès, une nouvelle hospitalisation pour des raisons cardiaques ou des complications dues au dispositif et survenant en dehors des moments de suivi prévus ainsi qu'une copie du formulaire rempli doivent être conservés dans le dossier médical du bénéficiaire et seront envoyés au médecin-conseil à sa demande. O L'intervention est effectuée par des médecins spécialistes qui ont été impliqués dans la concertation multidisciplinaire. Etabli à (lieu) le (date) . . . . . . ../ . . . . . / . . . . . Nom, prénom, signature et cachet du membre de l'équipe multidisciplinaire : Vu pour être annexé au Règlement du 11 janvier 2015. Le Fonctionnaire Dirigeant, H. DE RIDDER Le Président, de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 van de overeenkomst. O de documenten waaruit blijkt dat voldaan is aan de voorwaarden vermeld onder punt 3 "Criteria betreffende de rechthebbende" van de vergoedingsvoorwaarde F- § 19 van de overeenkomst, de follow-up gegevens van de patiënten ingegeven in het register en het overlijden, de herhospitalisatie om cardiale redenen of complicaties te wijten aan het hulpmiddel die plaatsvinden buiten de geplande follow-up tijdstippen evenals een kopij van het volledig ingevulde formulier dienen in het dossier van de rechthebbende te worden bewaard en zullen aan de adviserend geneesheer worden toegezonden op diens verzoek. O De ingreep wordt uitgevoerd door geneesheer-specialisten die betrokken waren bij het multidisciplinair overleg. Gedaan te (plaats) op (datum) Naam, voornaam, handtekening en stempel van het lid van het multidisciplinair team : Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 11 januari 2015 De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER De Voorzitter,
J. VERSTRAETEN J. VERSTRAETEN
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