6 DECEMBRE 2005. - Arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut.

Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, § 2, 2° modifié par la loi du 20 décembre 1995 et l'arrêté royal du 25 avril 1997;

Vu l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, notamment l'article 6, modifié par les arrêtés royaux des 7 juin 1991, 19 décembre 1991, 8 août 1997, 3 février 1999, 29 mars 2000, 11 décembre 2000, 15 juin 2001, 28 février 2002, 20 septembre 2002 et 21 janvier 2004;

Vu la proposition du Conseil technique dentaire formulée au cours de sa réunion du 13 juillet 2005;

Vu l'avis émis par le Service d'évaluation et de contrôle médicaux de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité donné le 13 juillet 2005;

Vu la décision de la Commission nationale dento-mutualiste en date du 13 juillet 2005;

Vu l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, donné le 19 juillet 2005;

Vu la décision du Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité en date du 25 juillet 2005;

Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 2 septembre 2005;

Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 14 octobre 2005;

Vu l'urgence motivée par le fait qu'en l'occurrence, il est essentiel que cet arrêté, qui contient des règles d'application de la nouvelle nomenclature pour les enfants jusqu'à leur 12e anniversaire, en exécution du projet N0506/04 de l'Accord national dento-mutualiste du 15 décembre 2004 qui doit entrer en vigueur le 1er septembre 2005, entre également en vigueur à le même date; qu'une exécution dans les temps de cet Accord est nécessaire pour la sécurité tarifaire et pour le maintien du modèle de concertation en assurance soins de santé obligatoire;

Vu l'avis 39.368/1 du Conseil d'Etat, donné le 10 novembre 2005, en application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat;

Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Nous avons arrêté et arrêtons :

Article 1er.A l'article 6 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, tel que modifié par les arrêtés royaux des 7 juin 1991, 19 décembre 1991, 8 août 1997, 3 février 1999, 29 mars 2000, 11 décembre 2000, 15 juin 2001, 28 février 2002, 20 septembre 2002 et 21 janvier 2004 sont apportées les modifications suivantes: 1° Dans le § 1erbis les mots « le n° 301033 » sont remplacés par les mots « les nos 371033 et 301033 »;2° Le § 3 est abrogé;3° Le § 5 est remplacé par la disposition suivante : « § 5.Prothèses amovibles partielles et complètes 1. Généralités 1.1. Les formulaires 56, 57 et 58 mentionnés ci-après sont ceux dont le modèle est annexé, sous le même numéro, au règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. 1.2. L'intervention de l'assurance pour une nouvelle prothèse n'est due que sur présentation : - d'une attestation de soins donnés dûment complétée sur laquelle figurent la date, la signature et le cachet du praticien qui a effectivement élaboré et placé la prothèse; - d'un formulaire 56 complété entièrement; et, le cas échéant : - d'un formulaire 57 ou 58 entièrement complété; - l'accord, suivant le cas, de l'instance compétente. 1.3. Si le bénéficiaire qui satisfait aux conditions d'intervention de l'assurance pour une prothèse dentaire, décède pendant la période de confection de sa prothèse, l'intervention de l'assurance est ramenée à : - 25 % si les empreintes standard et les empreintes individuelles ont déjà été prises et les cires d'articulation réalisées; - 50 % si en outre l'occlusion a été déterminée et si la prothèse est au stade de l'essai; - 75 % après la finition, mais avant le placement et le contrôle.

Les travaux réalisés ainsi que les documents susmentionnés doivent être fournis à l'organisme assureur à titre de preuve.

Dans des autres cas d'espèce, le Conseil technique dentaire peut accorder une intervention de l'assurance à la suite d'une demande circonstanciée et dans les mêmes conditions. 1.4. Afin d'être fixé sur une intervention de l'assurance, le bénéficiaire peut introduire au préalable, par la voie normale, une demande au moyen du formulaire 57 ou 58 dûment complété. 2. Limites d'âge 2.1. L'intervention de l'assurance n'est due qu'à partir du cinquantième anniversaire du bénéficiaire. La condition d'âge est valable pour toutes les prestations sur des prothèses existantes : réparation, remplacement de la base et adjonction d'une ou plusieurs dents. 2.2. La condition d'âge ne s'applique pas au bénéficiaire qui souffre d'une des affections suivantes ou qui se trouve dans une des situations suivantes : 1) Syndromes de malabsorption et maladies colorectales;2) Intervention(s) mutilante(s) du système digestif;3) Perte de dents consécutive à une ostéomyélite, une radionécrose, une chimiothérapie ou un traitement par agent ionisant;4) Extraction de dents préalable à une opération à coeur ouvert, une transplantation d'organe, un traitement par agent ionisant ou immunodépresseur;5) Absence congénitale ou héréditaire de multiples dents ou malformations congénitales ou héréditaires sévères des maxillaires ou de dents. La demande doit comporter les éléments qui démontrent la pathologie.

Pour les cas repris sous 2.2.1) jusque 5) l'intervention de l'assurance est accordée par le médecin-conseil dont l'accord est sollicité au moyen du formulaire 57.

Dans les cas visés aux points 1) et 2), l'intervention de l'assurance ne peut être accordée que pour autant que la prothèse joue un rôle déterminant dans le traitement de la pathologie. 2.3. La condition d'âge ne s'applique pas au bénéficiaire qui souffre d'une des affections suivantes ou qui se trouvent dans une des situations suivantes : 1) Perte ou extraction de dents résultant de l'impossibilité pour le bénéficiaire d'acquérir ou de conserver une hygiène buccale correcte à cause d'un handicap persistant;2) Perte ou extraction de dents à la suite d'une pathologie exceptionnelle irréfutablement démontrée ou de son traitement lorsqu'il peut être raisonnablement admis que la perte ou l'extraction de dents n'a pas pu être évitée malgré une hygiène buccale correcte;3) Extraction dentaire ayant lieu chez un bénéficiaire pour qui une opération à coeur ouvert, une transplantation d'organe ou un traitement par un agent ionisant ou immunodépresseur a été prévu mais n'a pas été exécuté. La demande doit comporter les éléments qui démontrent la pathologie.

Pour les cas repris sous 2.3.1) jusque 3) l'intervention de l'assurance est accordée par le Conseil technique dentaire dont l'accord est sollicité au moyen du formulaire 57 par l'intermédiaire du médecin-conseil qui juge si le dossier est complet. 2.4. Les prothèses amovibles pour les bénéficiaires jusqu'au 12e anniversaire peuvent uniquement être accordées par le Conseil technique dentaire sur base des conditions mentionnées sous 2.1., 2.2. et 2.3. Le Conseil technique dentaire détermine les honoraires de 378954-378965 et 378976-378980 qui sont égaux aux honoraires fixés pour des prothèses identiques comme prévus à l'article 5, § 2. 2.5. Une dérogation à la limite d'âge accordée en vertu des points 2.2., 2.3. ou 2.4. reste acquise. 3. Termes et délais 3.A. Prothèses partielles et totales 3.A.1. Une seule prothèse est autorisée par mâchoire et par période de sept années civiles. L'année civile au cours de laquelle a lieu le placement de la prothèse est la première des sept années civiles. 3.A.2. L'intervention maximale de l'assurance pour le placement d'une prothèse et pour les éventuelles adjonctions sur une prothèse existante est limitée à L 600 par mâchoire et par prothèse. 3.A.3. Le délai de renouvellement de sept années civiles est supprimé en cas de croissance de l'enfant, de modification anatomique sévère consécutive à un traumatisme, de tumeur maxillo-faciale et des affections comparables en gravité au niveau des structures porteuses.

Le délai de renouvellement expire également pour les cas repris sous 2.2.3) et 4) et 2.3.1) jusque 3) pour autant que la pathologie qui est à la base de la perte de dents se manifeste après le placement de la prothèse antérieure.

La demande doit comporter les éléments qui démontrent la pathologie.

Pour ces cas exceptionnels, l'intervention de l'assurance est accordée par le Conseil technique dentaire dont l'accord est sollicité au moyen du formulaire 58 par l'intermédiaire du médecin-conseil qui juge si le dossier est complet. 3.A.4. L'année civile du placement d'une prothèse prévue sous la prestation 378335-378346 et 308335-308346 ouvre une nouvelle période de sept années civiles. 3.B. Réparations L'intervention maximale de l'assurance pour la réparation d'une prothèse amovible est limitée à L 61,5 par prothèse et par année civile. 3.C. Remplacement de la base 3.C.1. L'intervention de l'assurance pour le remplacement de la base ne peut être accordée que deux fois par mâchoire et par période courante de sept années civiles.

L'année civile au cours de laquelle a lieu un remplacement de la base est considéré comme la septième année civile, et l'intervention de l'assurance n'est due que si au maximum un seul remplacement de la base a donné lieu à une intervention de l'assurance durant les six années civiles précédentes et l'année civile en cours. 3.C.2 Le remplacement de la base prévu à la prestation 378350-378361 et 308350-308361 est accordé en cas de croissance de l'enfant, de modification anatomique sévère consécutive à un traumatisme, de tumeur maxillo-faciale et des affections comparables en gravité au niveau des structures porteuses.

Le remplacement de la base prévu à la prestation 378350-378361 et 308350-308361 peut être également accordé pour les cas repris sous 2.2.3) et 4), et 2.3.1) jusque 3), pour autant que la pathologie qui est à la base de la perte de dents se manifeste après le placement de la prothèse antérieure.

La demande doit comporter les éléments qui démontrent la pathologie.

Pour ces cas exceptionnels, l'intervention de l'assurance est accordée par le Conseil technique dentaire dont l'accord est sollicité au moyen du formulaire 58 par l'intermédiaire du médecin-conseil qui juge si le dossier est complet. 3.C.3. Le remplacement de la base prévu à la prestation 378350-378361 et 308350-308361 n'est pas pris en compte lors de la détermination du nombre maximal d'interventions de l'assurance comme prévu sous 3.C.1. » 4° Le § 16 est complété par l'alinéa suivant : « En cas de fentes labio-alvéopalatines, le Conseil technique dentaire peut, en dérogation à l'alinéa précédent, autoriser une deuxième et troisième fois la prestation 305675-305686.Dans ces cas exceptionnels, une demande doit être introduite au moyen d'un formulaire 60 complété et signé par le praticien, via le médecin-conseil de l'organisme assureur, auprès du Conseil technique dentaire.

Cette demande, justifiant la nécessité d'un nouvel appareil, doit contenir : les données détaillées concernant le diagnostic, l'historique du traitement en cours, les résultats obtenus et le plan de traitement ultérieur. » 5° Au § 17 sont apportées les modifications suivantes : a) dans l'alinéa 1er, les mots « l'arrêté royal du 28 février 1963 portant règlement général de la protection de la population et des travailleurs contre le danger des radiations ionisantes.» sont remplacés par les mots « l'arrêté royal du 20 juillet 2001 portant règlement général de la protection de la population, des travailleurs et de l'environnement contre le danger des rayonnements ionisants. »; b) dans l'alinéa 8, les mots « nos 377112-377123, 377134-377145, » sont insérés entre les mots « les prestations » et les mots « 307112- 307123 et 307134-307145 »;c) dans le dernier alinéa, les mots « 377090-377101, 377112-377123, 377134-377145, » sont insérés entre les mots « Les prestations nos » et les mots « 307090-307101, 307112-307123 et 307134-307145 ».

Art. 2.Le présent arrêté produit ses effets le 1er septembre 2005.

Art. 3.Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 6 décembre 2005.

ALBERT Par le Roi : Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, R. DEMOTTE