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Arrêté royal modifiant l'annexe IV de l'arrêté royal du 27 mars 1998 relatif au Service interne pour la Prévention et la Protection au travail Koninklijk besluit houdende wijziging van bijlage IV van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het werk
SERVICE PUBLIC FEDERAL EMPLOI, TRAVAIL ET CONCERTATION SOCIALE FEDERALE OVERHEIDSDIENST WERKGELEGENHEID, ARBEID EN SOCIAAL OVERLEG
9 AVRIL 2007. - Arrêté royal modifiant l'annexe IV de l'arrêté royal 9 APRIL 2007. - Koninklijk besluit houdende wijziging van bijlage IV
du 27 mars 1998 relatif au Service interne pour la Prévention et la van het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de Interne
Protection au travail (1) Dienst voor Preventie en Bescherming op het werk (1)
ALBERT II, Roi des Belges, ALBERT II, Koning der Belgen,
A tous, présents et à venir, Salut. Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.
Vu la loi du 4 août 1996 concernant le bien-être des travailleurs lors Gelet op de wet van 4 augustus 1996 betreffende het welzijn van de
de l'exécution de leur travail, notamment les articles 4, § 1er, werknemers bij de uitvoering van hun werk, inzonderheid op de
premier alinéa et 33, § 3; artikelen 4, § 1, eerste lid en 33, § 3;
Vu l'arrêté royal du 27 mars 1998 relatif au Service interne pour la Gelet op het koninklijk besluit van 27 maart 1998 betreffende de
Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het werk, inzonderheid
Prévention et la Protection au travail, notamment l'annexe IV, champs op bijlage IV, velden I tot V, ingevoegd bij het koninklijk besluit
Ier à V, insérée par l'arrêté royal du 29 janvier 2007; van 29 januari 2007;
Vu l'avis du Conseil supérieur pour la Prévention et la Protection au Gelet op het advies van de Hoge Raad voor Preventie en Bescherming op
travail, donné le 27 octobre 2006; het werk, gegeven op 27 oktober 2006;
Vu l'avis n° 42.100/1 du Conseil d'Etat, donné le 1er février 2007, en Gelet op het advies nr. 42.100/1 van de Raad van State, gegeven op 1
application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois februari 2007, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van
coordonnées sur le Conseil d'Etat; de gecoördineerde wetten op de Raad van State;
Sur la proposition de Notre Ministre de l'Emploi, Op de voordracht van Onze Minister van Werk,
Nous avons arrêté et arrêtons : Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Article 1er.Les champs Ier à V de l'annexe IV de l'arrêté royal du 27

Artikel 1.De velden I tot V van de bijlage IV van het koninklijk
mars 1998 relatif au Service interne pour la Prévention et la besluit van 27 maart 1998 betreffende de Interne Dienst voor Preventie
en Bescherming op het werk, ingevoegd bij het koninklijk besluit van
Protection au travail, insérée par l'arrêté royal du 29 janvier 2007, 29 januari 2007, worden vervangen door de velden I tot V die als
sont remplacés par les champs Ier à V qui figurent dans l'annexe du bijlage bij dit besluit zijn gevoegd.
présent arrêté.

Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le premier janvier 2008.

Art. 2.Dit besluit treedt in werking op 1 januari 2008.

Art. 3.Notre Ministre de l'Emploi, est chargé de l'exécution du

Art. 3.Onze Minister van Werk is belast met de uitvoering van dit
présent arrêté. besluit.
Donné à Châteauneuf-de-Grasse, le 9 avril 2007. Gegeven te Châteaneuf-de-Grasse, op 9 april 2007.
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre de l'Emploi, De Minister van Werk,
P. VANVELTHOVEN P. VANVELTHOVEN
_______ _______
Note Nota
(1) Références au Moniteur belge (1) Verwijzingen naar het Belgisch Staatsblad
Loi du 4 août 1996, Moniteur belge du 18 septembre 1996; Wet van 4 augustus 1996, Belgisch Staatsblad van 18 september 1996;
Arrêté royal du 27 mars 1998, Moniteur belge du 31 mars 1998; Koninklijk besluit van 27 maart 1998, Belgisch Staatsblad van 31 maart 1998;
Arrêté royal du 29 janvier 2007, Moniteur belge du 13 février 2007. Koninklijk besluit van 29 januari 2007, Belgisch Staatsblad van 13
februari 2007.
Annexe Bijlage
I. Renseignements contenant la fiche. I. Inlichtingen betreffende de steekkaart.
1. Année. 1. Jaar.
2. Numéro chronologique de la fiche dans l'année. 2. Chronologisch nummer van de steekkaart in het jaar.
II. Renseignements concernant l'employeur. II. Inlichtingen betreffende de werkgever.
1. Nom, prénoms, adresse complète de l'employeur (code postal, 1. Naam, voornamen, volledig adres van de werkgever (postnummer,
commune, rue et numéro), le numéro d'entreprise et, pour les gemeente, straat en nummer), ondernemingsnummer en voor werkgevers met
employeurs ayant plusieurs établissements, le numéro d'unité d'établissement. meerdere vestigingen, de aanvulling met vestigingseenheidsnummer.
2. Objet de l'entreprise. 2. Doel van de onderneming.
III. Renseignements concernant la victime. III. Inlichtingen betreffende het slachtoffer.
1. Nom, prénoms et domicile de la victime (code postal, commune, rue 1. Naam, voornamen en woonplaats van het slachtoffer (postnummer,
et numéro). gemeente, straat en nummer).
2. Numéro au registre du personnel. 2. Nummer op het personeelsregister.
3. Catégorie professionnelle. 3. Beroepscategorie.
4. Sexe. 4. Geslacht.
5. Nationalité. 5. Nationaliteit.
6. Date de naissance. 6. Geboortedatum.
7. Etat civil. 7. Burgerlijke stand.
8. Profession habituelle dans l'entreprise. 8. Gewoon beroep in de onderneming.
9. Type de poste de travail. 9. Soort werkpost.
- lieu de travail habituel - de gebruikelijke arbeidsplaats
- lieu de travail occasionnel ou mobile - de occasionele of mobiele arbeidsplaats
- autre lieu de travail - andere arbeidsplaats
10. Date d'entrée en service. 10. Datum van indiensttreding.
11. Ancienneté dans la profession dans l'entreprise. 11. Anciënniteit van het beroep in de onderneming.
12. Horaire de la victime le jour de l'accident. 12. Uurrooster van het slachtoffer op dag van het ongeval.
IV. Renseignements concernant l'accident IV. Inlichtingen betreffende het ongeval.
1. Lieu de l'accident 1. Plaats van het ongeval
- au siège de l'entreprise (préciser l'adresse - voir champs II.1) - op de zetel van de onderneming (adres preciseren - zie veld II.1)
- sur la voie publique - accident de circulation ? Oui - Non - op de openbare weg - verkeersongeval ? Ja - Neen
- dans un autre endroit (adresse à préciser) - op een andere plaats (adres preciseren)
- si chantier temporaire ou mobile, numéro de déclaration de chantier - indien tijdelijke of mobiele bouwplaats, nummer van aangifte van
à préciser bouwplaats te preciseren
2. Dans quel environnement ou dans quel type de lieu la victime se 2. Waar (omgeving of soort plaats) bevond de getroffene zich toen het
trouvait-elle lorsque l'accident s'est produit (p.ex, aire de ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld : onderhoudsruimte, bouwplaats van
maintenance, chantier de construction d'un tunnel, lieu d'élevage de een tunnel, locatie voor veeteelt, kantoor, school, warenhuis,
bétail, bureau, école, magasin, hôpital, parking, salle de sports, ziekenhuis, parkeerplaats, sporthal, op het dak van een hotel,
toit d'un hôtel, maison privée, égout, jardin, autoroute, navire à particuliere woning, riool, tuin, autoweg, aan boord van een
quai, sous l'eau, etc.) ? aangemeerd schip, onder water, enz.) ?
3. Date, jour, heure. 3. Datum, dag, uur.
4. Nom et adresse des témoins. 4. Naam, adres van de getuigen.
5. Relation détaillée de l'accident. 5. Omstandig verslag van het ongeval.
6. Nature de l'accident. 6. Aard van het ongeval.
Accident du travail ou accident sur le chemin du travail. Arbeidsongeval of ongeval op de weg naar en van het werk.
7. Classification de l'accident. 7. Classificatie van het ongeval.
7.1. Forme de l'accident. 7.1. Vorm van het ongeval.
7.2. Précisez l'activité générale (le type de travail) qu'effectuait 7.2. Bepaal de algemene activiteit (soort werk) of de taak (in de
la victime ou la tâche (au sens large) qu'elle accomplissait lorsque ruime zin) die de getroffene aan het verrichten was toen het ongeval
l'accident s'est produit (p.ex, transformation de produits, stockage, zich voordeed (bijvoorbeeld : verwerking van producten, opslag,
terrassement, construction ou démolition d'un bâtiment, tâches de type grondverzet, nieuwbouw of sloop van een bouwwerk, werk in de landbouw
agricole ou forestier, tâches avec des animaux, soins, assistance of bosbouw, werk met levende dieren, verzorging, bijstand aan een
d'une personne ou de plusieurs, formation, travail de bureau, achat, persoon of aan personen, opleiding, kantoorwerk, inkoop, verkoop,
vente, activité artistique, etc. ou les tâches auxiliaires de ces kunst, of de nevenactiviteiten van deze verschillende werkzaamheden,
différents travaux, comme l'installation, le désassemblage, la zoals installatie, losmaken, onderhoud, reparatie, schoonmaken, enz.).
maintenance, la réparation, le nettoyage, etc.). 7.3. Bepaal de specifieke activiteit die de getroffene aan het
7.3. Précisez l'activité spécifique de la victime lorsque l'accident verrichten was toen het ongeval zich voordeed (bijvoorbeeld : vullen
s'est produit (p.ex., remplissage de la machine, utilisation van de machine, werken met handgereedschap, besturen van een
d'outillage à main, conduite d'un moyen de transport, saisie, levage, transportmiddel, grijpen, optillen, een voorwerp rollen, een last
roulage, portage d'un objet, fermeture d'une boîte, montée d'une dragen, een doos sluiten, een ladder opgaan, lopen, gaan zitten, enz.)
échelle, marche, prise de position assise, etc.) ET les objets EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld : gereedschap,
impliqués (p.ex., outillage, machine, équipement, matériaux, objets, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen, instrumenten, stoffen,
instruments, substances, etc.). enz.).
8. Mesures de prévention prises pour éviter le retour d'un accident 8. Getroffen preventiemaatregelen om de herhaling van een dergelijk
semblable. ongeval te vermijden.
9. Quels moyens de protection portait la victime au moment de 9. Welke beschermingsmiddelen droeg de getroffene op het ogenblik van
l'accident ? het ongeval ?
V. Renseignements concernant les lésions. V. Inlichtingen betreffende de verwondingen.
1. Conséquences de l'accident : 1. Gevolgen van het ongeval :
1.1. Pas d'incapacité temporaire de travail, pas de prothèses à 1.1. geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid en geen prothesen te
prévoir voorzien
1.2. Pas d'incapacité temporaire de travail, mais des prothèses à prévoir 1.2. geen tijdelijke arbeidsongeschiktheid, wel prothesen te voorzien
1.3. Incapacité temporaire de travail 1.3. tijdelijke arbeidsongeschiktheid
1.4. Incapacité permanente de travail à prévoir 1.4. blijvende arbeidsongeschiktheid te voorzien
1.5. Décès, date du décès 1.5. overlijden, datum van overlijden
2. Classification des lésions 2. Classificatie van de verwondingen.
2.1. Nature. 2.1. Aard.
2.2. Siège. 2.2. Plaats.
2.3. Comment la victime a-t-elle été blessée (lésion physique ou 2.3. Hoe is de getroffene (fysiek of psychisch) gewond geraakt ?
psychique) ? Précisez chaque fois par ordre d'importance tous les Beschrijf in dalende volgorde van belangrijkheid alle verschillende
différents contacts qui ont provoqué la (les) blessure(s) (p.ex., contacten die de verwondingen hebben veroorzaakt (bijvoorbeeld :
contact avec un courant électrique, avec une source de chaleur ou des contact met elektrische stroom, een warmtebron of gevaarlijke stoffen,
substances dangereuses, noyade, ensevelissement, enveloppement par verdrinking, bedolven worden, door iets ingesloten worden (gas,
quelque chose (gaz, liquide, solide), écrasement contre un objet ou vloeistof, vaste materie), verplettering tegen een voorwerp of stoot
heurt par un objet, collision, contact avec un objet coupant ou door een voorwerp, botsing, contact met snijdende of puntige
pointu, coincement ou écrasement par un objet, problèmes d'appareil voorwerpen, beknelling of verplettering in, onder of tussen iets,
problemen met het bewegingsapparaat, psychische shock, verwonding door
locomoteur, choc mental, blessure causée par un animal ou par une dier of mens, enz.) EN de daarbij betrokken voorwerpen (bijvoorbeeld :
personne, etc.) ET les objets impliqués (p.ex., outillage, machine, gereedschap, machine, uitrusting, materialen, voorwerpen,
équipement, matériaux, objets, instruments, substances, etc.). instrumenten, stoffen, enz.).
Vu pour être annexé à Notre arrêté du 9 avril 2007 modifiant l'annexe Gezien om te worden gevoegd bij Ons besluit van 9 april 2007 houdende
IV de l'arrêté royal du 27 mars 1998 relatif au Service interne pour wijziging van bijlage IV van het koninklijk besluit van 27 maart 1998
la Prévention et la Protection au travail. betreffende de Interne Dienst voor Preventie en Bescherming op het werk.
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre de l'Emploi, De Minister van Werk,
P. VANVELTHOVEN P. VANVELTHOVEN
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