Etaamb.openjustice.be
Vue multilingue de Règlement du 06/04/2009
← Retour vers "Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 "
Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 6 AVRIL 2009. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Le Comité de l'assurance du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité; Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 6 APRIL 2009. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering; Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11°; geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
1994, artikel 22, 11°;
Vu l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36 Gelet op het koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van
de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et artikel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
soins, l'article 5, § 1er; 1994, wat betreft de zorgtrajecten, artikel 5, § 1;
Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel
11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994; geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;
Vu la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste du 16 mars 2009; Gelet op het voorstel van de Nationale commissie geneesheren- ziekenfondsen van 16 maart 2009;
Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 6 avril 2009, Na erover te hebben beraadslaagd in haar vergadering van 6 april 2009,
Arrête : Besluit :

Article 1er.Un Chapitre XIIIbis est inséré dans le règlement du 28

Artikel 1.Een Hoofdstuk XIIIbis wordt ingevoegd in de verordening van
juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende
relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
coordonnée le 14 juillet 1994, et formulé comme suit : uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, luidende :
« Chapitre XIIIbis : Modèles de contrat « trajet de soins ». « Hoofdstuk XIIIbis : Modellen van zorgtrajectcontracten.

Art. 30bis.Le contrat « trajet de soins » visé à l'article 5, § 1er,

Art. 30bis.Het zorgtrajectcontract zoals bedoeld in artikel 5, § 1,
de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36 van het koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van
de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et artikel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
soins, est établi : 1994, wat betreft de zorgtrajecten, wordt opgemaakt :
1°conformément au modèle contenu à l'annexe 72 en ce qui concerne les 1°conform het model vervat in bijlage 72 wat betreft de rechthebbenden
bénéficiaires atteints d'une pathologie visée à l'article 3, 1°, de met een pathologie zoals bedoeld in artikel 3, 1°, van het koninklijk
l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36 de besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van artikel 36 van de wet
la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft de
soins; zorgtrajecten;
2° conformément au modèle figurant à l'annexe 73 en ce qui concerne 2° conform het model vervat in bijlage 73 wat betreft de
les bénéficiaires atteints d'une pathologie visée à l'article 3, 2°, rechthebbenden met een pathologie zoals bedoeld in artikel 3, 2°, van
de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36 het koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van artikel
de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft
soins. » de zorgtrajecten. »

Art. 2.Les annexes 72 et 73 jointes au présent règlement sont

Art. 2.In dezelfde verordening worden de hierbij gevoegde bijlagen 72
ajoutées au même Règlement. en 73 toegevoegd.

Art. 3.Ce règlement entre en vigueur le 1er juin 2009.

Art. 3.Deze verordening treedt in werking op 1 juni 2009.
Bruxelles, le 6 avril 2009. Brussel, 6 april 2009.
Le Fonctionnaire Dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
ANNEXE 72 BIJLAGE 72
CONTRAT TRAJET DE SOINS DIAB'TE TYPE 2 ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2
Vignette mutualité du patient Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt
ENGAGEMENTS DU PATIENT Nom du patient VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATI"NT
- -
Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend
au médecin-conseil de ma mutuelle, m'a expliqué aujourd'hui les geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de
conditions du trajet de soins diabète de type 2; voorwaarden voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd;
- -
J'ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en
la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname
plan de suivi. Je m'engage à cette fin à définir avec mon médecin aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van
généraliste l'organisation pratique de ce plan de suivi; dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts.
- -
Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du
traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te
informations décrites en page 2 du présent contrat; bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract;
- En outre, j'autorise mon médecin généraliste à transmettre à l'Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me concernant qui se rapportent à l'âge, au sexe, au poids, à la taille, à la tension artérielle, et aux résultats de certaines analyses sanguines (Hb A1c, cholestérol LDL) à des fins d'évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée Date et signature O Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en attester les honoraires dans l'année qui suit le début du trajet de soins.. - Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben : geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer Datum en handtekening  Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren : hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen
ENGAGEMENTS DE L'ENDOCRINO-DIABETOLOGUE / DE L'INTERNISTE VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST
J'accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze
appartient au groupe à risque (1), et plus précisément : patiënt, die behoort tot de doelgroep (1), en meer bepaald om :
- -
d'encadrer, d'un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de
de l'élaboration, de l'évaluation et de l'adaptation d'un plan de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel
suivi individuel pour le patient présentant un diabète de type 2; ce zorgplan voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat
plan de suivi comprend des objectifs, un suivi planifié, des doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen,
consultations médicales, des interventions paramédicales et des paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken;
examens techniques;
- -
de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de
au médecin généraliste; huisarts te bezorgen;
- d'entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace plus précisément par e-mail et par téléphone, soit à la demande du médecin généraliste, soit l' occasion d'une transmission des paramètres cliniques ou biologiques. Nom + Cachet Date et signature ENGAGEMENTS DU MEDECIN GENERALISTE J'accepte de participer au trajet de soins du patient, qui appartient au groupe à risque (1), et plus précisément : - met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters; Naam + Stempel Datum en handtekening VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep (1) en meer bepaald om :
- -
d'élaborer, d'évaluer et d'adapter, d'un commun accord avec - in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een
l'endocrino-diabétologue, un plan de suivi individuel qui comprend des individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit
objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen,
interventions paramédicales et des examens techniques pour le patient paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt
présentant un diabète de type 2; met diabetes type 2;
- -
de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de
résultats d'examens utiles au suivi du patient; opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen;
- -
dans le cas où le patient ne la reçoit pas via un centre de diabète indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum
conventionné, lui prodiguer et entretenir l'éducation nécessaire krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de
concernant la maladie, le traitement et le suivi, moi-même ou via follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en
l'éducateur au diabète; te onderhouden;
- -
d'utiliser le dossier médical du patient; het medisch dossier van de patiënt te gebruiken
- -
de transmettre copie du présent contrat dûment complété au kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend
médecin-conseil. geneesheer te bezorgen.
Nom + Cachet Date et signature Naam + Stempel Datum en handtekening
MEDECIN-CONSEIL de la mutualité ADVISEREND GENEESHEER van het ziekenfonds
Je confirme réception du présent contrat conformément à la
réglementation portant sur le trajet de soins diabète de type 2, Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering
applicable à partir du (date de réception conformément à la demande) . betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum
. . . . jusqu'au . . . . . ontvangst conforme aanvraag) . . . . . tot . . . . .
Nom + Cachet Date et signature Naam + Stempel Datum en handtekening
Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium
- -
médecin généraliste : titulaire : . . . . . numéro : . . . . . huisarts : titularis : . . . . . nummer : . . . . .
- -
médecin spécialiste : titulaire : . . . . . numéro : . . . . . specialist : titularis : . . . . . nummer : . . . . .
CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABETE (page 2)
INFORMATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DU DIAB'TE DE TYPE 2 OBJECTIF GENERAL Une bonne prise en charge de votre diabète vous garantit une vie plus saine et plus longue. Cette prise en charge évite pendant plus longtemps les complications dues à l'obstruction des vaisseaux sanguins. OBJECTIFS PERSONNELS Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre diabète. En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un plan de suivi concret qui repose sur les objectifs suivants : ?Avoir un mode de vie sain : CONTRACT ZORGTRAJECT DIABETES TYPE 2 (pagina 2) INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN SUIKERZIEKTE (DIABETES TYPE 2) ALGEMENE DOELSTELLING Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze aanpak houdt verwikkelingen, die ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten, ook langer tegen. PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject : ? Gezonde leefstijl met aandacht voor
- bouger régulièrement - Regelmatig bewegen
- arrêter de fumer - Stoppen met roken
- manger sainement - Gezonde voeding
- contrôler votre poids - Gewicht
? Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments : ? Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van
- votre glycémie (glucose sanguin); - Bloedsuiker
- votre cholestérol et graisses dans le sang; - Cholesterol en vetten in het bloed
- votre tension artérielle - Bloeddruk
- le risque d'obstruction des vaisseaux sanguins grâce à la prise de médicaments - Het dichtslibben van bloedvaten voorkomen met medicatie
- votre surpoids - Overgewicht
- votre tabagisme : arrêter de fumer - Tabakgebruik : stoppen met roken
? Un examen sanguin : HbA1c (2) ? Bloedonderzoek : HbA1c (2)
? Un contrôle chez votre médecin généraliste pour détecter les complications éventuelles : ? Controle bij uw huisarts om eventuele verwikkelingen op te sporen :
- questionnaire (risque de maladie cardiaque, douleurs nerveuses,...) - Ondervraging (risico op hartlijden, zenuwpijnen,..)
- examen des pieds - Onderzoek van de voeten
- examen du sang et des urines - Bloed- en urineonderzoek
? Un examen des yeux chez votre ophtalmologue ? Oogonderzoek bij de oogarts
? Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque (3) ? Inenting tegen griep en pneumokokken (3)
? Mieux comprendre votre maladie et votre plan de soins, à l'aide ? Beter begrijpen van uw ziekte en de geplande zorg, met de hulp van
d'éducation au diabète. diabeteseducatie
Vu pour être annexé au règlement du 6 avril 2009 modifiant le Gezien om te worden gevoegd bij de verordening van 6 april 2009 tot
règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van
de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
Le Fonctionnaire dirigeant 1994. De leidend ambtenaar
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président De Voorzitter
G. PERL G. PERL
_______ _______
Notes Nota's
(1) Critères d'inclusion pour un trajet de soins diabète de type 2 (1) Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2
- 1 ou 2 injections d'insuline par jour - één of twee insuline-injecties per dag
- contrôle insuffisant sous traitement oral maximal : dans ce cas, une - onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline
insulinothérapie doit être envisagée behandeling moet overwogen worden
Critères d'exclusion - Exclusiecriteria
- grossesse ou souhait de grossesse - zwanger of zwangerschapswens
- plus de deux injections d'insuline par jour - meer dan 2 insuline-injecties per dag
- diabète de type 1 - type 1 diabetes
(2) HbA1c = Hémoglobine A1c : indique si votre sucre (glucose) sanguin (2) Hemoglobine A1c : geeft aan of uw bloedsuiker gedurende de
était bien réglé au cours des trois derniers mois. voorbije 3 maanden goed geregeld was
(3) Le diabète diminue votre résistance face à la grippe et aux (3) door suikerziekte vermindert uw afweer tegen griep en
maladies infectieuses; la grippe peut dérégler votre diabète. infectieziekten; griep kan uw suikerziekte ontregelen
ANNEXE 73 BIJLAGE 73
CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE ZORGTRAJECT CONTRACT CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE
Vignette mutualité du patient Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt
ENGAGEMENTS DU PATIENT Nom du patient VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIENT
- -
Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend
au médecin-conseil de ma mutualité, m'a expliqué aujourd'hui les geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de
conditions du trajet de soins insuffisance rénale chronique; voorwaarden voor het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie uitgelegd;
- -
J'ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et Ik werd door mijn huisarts op de hoogte gebracht dat de voordelen en
la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname
plan de suivi. Je m'engage à cette fin à définir avec mon médecin aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe om de praktische organisatie
généraliste l'organisation pratique de ce suivi optimal; van het zorgplan vast te leggen met mijn huisarts.
- -
Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du
traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te
informations décrites en page 2 du présent contrat; bereiken, gebaseerd op de gegevens op pagina 2 van dit contract;
- En outre, j'autorise mon médecin généraliste à transmettre à l'Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me concernant qui se rapportent à l'âge, au sexe, au diagnostic rénal, à la tension artérielle, et aux résultats de certains examens sanguins : (hémoglobine, créatinine, e-GFR, parathormone ), à des fins d'évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée. Date et signature - Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben : leeftijd, geslacht, renale diagnose, arteriële bloeddruk, de resultaten van sommige bloedonderzoeken (hemoglobine, creatinine, eGFR, parathormoon) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer; Datum en handtekening
 
Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal
de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en medisch dossier te beheren : hij/zij moet daartoe binnen het jaar na
attester les honoraires dans l'année qui suit le début du trajet de soins. de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen
ENGAGEMENTS DU NEPHROLOGUE / DE L'INTERNISTE VERBINTENISSEN VAN DE NEFROLOOG/INTERNIST
J'accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze
appartient au groupe cible (1), et plus précisément : patiënt, die behoort tot de doelgroep (1), en meer bepaald om :
- -
d'encadrer, d'un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de
de l'élaboration, de l'évaluation et de l'adaptation d'un plan de uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel
suivi individuel pour le patient présentant une insuffisance rénale zorgplan voor de patiënt met chronische nierinsufficiëntie. Dit omvat
chronique; ce plan comprend des objectifs, un suivi planifié, des doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen,
consultations médicales, des interventions paramédicales et des paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken;
examens techniques;
- -
de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de
au médecin généraliste; huisarts te bezorgen;
- d'entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace plus précisément par e-mail et par téléphone, soit à la demande du médecin généraliste, soit à l occasion d'une transmission des paramètres cliniques ou biologiques. Nom + Cachet Date et signature ENGAGEMENTS DU MEDECIN GENERALISTE J'accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe cible (1), et plus précisément : - met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters; Naam + Stempel Datum - handtekening VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep (1), en meer bepaald om :
- -
d'élaborer, d'évaluer et d'adapter, d'un commun accord avec le - in onderlinge overeenstemming met de nefroloog, een individueel
néphrologue, un plan de suivi individuel qui comprend des objectifs, zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat
un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen,
paramédicales et des examens techniques pour le patient présentant une paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt
insuffisance rénale chronique; met chronische nierinsufficiëntie;
- -
de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de
résultats d'examens utiles au suivi du patient opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen;
- -
d'utiliser le dossier médical du patient; het medisch dossier van de patiënt te gebruiken;
- -
de transmettre copie du présent contrat dûment complété au een kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend
médecin-conseil. geneesheer te bezorgen.
Nom + Cachet Date et signature Naam + Stempel Datum handtekening
MEDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITE ADVISEREND GENEESHEER VAN HET ZIEKENFONDS
Je confirme réception du présent contrat conformément à la Ik meld ontvangst van dit contract conform de reglementering
réglementation portant sur le trajet de soins applicable à partir du betreffende het zorgtraject chronische nierinsufficiëntiedat geldt
(date de réception conformément à la demande) . . . . . jusqu'au . . . . . vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag) . . . . . tot . . . . .
Nom + Cachet Date et signature Naam + Stempel Datum - Handtekening
Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium
- -
médecin généraliste : titulaire : . . . . . numéro : . . . . . huisarts : titularis : . . . . . nummer : . . . . .
- -
médecin spécialiste : titulaire : . . . . . numéro : . . . . . specialist : titularis : . . . . . nummer : . . . . .
CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE (page 2) INFORMATION SUR LA PRISE EN CHARGE DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE OBJECTIF GENERAL Une bonne prise en charge de votre maladie rénale vous garantit une vie plus saine et plus longue. Cette prise en charge peut fortement ralentir l'évolution de votre maladie. Elle permet également de maintenir le plus longtemps possible un fonctionnement « correct » de vos reins et diminue votre risque de maladie cardio-vasculaire. VOS OBJECTIFS PERSONNELS Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre maladie rénale. En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un plan de suivi concret qui repose sur les objectifs suivants : ? Avoir un mode de vie sain : CONTRACT ZORGTRAJECT CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE (pagina 2) INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN DE CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE ALGEMENE DOELSTELLING Een goede aanpak van uw nierziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze aanpak kan de evolutie van uw nierziekte sterk vertragen, wil de werking van uw nieren zolang mogelijk behouden en uw kans op hart en vaatziekten verminderen. UW PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw nierziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject. ? Gezonde leefstijl
- bouger régulièrement - Regelmatig bewegen
- arrêter de fumer - Stoppen met roken
- manger sainement - Gezonde voeding
- perdre du poids si nécessaire - Gewicht verliezen indien nodig
- ne pas utiliser de médicaments (p. ex : antidouleurs) sans avis de - Geen geneesmiddelen gebruiken (b.v. pijnstillers) zonder advies van
votre médecin : ils peuvent être nocifs pour vos reins uw dokter : zij kunnen schadelijk zijn voor uw nieren
? Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments : ? Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van
- votre glycémie (glucose dans le sang) - Bloedsuiker
- votre tension artérielle - Bloeddruk
- votre cholestérol et graisses dans le sang - Cholesterol en vetten in het bloed
- votre protéinurie : albumine dans l'urine - Proteïnurie : eiwit in de urine
- votre anémie - Bloedarmoede
- l'état de vos os et articulations - Toestand van uw beenderen en gewrichten
- votre tabagisme : arrêter de fumer - Tabakgebruik : stoppen met roken
- un régime adapté avec l'aide d'un diététicien expérimenté - Aangepast dieet : met de hulp van een ervaren diëtist
- prendre les médicaments nécessaires comme prescrits - De nodige geneesmiddelen innemen zoals voorgeschreven
? Un examen sanguin ? Bloedcontrole
Votre spécialiste et votre généraliste déterminent la fréquence des Uw specialist en huisarts bepalen de regelmaat waarmee de
ces examens sanguins. bloedcontroles moeten gebeuren
? Un examen de contrôle : dépistage des complications au niveau ? Controle : opsporen van verwikkelingen in andere organen
d'autres organes
? Vaccinations contre la grippe, l'hépatite et le pneumocoque ? Inentingen : tegen griep, hepatitis en pneumokokken
Vu pour être annexé au règlement du 6 avril 2009 modifiant le Gezien om te worden gevoegd bij de verordening van 6 april 2009 tot
règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van
de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
Le Fonctionnaire dirigeant 1994. De leidend ambtenaar
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président De Voorzitter
G. PERL G. PERL
_______ _______
Note Nota
(1) Critères d'inclusion pour un trajet de soins insuffisance rénale (1) Inclusiecriteria voor een zorgtraject chronische
chronique : nierinsufficiëntie :
- Avoir une insuffisance rénale chronique définie par - een chronische nierinsufficiëntie hebben, gedefinieerd als
o une vitesse de filtration glomérulaire calculée <45 ml/min/1,73 m2 o een berekende glomerulaire filtratiesnelheid <45 ml/min/1,73 m2
selon la formule MDRD simplifiée confirmée au moins 2 x avec un volgens de vereenvoudigde MDRD-formule minstens 2x bevestigd met een
intervalle d'au moins 3 mois tussentijd van ten minste 3 maanden
et/ou en/of
o une protéinurie de >1 g/jour confirmée au moins 2 x avec un o een proteïnurie van >1 g/dag minstens 2x bevestigd met een
intervalle d'au moins 3 mois tussentijd van ten minste 3 maanden
- être âgé de plus de 18 ans - ouder zijn dan 18 jaar
- ne pas être en dialyse ni transplanté - niet in dialyse zijn en niet getransplanteerd zijn
- être capable d'un follow up ambulant, c.à.d. consulter le - in staat zijn tot ambulante follow up, d.w.z. nefroloog/internist
néphrologue/interniste dans son cabinet de consultation raadplegen in diens spreekkamer
^