22 JUIN 2006. - Arrêté ministériel modifiant l'annexe unique de l'arrêté ministériel du 6 janvier 2006 portant approbation du manuel de l'assurance soins

La Ministre flamande du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille, Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, modifié par les décrets des 22 décembre 1999, 8 décembre 2000, 18 mai 2001, 20 décembre 2002, 30 avril 2004, 24 juillet 2005, 25 novembre 2005 et 25 décembre 2005;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 17 juillet 2000 relatif à l'organisation, à la gestion, au fonctionnement et à l'agrément de caisses d'assurance soins, et relatif au contrôle des caisses d'assurance soins, modifié par l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 décembre 2001;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, tel que modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 14 décembre 2001, 25 octobre 2002, 13 décembre 2002, 9 mai 2003, 14 novembre 2003, 2 avril 2004, 22 octobre 2004, 11 mars 2005, 2 décembre 2005 et 19 mai 2006;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 27 juillet 2004 fixant les attributions des membres du Gouvernement flamand, modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 15 octobre 2004 et 23 décembre 2005;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 2 décembre 2005 établissant les conditions de la fixation, du paiement et du recouvrement des subventions allouées aux caisses d'assurance soins dans le cadre de l'assurance soins pour l'année 2006;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 1 juin 2006;

Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, notamment l'article 3, § 1er, remplacé par la loi du 4 juillet 1989 et modifié par la loi du 4 août 1996;

Vu l'urgence;

Considérant que les dispositions relatives à l'amende administrative entrent en vigueur à partir du 1er mai 2006, et qu'il y a lieu à ce moment de déterminer à quelles personnes une amende administrative doit être imposée, qu'il y a lieu d'assurer dans les plus brefs délais aux caisses d'assurance soins et aux justiciables la clarté quant à l'application de l'amende administrative dans le cadre de l'assurance soins; qu'il y a lieu d'assurer dans les plus brefs délais aux caisses d'assurance soins et aux justiciables la clarté quant aux critères d'application de l'amende asministrative, Arrête :

Article 1er.Dans le chapitre II de l'annexe unique de l'arrêté ministériel du 6 janvier 2006 portant approbation du manuel de l'assurance soins, le point 11 est remplacé par ce qui suit : « 11. L'affilié paie sa cotisation annuelle due dans l'année en cours à sa caisse d'assurance soins. Les cotisations doivent être sur le compte de la caisse d'assurance soins au plus tard le 30 avril. La caisse assurance soins peut mentionner seulement le 30 avril comme date limite de paiement de la cotisation dans la lettre d'invitation à payer la cotisation. »

Art. 2.Il est ajouté au chapitre II de l'annexe unique du même arrêté ministériel les points 13bis, 13ter, 13quater et 13quinquies, rédigés comme suit : « 13bis. Lors de la perception d'une cotisation, le montant perçu est attribué à la dernière année pour laquelle aucun montant ou un montant non intégral a été payé. 13ter. La caisse d'assurance soins est obligée de réclamer annuellement les cotisations dues pour les années précédentes, sauf pour les années pour lesquelles le Vlaams Zorgfonds a infligé une amende administrative. 15quater. L'invitation à payer ces cotisations doit comporter au moins les informations suivantes : * les montants demandés dans le cadre de l'assurance soins et, par montant, la période pour laquelle ce montant est demandé; * les sanctions en cas de non-paiement, de paiement partiel ou tardif des cotisations obligatoires : une amende administrative, majorée des cotisations dues pour les périodes en question, la suspension et la période d'attente; * si un affilié se considère incapable de payer la cotisation, il peut demander au C.P.A.S. de payer à sa place la cotisation à la caisse d'assurance soins. Toutefois, le C.P.A.S. n'est pas obligé de faire suite à la demande dudit affilié. 13quinquies. La caisse d'assurance soins ne peut pas demander des cotisations pour les années suivantes. »

Art. 3.Au chapitre III de l'annexe unique au même arrêté ministériel, les troisième, quatrième et cinquième ronds du point 28 sont remplacés par ce qui suit : * « Personnes habitant en Flandre, qui auront 26 ans dans une année calendaire : La première et la deuxième cotisation peuvent être payées à toute caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de l'année suivant celle où on a atteint l'âge de 26 ans, sans suspension et sans qu'elles soient prises en compte pour le calcul des trois reprises, non nécessairement consécutives, qui donnent lieu à l'imposition d'une amende administrative. * Les personnes qui viennent habiter en Flandre au cours du premier semestre d'une année calendaire (du 1er janvier au 30 juin) et qui ont atteint ou atteindront l'âge d'au moins 26 ans pendant cette année calendaire : La première et la deuxième cotisation peuvent être payées à toute caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de l'année suivant celle où on est venu habiter en Flandre, sans suspension et sans qu'elles soient prises en compte pour le calcul des trois reprises, non nécessairement consécutives, qui donnent lieu à l'imposition d'une amende administrative. * Les personnes qui viennent habiter en Flandre au cours du second semestre d'une année calendaire (du 1er juillet au 31 décembre) et qui ont atteint ou atteindront l'âge d'au moins 26 ans pendant cette année calendaire : Les première, deuxième et troisième cotisations peuvent être payées à toute caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de la deuxième année suivant celle où on est venu habiter en Flandre, sans suspension et sans qu'elles soient prises en compte pour le calcul des trois reprises, non nécessairement consécutives, qui donnent lieu à l'imposition d'une amende administrative.

A partir du moment où l'intéressé a payé une première cotisation, il est tenu de payer les éventuelles cotisations pour les années calendaires précédentes et en cours, au plus tard le 31 décembre de la même année. Dans l'autre cas il est suspendu (avec perte des droits). * Les personnes qui sont exclues par une caisse d'assurance soins et qui ne changent pas de caisse d'assurance soins (par exemple, les personnes qui ne peuvent pas rester affiliées à une caisse d'assurance parce que celle-ci ne dispose plus d'un agrément; les personnes qui ne peuvent pas rester affiliées à une caisse d'assurance soins d'une mutuelle en raison de la législation MOB, etc.) : Les cotisations pour la première et la deuxième année après l'exclusion par la caisse d'assurance soins peuvent être payées à toute caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de la deuxième année suivant l'exclusion par la caisse d'assurance soins, sans suspension et sans qu'elles soient prises en compte pour le calcul des trois reprises, non nécessairement consécutives, qui donnent lieu à l'imposition d'une amende administrative.

Art. 4.Au chapitre IV de l'annexe unique du même arrêté ministériel, le troisième rond du point 39 est remplacé par ce qui suit : « Une personne ne peut pas introduire une demande de prise en charge si elle n'a pas payé toutes les cotisations des années précédentes. Si un formulaire de demande est introduit et si toutes les cotisations des années précédentes sont payées après cette demande, la date de paiement vaut date de demande. »

Art. 5.Il est ajouté au chapitre IV de l'annexe unique du même arrêté ministériel, les points 39bis, 39ter, 39quater, 39quinquies et 39sexies, rédigés comme suit : « 39bis, § 1er. Une amende administrative est imposée à tout affilié qui n'a pas payé la cotisation, ou ne l'a payée que partiellement ou tardivement, ce à trois reprises, non nécessairement consécutives.

L'amende est majorée des cotisations dues. § 2. Le Vlaams Fonds réclame simultanément l'amende administrative, majorée des cotisations dues.

Un paiement partiel de celles-ci est attribué en premier lieu au montant dû de l'amende. Dès que l'amende a été payée, elle est déduite des cotisations dues. § 3. Il n'est pas imposé d'amende administrative à des personnes connues auprès du Zorgfonds comme : 1) étant exclues d'office;2) disparues. § 4. L'amende administrative échoit lorsqu'un affilié tel que visé à l'article 19quater de l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, renonce à son affiliation auprès du Vlaams Zorgfonds avec force rétroactive dans le mois de l'invitation, par lettre recommandée, à payer l'amende administrative et les cotisations.

Les cotisations déjà payées en tout ou en partie ne peuvent pas être recouvrées. § 5. Dans les situations mentionnées ci-dessous, le non-paiement ou le paiement partiel ou tardif de la cotisation n'est pas pris en compte pour l'imposition d'une amende administrative : 1° l'affilié est détenu dans un établissement pénitentiaire, sans interruption et au moins du 1er mars au 30 avril inclus de l'année pour laquelle la cotisation est due et n'est pas payée ou payée partiellement ou tardivement, ce qui est prouvé par une attestation de l'établissement pénitentiaire;2° l'affilié est déclaré disparu, absent ou exclu d'office, sans interruption et au moins du 1er mars au 30 avril inclus de l'année pour laquelle la cotisation est due et n'est pas payée ou payée partiellement ou tardivement, ce qui est prouvé à l'aide d'une impression du fichier électronique du registre national, d'un titre de déclaration (disparu) ou une copie du jugement du tribunal de première instance;3° l'affilié fait l'objet d'un règlement collectif des dettes, sans interruption et au moins du 1er mars au 30 avril inclus de l'année pour laquelle la cotisation est due et n'est pas payée ou payée partiellement ou tardivement.L'affilié le prouve à l'aide d'une copie du jugement du tribunal ou d'une attestation du médiateur de dettes; 4° l'affilié fait l'objet de gestion budgétaire par un Centre public d'aide sociale ou par une institution de médiation de dettes, sans interruption et au moins du 1er mars au 30 avril inclus de l'année pour laquelle la cotisation est due et n'est pas payée ou payée partiellement ou tardivement.L'affilié le prouve à l'aide d'une attestation du Centre public d'aide sociale ou de l'institution agréée; 5° le non-paiement, le paiement partiel ou le paiement tardif de la cotisation résultent d'une faute de la part du Vlaams Zorgfonds, du registre national ou de la Banque Carrefour de la Sécurité sociale;6° la non-réception ou la réception tardive de l'invitation à payer la cotisation résulte d'une faute démontrable de la caisse d'assurance soins, ce qui est prouvé par une attestation de la caisse d'assurance soins;7° la cotisation est sur le compte de l'assurance soins au plus tard le 10 mai de l'année en cours;8° au cours de l'année de changement de caisse d'assurance soins, si la cotisation est payée au plus tard le 31 décembre de cette année;9° en cas de modification du numéro du registre national, si la cotisation est payée au plus tard le 31 décembre de l'année en question;10° si, au cours de l'année pour laquelle la cotisation est due, une demande de prise en charge est introduite au plus tard le 30 avril, et la cotisation est payée avant le 31 décembre de cette année;11° un assuré social étranger ou un assuré social belge ayant son domicile hors de la Flandre ou de Bruxelles, faisant l'objet d'une enquête sur l'affiliation obligatoire au Vlaams Zorgfonds;12° les cotisations pour les années calendaires précédentes et en cours sont payées au plus tard le 31 décembre de la seconde année suivant l'année de la domiciliation en Flandre pour les personnes qui sont venues habiter en Flandre pendant le second semestre d'une année calendaire (du 1er juillet au 31 décembre), et ayant atteint au moins l'âge de 26 ans au cours de cette année calendaire. 39ter. La non prise en compte d'au maximum deux paiements tardifs de la cotisation, pour le calcul des trois fois, non nécessairement consécutives, donnant lieu à l'application d'une amende administrative, majorée des cotisations dues pour les périodes susvisées, ne peut être appliquée après le paiement à temps et intégral de la cotisation pendant au moins cinq ans sans interruption et si toutes les cotisations dues ont été payées.

Exemples : (a) Après non-paiement de la cotisation pendant deux ans, la cotisation est payée correctement de façon ininterrompue pendant sept ans.Les cotisations dues ne sont payées qu'au moment du paiement correct de la septième cotisation. Ce n'est qu'au moment du paiement des cotisations dues que le compteur de l'amende sera remis à "0", car les deux conditions ne seront remplies qu'à ce moment. (b) Après non paiement de la cotisation pendant deux années, la cotisation est payée correctement pendant sept années ininterrompues. La cotisation pour l'année suivante, ainsi que toutes les cotisations dues, ne sont pas payées correctement. Le compteur de l'amende sera alors mis à « 3 ». 39quater. Dans le délai d'un mois de l'application de l'amende administrative, majorée des cotisations dues, l'intéressé peut déposer un recours auprès du Vlaams Zorgfonds au moyen du formulaire de recours, par lettre ou par fax.

Le fonctionnaire dirigeant du Vlaams Zorgfonds établit le modèle de formulaire de recours. Le formulaire de recours est disponible auprès des caisses d'assurance soins du Vlaams Zorgfonds. Il est disponible aussi sur le site web du Vlaams Zorgfonds.

Le recours est recevable : 1° s'il est fait usage du formulaire de recours;2° si celui-ci est envoyé à temps;3° si celui-ci est motivé. Le recours interrompt le délai de paiement de l'amende administrative et des cotisations dues. Le fonctionnaire dirigeant du Vlaams Zorgfonds, sur avis de son administration, prend une décision motivée.

Si le recours est déclaré irrecevable ou non fondé, la décision du fonctionnaire dirigeant comprend un nouveau délai d'un mois pour le paiement de l'amende administrative et des éventuelles cotisations dues.

Si le recours est déclaré recevable, le Zorgfonds : * ajustera le compteur de l'amende; * percevra les cotisations dues; * informera la caisse d'assurance soins concernée. 39quinquies. Les caisses d'assurance soins remettent annuellement au Vlaams Zorgfonds un fichier contenant, par personne, un aperçu des cotisations perçues ou non perçues, et un compteur « 1 » pour les personnes qui n'ont pas payé, ou payé partiellement ou tardivement leur cotisation. 39sexies. Dans le cadre de la possibilité de régularisation, le non-paiement ou le paiement partiel ou tardif des cotisations n'est pas pris en compte pour l'imposition d'une amende administrative dans les situations suivantes : 1° l'affilié est détenu dans un établissement pénitentiaire, sans interruption et au moins du 1er mars au 30 avril inclus, ce qui est prouvé par une attestation de l'établissement pénitentiaire;2° l'affilié est déclaré disparu, absent ou exclu d'office, sans interruption et au moins du 1er novembre 2005 au 30 avril 2006 inclus, ou exclu d'office, ce qui est prouvé à l'aide d'une impression du fichier électronique du registre national, d'un titre de déclaration (disparu) ou une copie du jugement du tribunal de première instance;3° l'affilié fait l'objet d'un règlement collectif des dettes, sans interruption et au moins du 1er novembre 2005 au 30 avril 2006 inclus. L'affilié le prouve à l'aide d'une copie du jugement du tribunal ou d'une attestation du médiateur de dettes; 4° l'affilié fait l'objet d'un encadrement budgétaire ou d'une gestion budgétaire par un Centre public d'Aide sociale ou par une institution de médiation de dettes agréée par la Communauté flamande.L'affilié le prouve à l'aide d'une attestation du Centre public d'aide sociale ou de l'institution agréée; 5° les cotisations de régularisation sont au compte de la caisse d'assurance soins au plus tard le 10 mai 2006.6° en cas de changement de caisse d'assurance soins au 1er janvier 2006, si les cotisations de régularisation sont payées au plus tard le 31 décembre 2006;

Art. 6.Au point 50 de l'annexe unique du même arrêté ministériel, dans les sous-sections II et III, les mots « ont payé la cotisation pour l'année en cours avant le 1er avril ou avant l'introduction de la demande » sont supprimés.

Art. 7.Au chapitre IX de l'annexe unique du même arrêté ministériel, le point 97 est remplacé par ce qui suit : « 97. Si la caisse d'assurance soins ne peut pas prendre une décision dans les 60 jours, manque de preuve de la capacité d'autonomie gravement réduite de longue durée, elle en informe par écrit l'usager ou son mandataire. Elle annonce que la caisse d'assurance soins prendra une décision négative dans les 90 jours de la demande, si la preuve n'est pas produite.

Si l'usager introduit une demande de prise en charge, démontrant qu'il a introduit une demande d'obtention d'une attestation sur la base d'allocations familiales supplémentaires, la caisse d'assurance soins n'est pas tenue de prendre une décision tant que l'attestation ne lui a pas été remise. La preuve est produite par un copie de la demande d'allocations familiales supplémentaires. »

Art. 8.Au chapitre X de l'annexe unique du même arrêté ministériel, les points 101 et 102 sont remplacés par ce qui suit : « 101. La durée de validité maximum d'une décision positive relative aux soins de proximité et à l'aide à domicile est de trois ans, aux exceptions suivantes : 1° la durée de validité d'une attestation basée sur au moins un score B dans les soins à domicile pour les usagers n'ayant pas atteint l'âge de 75 ans au moment de la date où la décision prend effet, court au maximum jusqu'à la fin du mois de l'échéance de l'attestation, le minimum étant de six mois et le maximum de un an;2° la durée de validité d'une attestation sur la base de l'échelle médico-sociale utilisée pour le degré d'autonomie en vue du droit à l'intervention d'intégration, à l'aide aux personnes âgées et à l'aide de tiers, court jusqu'à la fin du mois de l'échéance de l'attestation. Si l'attestation est de durée indéterminée, la décision positive est également valable pour une durée indéterminée; 3° la durée de validité basée sur une attestation d'allocations familiales supplémentaires court jusqu'à la fin du mois de l'échéance de l'attestation et au maximum jusqu'à la fin du mois où l'usager atteint l'âge de 21 ans.Les prises en charge continuent après la fin du mois où l'usager atteint l'âge de 21 ans, s'il est démontré qu'une demande d'intervention d'intégration a été introduite pour l'usager, ce par une copie de la demande d'intervention d'intégration. Si la demande d'intervention d'intégration ne donne pas lieu à une attestation démontrant la gravité et la durée de l'autonomie réduite en vue d'une prise en charge pour des soins de proximité ou une aide à domicile, la caisse d'assurance soins recouvre les prises en charge payées à tort, effectuées après la fin du mois où l'usager a atteint l'âge de 21 ans. »

Art. 9.Au chapitre XII de l'annexe unique du même arrêté ministériel, le point 116 est remplacé par ce qui suit : « 116. La caisse d'assurance soins informe par écrit l'usager ou son représentant de sa décision de révision de la pris en charge dans les 60 jours de l'introduction de la demande. Si la caisse d'assurance soins ne peut pas prendre une décision dans les 60 jours, manque de preuve de la capacité d'autonomie gravement réduite de longue durée, elle en informe par écrit l'usager ou son mandataire. Elle annonce que la caisse d'assurance soins prendra une décision négative dans les 90 jours de la demande, si la preuve n'est pas produite.

Cette communication comprend, en cas de décision positive, au moins l'information communiquée lors d'une décision positive sur une demande de prise en charge. La décision positive sur la révision de la prise en charge prend effet à partir du premier jour du mois suivant la date à laquelle la révision a été demandée par l'usager ou son représentant. »

Art. 10.Au chapitre XII de l'annexe unique du même arrêté ministériel, le point 119 est remplacé par ce qui suit : « 119. Si l'usager ou son représentant transmet auprès de la caisse d'assurance soins une formulaire de demande en vue de la prolongation, la caisse d'assurance communique sa décision relative à la prolongation dans les 60 jours. Tant qu'il n'y a pas de décision, aucune prise en charge ne peut être effectuée. Si la caisse d'assurance soins ne peut pas prendre une décision dans les 60 jours, manque de preuve de la capacité d'autonomie gravement réduite de longue durée, elle en informe par écrit l'usager ou son mandataire.

Elle annonce que la caisse d'assurance soins prendra une décision négative dans les 90 jours de la demande, si la preuve n'est pas produite. »

Art. 11.Dans le même chapitre, il est inséré les points 122bis, 122ter, 122quater en 122quinquies, rédigés comme suit : « 122bis. Sans préjudice des dispositions du chapitre VII, l'usager peut être considéré comme ayant une capacité d'autonomie gravement réduite de longue durée, ce sur la base d'une attestation « Kiné E », s'il a disposé, au moment de la prolongation, pendant au moins trois ans de manière ininterrompue, d'une décision positive sur les soins de proximité ou à domicile sur la base d'une indication à l'aide de l'échelle BEL telle que visée au point 73. 122ter. L'attestation « Kiné E » doit au moins contenir les données suivantes : * nom, adresse, date de naissance et numéro du registre national de l'usager auquel l'attestation est accordée; * nom de l'instance qui a délivré l'attestation; * la date de délivrance de l'attestation; * la durée de validité de l'attestation. 122quater. L'usager demande l'attestation « Kine E » à sa société d'assurance. 122quinquies. Les points 71 et 72 sont également applicables à l'attestation « Kiné E ».

Art. 12.Au chapitre XV de l'annexe unique du même arrêté ministériel, le point 156 est remplacé par ce qui suit : « 156. Le délai de prescription pour la compensation ou le recouvrement de prises en charge effectuées à tort est de 30 ans. »

Art. 13.Au chapitre XVI, point 171 de l'annexe unique du même arrêté ministériel, les mots « et le numéro du registre national » sont remplacés par les mots « ou le numéro du registre national ».

Art. 14.Il est ajouté à l'annexe unique du même arrêté ministériel un chapitre XIXbis, comprenant les points 191bis à 191quinquies, rédigés comme suit : « Chapitre XIXbis. Régularisation 191bis. Si une personne utilise la possibilité de régularisation visée à l'article 23quater du décret, le montant des prises en charge non payées à la suite de la suspension, de la période d'attente ou du délai d'affiliation ininterrompue avant de pouvoir introduire une demande, imposés à cette personne jusqu'au 30 avril 2006 inclus, est versé. Cela n'est possible qu'à partir du 1e mai 2006. 191ter. Le paiement des prises en charge non payées est effectué par la caisse d'assurance soins à laquelle la personne est affiliée au 1er janvier 2006. Si la personne est décédée avant le 1er janvier 2006, le paiement est effectué par la caisse d'assurance soins à laquelle la personne était affiliée au moment de son décès. Dans les deux cas, la caisse d'assurance soins paie sans qu'une demande de régularisation de la prise en charge non payée doive être introduite. 191quater. Lorsque l'usager est décédé et que la caisse assurance soins n'est pas à même d'effectuer le paiement des prises en charge non payées, les héritiers du défunt peuvent introduire une demande de paiement des prises en charge non payées jusqu'au 31 décembre 2007 au plus tard. 191quinquies. En ce qui concerne les habitants de Bruxelles bénéficiant d'une prise en charge, la régularisation des prises en charge non payées doit être demandée à l'aide du formulaire de demande de prise en charge. Ladite demande et les factures faisant preuve des soins pendant les mois auxquels se rapportent les prises en charge non payées, seront transmises auprès de la caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre 2007 au plus tard.

Art. 15.Le présent arrêté produit ses effets le 1er mai 2006, à l'exception des articles 2, 6, 7, 9, 10 et 13, qui produisent leurs effets le 1er janvier 2006.

Bruxelles, le 22 juin 2006.

I. VERVOTTE