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Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten
SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 3 AVRIL 2013. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut. Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 3 APRIL 2013. - Koninklijk besluit tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 35bis, § 10, geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
alinéa 1er, inséré par la loi du 10 août 2001 et l'article 53, § 1er, 1994, artikel 35bis, § 10, eerste lid, ingevoegd bij de wet van 10
alinéa 8, inséré par la loi du 14 janvier 2002 et modifié par la loi augustus 2001 en artikel 53, § 1, achtste lid, ingevoegd bij de wet
du 27 décembre 2012; van 14 januari 2002 en gewijzigd bij de wet van 27 december 2012;
Vu l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et Gelet op het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling
conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming
de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques; van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
Vu la proposition de la Commission de Remboursement des Médicaments, uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten;
Gelet op het voorstel van de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen,
émise le 14 février 2012; uitgebracht op 14 februari 2012;
Considérant l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le Overwegende het advies van de Commissie voor begrotingscontrole,
12 décembre 2012; gegeven op 12 december 2012;
Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor
Vu l'avis du Comité de l'assurance des soins de santé, donné le 14 geneeskundige verzorging, gegeven op 14 januari 2013;
janvier 2013; Vu l'avis émis par l'Inspecteur des Finances donné le 30 janvier 2013; Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 30 januari 2013;
Vu l'accord du Ministre du Budget du 19 février 2013; Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting van 19
Vu l'examen préalable de la nécessité de réaliser une évaluation februari 2013; Gelet op het voorafgaand onderzoek van de noodzaak om een
d'incidence, concluant qu'une évaluation d'incidence n'est pas effectbeoordeling waarbij werd besloten dat geen effectbeoordeling is
requise; vereist;
Vu l'avis n° 52.932/2 du Conseil d'Etat, donné le 19 mars 2013, en Gelet op het advies nr. 52.932/2 van de Raad van State, gegeven op 19
application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois sur le maart 2013 met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de
Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973; wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973;
Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales et de l'avis Op de voordracht van de Minister van Sociale Zaken en op het advies
des Ministres qui en ont délibéré en Conseil, van de in Raad vergaderde Ministers;
Nous avons arrêté et arrêtons : Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Article 1er.A l'article 80 de l'arrêté royal du 21 décembre 2001

Artikel 1.In artikel 80 van het koninklijk besluit van 21 december
fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden
de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van
des spécialités pharmaceutiques, modifié par les arrêtés royaux du 13 farmaceutische specialiteiten, gewijzigd bij de koninklijke besluiten
septembre 2003, 15 juillet 2004, 16 mai 2006, 15 février 2007 et 20 van 13 september 2003, 15 juli 2004, 16 mei 2006, 15 februari 2007 en
mars 2009, sont apportées les modifications suivantes: 20 maart 2009, worden de volgende wijzigingen aangebracht :
1° à l'alinéa 6, les mots « « c » et » sont abrogées; 1° in het zesde lid worden de woorden « « c » en » opgeheven;
2° l'article est complété par un alinéa, rédigé comme suit: 2° het artikel wordt aangevuld met een lid, luidende :
« Lorsque le médecin identifié et authentifié par la plateforme « Indien de via het e-Health platform geïdentificeerde en
eHealth introduit une demande d'accord en vue du contrôle du respect geauthentificeerde arts een aanvraag indient voor een akkoord met het
des conditions de remboursement en vigueur pour le paragraphe oog op het respecteren van de geldende vergoedingsvoorwaarden voor de
concerné, le médecin conseil peut autoriser le remboursement et betrokken paragraaf, mag de adviserend geneesheer de terugbetaling
délivrer l'autorisation pour la période de validité prévue dans le toestaan en een machtiging afleveren voor de geldigheidsperiode
paragraphe concerné. » voorzien in de betrokken paragraaf. »

Art. 2.L'article 80 du même arrêté est abrogé.

Art. 2.Het artikel 80 van hetzelfde besluit wordt opgeheven.

Art. 3.Il est inséré un article 80ter au même arrêté, rédigé comme suit: «

Art. 80ter.En ce qui concerne les spécialités qui sont admises dans la liste, l'assurance ne peut intervenir le cas échéant que dans les cas et selon les modalités prévus dans cette liste et le pharmacien qui délivre peut, sauf disposition contraire, appliquer le système du tiers payant. Le médecin-conseil exerce le contrôle sur les cas et sur les modalités d'intervention. Il délivre, dans les cas où c'est nécessaire, une autorisation, dont les modèles figurent dans l'annexe III de la liste. Le Ministre peut apporter des modifications à ces modèles sur

Art. 3.Er wordt een artikel 80ter ingevoegd in hetzelfde besluit, luidende: « Art.80ter. Voor de specialiteiten die zijn opgenomen in de lijst, mag de verzekering in voorkomend geval slechts tegemoetkomen in de gevallen en volgens de regels die in die lijst zijn bepaald en mag de apotheker die aflevert, behoudens andersluidende bepalingen, de derdebetalersregeling toepassen. De adviserend geneesheer oefent de controle uit over de gevallen en over de regels van tegemoetkoming. Hij reikt in de gevallen waar dit vereist is een machtiging uit, waarvan de modellen zijn opgenomen in bijlage III van de lijst. De Minister kan wijzigingen aanbrengen aan
proposition de la Commission. deze modellen op voorstel van de Commissie.
Lorsque des spécialités visées à l'article 95, § 3, sont prescrites à Wanneer specialiteiten bedoeld in artikel 95, § 3, worden
des bénéficiaires hospitalisés conformément aux dispositions prévues voorgeschreven aan in een ziekenhuis opgenomen patiënten,
par cet article, il est présumé de façon irréfragable que le bénéficiaire concerné satisfait aux conditions de remboursement prévues dans la liste, et l'autorisation du médecin-conseil n'est par conséquent pas requise. Dans l'éventualité où le système du tiers payant est interdit, l'intervention est payée par les organismes assureurs directement au bénéficiaire sur présentation du modèle réglementaire « paiement au comptant » délivré par les pharmaciens. Le pharmacien est autorisé à pratiquer le tiers payant pour la dispensation d'une spécialité prescrite, pour autant que cette dernière soit inscrite dans le paragraphe qui figure sur l'autorisation qui a été délivrée par le médecin-conseil, et que cette overeenkomstig de bepalingen van dat artikel, is er een onweerlegbaar vermoeden dat de betrokken rechthebbende voldoet aan de vergoedingsvoorwaarden die in de lijst zijn voorzien, en de machtiging van de adviserend geneesheer is bijgevolg niet vereist. In geval de derdebetalersregeling verboden is, wordt de tegemoetkoming door de verzekeringsinstellingen rechtstreeks aan de rechthebbende betaald na voorlegging van het reglementair formulier « contante betaling », dat wordt uitgereikt door de apothekers. De apotheker is gemachtigd de derdebetalersregeling toe te passen voor de aflevering van een voorgeschreven specialiteit, op voorwaarde dat die laatste in de paragraaf is ingeschreven die voorkomt op de machtiging die is afgeleverd door de adviserend geneesheer, en deze
autorisation soit le document dont le modèle est arrêté sous « b » ou machtiging het document is waarvan het model onder « b » of « d » van
« d » de l'annexe III de la liste. bijlage III van de lijst is vastgesteld.
Lorsque l'autorisation en question est le document dont le modèle est Indien de betrokken machtiging het document is waarvan het model onder
arrêté sous « e » de l'annexe III de la liste, le pharmacien est autorisé à pratiquer le tiers payant pour la dispensation d'une spécialité prescrite, pour autant que: - que cette dernière contienne le(s) même(s) principe(s) actif(s), portant la même Dénomination Commune Internationale (DCI), et - qu'elle soit inscrite dans le paragraphe qui figure sur l'autorisation qui a été délivrée par le médecin-conseil, et - la quantité du (des) principe(s) actif(s) contenue dans le dernier conditionnement qui est effectivement délivré, ne donne pas lieu à un « e » van bijlage III van de lijst is vastgesteld, is de apotheker gemachtigd de derdebetalersregeling toe te passen voor de aflevering van een voorgeschreven specialiteit, op voorwaarde dat: - die laatste hetzelfde werkzaam bestanddeel of dezelfde werkzame bestanddelen bevat met dezelfde International Non -Proprietary Name (INN), en - dat ze in de paragraaf is ingeschreven die voorkomt op de machtiging die is afgeleverd door de adviserend geneesheer, en - dat de hoeveelheid van het werkzaam bestanddeel of werkzame bestanddelen in de laatste verpakking die effectief is afgeleverd,
dépassement de plus de 6 % de la quantité maximale autorisée maximaal 6 % meer bedraagt dan de maximaal toegelaten hoeveelheid die
mentionnée sur l'autorisation concernée. op de betrokken machtiging is vermeld.
Les autorisations délivrées par le médecin-conseil restent valables De door de adviserend geneesheer uitgereikte machtigingen blijven
pendant toute la durée de leur validité, même si les modalités de geldig gedurende de ganse geldigheidsduur ervan, zelfs indien de
remboursement changent entre temps, sauf si cela concerne le modèle vergoedingsmodaliteiten tussentijds wijzigen, behoudens indien het het
d'autorisation visé sous « d » dans l'annexe III de la liste et sauf model van de machtiging bedoeld onder « d » van bijlage III van de
dispositions contraires prises suite à la modification des modalités lijst betreft en tenzij uitdrukkelijke anders bepaald wordt naar
de remboursement. aanleiding van de wijziging van de vergoedingsmodaliteiten.
Lorsque les modalités de remboursement d'une spécialité telles Wanneer de vergoedingsmodaliteiten van een specialiteit, zoals ze zijn
qu'elles sont fixées au chapitre IV-B de l'annexe I de la liste ne bepaald in hoofdstuk IV-B van de bijlage I van de lijst gen specifiek
prévoient pas de formulaire spécifique de demande, et que aanvraagformulier voorzien, en de machtiging die voorzien is het
l'autorisation de remboursement prévue est le document dont le modèle document is waarvan het model onder « b » en « d » van bijlage III van
est arrêté sous « b » ou sous « d » de l'annexe III de la liste, le de lijst is vastgesteld, kan de adviserend geneesheer in afwijking van
médecin conseil peut, sans préjudice des modalités prévues, autoriser eventuele, in de betreffende paragraaf voorziene, andere specifieke
le remboursement de cette spécialité et délivrer l'autorisation pour elementen die voorafgaand aan de machtiging moeten geattesteerd of
la période de validité prévue dans le paragraphe concerné, sur base bezorgd worden aan de adviserend geneesheer, evenals, in voorkomend
d'un formulaire de demande « non-spécifique » dont le modèle est fixé geval, in afwijking ten opzichte van de kwalificatie van de arts die
sous « a' » à l'annexe III de la liste, dûment complété par le médecin gemachtigd is deze aanvraag op te stellen, de vergoeding van deze
traitant, en dérogation aux éventuels autres éléments spécifiques specialiteit toestaan en een machtiging afleveren voor een
prévus dans le paragraphe concerné pour être attestés et/ou fournis au geldigheidsduur voorzien in de betreffende paragraaf, op basis van een
médecin-conseil préalablement à l'autorisation, ainsi que, le cas « niet-specifieke « aanvraag waarvan het model is vastgelegd onder «
échéant, en dérogation vis-à-vis de la qualification du médecin qui a' » van bijlage III van de lijst, deugdelijk vervolledigd door de
est habilité à rédiger cette demande. behandelende arts.
Lorsque le médecin identifié et authentifié par la plateforme eHealth Indien de via het e-Health platform geïdentificeerde en
introduit une demande d'accord en vue du contrôle du respect des geauthentificeerde arts een aanvraag indient voor een akkoord met het
conditions de remboursement en vigueur pour le paragraphe concerné, le oog op het respecteren van de geldende vergoedingsvoorwaarden voor de
médecin conseil peut autoriser le remboursement et délivrer betrokken paragraaf, mag de adviserend geneesheer de terugbetaling
l'autorisation pour la période de validité prévue dans le paragraphe toestaan en een machtiging afleveren voor de geldigheidsperiode
concerné. » voorzien in de betrokken paragraaf. »

Art. 4.Au point A du chapitre IV de l'annexe I du même arrêté, sont

Art. 4.Onder het punt A van hoofdstuk IV van de bijlage I van
apportées les modifications suivantes: hetzelfde besluit, worden de volgende wijzigingen aangebracht:
1° sous le point 1., b), 1., les dispositions sous le point 1.1. sont 1° onder het punt 1., b), 1., worden de bepalingen onder het punt 1.1.
abrogées et les mots « 1.2. soit » sont abrogées; opgeheven en worden de woorden « .2. ofwel » opgeheven;
2° sous le point 1., b), 3., alinéa 2, les mots « « c » ou » sont 2° onder het punt 1., b), 3., tweede lid, worden de woorden « « c » of
abrogées; » opgeheven;
3° sous le point 1., b), il est inséré un point 4, rédigé comme suit: 3° onder het punt 1., b), wordt een punt 4 ingevoegd, luidende:
« 4. Le pharmacien est autorisé à pratiquer le tiers payant pour la « 4. De apotheker is gemachtigd de derdebetalersregeling toe te passen
dispensation d'une spécialité prescrite, pour autant que cette voor de aflevering van een voorgeschreven specialiteit, op voorwaarde
dernière soit inscrite dans le paragraphe qui figure sur dat die laatste in de paragraaf is ingeschreven die voorkomt op de
l'autorisation qui a été délivrée par le médecin-conseil, et que cette machtiging die is afgeleverd door de adviserend geneesheer, en deze
autorisation soit le document dont le modèle est arrêté sous « b » ou machtiging het document is waarvan het model onder « b » of « d » van
« d » de l'annexe III de la liste. bijlage III van de lijst is vastgesteld.
Lorsque l'autorisation en question est le document dont le modèle est Indien de betrokken machtiging het document is waarvan het model onder
arrêté sous « e » de l'annexe III de la liste, le pharmacien est autorisé à pratiquer le tiers payant pour la dispensation d'une spécialité prescrite, pour autant que: - que cette dernière contienne le(s) même(s) principe(s) actif(s), portant la même Dénomination Commune Internationale (DCI), et - qu'elle soit inscrite dans le paragraphe qui figure sur l'autorisation qui a été délivrée par le médecin-conseil, et - la quantité du (des) principe(s) actif(s) contenue dans le dernier conditionnement qui est effectivement délivré, ne donne pas lieu à un « e » van bijlage III van de lijst is vastgesteld, is de apotheker gemachtigd de derdebetalersregeling toe te passen voor de aflevering van een voorgeschreven specialiteit, op voorwaarde dat: - die laatste hetzelfde werkzaam bestanddeel of dezelfde werkzame bestanddelen bevat met dezelfde International Non -Proprietary Name (INN), en - dat ze in de paragraaf is ingeschreven die voorkomt op de machtiging die is afgeleverd door de adviserend geneesheer, en - dat de hoeveelheid van het werkzaam bestanddeel of werkzame bestanddelen in de laatste verpakking die effectief is afgeleverd,
dépassement de plus de 6 % de la quantité maximale autorisée maximaal 6 % meer bedraagt dan de maximaal toegelaten hoeveelheid die
mentionnée sur l'autorisation concernée. » op de betrokken machtiging is vermeld. »

Art. 5.Sous le point 1., b) du point A du chapitre IV de l'annexe I

Art. 5.Onder het punt 1., b) van het punt A van hoofdstuk IV van de
du même arrêté, le point 3 est abrogé. bijlage I van hetzelfde besluit, wordt het punt 3 opgeheven.

Art. 6.A l'annexe III du même arrêté, modifié par l'arrêté

Art. 6.In de bijlage III van hetzelfde besluit, gewijzigd bij het
ministériel du 20 septembre 2003 et l'arrêté royal du 20 mars 2009, ministerieel besluit van 20 september 2003 en het koninklijk besluit
sont apportées les modifications suivantes: van 20 maart 2009, worden de volgende wijzigingen aangebracht:
1° le point b) est remplacé par le point b) repris en annexe 1 au 1° het punt b) wordt vervangen door het punt b) dat als bijlage 1 bij
présent arrêté. dit besluit opgenomen is.
2° le point c) est abrogé; 2° het punt c) wordt opgeheven;
3° le point d) est remplacé par le point d) repris en annexe 2 au 3° het punt d) wordt vervangen door het punt d) dat als bijlage 2 bij
présent arrêté. dit besluit opgenomen is.
4° le point e) est remplacé par le point e) repris en annexe 3 au 4° het punt e) wordt vervangen door het punt e) dat als bijlage 3 bij
présent arrêté. dit besluit opgenomen is.

Art. 7.A titre transitoire, les autorisations délivrées avant

Art. 7.Ten titel van overgangsmaatregel kunnen machtigingen die
l'entrée en vigueur du présent arrêté, peuvent conserver leur validité afgeleverd zijn voor het in werking treden van dit besluit, hun
jusqu'à la date limite de la période autorisée, mentionnée sur ces geldigheid bewaren tot de uiterste datum van de toegestane periode,
autorisations, à l'exception des autorisations qui concernent le vermeld op deze machtigingen, met uitzondering van de machtigingen die
modèle d'autorisation visé sous « d » dans l'annexe III, pour het model van de machtiging bedoeld onder« d » van bijlage III
lesquelles une durée de validité illimitée peut être appliquée. betreffen, waarvoor een onbeperkte geldigheidsduur mag toegepast

Art. 8.A titre transitoire, les anciens modèles d'autorisation

 worden.

Art. 8.Ten titel van overgangsmaatregel kunnen de oude modellen van
machtiging afgeleverd worden door de adviserend geneesheer, gedurende
peuvent être délivrés par le médecin-conseil, jusqu'à 12 mois après 12 maanden na het inwerking treden van dit besluit.
l'entrée en vigueur du présent arrêté.

Art. 9.Le présent arrêté entre en vigueur le 15 avril 2013, à

Art. 9.Dit besluit treedt in werking op 15 april 2013, met
l'exception des dispositions des articles 2 et 5, qui entrent en uitzondering van de bepalingen van het tweede en vijfde artikel, die
vigueur 12 mois après l'entrée en vigueur du présent arrêté. in werking treden 12 maanden na het inwerking treden van dit besluit.

Art. 10.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions

Art. 10.De minister bevoegd voor Sociale Zaken is belast met de
est chargé de l'exécution du présent arrêté. uitvoering van dit besluit.
Donné à Châteauneuf-de-Grasse, le 3 avril 2013. Gegeven te Châteauneuf-de-Grasse, 3 april 2013.
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
La Ministre des Affaires sociale et de la Santé publique, chargée de De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris
Beliris et des Institutions culturelles fédérales, en de Federale Culturele Instellingen,
Mme L. ONKELINX Mevr.L. ONKELINX
ANNEXE 1re BIJLAGE 1
b) Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour b) Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit
lesquelles le régime du tiers payant est autorisé waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE : ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING :
. . . . . . . . . .
Numéro d'ordre de l'autorisation : Volgnummer van de machtiging:
. . . . . . . . . .
Je soussigné, médecin-conseil, autorise pour la période à partir du . De ondergetekende, adviserend geneesheer, machtigt voor de periode
. . . . au . . . . . (1) le remboursement des spécialités (2) vanaf . . . . . .. tot . . . . . (1) de terugbetaling van de
inscrites dans le paragraphe n° . . . . . du chapitre IV de l'annexe I specialiteiten (2) ingeschreven in paragraaf n° . . . . . van
de l'A.R. du 21.12.2001 et reprises dans le groupe de remboursement . hoofdstuk IV van bijlage I bij het K.B. van 21.12.2001 en opgenomen in
. . . . . vergoedingsgroep . . . . . .
- Nom et prénom du bénéficiaire : . . . . . ... - Naam en voornaam van de rechthebbende: . . . . . ..
- Adresse : . . . . . ... - Adres: . . . . .
- NISS : . . . . . . . . . . . .. - INSZ : . . . . . . . . . . . .
Date : Datum :
Signature et cachet du médecin-conseil : Handtekening en stempel van de adviserend geneesheer :
(1) Les périodes maximales autorisées sont fixées dans la (1) De toegelaten maximale perioden zijn bepaald in de desbetreffende
réglementation de remboursement qui s'y rapporte. vergoedingsreglementering.
(2) Liste des principes actifs figurant dans les spécialités inscrites (2) Lijst van de werkzame bestanddelen aanwezig in de specialiteiten
dans le § . . . . . du chapitre IV de l'annexe I de l'A.R. du ingeschreven in § . . . . . van hoofdstuk IV van bijlage I bij het
21.12.2001 au moment où l'autorisation a été accordée. Cette liste est K.B. van 21.12.2001 op het moment dat de machtiging werd toegekend.
uniquement fournie à titre d'information. Deze lijst is enkel bij wijze van informatie.
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- ... -...
Instructions pour le bénéficiaire : Instructies voor de rechthebbende :
Le bénéficiaire est obligé de soumettre le présent formulaire De rechthebbende is verplicht deze machtiging voor te leggen aan de
d'autorisation au pharmacien qui effectue la délivrance. afleverende apotheker.
Instructions pour le pharmacien qui délivre : Instructies voor de afleverende apotheker :
Le pharmacien dispensateur est autorisé à appliquer le régime du tiers Het is de afleverende apotheker toegestaan de derdebetalersregeling
payant si toutes les conditions suivantes sont respectées : toe te passen indien aan alle volgende voorwaarden voldaan is:
1) La délivrance doit se situer dans la période autorisée par le 1) De aflevering gebeurt binnen de door de adviserend geneesheer
médecin-conseil; toegestane periode;
2) Le pharmacien doit inscrire sur la prescription de médicaments le 2) De apotheker moet het omkaderd volgnummer, dat op de machtiging
numéro d'ordre encadré qui figure sur le présent formulaire vermeld is, aanbrengen op het geneesmiddelenvoorschrift, alsook, in
d'autorisation et, dans tous les cas où cela s'avère indispensable alle gevallen waar dit voor de tarificatie onontbeerlijk is, de
pour la tarification, la catégorie en vertu de laquelle le categorie krachtens dewelke de adviserend geneesheer de vergoeding van
médecin-conseil a autorisé le remboursement du médicament; het geneesmiddel heeft gemachtigd;
3) Le pharmacien doit toujours vérifier que, au moment de la 3) De apotheker moet bij de aflevering steeds controleren of de
délivrance, la spécialité prescrite est inscrite dans le paragraphe voorgeschreven specialiteit ingeschreven is in de paragraaf vermeld op
figurant sur la présente autorisation. de machtiging.
Remarque : Opmerking :
Sur demande motivée du médecin traitant et dans la mesure où la Op gemotiveerd advies van de behandelende geneesheer en voor zover de
réglementation le permet et dans les conditions et limites qui y sont reglementering het toelaat, en volgens de voorwaarden en beperkingen
prévues, une nouvelle autorisation peut être accordée pour la waarin is voorzien, kan een nieuwe toestemming worden toegekend, voor
spécialité remboursable que le médecin traitant aura prescrite en vue de vergoedbare specialiteit welke de behandelende geneesheer zal
de la poursuite du traitement. voorschrijven voor de voortzetting van de behandeling.
Vu pour être annexé à l'arrêté royal du 3 avril 2013 modifiant Gezien om gevoegd te worden bij het koninklijk besluit van 3 april
l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot
conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de
de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques. tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische
specialiteiten
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
La Ministre des Affaires sociale et de la Santé publique, chargée de De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris
Beliris et des Institutions culturelles fédérales, en de Federale Culturele Instellingen,
Mme L. ONKELINX Mevr. L. ONKELINX
ANNEXE 2 BIJLAGE 2
d) Autorisation de remboursement des spécialités pharmaceutiques pour d) Machtiging tot het vergoeden van de farmaceutische specialiteit
lesquelles le régime du tiers payant est autorisé waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE : ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING :
. . . . . . . . . . ..
Numéro d'ordre de l'autorisation : Volgnummer van de machtiging:
. . . . . . . . . .
Je soussigné, médecin-conseil, autorise pour la période à partir du . De ondergetekende, adviserend geneesheer, machtigt voor de periode
. . . . .. le remboursement des spécialités (1) inscrites dans le vanaf . . . . . .. de terugbetaling van de specialiteiten (1)
paragraphe n° . . . . . du chapitre IV de l'annexe I de l'A.R. du ingeschreven in paragraaf n° . . . . . van hoofdstuk IV van bijlage I
21.12.2001 et reprises dans le groupe de remboursement . . . . . . bij het K.B. van 21.12.2001 en opgenomen in vergoedingsgroep . . . . . .
- Nom et prénom du bénéficiaire : . . . . . ... - Naam en voornaam van de rechthebbende: . . . . . ..
- Adresse : . . . . . . - Adres: . . . . .
- NISS : . . . . . . - INSZ : . . . . . . . . . . . .
Date : Datum :
Signature et cachet du médecin-conseil : Handtekening en stempel van de adviserend geneesheer :
(1) Liste des principes actifs figurant dans les spécialités inscrites (1) Lijst van de werkzame bestanddelen aanwezig in de specialiteiten
dans le § . . . . . du chapitre IV de l'Annexe I de l'A.R. du ingeschreven in § . . . . . van hoofdstuk IV van bijlage I bij het
21.12.2001 au moment où l'autorisation a été accordée. Cette liste est K.B. van 21.12.2001 op het moment dat de machtiging werd toegekend.
uniquement fournie à titre d'information. Deze lijst is enkel bij wijze van informatie.
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- xxx - xxx
- ... -...
Instructions pour le bénéficiaire : Instructies voor de rechthebbende:
Le bénéficiaire est obligé de soumettre le présent formulaire De rechthebbende is verplicht deze machtiging voor te leggen aan de
d'autorisation au pharmacien qui effectue la délivrance. afleverende apotheker.
Instructions pour le pharmacien qui délivre : Instructies voor de afleverende apotheker :
Le pharmacien dispensateur est autorisé à appliquer le régime du tiers Het is de afleverende apotheker toegestaan de derdebetalersregeling
payant si toutes les conditions suivantes sont respectées : toe te passen indien aan alle volgende voorwaarden voldaan is:
1) La délivrance doit se situer dans la période autorisée par le 1) De aflevering gebeurt binnen de door de adviserend geneesheer
médecin-conseil; toegestane periode;
2) Le pharmacien doit inscrire sur la prescription de médicaments le 2) De apotheker moet het omkaderd volgnummer, dat op de machtiging
numéro d'ordre encadré qui figure sur le présent formulaire vermeld is, aanbrengen op het geneesmiddelenvoorschrift, alsook, in
d'autorisation et, dans tous les cas où cela s'avère indispensable alle gevallen waar dit voor de tarificatie onontbeerlijk is, de
pour la tarification, la catégorie en vertu de laquelle le categorie krachtens dewelke de adviserend geneesheer de vergoeding van
médecin-conseil a autorisé le remboursement du médicament; het geneesmiddel heeft gemachtigd;
3) Le pharmacien doit toujours vérifier que, au moment de la 3) De apotheker moet bij de aflevering steeds controleren of de
délivrance, la spécialité prescrite est inscrite dans le paragraphe voorgeschreven specialiteit ingeschreven is in de paragraaf vermeld op
figurant sur la présente autorisation. de machtiging.
Vu pour être annexé à l'arrêté royal du 3 avril 2013 modifiant Gezien om gevoegd te worden bij het koninklijk besluit van 3 april
l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot
conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de
de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques. tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische
specialiteiten
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
La Ministre des Affaires sociale et de la Santé publique, chargée de De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris
Beliris et des Institutions culturelles fédérales, en de Federale Culturele Instellingen,
Mme L. ONKELINX Mevr. L. ONKELINX
ANNEXE 3 BIJLAGE 3
e) Autorisation de remboursement d'une quantité limitée de spécialités e) Machtiging tot het vergoeden van een beperkte hoeveelheid van een
pharmaceutiques pour lesquelles le régime du tiers payant est autorisé farmaceutische specialiteit waarvoor de derdebetalersregeling toegelaten is
MUTUALITE, OFFICE REGIONAL OU CAISSE DES SOINS DE SANTE : ZIEKENFONDS, GEWESTELIJKE DIENST OF KAS DER GENEESKUNDIGE VERZORGING :
. . . . . . . . . . ..
Numéro d'ordre de l'autorisation : Volgnummer van de machtiging :
. . . . . . . . . .
De ondergetekende, adviserend geneesheer, machtigt voor de periode van
Je soussigné, médecin-conseil, autorise pour la période du . . . . . . . . . . .. tot . . . . . (1) de terugbetaling van de specialiteiten
.. au . . . . . . (1) le remboursement des spécialités contenant le met werkza(a)m(e) bestandde(e)l(en) . . . . .
(les) principe (s) actif (s) . . . . ., inscrites dans le paragraphe . . . . .,
n° . . . . . du chapitre IV de l'annexe I de l'AR du 21.12.2001 et ingeschreven in paragraaf n° . . . . . van hoofdstuk IV van bijlage I
reprises dans le groupe de remboursement . . . . . bij het K.B. van 21.12.2001 en opgenomen in vergoedingsgroep . . . . .
La quantité maximale (2) autorisée est de : . . . . . .. (nombre . De maximale toegelaten hoeveelheid (2) is: . . . . . (aantal eenheden
d'unités x dose unitaire). x eenheidsdosis).
- Nom et prénom du bénéficiaire : . . . . . ... - Naam en voornaam van de rechthebbende: . . . . . ..
- Adresse : . . . . . ... - Adres: . . . . .
- NISS : . . . . . . - INSZ : . . . . .
Date : Datum :
Signature et cachet du médecin-conseil : Handtekening en stempel van de adviserend geneesheer :
(1) Les périodes maximales autorisées sont fixées dans la (1) De toegelaten maximale perioden zijn bepaald in de desbetreffende
réglementation de remboursement qui s'y rapporte. vergoedingsreglementering.
(2) La quantité maximale autorisée est fixée dans la réglementation de (2) De maximale toegelaten hoeveelheid is bepaald in de desbetreffende
remboursement qui s'y rapporte. vergoedingsreglementering.
Instructions pour le bénéficiaire : Instructies voor de rechthebbende:
1) Il est conseillé au bénéficiaire de soumettre le présent formulaire 1) Het is aangeraden aan de rechthebbende om deze machtiging voor te
d'autorisation au médecin prescripteur lorsque celui-ci effectue la leggen aan de voorschrijvende geneesheer op het moment dat deze
prescription. laatste het voorschrift opstelt.
2) Le bénéficiaire est obligé de soumettre le présent formulaire 2) De rechthebbende is verplicht deze machtiging voor te leggen aan de
d'autorisation au pharmacien qui effectue la délivrance. afleverende apotheker.
Instructions pour le pharmacien qui délivre : Instructies voor de afleverende apotheker :
Le pharmacien dispensateur est autorisé à appliquer le régime du tiers Het is de afleverende apotheker toegestaan de derdebetalersregeling
payant si toutes les conditions suivantes sont respectées : toe te passen indien aan alle volgende voorwaarden voldaan is:
1) La délivrance doit se situer dans la période autorisée par le 1) De aflevering gebeurt binnen de door de adviserend geneesheer
médecin-conseil; toegestane periode;
2) A chaque délivrance, le pharmacien mentionne la date de la 2) Bij elke aflevering vermeldt de apotheker de datum van aflevering,
délivrance, appose sa signature et son cachet, dans les cases prévues ondertekent hij, en zet hij een stempel in de daartoe voorziene vakken
à cet effet en regard de chaque conditionnement délivré; naast elke afgeleverde verpakking.
3) Le pharmacien doit inscrire sur la prescription de médicaments le 3) De apotheker moet het omkaderd volgnummer, dat op de machtiging
numéro d'ordre encadré, qui figure sur le présent formulaire vermeld is, aanbrengen op het geneesmiddelenvoorschrift, alsook, in
d'autorisation et, dans tous les cas où cela s'avère indispensable alle gevallen waar dit voor de tarificatie onontbeerlijk is, de
pour la tarification, la catégorie en vertu de laquelle le categorie krachtens dewelke de adviserend geneesheer de vergoeding van
médecin-conseil a autorisé le remboursement du médicament; het geneesmiddel heeft gemachtigd;
4) La spécialité prescrite contient le(s) même(s) principe(s) actif(s) 4) De voorgeschreven specialiteit bevat hetzelfde werkzaam bestanddeel
portant la même Dénomination Commune Internationale (DCI), est of dezelfde werkzame bestanddelen met dezelfde International
inscrite dans le paragraphe figurant sur la présente autorisation et Non-Proprietary Name (INN), is ingeschreven in de paragraaf vermeld op
la quantité du(des) principe(s) actif(s) contenue dans le dernier de machtiging en de hoeveelheid van het werkzaam bestanddeel of
conditionnement qui est effectivement délivré, ne donne pas lieu à un werkzame bestanddelen in de laatste verpakking die effectief is
dépassement de plus de 6% de la quantité maximale autorisée mentionnée afgeleverd, bedraagt maximaal 6% meer dan de maximaal toegelaten
sur l'autorisation concernée; hoeveelheid die op de betrokken machtiging is vermeld.
5) Lors de la délivrance du dernier conditionnement autorisé, le pharmacien doit attacher le présent formulaire d'autorisation à la prescription de médicaments. A remplir par le pharmacien qui délivre : Conditionnements autorisés (nombre d'unités x dose unitaire) (1 case par conditionnement délivré) Date de délivrance (1 case par conditionnement délivré) Signature du pharmacien Cachet du pharmacien 5) Bij aflevering van de laatste gemachtigde verpakking moet de apotheker dit machtigingsformulier aan het geneesmiddelenvoorschrift hechten. In te vullen door de afleverende apotheker : Gemachtigde verpakkingen (aantal eenheden x eenheidsdosis) (1 vakje per afgeleverde verpakking) Datum van aflevering (1 vakje per afgeleverde verpakking) Handtekening van de apotheker Stempel van de apotheker
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 Vu pour être annexé à l'arrêté royal du 3 avril 2013 modifiant l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques. ALBERT Par le Roi : La Ministre des Affaires sociale et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales, 13 Gezien om gevoegd te worden bij het koninklijk besluit van 3 april 2013 tot wijziging van het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten ALBERT Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, belast met Beliris en de Federale Culturele Instellingen,
Mme L. ONKELINX Mevr. L. ONKELINX
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