20 DECEMBRE 2004. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, §§ 1er et 2 modifiés par les lois du 20 décembre 1995, 22 février 1999, 25 janvier 1999, 24 décembre 1999, 10 août 2001, 22 août 2002, 5 août 2003 et 12 décembre 2003 et par l'arrêté royal du 25 avril 1997;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, notamment l'article 8, de l'annexe à cet arrêté, modifié par les arrêtés royaux des 30 décembre 1985, 8 avril 1988, 2 janvier 1990, 27 avril 1990, 13 mars 1991, 19 août 1992, 5 février 1993, 12 août 1993, 30 décembre 1993, 23 juin 1994, 28 mars 1995, 23 avril 1997 et 3 septembre 2000 ;

Vu les propositions de la Commission de convention praticiens de l'art infirmier-organismes assureurs, faite le 1er juin 2004;

Vu l'avis du Service d'évaluation et de contrôle médical formulé le 1er juin 2004;

Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé formulé le 14 juin 2004;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire du 17 juin 2004;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 1er juillet 2004;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget donné le 6 octobre 2004;

Vu l'avis n° 37.720/1 du Conseil d'Etat, donné le 28 octobre 2004 en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1° des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé Publique, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.L'article 8 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, modifié par les arrêtés royaux des 30 décembre 1985, 8 avril 1988, 2 janvier 1990, 27 avril 1990, 13 mars 1991, 19 août 1992, 5 février 1993, 12 août 1993, 30 décembre 1993, 23 juin 1994 et 28 mars 1995, est remplacé par l'annexe jointe au présent arrêté.

Art. 2.Le présent arrêté produit ses effets le 1er juin 1997.

Art. 3.Les arrêtés royaux des 23 avril 1997 et 3 septembre 2000 modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, sont rapportés.

Art. 4.Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 20 décembre 2004.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, R. DEMOTTE

Annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

NOMENCLATURE CHAPITRE III. - Soins courants Section 4. - Soins donnés par infirmières graduées ou assimilées,

accoucheuses, infirmières brevetées, hospitalières/assistantes en soins hospitaliers ou assimilées.

Art. 8.§ 1er. Les prestations suivantes sont considérées comme des prestations qui requièrent la qualification d'infirmière graduée ou assimilée, d'accoucheuse, d'infirmière brevetée, d'hospitalière/assistante en soins hospitaliers ou assimilée, appelées ci-après praticiens de l'art infirmier (W). Toutefois, les prestations techniques spécifiques de soins infirmiers, visées sous rubrique III du § 1er, 1°, 2° et 3° requièrent la qualification d'infirmière graduée ou assimilée, d'accoucheuse ou d'infirmière brevetée. 1° Prestations effectuées au cours d'une séance de soins infirmiers au domicile ou à la résidence du bénéficiaire. I. Séance de soins infirmiers.

A. Prestation de base.

Pour la consultation du tableau, voir image II. Honoraires forfaitaires par journée de soins pour des patients lourdement dépendants.

Pour la consultation du tableau, voir image 2°. Prestations effectuées au cours d'une séance de soins infirmiers durant le week-end ou un jour férié au domicile ou à la résidence du bénéficiaire.

I. Séance de soins infirmiers.

A. Prestation de base.

Pour la consultation du tableau, voir image II. Honoraires forfaitaires par journée de soins pour des patients lourdement dépendants.

Pour la consultation du tableau, voir image I. Séance de soins infirmiers.

A. Prestation de base.

Pour la consultation du tableau, voir image II. Honoraires forfaitaires par journée de soins pour des patients lourdement dépendants.

Pour la consultation du tableau, voir image III. Prestations techniques spécifiques de soins infirmiers.

Pour la consultation du tableau, voir image 4°. Prestations effectuées au cours d'une séance de soins infirmiers dans un centre de jour pour personnes âgées.

I. Séance de soins infirmiers.

A. Prestation de base.

Pour la consultation du tableau, voir image § 2. Précisions relatives à la prescription : Les prestations suivantes ne sont remboursées que si elles ont été prescrites par un médecin : - les prestations techniques de soins infirmiers visées à la rubrique I, B du § 1er, 1°, 2°, 3° et 4°, à l'exception des prestations 425110, 425515, 425913 et 426311; - les prestations techniques spécifiques de soins infirmiers visées à la rubrique III du § 1er, 1°, 2° et 3°.

Cette prescription doit mentionner la nature des prestations, leur nombre et leur fréquence. Elle ne peut être limitée à la seule mention du numéro de nomenclature, mais doit contenir les données nécessaires pour identifier les soins portés en compte.

Lorsqu'il s'agit de l'administration de médicaments et de solutions médicamenteuses, la prescription doit en outre mentionner la nature et la dose des produits à administrer.

Lorsqu'il s'agit d'une alimentation parentérale ou entérale ou de perfusions, la prescription doit en outre mentionner le débit et la quantité par 24 heures. § 3. Aucuns honoraires ne sont dus : 1° lorsque les prestations sont effectuées à des bénéficiaires hospitalisés, ou soignés ambulatoirement dans les conditions qui autorisent l'établissement à porter en compte un des forfaits prévus dans la convention nationale avec les établissements hospitaliers, sauf si le bénéficiaire conjugue, pour une même journée, la qualité d'hospitalisé et d'ambulant.Dans ce cas l'intervention de l'assurance peut être octroyée, à condition que l'organisme assureur mentionne le pseudo-code 426613; 2° lorsqu'une allocation pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière est accordée au bénéficiaire dans le cadre des dispositions visées à l'article 34, 11° et 12° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994;3° lorsque les soins fournis font partie intégrante d'une consultation, d'une visite ou d'une prestation technique effectuée par un médecin;4° lorsque les soins sont dispensés au domicile ou résidence communautaires, momentanés ou définitifs, de personnes âgées, au sens de l'arrêté royal du 20 juin 1990, qu'un numéro d'enregistrement soit ou non octroyé;5° lorsque la tenue du dossier infirmier mentionné au § 4, 2° est incomplète. § 4. Précisions relatives aux prestations visées à la rubrique I du § 1er, 1°, 2°, 3° et 4° : 1° La prestation de base, visée à la rubrique I, A du § 1er, 1°, 2°, 3° et 4° comprend : - l'observation globale du bénéficiaire; - le planning et l'évaluation des soins; - l'accompagnement sanitaire du bénéficiaire et de son entourage; - la tenue complète d'un dossier infirmier; - les frais de déplacement, excepté les frais supplémentaires de déplacement en région rurale, sauf pour les prestations de base visées à la rubrique I, A du § 1er, 3° et 4°. 2° Le dossier infirmier comprend au moins : - les données d'identification du bénéficiaire; - l'échelle d'évaluation telle que prévue au § 5 chaque fois que la nomenclature l'exige; - le contenu de la prescription telle que prévue au § 2 (copie ou transcription de la prescription en cas de dossier automatisé); - les données d'identification du prescripteur; - la planification et l'évaluation des soins; - l'identification des soins effectués au cours de chaque journée de soins; - l'identification des praticiens de l'art infirmier qui ont dispensé ces soins.

La tenue du dossier infirmier n'est pas liée à des conditions de forme (le dossier automatisé est autorisé).

Sans préjudice des délais de conservation imposés par d'autres législations, le dossier infirmier doit être conservé pendant une période d'au moins cinq ans.

Le dossier infirmier d'un bénéficiaire peut être tenu à jour conjointement par plusieurs praticiens de l'art infirmier, mais chacun d'eux demeure responsable de la tenue à jour des éléments du dossier relatifs aux soins qu'il a dispensés. 3° Les prestations de base visée à la rubrique I, A du § 1er, 1°, 2°, 3° et 4° ne peuvent être portées en compte que si on atteste soit une ou plusieurs prestations techniques de soins infirmiers visées à la rubrique I, B du § 1er, 1°, 2°, 3° et 4°, soit une ou plusieurs prestations techniques spécifiques de soins infirmiers visées à la rubrique III du § 1er, 1°, 2°, et 3°.4° Sans préjudice des dispositions du § 6, les prestations 425110, 425132, 425154, 425176, 425191, 425213, 425515, 425530, 425552, 425574, 425596, 425611, 425913, 425935, 425950, 425972, 425994, 426016, 426311, 426333, 426355, 426370, 426392 et 426414 ne peuvent être attestées qu'une seule fois par séance de soins infirmiers.5° Les soins ne peuvent être étalés sur plusieurs séances de soins par le praticien de l'art infirmier que pour des raisons médicales figurant sur la prescription.6° Pour un même bénéficiaire, le cumul des honoraires prévus par journée de soins pour les prestations effectuées le même jour à l'occasion de séances de soins différentes par un même ou un autre praticien de l'art infirmier, ne peut dépasser : - la valeur W 3,879, lorsque plusieurs prestations visées aux rubriques I, A et I, B du § 1er, 1° sont attestées; - la valeur W 5,710, lorsque plusieurs prestations visées aux rubriques I, A et I, B du § 1er, 2° sont attestées; - la valeur W 3,656, lorsque plusieurs prestations visées aux rubriques I, A et I, B du § 1er, 3° sont attestées; - la valeur W 3,656, lorsque plusieurs prestations visées aux rubriques I, A et I, B du § 1er, 4° sont attestées. § 5. Précisions relatives aux honoraires forfaitaires visés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° et 3° : 1° Les critères de dépendance physique visés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° et 3° sont évalués sur base de l'échelle d'évaluation reprise ci-après : Dépendance pour se laver : (1) peut complètement se laver sans aucune aide;(2) a besoin d'une aide partielle pour se laver sous la ceinture;(3) a besoin d'une aide partielle pour se laver tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture;(4) doit être entièrement aidé pour se laver tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture. Dépendance pour s'habiller : (1) peut complètement s'habiller et se déshabiller sans aucune aide;(2) a besoin d'une aide partielle pour s'habiller sous la ceinture (sans tenir compte des lacets);(3) a besoin d'une aide partielle pour s'habiller tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture;(4) doit être entièrement aidé pour s'habiller tant au-dessus qu'en dessous de la ceinture. Dépendance pour se déplacer : (1) peut se lever et se déplacer de façon entièrement indépendante, sans aide mécanique, ni aide de tiers;(2) peut se lever de sa chaise ou de son lit de façon indépendante, mais utilise des auxiliaires mécaniques pour se déplacer de façon autonome (béquilles, chaise roulante);(3) a absolument besoin de l'aide de tiers pour se lever et se déplacer;(4) est grabataire ou en chaise roulante et dépend entièrement des autres pour se déplacer. Dépendance pour aller à la toilette : (1) peut aller seul à la toilette ou s'essuyer;(2) a besoin de l'aide partielle de tiers pour aller à la toilette ou s'essuyer;(3) doit être entièrement aidé pour aller à la toilette ou s'essuyer;(4) ne peut aller à la toilette ni sur une chaise percée. Dépendance pour incontinence (urines/selles) : (1) est continent pour les urines et les selles;(2) est incontinent accidentellement pour les urines ou les selles (sonde vésicale ou anus artificiel compris);(3) est incontinent pour les urines (y compris exercices de miction);(4) est incontinent pour les urines et les selles. Dépendance pour manger : (1) peut manger et boire seul;(2) a besoin d'une aide préalable pour manger ou boire;(3) a besoin d'une aide partielle pendant qu'il mange ou boit;(4) le patient est totalement dépendant pour manger et boire.2° Les honoraires forfaitaires visés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° et 3° remboursent d'une façon forfaitaire l'ensemble des soins effectués au cours d'une même journée de soins.Ils couvrent notamment : - les prestations de base et les prestations techniques de soins infirmiers visées à la rubrique I du § 1er, 1°, 2° et 3°; - tous les actes infirmiers visés à l'annexe I de l'A.R. du 18 juin 1990 - portant fixation de la liste des prestations techniques de soins infirmiers et la liste des actes pouvant être confiés par un médecin à des praticiens de l'art infirmier, ainsi que les modalités d'exécution relatives à ces prestations et à ces actes et des conditions de qualification auxquelles les praticiens de l'art infirmier doivent répondre - qui ne sont pas repris à la rubrique I, B, à l'exception des prestations techniques spécifiques reprises à la rubrique III du § 1er, 1°, 2° et 3°. 3° Les honoraires forfaitaires, visés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° et 3° ne peuvent être attestés que si les conditions suivantes sont réalisées : a) pour chaque bénéficiaire dans le chef duquel des honoraires forfaitaires visés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° et 3° ont été attestés, une toilette (prestations 425110, 425515 ou 425913) par journée de soins a été effectuée;b) l'infirmier tient un dossier qui correspond aux dispositions du § 4, 2°;c) pour chaque forfait attesté, un ou plusieurs des pseudo-codes suivants, correspondants aux prestations effectuées pendant la journée de soins doivent être mentionnés complémentairement au numéro de code de la nomenclature du forfait : Pour la consultation du tableau, voir image d) il faut au minimum deux visites par journée de soins pour pouvoir attester le forfait C.4° Les honoraires forfaitaires visés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° et 3° doivent être attestés par le praticien de l'art infirmier ayant attesté la première prestation de cette même journée de soins. § 6. Précisions relatives aux toilettes (prestations 425110, 425515, 425913 et 426311) : 1° Seules les toilettes dispensées chez des bénéficiaires ayant besoin d'une aide partielle pour se laver sous la ceinture (score de minimum 2 au critère "dépendance pour se laver" de l'échelle d'évaluation mentionné au § 5, 1°) peuvent être attestées.2° Les prestations 425110, 425515, 425913 ou 426311, effectuées pour un bénéficiaire ne répondant pas aux critères mentionnés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° ou 3°, ne peuvent être remboursées qu'une fois par journée de soins.3° Dans le chef des bénéficiaires dépendants pour se laver (score de minimum 2 au critère "dépendance pour se laver" de l'échelle d'évaluation mentionné au § 5, 1°) : - un maximum de deux toilettes (425110, 425913 ou 426311) par semaine peuvent être attestées; - aucune toilette 425515 ne peut être attestée. 4° Dans le chef des bénéficiaires dépendants pour se laver (score de minimum 2 au critère "dépendance pour se laver" de l'échelle d'évaluation mentionné au § 5, 1°) et pour s'habiller (score de minimum 2 au critère "dépendance pour s'habiller" de la même échelle d'évaluation), il ne peut être attesté que maximum 3 toilettes par semaine et aucune toilette ne peut être attestée pendant le week-end, sauf : - si les bénéficiaires obtiennent des scores de minimum 2 pour les critères de dépendance "pour incontinence" et un score de minimum 3 pour le critère "dépendance pour aller à la toilette" de l'échelle d'évaluation concernée, pour lesquels il peut être attesté une toilette par jour; - si les bénéficiaires obtiennent des scores de minimum 2 pour les critères de dépendance "pour se laver et pour s'habiller" de l'échelle d'évaluation concernée et peuvent être considérés, sur base d'un certificat médical établi par le médecin traitant, conformément au modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition de la Commission de convention, comme des personnes désorientées dans le temps et l'espace, pour lesquels il peut être attesté une toilette par jour; - si les bénéficiaires obtiennent des scores de minimum 4 pour les critères de dépendance "pour se laver et pour s'habiller" de l'échelle d'évaluation concernée, pour lesquels il peut être attesté une toilette par jour. 5° L'attestation de soins donnés ne peut être établie et délivrée pour ces prestations que si le praticien de l'art infirmier a constaté, sur base des données dont il dispose, que le bénéficiaire se trouve dans la situation décrite dans l'alinéa précédent, même si ces soins ont été prescrits par un médecin.6° Lors de l'exécution des prestations 425110, 425515, 425913 et 426311, effectuées pour un bénéficiaire ne répondant pas aux critères mentionnés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° et 3°, le praticien de l'art infirmier est tenu de transmettre une notification au médecin-conseil, selon la procédure prévue au § 7. § 7. La procédure de demande et de notification : 1° Le degré de dépendance physique du bénéficiaire est confirmé par un formulaire dont le modèle est fixé par le Comité de l'assurance soins de santé sur proposition du Collège national des médecins-conseils.2° Ce formulaire, justifiant les honoraires forfaitaires par journée de soins ou les soins de toilette, est complété par le praticien de l'art infirmier et doit être transmis par un courrier distinct adressé personnellement au médecin-conseil au plus tard dans les 10 jours calendrier qui suivent le premier jour du traitement.Lorsqu'un envoi comprend plusieurs demandes ou notifications, une liste mentionnant les noms des bénéficiaires et soussignée par un praticien de l'art infirmier doit être jointe.

En cas de non-respect du délai de 10 jours calendrier, l'intervention de l'assurance est due pour les prestations effectuées à partir du jour qui suit l'envoi du formulaire, le cachet de la poste faisant foi. Si le délai de 10 jours calendrier n'est pas respecté, le médecin-conseil peut néanmoins décider de prendre en charge, au plus tôt à partir du premier jour, les soins dispensés. Cette décision ne peut être prise qu'après que le dispensateur ait transmis par écrit une motivation acceptable pour l'introduction tardive de la demande, de la notification. 3° Ce formulaire comporte la période au cours de laquelle seront portés en compte les honoraires forfaitaires et/ou les toilettes.La période de traitement mentionnée dans le formulaire ne peut dépasser une durée d'un an.

Lorsque le traitement doit être poursuivi au-delà de la période mentionnée, ou lorsqu'il dépasse une durée d'un an, ou encore en cas de modification du degré de dépendance physique du bénéficiaire, un nouveau formulaire doit être complété et transmis au médecin-conseil dans les mêmes conditions.

L'intervention de l'assurance est due pour les prestations effectuées, sauf opposition du médecin-conseil ou du Collège national des médecins-conseils; l'opposition du médecin-conseil ou du Collège national des médecins-conseils entraîne le refus d'intervention pour toutes les prestations effectuées à partir de la date de la notification de cette opposition au bénéficiaire, le cachet de la poste faisant foi, jusqu'à ce qu'une autre décision intervienne éventuellement. 4° Lorsque la décision du médecin-conseil donne lieu à une révision de l'état de dépendance physique du bénéficiaire et entraîne soit le remplacement du forfait C par un forfait B ou forfait A, soit le remplacement du forfait B par un forfait A, soit le remplacement des honoraires forfaitaires visés à la rubrique II du § 1er, 1°, 2° et 3° par un remboursement à l'acte, cette décision reste valable pour une période de six mois.Durant ce délai, aucune nouvelle demande pour aggravation du degré de dépendance ne peut être introduite auprès du médecin-conseil, sauf en cas de nouvelle indication médicale ou relative à l'art infirmier étayée par un rapport circonstancié du médecin traitant. § 8. Précisions relatives aux soins de plaie(s) (prestations 425154, 425552, 425950 et 426355) : La notion de "soins de plaie(s)" ne vise pas les soins qui peuvent être effectués par le bénéficiaire lui-même ou par les personnes qui cohabitent avec lui, ou qui peuvent être appris s'il s'agit d'un traitement chronique de longue durée. § 9. Précisions relatives aux prestations techniques spécifiques de soins infirmiers visées à la rubrique III du § 1er, 1°, 2° et 3° : Les prestations 425375, 425773 et 426171 ne peuvent être attestées qu'une fois par journée de soins; il s'agit d'honoraires forfaitaires couvrant l'ensemble des actes techniques spécifiques qui requièrent la qualification d'infirmière graduée ou assimilée, d'accoucheuse ou d'infirmière brevetée.

Les prestations 425375, 425773 et 426171 peuvent être cumulées avec les prestations des rubriques I et II du § 1er.

L'attestation de ces prestations demandées par l'infirmière est soumise à l'accord du médecin-conseil. Les dispositions du § 7 sont applicables à l'exception de l'emploi du formulaire repris dans le § 7, 2°.

La demande d'accord doit être accompagnée d'une planification des soins établie par le praticien de l'art infirmier et par un rapport médical circonstancié du médecin-traitant. En cas de demande de prolongation, le médecin prescripteur réfère au premier rapport médical circonstancié.

L'accord du médecin-conseil est limité à des périodes de maximum 3 mois. § 10. Précisions relatives aux soins durant les week-ends et jours fériés visés au § 1er, 2° : 1° Lorsque l'état du bénéficiaire exige que les soins soient effectués le week-end ou durant un jour férié, les honoraires sont ceux prévus au § 1er, 2°. Toutefois, lorsque pour des raisons de convenance personnelle, le praticien de l'art infirmier effectue certaines prestations aux jours et heures mentionnés au 2°, les honoraires dus sont ceux prévus au § 1er, 1°, 3° ou 4°.

Ces honoraires ne sont cependant jamais remboursés pour les prestations visées au § 1er, 3° et 4°. 2° Le week-end s'entend du samedi 0 heure au dimanche 24 heures. Le jour férié s'entend de 0 heure à 24 heures. Les jours fériés donnant droit à majoration d'honoraires sont : le 1er janvier, le lundi de Pâques, le 1er mai, l'Ascension, le lundi de Pentecôte, le 21 juillet, le 15 août, le 1er novembre, le 11 novembre et le 25 décembre. § 11. Le praticien de l'art infirmier ne peut établir ni signer une attestation de soins donnés lorsque les prestations sont effectuées par une personne non habilitée à les porter en compte à l'assurance soins de santé, qui se substitue en tout ou en partie au praticien de l'art infirmier, même en présence de ce dernier.

L'assistance d'une tierce personne ne peut être sollicitée que si l'état du patient nécessite une aide durant l'exécution de la prestation.

Vu pour être annexé à Notre arrêté du 20 décembre 2004.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, R. DEMOTTE