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Avis visé à l'article 461 du Code wallon de l'Action sociale et de la Santé relatif à l'agrément des fédérations et des centres de coordination des soins et de l'aide à domicile en vue de l'octroi de subventions. - Programmation des centres de coor Le présent avis détermine le nombre de centres de coordination des soins et de l'aide à domicile qu(...) Advies bedoeld in artikel 461 van het Waals wetboek van Sociale actie en Gezondheid betreffende de erkenning van de federaties en centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp met het oog op de toekenning van subsidies. - Planning van de centra Dit advies bepaalt het aantal centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp die het voorwerp ku(...)
SERVICE PUBLIC DE WALLONIE WAALSE OVERHEIDSDIENST
Avis visé à l'article 461 du Code wallon de l'Action sociale et de la Advies bedoeld in artikel 461 van het Waals wetboek van Sociale actie
Santé relatif à l'agrément des fédérations et des centres de en Gezondheid betreffende de erkenning van de federaties en centra
coordination des soins et de l'aide à domicile en vue de l'octroi de voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp met het oog op de
subventions. - Programmation des centres de coordination des soins et toekenning van subsidies. - Planning van de centra voor de coördinatie
de l'aide à domicile en vue de l'octroi des subventions van thuiszorg en -hulp met het oog op de toekenning van subsidies
Le présent avis détermine le nombre de centres de coordination des Dit advies bepaalt het aantal centra voor de coördinatie van thuiszorg
soins et de l'aide à domicile qui peuvent faire l'objet d'un agrément en -hulp die het voorwerp kunnen zijn van een erkenning met het oog op
en vue de l'octroi des subventions pour la période 2016-2021. de toekenning van subsidies voor de periode 2016-2021.
Population zones SISD (1) Bevolking GDT-gebieden (1)
Communes principales de la zone (2) Hoofdgemeenten van het gebied (2)
Pop. tot. INS tot. bevolk. NIS
01-01-2014 (3) 01-01-2014 (3)
60-ers
60 ans et + (4) en 60-plussers (4)
Pop. tot. (5) tot. bevolk. (5)
Nombre de CCSSD (6) Aantal CCSSD (6)
Zone 1 Gebied 1
Tournai-Mouscron-Comines Doornik-Moeskroen-Komen
333 775 333 775
80 155 80 155
413 930 413 930
5 5
Zone 2 Gebied 2
Binche-La Louvière-Soignies Binche-La Louvière-Zinnik
274 179 274 179
63 788 63 788
337 967 337 967
4 4
Zone 3 Gebied 3
Wavre-Nivelles Waver-Nijvel
390 966 390 966
91 609 91 609
482 575 482 575
5 5
Zone 4 Gebied 4
Huy-Waremme Hoei-Borgworm
189 661 189 661
42 880 42 880
232 541 232 541
3 3
Zone 5 Gebied 5
Liège Luik
617 551 617 551
148 994 148 994
766 545 766 545
5 5
Zone 6 Gebied 6
Verviers-Malmedy Verviers-Malmedy
208 249 208 249
47 795 47 795
256 044 256 044
3 3
Zone 7 Gebied 7
Mons Bergen
257 010 257 010
59 575 59 575
316 585 316 585
4 4
Zone 8 Gebied 8
Charleroi Charleroi
445 337 445 337
104 456 104 456
549 793 549 793
5 5
Zone 9 Gebied 9
Namur-Gembloux Namen-Gembloers
310 128 310 128
70 392 70 392
380 520 380 520
4 4
Zone 10 Gebied 10
Ciney-Dinant-Rochefort Ciney-Dinant-Rochefort
108 460 108 460
26 138 26 138
134 598 134 598
3 3
Zone 11 Gebied 11
Couvin-Philippeville Couvin-Philippeville
97 183 97 183
23 782 23 782
120 965 120 965
3 3
Zone 12 Gebied 12
Bastogne-Marche-Neufchâteau-Vielsalm Bastenaken-Marche-Neufchâteau- Vielsalm
163 469 163 469
36 030 36 030
199 499 199 499
3 3
Zone 13 Gebied 13
Arlon-Virton Aarlen-Virton
113 377 113 377
23 658 23 658
137 035 137 035
3 3
Total Totaal
3 509 345 3 509 345
819 252 819 252
4 328 597 4 328 597
50 50
Colonne (1) - Définition de la zone SISD Kolom (1) - Omschrijving van het GDT-gebied
Colonne (2) - Définition de la zone par référence aux communes Kolom (2) - Omschrijving van het gebied met verwijzing naar de
principales de la zone SISD hoofdgemeenten van het GDT-gebied
Colonne (3) - Nombre total d'habitants répertoriés dans la zone Kolom (3) - Totaal aantal opgenomen inwoners in het gebied
Colonne (4) - Nombre d'habitants âgés de 60 ans et plus répertoriés Kolom (4) - Totaal aantal opgenomen zestigers en zestigplussers in het
dans la zone à la même date gebied op dezelfde datum
Colonne (5) - Nombre total d'habitants tenant compte de la double Kolom (5) - Totaal aantal inwoners rekening houdende met de dubbele
comptabilisation de la population âgée de 60 ans et plus aanrekening van de zestigers en zestigplussers
Colonne (6) - Nombre de centres de coordination des soins et de l'aide Kolom (6) - Aantal centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp
à domicile susceptibles d'être agréés sur la base des principes geschikt om erkend te worden op basis van de beginselen van artikel
énoncés à l'article 460 du Code wallon de l'Action sociale et de la 460 van het Waals wetboek van Sociale actie en Gezondheid
Santé Pour un centre de coordination disposant déjà d'un agrément, Wat betreft de coördinatiecentra die al over een erkenning beschikken,
conformément à l'article 461 du Code wallon de l'Action sociale et de bepaalt de Regering de modaliteiten tot indiening van de
la Santé, le Gouvernement détermine les modalités d'introduction des
demandes d'agrément (cf. formulaire 1 de l'appel à candidatures erkenningsaanvragen (cfr. bijgaand formulier 1 voor de
kandidaturenoproep, bijlage 1), overeenkomstig artikel 461 van het
ci-joint, annexe 1re) Waals wetboek van Sociale actie en Gezondheid.
Pour un centre de coordination non agréé, conformément à l'article 465 Wat de niet erkende centra betreft, bevat de erkenningsaanvraag
du Code wallon de l'Action sociale et de la Santé et à l'article 1582 overeenkomstig artikel 1582 van het Waals wetboek van Sociale actie en
du Code réglementaire wallon, la demande d'agrément comporte : Gezondheid de volgende gegevens :
1° l'identification du pouvoir organisateur, son statut et son numéro 1° de identiteit, het statuut en het bedrijfsnummer van de inrichtende
d'entreprise; macht;
2° le territoire de la zone SISD pour lequel il demande à être agréé 2° het grondgebied van het GDT-gebied waarvoor zij de erkenning
ainsi que la taille de la population concernée par son action; aanvraagt, alsook de omvang van de betrokken bevolking,
3° le cas échéant, la preuve que le centre de coordination résulte 3° in voorkomend geval, het bewijs dat het coördinatiecentrum
d'une fusion ou d'une association telle que visée à l'article 30, voortvloeit uit een fusie of een vereniging zoals bedoeld in artikel
alinéa 1er, 2°, a), du décret; 30, lid 1, 2°, a), van het decreet;
4° les conventions conclues avec les prestataires de soins et d'aide 4° de overeenkomsten gesloten met de hulp- en zorgverstrekkers,
ainsi que l'identification des services que le centre de coordination evenals de vermelding van de diensten die het coördinatiecentrum zelf
organise lui-même ou en association avec un tiers; of in vereniging met een derde organiseert,
5° le document d'information destiné au bénéficiaire. 5° het informatiedocument bestemd voor de begunstigde.
(cf. formulaire 2 de l'appel à candidatures ci-joint, annexe 1re). (cfr. bijgaand formulier 2 voor de kandidaturenoproep, bijlage 1).
Pour les fédérations, voir l'appel à candidatures spécifique ci-joint Wat de federaties betreft, zie de bijgevoegde specifieke
(annexe 2). kandidaturenoproep (bijlage 2).
La demande est introduite, sous peine de nullité, au plus tard dans un Op straffe van nietigheid wordt de aanvraag uiterlijk binnen een
délai de trois mois à partir de la présente publication. termijn van drie maanden, te rekenen vanaf deze bekendmaking,
Elle est adressée par envoi recommandé ou par le recours à des ingediend. Ze wordt bij aangetekend schrijven of d.m.v. een elektronische
procédés de recommandé électronique permettant d'obtenir la preuve de aangetekende zending waarmee de zending, het tijdstip van de zending
l'envoi et du moment de l'envoi, ainsi que la preuve de l'identité de en de identiteit van de afzender bewezen kunnen worden, aan volgend
l'expéditeur, à l'adresse suivante : adres gericht :
Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et
Santé Santé
Département de la Santé et des Infrastructures médico-sociales Département de la Santé et des Infrastructures médico-sociales
Direction des Soins ambulatoires Direction des Soins ambulatoires
Avenue Gouverneur Bovesse 100 Avenue Gouverneur Bovesse 100
5100 Namur (Jambes) 5100 Namur (Jambes)
Annexe 1re Bijlage 1
Service public de Wallonie Waalse Overheidsdienst
Centres de coordination des soins et de l'aide à domicile. Centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp
Appel aux candidatures Kandidaturenoproep
Vu le Code wallon de l'Action sociale et de la Santé, notamment les Gelet op het Waals wetboek van sociale actie en gezondheid,
articles 459 à 462; inzonderheid op de artikelen 459 tot 462;
Vu le Code réglementaire wallon, notamment les articles 1582 à 1587; Gelet op het Waals regelgevend wetboek, inzonderheid op de artikelen 1582 tot 1587;
Le présent appel à candidatures concerne la possibilité pour un centre Deze kandidaturenoproep biedt een coördinatiecentrum voor thuiszorg en
de coordination des soins et de l'aide à domicile d'être reconnu, pour -hulp de mogelijkheid om voor een hernieuwbare periode van zes jaar
une durée de six ans, renouvelable, en tant que centres de als coördinatiecentrum erkend te worden.
coordination. Le centre de coordination pourra être reconnu par le Gouvernement afin Het coördinatiecentrum kan door de Regering erkend worden om de in
de remplir les missions définies aux articles 436 et suivants du code artikel 436 en volgende van het Waals wetboek van Sociale actie en
wallon de l'action sociale et de la santé; Gezondheid omschreven opdrachten te vervullen.
Aux fins d'introduire valablement sa demande de reconnaissance, le Om zijn erkenningsaanvraag op geldige wijze in te dienen, vult het
centre de coordination complète le formulaire 1 ou 2 (selon qu'il soit coördinatiecentrum het bijgevoegde formulier 1 of 2 in (al naar gelang
déjà agréé ou non) ci-annexé. het al dan niet erkend is).
La demande ainsi établie est envoyée à l'attention de M Stéphane De aldus opgemaakte aanvraag wordt gericht aan M. Stéphane Marnette,
Marnette, Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et
sociale et Santé, Direction des Soins ambulatoires, avenue Gouverneur Santé, Direction des Soins ambulatoires, avenue Gouverneur Bovesse
Bovesse 100, 5100 Jambes. 100, 5100 Jambes.
Les candidatures doivent être introduites au plus tard dans les trois De kandidaturen moeten uiterlijk binnen drie maanden na de
mois de la publication au Moniteur belge du présent appel à bekendmaking van deze oproep in het Belgisch Staatsblad ingediend
candidature, le cachet de la poste faisant foi. worden, waarbij de poststempel bewijskracht heeft.
Les demandes incomplètes, réceptionnées au-delà du délai fixé ou qui Onvolledige aanvragen, aanvragen die buiten de voorgeschreven termijn
n'auront pas été transmises au destinataire susmentionné seront in ontvangst genomen worden of die niet aan genoemde bestemmeling
irrecevables. gericht worden, zijn onontvankelijk.
Il est accusé réception de la demande de reconnaissance dans les dix De erkenningsaanvraag is het voorwerp van een bericht van ontvangst
jours ouvrables de sa réception. binnen tien werkdagen na ontvangst ervan.
Toute information complémentaire peut être obtenue auprès de la Bijkomende informatie kan bij het « Direction générale opérationnelle
Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et Pouvoirs locaux, Action sociale et Santé » (Operationeel
Directoraat-generaal Plaatselijke Besturen, Sociale Actie en
Santé, auprès de la personne suivante : Gezondheid) verstrekt worden door de volgende persoon :
Barbara Mélard (tél. : 081-32 72 19 - barbara.melard@spw.wallonie.be) Barbara Mélard (tel. : 081-32 72 19 - barbara.melard@spw.wallonie.be)
Formulaire 1 - Renouvellement de la programmation des centres de Formulier 1 - Hernieuwing van de programmering van de
coordination coördinatiecentra
Appel aux candidatures Kandidaturenoproep
I. Identification du demandeur I. Identificatie van de aanvrager
A) Dénomination exacte de l'association : A) Exacte benaming van de vereniging :
B) Forme juridique : Pouvoir public - ASBL - association de fait - B) Rechtsvorm : Overheid - VZW - feitelijke vereniging - andere (nader
autre (à préciser) bepalen)
C) Numéro d'entreprise : C) Ondernemingsnummer :
D) Adresse du siège social : D) Adres van de maatschappelijke zetel :
Nom de la personne de contact : Naam van de contactpersoon :
Tél. : Tel. :
Fax : Fax :
Mail : E-mailadres :
E) Adresse du siège d'activités (si différente de celle du siège E) Adres van de activiteitenzetel (indien niet hetzelfde als dat van
social) : de maatschappelijke zetel) :
Nom de la personne de contact : Naam van de contactpersoon :
Tél. : Tel. :
Fax : Fax :
Mail : E-mailadres :
F) Numéro d'agrément : F) Erkenningsnummer :
G) Territoire couvert : G) Bestreken grondgebied :
Certifié sincère et véritable, Waar en oprecht verklaard,
Etabli par : Opgemaakt door :
Le Op
(Nom - Prénom - Fonction) (Naam - Voornaam - Functie)
Signature : Handtekening :
II. Cadre réservé à l'administration II. Vak voorbehouden aan de administratie
A. Publication au Moniteur belge en date du : A. Bekendmaking in het Belgisch Staatsblad op :
B. Demande d'agrément introduite en date du : B. Erkenningsaanvraag ingediend op :
C. Dernière inspection en date du : C. Laatste inspectie op :
Ayant conclu au respect des normes prévues aux articles 436-458 du Met de vaststelling dat de normen waarin de artikelen 436-458 van het
code wallon. Waals wetboek voorzien nageleefd worden.
Le formulaire n'est recevable que si dûment complété et doit être Het formulier is ontvankelijk als het behoorlijk is ingevuld en is te
renvoyé à l'attention de : richten aan :
SPW, DG05 SPW, DG05
Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette, Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette,
Avenue Gouverneur Bovesse 100 Avenue Gouverneur Bovesse 100
5100 Jambes 5100 JAMBES
Formulaire 2 - Demande d'agrément en tant que centre de coordination Formulier 2 - Aanvraag tot erkenning als coördinatiecentrum
Appel aux candidatures Kandidaturenoproep
I. Identification du demandeur I. Identificatie van de aanvrager
A) Dénomination exacte de l'association : A) Exacte benaming van de vereniging :
B) Forme juridique : Pouvoir public - ASBL - association de fait - B) Rechtsvorm : Overheid - VZW - feitelijke vereniging - andere (nader
autre (à préciser) bepalen)
C) Numéro d'entreprise : C) Ondernemingsnummer :
D) Adresse du siège social : D) Adres van de maatschappelijke zetel :
Nom de la personne de contact : Naam van de contactpersoon :
Tél. : Tel. :
Fax : Fax :
Mail : E-mailadres :
E) Adresse du siège d'activités (si différente de celle du siège E) Adres van de activiteitenzetel (indien niet hetzelfde als dat van
social) : de maatschappelijke zetel) :
Nom de la personne de contact : Naam van de contactpersoon :
Tél. : Tel. :
Fax : Fax :
Mail : E-mailadres :
F) Numéro d'agrément : F) Erkenningsnummer :
G) Territoire couvert : G) Bestreken grondgebied :
Certifié sincère et véritable, Waar en oprecht verklaard,
Etabli par : Opgemaakt door :
Le Op
(Nom - Prénom - Fonction) (Naam - Voornaam - Functie)
Signature : Handtekening :
II. Liste des annexes à joindre II. Lijst van de bij te voegen bijlagen
A) Les statuts A) De statuten
B) La composition du conseil d'administration de l'ASBL B) De samenstelling van de raad van bestuur van de VZW
C) Si le centre résulte d'une fusion ou association de deux ou C) Indien het centrum voortkomt uit een fusie of vereniging van twee
plusieurs centres de coordination, la preuve de celle-ci of verschillende coördinatiecentra, het bewijs daarvan
D) La liste des conventions conclues avec les prestataires d'aide et D) De lijst van de overeenkomsten gesloten met de hulp- en
de soins respectant les nouvelles dispositions légales zorgverleners die de nieuwe wetsbepalingen naleven
E) La liste des conventions conclues avec les cercles de médecins E) De lijst van de overeenkomsten gesloten met de kringen van
généralistes huisartsen
F) La convention conclue pour une permanence téléphonique 7j/7 et F) De overeenkomst gesloten voor een telefoonpermanentie 7d/7 en
24h/24 - convention pour le télé secrétariat 24u/24 - overeenkomst voor het telesecretariaat
G) Les modèles des documents employés au domicile (P.I., Info bénef, G) De modellen van de thuis gebruikte documenten (P.I., Info bénef,
visite,...) visite,...)
H) La liste des services organisés par le centre de coordination et H) De lijst van de door het coördinatiecentrum georganiseerde diensten
leur fonctionnement en hun werking
III. Cadre réservé à l'administration III. Vak voorbehouden aan de administratie
A. Publication au Moniteur belge en date du : A. Bekendmaking in het Belgisch Staatsblad op :
B. Demande d'agrément introduite en date du : B. Erkenningsaanvraag ingediend op :
C. Inspection en date du : C. Laatste inspectie op :
Le formulaire n'est recevable que si dûment complété et doit être Het formulier is ontvankelijk als het behoorlijk is ingevuld en is te
renvoyé à l'attention de : richten aan :
SPW, DG05 SPW, DG05
Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette, Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette,
Avenue Gouverneur Bovesse 100 Avenue Gouverneur Bovesse 100
5100 Jambes 5100 Jambes
Annexe 2 Bijlage 2
Service public de Wallonie Waalse Overheidsdienst
Fédérations des centres de coordination des soins et de l'aide à domicile. Federaties van de centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp
Appel aux candidatures Kandidaturenoproep
Vu le Code wallon de l'Action sociale et de la Santé, notamment les Gelet op het Waals Wetboek van sociale actie en gezondheid,
articles 474 à 476; inzonderheid op de artikelen 474 tot 476;
Vu le Code réglementaire wallon, notamment les articles 1604 à 1607; Gelet op het Waals regelgevend wetboek, inzonderheid op de artikelen 1604 tot 1607;
Le présent appel à candidatures concerne la possibilité pour une Deze kandidaturenoproep biedt een vereniging zonder winstoogmerk de
association sans but lucratif d'être reconnue, pour une durée de six mogelijkheid om voor een hernieuwbare periode van zes jaar als
ans, renouvelable, en tant que fédération des centres de coordination. federatie van de coördinatiecentra erkend te worden.
L'association pourra être reconnue pour autant que le territoire De vereniging kan erkend worden op voorwaarde dat het grondgebied dat
desservi par les centres de coordination agréés qui la composent bediend wordt door de erkende coördinatiecentra waaruit ze
couvre au moins 7 zones SISD. L'association sera reconnue par le Gouvernement afin de remplir les samengesteld is minstens 7 GDT-gebieden bestrijkt.
missions définies à l'article 474 du code wallon susmentionné, soit : De vereniging zal door de Regering erkend worden om de in artikel 474
van voornoemd Waals wetboek te vervullen, met name :
1. Organiser la formation continuée et la supervision du personnel des 1. De organisatie van de permanente opleiding en de supervisie van het
centres de coordination; personeel van de coördinatiecentra;
2. Offrir l'appui logistique et technique aux centres de coordination, 2. Logistieke en technische steun aan de coördinatiecentra verlenen,
notamment en matière d'informatisation et de technologies liées à la ondermeer inzake informatisering en technologieën i.v.m.
communication de l'information; informatieverstrekking;
3. Représenter les centres de coordination lorsque ceux-ci en font la 3. De vertegenwoordiging van de coördinatiecentra wanneer ze erom
demande; cette représentation vise aussi bien les procédures verzoeken; deze vertegenwoordiging betreft zowel de individuele
individuelles que les aspects collectifs liés à la gestion des centres procedures als de collectieve aspecten i.v.m. het beheer van de
de coordination; coördinatiecentra.
Aux fins d'introduire valablement sa demande de reconnaissance, Om zijn erkenningsaanvraag op geldige wijze in te dienen, vult de
l'association complète le formulaire ci-annexé, y joint la liste de vereniging het bijgaande formulier in. Ze voegt er de lijst van haar
ses membres et son programme d'activités reprenant la manière dont les leden bij, alsook haar activiteitenprogramma, dat voorziet in de wijze
missions mentionnées supra sont réalisées en terme de contenu, waarop de bovenvermelde opdrachten uitgevoerd worden inzake inhoud,
d'objectifs et d'évaluation de l'atteinte de ceux-ci, sous la forme doelstellingen, evaluatie van het halen hiervan in de vorm van
d'indicateurs et de budget. indicatoren en begroting.
La demande ainsi établie est envoyée à l'attention de M. Stéphane De aldus opgemaakte aanvraag wordt gericht aan M. Stéphane Marnette,
Marnette, Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et
sociale et Santé, Direction des Soins ambulatoires, avenue Gouverneur Santé, Direction des Soins ambulatoires, avenue Gouverneur Bovesse
Bovesse 100, 5100 Jambes. 100, 5100 Jambes.
Les candidatures doivent être introduites au plus tard dans les trois De kandidaturen moeten uiterlijk binnen drie maanden na de
mois de la publication au Moniteur belge du présent appel à bekendmaking van deze oproep in het Belgisch Staatsblad ingediend
candidature, le cachet de la poste faisant foi. worden, waarbij de poststempel bewijskracht heeft.
Les demandes incomplètes, réceptionnées au-delà du délai fixé ou qui Onvolledige aanvragen, aanvragen die buiten de voorgeschreven termijn
n'auront pas été transmises au destinataire susmentionné seront in ontvangst genomen worden of die niet aan genoemde bestemmeling
irrecevables. gericht worden, zijn onontvankelijk.
Il est accusé réception de la demande de reconnaissance dans les dix De erkenningsaanvraag is het voorwerp van een bericht van ontvangst
jours ouvrables de sa réception. binnen tien werkdagen na ontvangst ervan.
Toute information complémentaire peut être obtenue auprès de la Bijkomende informatie kan bij het « Direction générale opérationnelle
Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et Pouvoirs locaux, Action sociale et Santé » (Operationeel
Directoraat-generaal Plaatselijke Besturen, Sociale Actie en
Santé, auprès de la personne suivante : Gezondheid) verstrekt worden door de volgende persoon :
Barbara Mélard (tél. : 081-32 72 19 - barbara.melard@spw.wallonie.be) Barbara Mélard (tel. : 081-32 72 19 - barbara.melard@spw.wallonie.be)
Agrément des fédérations des centres de coordination Erkenning van de federaties van coördinatiecentra
Appel aux candidatures Kandidaturenoproep
I. Identification du demandeur I. Identificatie van de aanvrager
A) Dénomination exacte de l'association : A) Exacte benaming van de vereniging :
B) Forme juridique : Pouvoir public - ASBL - association de fait - B) Rechtsvorm : Overheid - VZW - feitelijke vereniging - andere (nader
autre (à préciser) bepalen)
C) Numéro d'entreprise : C) Ondernemingsnummer :
D) Adresse du siège social : D) Adres van de maatschappelijke zetel :
Nom de la personne de contact : Naam van de contactpersoon :
Tél. : Tel. :
Fax : Fax :
Mail : E-mailadres :
E) Adresse du siège d'activités (si différente de celle du siège E) Adres van de activiteitenzetel (indien niet hetzelfde als dat van
social) : de maatschappelijke zetel) :
Nom de la personne de contact : Naam van de contactpersoon :
Tél. : Tel. :
Fax : Fax :
Mail : E-mailadres :
F) Identification du pouvoir organisateur : F) Identificatie van de inrichtende macht :
G) Annexes à la demande : la liste des membres et le programme G) Bijlagen bij de aanvraag : de lijst van de leden en het
d'activités (en ce compris l'évaluation des objectifs atteints et activiteitenprogramma (met inbegrip van de evaluatie van de gehaalde
non-atteints) en niet gehaalde doelstellingen)
Certifié sincère et véritable, Waar en oprecht verklaard,
Etabli par : Opgemaakt door :
Le Op
(Nom - Prénom - Fonction) (Naam - Voornaam - Functie)
Signature : Handtekening :
II. Cadre réservé à l'administration II. Vak voorbehouden aan de administratie
A. Publication au Moniteur belge en date du : A. Bekendmaking in het Belgisch Staatsblad op :
B. Demande d'agrément introduite en date du : B. Erkenningsaanvraag ingediend op :
C. Vérifications des annexes : C. Verificaties van de bijlagen :
Le formulaire n'est recevable que si dûment complété et doit être Het formulier is ontvankelijk als het behoorlijk is ingevuld en is te
renvoyé à l'attention de : richten aan :
SPW, DG05 SPW, DG05
Monsieur le Directeur générale a.i. S. Marnette, Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette,
Avenue Gouverneur Bovesse 100 Avenue Gouverneur Bovesse 100
5100 Jambes 5100 Jambes
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