COUR CONSTITUTIONNELLE

Extrait de l'arrêt n° 15/2017 du 9 février 2017 Numéro du rôle : 6340 En cause : les questions préjudicielles concernant l'article 56ter de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel qu'il a été remplacé par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, posées par la Cour du travail de Bruxelles.

La Cour constitutionnelle, composée des présidents J. Spreutels et E. De Groot, et des juges L. Lavrysen, A. Alen, J.-P. Snappe, J.-P. Moerman, T. Merckx-Van Goey, F. Daoût, T. Giet et R. Leysen, assistée du greffier F. Meersschaut, présidée par le président J. Spreutels, après en avoir délibéré, rend l'arrêt suivant : I. Objet des questions préjudicielles et procédure Par arrêt du 13 janvier 2016 en cause de l'ASBL « Clinique Saint-Pierre » contre l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, dont l'expédition est parvenue au greffe de la Cour le 19 janvier 2016, la Cour du travail de Bruxelles a posé les questions préjudicielles suivantes : « - L'article 56ter de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, viole-t-il les articles 10 et 11 ou 16 de la Constitution, combinés avec l'article 1er du 1er protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l'homme et combinés avec les principes généraux du droit et plus particulièrement le principe de sécurité juridique et de non-rétroactivité de la loi, o en ce qu'il a pour conséquence que les montants de référence pour l'année d'application ne sont connus des hôpitaux que trois années après que les prestations prises en considération pour le calcul des montants de référence aient été effectuées, ce qui les empêche d'adapter leur comportement en temps utiles; o en ce qu'il prévoit que les montants de référence sont calculés par groupe de prestations et non par prestation de nomenclature; o en ce qu'il a été inséré dans sa version actuelle par l'article 50 d'une loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, et qu'il prévoit que les montants de référence annuels par admission sont calculés pour la première fois pour l'année 2006 et donc de manière rétroactive ? - L'article 56ter, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, viole-t-il les articles 10 et 11 de la Constitution, en ce qu'il exclut pour les montants de référence les hospitalisations de jour et les prestations réalisées sur un patient dans une période qui suit son hospitalisation (période de carence) alors que rien ne justifie cette exclusion ? - L'article 56ter, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, viole-t-il les articles 10 et 11 de la Constitution, combiné avec le principe de proportionnalité o en ce qu'il traite de manière identique des hôpitaux se trouvant dans une situation différente, notamment en ce qui concerne le profil de la patientèle, l'hinterland de l'hôpital (ville/campagne) et le type d'hôpital (1ère ligne, 2ème ligne, 3ème ligne); o en ce qu'il exclut les prestations de physiothérapie pour cinq groupes de diagnostics (APR-DRG) dans les prestations devant être prises en considération pour le calcul des montants de référence à partir de l'année d'application 2009 alors que rien ne justifie que pour les années d'application 2006, 2007 et 2008 ces prestations soient au contraire, incluses pour le calcul des montants de référence ? - L'article 56ter, § 5, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, viole-t-il l'article 16 de la Constitution ou l'article 1er du Protocole additionnel à la convention européenne des droits de l'homme ou le Pacte international relatif aux droits civils et politiques, combinés ou non avec les articles 10 et 11 de la Constitution et le principe de proportionnalité, en ce qu'il prévoit un système de calcul du montant effectif à rembourser qui entraîne une disproportion manifeste et dépourvue de tout caractère raisonnable entre les dépassements constatés au stade de la sélection des hôpitaux et le montant effectif qui doit être remboursé par les hôpitaux sélectionnés ? - L'article 56ter de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, viole-t-il les articles 10, 11 et 23 de la Constitution, combinés avec le principe de proportionnalité en ce qu'il sanctionne les hôpitaux en cas de dépassement des montants de référence à l'exclusion des médecins prescripteurs alors que les hôpitaux ne sont pas responsables de la surconsommation sanctionnée à l'inverse des médecins prescripteurs ? - L'article 56ter de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, tel que remplacé par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, viole-t-il les articles 10, 11, 16 et 23 de la Constitution, combinés avec l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, les principes généraux du droit et, plus particulièrement, du procès équitable, de proportionnalité et de non bis in idem, en ce que, à supposer que l'imposition d'un remboursement en cas de dépassements des montants de référence doive être qualifiée de sanction administrative, les garanties constitutionnelles et internationales entourant de telles sanctions et visées au moyen n'ont pas été prévues ? ». (...) III. En droit (...) Quant à la disposition en cause B.1.1. Les questions préjudicielles portent sur l'article 56ter de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994 (ci-après : loi AMI), tel que remplacé par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé et avant sa modification par la loi du 10 décembre 2009 portant des dispositions diverses en matière de santé.

B.1.2. Cet article dispose : « § 1er. Par dérogation aux dispositions de cette loi et de ses arrêtés d'exécution, des montants de référence sont appliqués annuellement par admission pour l'intervention de l'assurance octroyée à des bénéficiaires hospitalisés, en ce qui concerne les groupes de prestations visées au paragraphe 8, pour autant que celles-ci figurent dans les groupes APR-DRG visés au paragraphe 9. Est entendu par groupe APR-DRG : la classification des patients en groupes diagnostiques tels que décrits dans le manuel ' All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Definition manuel, version 15.0 '. Le Roi peut étendre l'application des montants de référence aux prestations dispensées au cours d'un séjour en milieu hospitalier qui donne lieu au paiement d'un forfait de journée comme visé dans l'accord en vigueur en application de l'article 46, ou au cours de tout séjour donnant lieu au paiement d'un prix de journée d'hospitalisation. § 2. Ces montants de référence sont calculés pour les groupes APR-DRG visés au paragraphe 1er pour les classes 1 et 2 de gravité clinique, pour les groupes de prestations visés au paragraphe 8 et après suppression des ' outliers ' de type 2 visés dans les arrêtés pris en exécution de l'article 87 de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987. § 3. Les montants de référence concernés sont égaux à la moyenne des dépenses annuelles par admission, majorée de 10 p.c., et sont basés sur les données visées à l'article 206, § 2, de la présente loi et à l'article 156, § 2, alinéa 2, de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales. § 4. Les montants de référence concernés sont calculés annuellement par la cellule technique visée à l'article 155 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales, sur la base des données dont il est question au paragraphe 3 concernant les prestations visées au paragraphe 1er. Les montants de référence sont communiqués, en mai de chaque année, à la structure multipartite en matière de politique hospitalière visée à l'article 153 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales.

Les montants de référence annuels par admission sont fixés pour la première fois pour l'année 2006. Ils sont calculés annuellement sur la base des données visées à l'alinéa 1er concernant les admissions qui prennent fin après le 31 décembre de l'année précédente et avant le 1er janvier de l'année suivante. § 5. 1°. La sélection des hôpitaux qui entrent en ligne de compte pour la réclamation effective des montants à rembourser et le calcul des montants effectifs à rembourser à l'Institut par les hôpitaux sélectionnés, à charge des honoraires portés en compte à l'assurance, sont déterminés par le mode de calcul suivant, scindé en deux parties : a. Sélection des hôpitaux qui entrent en ligne de compte pour la réclamation effective des montants à rembourser : - calcul par hôpital des différences entre, d'une part, les dépenses réelles afférentes aux admissions visées au paragraphe 1er, en tenant compte des limitations visées au paragraphe 2, et, d'autre part, les dépenses de référence calculées selon les modalités telles que mentionnées aux paragraphes 2, 3 et 4; - totalisation par hôpital des résultats positifs et négatifs de ces calculs; seuls les hôpitaux pour lesquels le résultat de cette totalisation est positif entrent en ligne de compte pour le remboursement. b. Calcul des montants effectifs à rembourser pour les hôpitaux sélectionnés sous a : - calcul par hôpital des différences entre, d'une part, les dépenses réelles afférentes aux admissions visées au paragraphe 1er, en tenant compte des limitations visées au paragraphe 2, et, d'autre part, la dépense nationale médiane correspondante, par APR-DRG, par degré de gravité clinique 1 ou 2 et par groupe de prestations; - toutes les différences positives des calculs effectués ci-dessus par hôpital constituent les montants effectifs à rembourser pour les hôpitaux sélectionnés sous a., pour autant que la somme de ces différences positives soit supérieure à 1 000 euros. 2° Les montants à rembourser par l'hôpital sont partagés entre le gestionnaire de l'hôpital et les médecins hospitaliers, conformément au règlement visé à l'article 135, 1°, alinéa 2, ou à l'article 136, alinéa 1er, de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987. § 6. L'Institut applique le mode de calcul défini au paragraphe 5, 1°, sur la base des données fournies par la cellule technique et en communique le résultat individuel à chaque hôpital. La communication des résultats, en ce compris les montants à rembourser, se fait en septembre de chaque année.

En cas de montants à rembourser, l'hôpital concerné les verse à l'Institut, au plus tard pour le 15 décembre de l'année de la communication. En cas de contestation, l'hôpital concerné verse à l'Institut les montants à rembourser dans les 30 jours suivant la communication de la décision du Comité de l'assurance si ce délai dépasse le 15 décembre cité ci-avant. Tout versement des montants à rembourser doit s'opérer en un versement unique et global.

Le Comité de l'assurance est chargé du règlement des contentieux relatifs au calcul des montants à rembourser. A partir de la date de la communication des résultats, les hôpitaux, sous peine d'irrecevabilité, disposent de trente jours calendrier pour contester les éléments du calcul des montants à rembourser auprès du Comité de l'assurance.

Les éléments sur lesquels peuvent porter les contestations sont : - la composition du case-mix utilisé; - les dépenses réelles relatives au case-mix; - d'éventuelles erreurs matérielles dans les calculs effectués.

Les contestations, motivées et justifiées par des éléments probants, doivent être introduites par lettre recommandée à la poste.

Le Comité de l'assurance prend une décision dans les 90 jours après réception de la contestation et la communique aux hôpitaux par lettre recommandée à la poste. § 7. Les montants remboursés par les hôpitaux sont considérés comme des ressources de l'assurance maladie selon les termes de l'article 191 de la présente loi. § 8. Les groupes de prestations suivants sont pris en considération : 1° les prestations reprises à l'article 3, § 1er, A, II, et C, I, à l'article 18, § 2, B, e), et à l'article 24, § 1er, excepté les remboursements forfaitaires, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;2° les prestations reprises aux articles 17, § 1er, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7°, 8°, 9°, 10°, 11°, 12°, 17bis, 17ter et 17quater, excepté les remboursements forfaitaires, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité;3° les prestations reprises à l'article 3, excepté les prestations en biologie clinique, à l'article 7, à l'article 11, à l'article 20 et à l'article 22, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité. § 9. Les groupes de diagnostic sont constitués sur la base des ' All Patients Refined Diagnosis Related Groups, Definitions Manual, Version 15.0 ' : 1° APR-DRG 73 - Interventions sur le cristallin avec ou sans vitrectomie, APR-DRG 97 - Adenoidectomie et amygdalectomie, APR-DRG 179 - Ligature de veine et stripping, APR-DRG 225 - Appendicectomie, APR-DRG 228 - Cures de hernie inguinale et crurale, APR-DRG 263 - Cholécystectomie laparoscopique, APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieures sans trauma, si le code de nomenclature 289085 - Arthroplastie de la hanche avec prothèse totale (cotyle et tête fémorale) a été attesté, APR-DRG 302 - Interventions majeures articulation, rattachement membres des extrémités inférieurs sans trauma, si le code de nomenclature 290286 - Arthroplastie fémoro-tibiale avec prothèse articulée a été attestée, APR-DRG 313 - Interventions des membres inférieures et genoux excepté pied, si le code nomenclature 300344 - Arthroscopies thérapeutiques (menisectomie partielle ou totale) a été attesté, APR-DRG 318 - Enlèvement matériel de fixation interne, APR-DRG 482 - Prostatectomie transuretrale, APR-DRG 513 - Interventions sur utérus/annexes, pour carcinome in situ et affections bénignes, si le code de nomenclature 431281 - Hystérectomie totale, par voie abdominale a été attesté, APR-DRG 513 - Interventions sur utérus/annexes pour carcinome in situ et affections bénignes, si le code de nomenclature 431325 - Hystérectomie totale, par voie vaginale a été attesté, APR-DRG 516 - Ligature tubaire par voie laparoscopie, APR-DRG 540 - Césarienne en APR-DRG 560 - Accouchement par voie vaginale, APR-DRG 024 - Interventions sur les vaisseaux extra crâniens, APR-DRG 072 - Interventions extraoculaires sauf sur les orbites, APR-DRG 171 - Autres motifs pour le placement d'un pacemaker permanent, APR-DRG 176 - Remplacement d'un pacemaker ou défibrillateur, APR-DRG 445 - Interventions mineures sur la vessie et APR-DRG 517 - Dilatation et curetage, conisation.2° APR-DRG 45 - Accident vasculaire cérébral avec infarctus, APR-DRG 46 - Accident vasculaire cérébral non spécifique avec occlusion précérébrale sans infarctus, APR-DRG 47 - Accident ischémique transitoire, APR-DRG 134 - Embolie pulmonaire, APR-DRG 136 - Affections malignes du système respiratoire, APR-DRG 139 - Pneumonie simple, APR-DRG 190 - Affections circulatoires avec infarctus, APR-DRG 202 - Angine de poitrine, APR-DRG 204 - Syncope et collapsus, APR-DRG 244 - Diverticulité et diverticulose, APR-DRG 464 - Lithiases urinaires, avec lithotripsie par ultrasons et APR-DRG 465 - Lithiases urinaires, sans lithotripsie par ultrasons. § 10. Afin de tenir compte de l'évolution dans les pratiques médicales et dans les différences de pratiques, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis de la Structure multipartite visée à l'article 153 de la loi précitée du 29 avril 1996, adapter les prestations visées au paragraphe 8 et les groupes APR-DRG visés au paragraphe 9. [...] ».

B.1.3. En vertu du paragraphe 11 de cette disposition, pour les admissions qui prennent fin après le 31 décembre 2008, les paragraphes 1er à 10 de la disposition s'appliquent moyennant notamment les modifications suivantes : - les prestations de physiothérapie sont exclues du calcul du montant de référence pour cinq groupes de diagnostics; - le Roi peut, pour certains groupes de diagnostics, fixer les modalités et la date d'application de façon à prendre également en compte, pour le calcul des montants de référence et de la dépense médiane, toutes les prestations réalisées au cours de la période de carence, c'est-à-dire au cours des 30 jours qui précèdent une admission prise en considération pour le calcul des montants de référence; - des montants de référence pré-calculés sur la base des données annuelles les plus récentes disponibles sont communiqués, à titre d'indicateurs, aux hôpitaux avant le 1er janvier de l'année d'application considérée; - le Roi peut fixer un double seuil relatif aux montants de référence; - lorsque, pour le calcul des montants à rembourser par les hôpitaux sélectionnés, la dépense médiane par groupe de diagnostic, par degré de gravité clinique ou par groupe de prestations est nulle, elle est remplacée par la dépense moyenne.

B.1.4. Cette disposition contient dès lors deux méthodes de calcul partiellement distinctes. La première (dite « méthode 2006 »), établie par les paragraphes 1er à 10, est applicable aux dépenses relatives aux hospitalisations effectuées au cours des années 2006, 2007 et 2008. La seconde (dite « méthode 2009 »), établie par les paragraphes 1er à 10 tels qu'ils sont modalisés par les dispositions du paragraphe 11, est applicable aux dépenses relatives aux hospitalisations prenant fin après le 31 décembre 2008. B.2. Le litige pendant devant la juridiction a quo concerne les données de l'année 2006. Le montant à rembourser par la clinique Saint-Pierre a été calculé par l'INAMI par application de la méthode 2006. Les questions préjudicielles portent dès lors sur les paragraphes 1er à 10 de la disposition en cause, sans prise en considération de son paragraphe 11. B.3.1. L'article 56ter a été introduit dans la loi AMI par l'article 11 de la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer portant des mesures en matière de soins de santé en vue de « supprimer les différences de pratiques dans les procédures standard appliquées dans les hôpitaux » (Doc. parl., Chambre, 2001-2002, DOC 50-1905/001, p. 8).

En vertu de l'article 60 de la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer, les montants de référence devaient être calculés pour la première fois pour l'année 2003, sur la base des données concernant les admissions ayant pris fin après le 1er octobre 2002 et avant le 31 décembre 2003.

B.3.2. Le système des montants de référence prévu par l'article 56ter a ensuite été profondément modifié par la loi du 27 décembre 2005Documents pertinents retrouvés type loi prom. 27/12/2005 pub. 30/12/2005 numac 2005021183 source service public federal chancellerie du premier ministre Loi portant des dispositions diverses fermer, qui a notamment prévu un mode de calcul du montant à récupérer en deux temps (une sélection des hôpitaux concernés, puis un calcul du montant effectif à rembourser par ces hôpitaux), le Roi devant toutefois déterminer les délais et modalités de calcul des montants concernés, ainsi que la façon dont ils sont remboursés par l'hôpital à l'assurance soins de santé. Au cours des travaux préparatoires de cette loi, il a été constaté que « les montants de référence n'ont pas encore été appliqués et le seront pour la première fois en 2006 sur base des admissions qui prennent fin avant le 1er janvier 2004 » (Doc. parl., Chambre, 2005-2006, DOC 51-2098/028, p. 17).

B.3.3. En l'absence d'arrêtés d'application, le système des montants de référence instauré en 2002 n'a cependant jamais été appliqué concrètement (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/006, p. 9), avant l'insertion du nouvel article 56ter, en cause dans les présentes questions préjudicielles, par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé.

B.4.1. Par son arrêt n° 60/2010 du 27 mai 2010, la Cour a jugé irrecevable le recours en annulation introduit contre l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer, étant donné que les parties requérantes, qui étaient, d'une part, trois associations de défense des intérêts des médecins et, d'autre part, des médecins hospitaliers, ne justifiaient pas de l'intérêt requis. La Cour a jugé que le système des montants de référence n'avait pour destinataires directs que les institutions hospitalières et non les médecins prestataires en milieu hospitalier et que la situation des parties requérantes, en ce qui concernait leur pratique professionnelle, n'était pas affectée par la disposition attaquée.

B.4.2. Par son arrêt n° 33/2014 du 27 février 2014, rendu sur question préjudicielle, la Cour a jugé que l'article 56ter de la loi AMI, avant son remplacement par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer précitée, ne violait pas les articles 10 et 11 de la Constitution.

B.5.1. Le système des montants de référence, inscrit dans l'article 56ter de la loi AMI, tend à responsabiliser les acteurs des soins de santé, afin de réduire les dépenses de sécurité sociale. Pour atteindre cet objectif, il vise à « supprimer les différences de pratiques injustifiées pour des prestations médicales et chirurgicales standards dans le secteur hospitalier » (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/006, pp. 8-9) en instituant une méthodologie permettant de comparer les dépenses des hôpitaux pour la prise en charge d'un certain nombre de pathologies courantes.

B.5.2. L'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer qui remplace l'article 56ter de la loi AMI tend à répondre à l'engagement du Gouvernement « de réduire les différences de pratiques médicales à pathologie égale et de revoir, pour mieux atteindre cet objectif, le système des montants de référence actuellement existant » (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/001 et DOC 52-1492/001, p. 34); « l'objectif initial est répété et maintenu mais les mécanismes d'application doivent être revus pour une plus grande efficacité ou pour limiter ou éviter certains biais attribués à la méthodologie initiale ou corrigée » (ibid.).

B.5.3. Dans un premier temps, la moyenne des dépenses de tous les hôpitaux, par groupes de prestations, par pathologies et par degré de gravité, est établie pour chaque année. Ces moyennes, majorées de 10 %, constituent les montants de référence. Les hôpitaux dont les dépenses totalisées dépassent les montants de référence pour l'ensemble des pathologies envisagées sont sélectionnés comme entrant en ligne de compte pour un remboursement. Dans un second temps, les hôpitaux sélectionnés sont tenus de rembourser à l'INAMI les montants que celui-ci a déboursés pour les patients hospitalisés dans ces établissements, par groupe de pathologies, à degré de gravité égal et par groupe de prestation, en sus par rapport aux montants déboursés pour les patients hospitalisés dans l'établissement dont les dépenses correspondent à la médiane des dépenses de tous les hôpitaux.

Quant à la première question préjudicielle B.6.1. La première question préjudicielle invite la Cour à examiner la compatibilité de la disposition en cause avec les articles 10, 11 et 16 de la Constitution, combinés avec l'article 1er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l'homme et avec les principes généraux de non-rétroactivité de la loi et de sécurité juridique.

B.6.2. Pour répondre à cette question, trois aspects de la disposition doivent être envisagés : premièrement, la circonstance que les montants de référence ne sont connus que trois ans après l'année sur laquelle portent les calculs et à laquelle se rattachent les remboursements éventuels, deuxièmement, la circonstance que les montants de référence sont calculés par groupes de prestations et non par prestation de nomenclature et, troisièmement, la circonstance que la disposition, promulguée le 19 décembre 2008, s'applique aux dépenses de l'année 2006.

B.7.1. En prenant en compte un montant moyen des dépenses nationales, le législateur a préféré instaurer non pas un système a priori de forfait théorique, mais un système a posteriori de moyenne, qui tend ainsi à se rapprocher au maximum de la pratique, en se fondant sur les montants qui ont été réellement facturés aux patients; le montant de référence est ainsi considéré comme un indicateur des dépenses qui ont été réellement nécessaires au cours d'une année, pour le traitement de pathologies courantes.

B.7.2. Le choix de la moyenne des dépenses nationales comme indicateur du montant qui peut raisonnablement être considéré comme nécessaire pour le traitement de pathologies identiques est pertinent pour atteindre l'objectif du législateur, mentionné en B.5.1, de responsabiliser les acteurs du secteur des soins de santé en leur faisant prendre conscience de leurs pratiques déviantes par rapport à la moyenne. Par définition, le résultat du calcul consistant à comparer des dépenses à la moyenne des dépenses correspondantes ne peut être connu qu'a posteriori, dès lors que le calcul ne peut être effectué qu'au moment où toutes les dépenses effectuées sur la période donnée peuvent être comptabilisées. Cette méthode engendre dès lors, nécessairement, un décalage entre le moment où les dépenses occasionnées par les pratiques thérapeutiques sont effectuées et celui où les montants de référence sont connus et où apparaît, le cas échéant, un écart entre les dépenses d'un hôpital et la moyenne des dépenses nationales.

B.7.3. Contrairement à l'application de la disposition en cause aux dépenses d'une année antérieure à celle de son adoption, qui sera examinée ci-après, la méthode de calcul basée sur la prise en compte d'une moyenne ne rend pas la disposition rétroactive de sorte qu'elle ne saurait, sous cet aspect, être contraire au principe de la non-rétroactivité des lois.

Par ailleurs, le décalage décrit en B.7.2 ne rend pas, en lui-même, la disposition contraire au principe de la sécurité juridique, qui interdit au législateur de porter atteinte sans justification objective et raisonnable à l'intérêt que possèdent les sujets de droit d'être en mesure de prévoir les conséquences juridiques de leurs actes. En effet, dès lors que le principe du remboursement et la méthode de calcul des montants à rembourser sont connus au moment où les dépenses sont engagées, les acteurs du secteur des soins de santé savent qu'ils sont susceptibles d'être soumis à des demandes de remboursements et peuvent anticiper les conséquences de leur pratique, même s'ils ne peuvent connaître avec précision les montants qui devront être remboursés.

B.7.4. Enfin, le choix du calcul de la différence des dépenses par rapport à la moyenne nationale des dépenses n'entraîne pas, pour les hôpitaux sélectionnés, de conséquences disproportionnées dès lors que, contrairement à la fixation d'un forfait a priori, la méthode de calcul retenue tient compte de la réalité des pratiques thérapeutiques mises en oeuvre sur tout le territoire, au cours de la même année, et permet dès lors d'intégrer les effets de l'évolution des techniques et des connaissances sur les choix thérapeutiques et les coûts de ceux-ci aussi bien dans le calcul des montants de référence que dans celui des dépenses réelles de chaque hôpital.

B.8.1. Les montants de référence sont calculés pour les trois groupes de prestations définis au paragraphe 8 de la disposition en cause, qui rassemblent chacun différents actes ou examens médicaux (prestations de biologie clinique, d'imagerie médicale et prestations techniques), pour autant qu'ils figurent dans les groupes de diagnostics déterminés par le paragraphe 9 de la même disposition. Le calcul des montants de référence est effectué pour chaque pathologie retenue, par niveau de sévérité.

B.8.2. La comparaison des dépenses de l'hôpital considéré avec les montants de référence ainsi calculés permet aux acteurs du secteur des soins de santé de déterminer, par type de pathologie, les groupes de prestations pour lesquels les dépenses sont déviantes par rapport à la moyenne nationale. Ils disposent dès lors de suffisamment d'éléments pour, à l'avenir, réduire les dépenses occasionnées dans le groupe de prestations concerné, sans qu'il soit nécessaire pour cela de connaître avec précision quels sont les examens ou les actes qui sont plus fréquemment pratiqués dans l'hôpital considéré, pour une même pathologie, que dans l'ensemble des hôpitaux. Il revient aux hôpitaux sélectionnés qui souhaitent corriger leurs pratiques pour éviter de devoir, à l'avenir, rembourser à l'INAMI les sommes perçues, d'analyser leurs propres données et de décider des techniques de soins, des examens ou des analyses, pour chaque pathologie, pour lesquels il convient de réduire les dépenses.

B.8.3. En prévoyant que le calcul des montants de référence est effectué par groupes de prestations et non par prestations de la nomenclature, la disposition en cause n'empêche pas les hôpitaux sélectionnés de prendre les décisions utiles à la correction de leurs pratiques et de leurs dépenses, de sorte qu'il n'est pas porté atteinte au principe de la sécurité juridique.

B.9.1. La disposition en cause a été insérée dans la loi AMI par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé et est applicable aux dépenses effectuées au cours de l'année 2006. Elle a dès lors une portée rétroactive.

B.9.2. La non-rétroactivité des lois est une garantie ayant pour but de prévenir l'insécurité juridique. Cette garantie exige que le contenu du droit soit prévisible et accessible, de sorte que le justiciable puisse prévoir, à un degré raisonnable, les conséquences d'un acte déterminé au moment où cet acte est accompli. La rétroactivité peut uniquement être justifiée lorsqu'elle est indispensable à la réalisation d'un objectif d'intérêt général.

B.9.3. Ainsi qu'il est indiqué en B.3.1, le système des montants de référence a été institué pour la première fois par la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer portant des mesures en matière de soins de santé. Comme il a été précisé dans l'exposé des motifs du projet devenu la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer précitée, des simulations ont été réalisées auprès des hôpitaux et les résultats leur ont été transmis en septembre 2002 et en septembre 2003 pour leur permettre de situer l'impact potentiel du futur système et de connaître leur positionnement (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/001 et DOC 52-1492/001, p. 35). Pour diverses raisons, le système tel qu'il était prévu en 2002 n'a jamais été appliqué. Un nouveau mode de calcul des montants de référence a été institué par l'article 105 de la loi du 27 décembre 2005Documents pertinents retrouvés type loi prom. 27/12/2005 pub. 30/12/2005 numac 2005021183 source service public federal chancellerie du premier ministre Loi portant des dispositions diverses fermer portant des dispositions diverses (Moniteur belge, 30 décembre 2005, 2ème édition). En l'absence d'arrêté d'application, cette disposition n'a pas non plus été appliquée.

B.9.4. En 2008, le législateur a choisi d'intégrer directement au sein de l'article 56ter « les modalités applicables à tous les différents systèmes mis en place (2003, 2005 et 2006) et les modalités spécifiques à chacun d'eux ». Ayant constaté que cela en rendait « la lecture et la compréhension assez complexe », il a « choisi de réécrire le texte (sans changer le fond du système) pour son application au système 2006 et d'ajouter un paragraphe distinct pour les révisions 2009 » (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/001 et DOC 52-1492/001, p. 45). La disposition applicable au litige pendant devant le juge a quo établit donc, pour les années 2006 à 2008, un système de calcul des montants de référence similaire à celui qui avait été établi par l'article 105 de la loi du 27 décembre 2005Documents pertinents retrouvés type loi prom. 27/12/2005 pub. 30/12/2005 numac 2005021183 source service public federal chancellerie du premier ministre Loi portant des dispositions diverses fermer.

B.9.5. Il résulte de ce qui précède que les acteurs du secteur des soins de santé connaissaient l'intention du législateur d'instituer un système de montants de référence dès l'année 2002 et les modalités du calcul des montants de référence, tel qu'il leur a été appliqué sur les dépenses de l'année 2006, dès le début de l'année 2006. Ils ne peuvent en conséquence raisonnablement prétendre avoir été surpris par l'application de la disposition en cause aux dépenses de l'année 2006.

En outre, il ne peut être soutenu que la circonstance que l'article 56ter de la loi AMI n'a été appliqué ni dans sa version issue de la loi du 22 août 2002Documents pertinents retrouvés type loi prom. 22/08/2002 pub. 10/09/2002 numac 2002022684 source ministere des affaires sociales, de la sante publique et de l'environnement Loi portant des mesures en matière de soins de santé fermer ni dans sa version issue de la loi du 27 décembre 2005Documents pertinents retrouvés type loi prom. 27/12/2005 pub. 30/12/2005 numac 2005021183 source service public federal chancellerie du premier ministre Loi portant des dispositions diverses fermer ait fait naître dans leur chef le droit à ce que le système des montants de référence ne soit jamais appliqué. En conséquence, s'il est vrai que la disposition en cause a, formellement, une portée rétroactive, elle ne contient aucune disposition nouvelle qui s'écarterait des dispositions anciennes qu'elle remplace et dont les hôpitaux et les acteurs du secteur connaissaient la teneur.

B.10. Dès lors que la disposition en cause ne porte atteinte ni au principe de la non-rétroactivité des lois, ni au principe de la sécurité juridique, l'examen des griefs relatifs au principe d'égalité et de non-discrimination et au droit de propriété, qui sont liés aux griefs tirés des principes précités, ne saurait conduire à une solution différente.

La première question préjudicielle appelle une réponse négative.

Quant à la deuxième question préjudicielle B.11.1. Par la deuxième question préjudicielle, la Cour est invitée à examiner la compatibilité du paragraphe 1er de la disposition en cause avec les articles 10 et 11 de la Constitution, en ce qu'il exclut, pour le calcul des montants de référence, les prestations effectuées dans le cadre des hospitalisations de jour et les prestations effectuées au cours de la période de carence, soit la période de 30 jours qui précède l'admission.

B.11.2. La disposition en cause s'applique de manière identique à tous les hôpitaux. Elle prévoit, pour le calcul des montants de référence, que sont prises en considération les dépenses effectuées par pathologie et par groupe de prestations pour les prestations réalisées au cours des hospitalisations classiques. Il en résulte que les soins et traitements prodigués et les analyses et examens effectués en dehors de la période d'hospitalisation (période de carence) ou dans le cadre d'une hospitalisation de jour ne sont pas pris en considération, ni pour la détermination des montants de référence, ni pour le calcul des dépenses des hôpitaux.

B.12.1. En ce qui concerne la période de carence, la disposition en cause n'établit pas de différence de traitement entre hôpitaux. Il est vrai que le fait de réaliser des examens et analyses ou de prodiguer des soins ou traitements au patient qui va être ou qui a été hospitalisé, en dehors de la période d'hospitalisation, a pour effet de soustraire les dépenses correspondantes à la somme des dépenses occasionnées par l'hospitalisation et donc de diminuer l'ensemble des montants pris en considération par admission, pour l'hôpital concerné.

Cet effet est toutefois la conséquence du choix de l'établissement hospitalier de décider d'agir de la sorte. Il relève du pouvoir de décision de chaque hôpital d'adopter ce type de politique, lorsque c'est envisageable sans diminuer la qualité des soins.

B.12.2. En ce qui concerne les hospitalisations de jour, la disposition en cause n'établit pas non plus de différence de traitement entre les hôpitaux qui disposent d'un service d'hospitalisation de jour et ceux qui n'en disposent pas. En effet, dès lors que les prestations réalisées au profit de patients hospitalisés dans un service d'hospitalisation de jour ne sont comptabilisées ni pour établir les montants de référence, ni pour calculer les dépenses propres à chaque hôpital, la circonstance qu'un hôpital accueille et soigne des patients en hôpital de jour ou, au contraire, qu'il ne dispose pas d'un service d'hospitalisation de jour, n'a aucune incidence ni sur les dépenses comptabilisées pour déterminer sa sélection ni sur le calcul des montants qu'il devra rembourser.

B.13. Par ailleurs, il relève du pouvoir d'appréciation du législateur de décider, comme il l'a fait pour la période postérieure au 1er janvier 2009, que le Roi peut étendre le système des montants de référence, d'une part à une période de carence de 30 jours et, d'autre part, à l'hospitalisation de jour. Une telle décision, motivée par le souci « d'éviter un déplacement des pratiques [...] alors que le but est de réduire les différences de pratiques de manière globale à pathologie égale » (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/001 et DOC 52-1492/001, p. 41) n'implique pas que le régime antérieur à cette modification, qui n'intègre pas encore ces données, est contraire aux articles 10 et 11 de la Constitution.

B.14. La deuxième question préjudicielle appelle une réponse négative.

Quant à la troisième question préjudicielle B.15.1. La troisième question préjudicielle invite la Cour à examiner la compatibilité de la disposition en cause, en son paragraphe 1er, avec les articles 10 et 11 de la Constitution, combinés avec le principe de proportionnalité, sous deux aspects différents.

B.15.2. Dans la première partie de cette question, le juge a quo interroge la Cour au sujet du traitement identique d'hôpitaux se trouvant dans une situation différente en ce qui concerne, notamment, le profil de la patientèle, l'hinterland de l'hôpital ou le type d'hôpital (1ère ligne, 2ème ligne ou 3ème ligne). Dans la seconde partie de cette question, le juge a quo interroge la Cour au sujet du traitement identique des hôpitaux possédant un service de physiothérapie et des hôpitaux ne possédant pas un tel service, dans la mesure où les prestations de physiothérapie sont incluses dans le calcul des montants de référence.

B.16.1. S'il est vrai que l'ensemble des hôpitaux situés sur le territoire national se trouvent dans des situations différentes en ce qui concerne leur type, le profil de leur patientèle habituelle et les caractéristiques socio-économiques de la zone géographique dans laquelle ils sont situés, ces différences de situation ne sont pas des différences essentielles, au regard de l'objet de la disposition en cause et des objectifs poursuivis, qui obligeraient le législateur à établir des différences de traitement. En effet, la méthode de calcul des montants de référence est conçue de manière à appréhender des pathologies standardisées et relativement courantes. Le calcul de la moyenne par groupe de prestations permet d'absorber les différences éventuelles au niveau des choix thérapeutiques qui seraient dictés par la prise en considération du profil de la patientèle ou du type d'hôpital. Par ailleurs, la circonstance qu'un hôpital serait amené, en raison de la zone dans laquelle il est situé, à accueillir et à soigner plus de patients présentant un type déterminé de pathologie n'a aucune incidence sur le calcul de la moyenne, étant donné que ce n'est pas le nombre de cas rencontrés qui entre en ligne de compte, mais bien le montant moyen dépensé pour le traitement de chacun des cas.

B.16.2. En ce qui concerne la non-exclusion de la physiothérapie dans les groupes de prestations pour le calcul des montants de référence, la Cour a jugé, par son arrêt n° 33/2014 du 27 février 2014 : « B.16.3. Le législateur peut estimer que la meilleure façon d'atteindre l'objectif précité est d'utiliser une réglementation simple à contrôler qui permet de déterminer avec un degré de certitude élevé les dépenses afférentes à certaines prestations. L'on ne saurait reprocher au législateur, eu égard notamment à la grande diversité des situations qui peuvent se rencontrer dans la pratique, de ne pas avoir prévu une catégorie spécifique d'hôpitaux, à savoir la catégorie des hôpitaux qui disposent d'un centre de revalidation agréé et qui se situeraient ainsi, le cas échéant, au-dessus des montants de référence fixés en raison de la physiothérapie qu'ils dispensent.

B.16.4. Par conséquent, en ne prévoyant pas un régime spécifique pour les hôpitaux disposant d'un centre de revalidation agréé et en traitant ces hôpitaux de la même manière que les hôpitaux qui ne disposent pas d'un centre de revalidation agréé, en ce qui concerne l'établissement des montants de référence, le législateur n'a pas violé le principe d'égalité et de non-discrimination ».

B.16.3. La question actuellement soumise à la Cour, qui concerne la non-exclusion des prestations de physiothérapie pour le calcul des montants de référence, a une portée identique à celle qui a été tranchée par cet arrêt. Par identité de motifs, il y a lieu d'y répondre par la négative. Au surplus, la circonstance que le législateur, faisant usage de son large pouvoir d'appréciation en la matière, ait exclu la physiothérapie des groupes de prestations pour certaines pathologies à partir du 1er janvier 2009, ne démontre pas que la législation applicable à la période antérieure à cette date est contraire aux articles 10 et 11 de la Constitution.

Quant à la quatrième question préjudicielle B.17.1. Par la quatrième question préjudicielle, la Cour est invitée à examiner la compatibilité du paragraphe 5 de la disposition en cause avec l'article 16 de la Constitution, combiné avec l'article 1er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l'homme ainsi qu'avec les articles 10 et 11 de la Constitution. La question porte sur la méthode de calcul des montants à rembourser par les hôpitaux sélectionnés, qui entraînerait une disproportion manifeste entre les dépassements constatés par rapport à la moyenne nationale au stade de la sélection des hôpitaux et les montants devant effectivement être remboursés.

B.17.2. L'article 1er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l'homme a une portée analogue à celle de l'article 16 de la Constitution, avec pour effet que les garanties qu'il contient forment un ensemble indissociable avec celles qui sont inscrites dans cette disposition constitutionnelle, de sorte que la Cour tient compte de cette disposition conventionnelle lors de son contrôle des dispositions attaquées.

B.17.3. L'article 1er du Premier Protocole additionnel offre une protection non seulement contre une expropriation ou une privation de propriété (premier alinéa, deuxième phrase) mais également contre toute ingérence dans le droit au respect des biens (premier alinéa, première phrase) et contre toute réglementation de l'usage des biens (deuxième alinéa). La disposition en cause, qui a pour but et pour effet de priver les hôpitaux sélectionnés d'une partie des allocations correspondant au remboursement des dépenses effectuées au profit de leurs patients, constitue une ingérence dans leur droit au respect des biens.

Aux termes de l'article 1er du Premier Protocole additionnel, la protection du droit de propriété « ne [porte] pas atteinte au droit que possèdent les Etats de mettre en vigueur les lois qu'ils jugent nécessaires pour réglementer l'usage des biens conformément à l'intérêt général ou pour assurer le paiement des impôts ou d'autres contributions ou des amendes ».

B.18. Ainsi qu'il est exposé en B.5, la disposition en cause a pour objectif de contribuer à réduire les dépenses de la sécurité sociale en responsabilisant les acteurs du secteur des soins de santé dont les pratiques occasionnent des dépenses excessives par rapport à la moyenne nationale. Un tel objectif est légitime. La Cour doit toutefois examiner si les modalités du calcul des montants à rembourser n'entraînent pas d'effets disproportionnés pour les hôpitaux sélectionnés.

B.19.1. Le mode de calcul utilisé comporte deux phases : la première phase consiste à déterminer, sur la base des montants de référence augmentés d'une marge de dix pour cent, si un hôpital a dépensé au total plus que les dépenses de référence préconisées; la seconde phase consiste à déterminer le montant qui doit effectivement être remboursé et il n'est pas tenu compte pour cela des dépenses de référence moyennes, majorées de dix pour cent, mais des dépenses médianes.

B.19.2. En principe, ni le critère de la moyenne ni celui de la médiane ne peuvent être considérés comme disproportionnés au but que le législateur poursuit par la mesure en cause. Il s'agit de deux méthodes permettant de mesurer l'écart entre les dépenses effectuées par un hôpital considéré pour le traitement d'une pathologie déterminée et les dépenses que l'on peut raisonnablement estimer nécessaires pour traiter la même pathologie, en fonction de la pratique observée dans les autres hôpitaux du pays.

B.19.3. Toutefois, l'application du critère de la médiane pour le calcul du montant qui doit être effectivement remboursé conduit à un résultat disproportionné dans le cas particulier dans lequel la médiane est fixée à zéro. Cette hypothèse peut notamment se produire lorsqu'un groupe de prestations n'est pratiqué que par une minorité d'hôpitaux pour une pathologie déterminée, par exemple parce que seule cette minorité d'hôpitaux dispose du service adéquat, de sorte que l'hôpital se situant à la médiane présente des dépenses nulles pour ce groupe de prestations. Dans ce cas, les hôpitaux pratiquant les prestations considérées sont amenés à devoir rembourser la totalité des dépenses occasionnées, ce qui pourrait conduire, à terme, à la suppression des services ou de ces prestations.

B.19.4. Le législateur était du reste conscient de cet effet disproportionné puisqu'il a, dans le paragraphe 11 de la disposition en cause, prévu qu'à partir de 2009, les médianes égales à zéro seraient remplacées par les moyennes. L'exposé des motifs précise à ce sujet : « La seconde correction, demandée par la multipartite, prévoit que pour le calcul de la pénalité (récupération), si la médiane est égale à zéro, on récupère ce qui dépasse la moyenne. Cela diminue un peu l'impact de la récupération pour ces cas limités. Dans le cas contraire on aurait dû récupérer l'ensemble des dépenses (puisque au-dessus de 0 qui est la médiane) ou, selon certains, ne rien récupérer du tout; ces deux propositions étant considérées comme exagérées, il est proposé de prendre la moyenne » (Doc. parl., Chambre, 2008-2009, DOC 52-1491/001 et DOC 52-1492/001, pp. 42-43).

B.20. Pour les admissions qui prennent fin avant le 1er janvier 2009, la disposition en cause n'est pas compatible avec l'article 16 de la Constitution, combiné avec l'article 1er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l'homme, en ce qu'elle prévoit que les montants effectifs à rembourser sont égaux à la différence entre les dépenses réelles des hôpitaux sélectionnés et la dépense nationale médiane, lorsque cette dernière est égale à zéro.

Dans cette mesure, la question préjudicielle appelle une réponse positive.

Quant à la cinquième question préjudicielle B.21. Par la cinquième question préjudicielle, la Cour est invitée à examiner la compatibilité de la disposition en cause avec les articles 10, 11 et 23 de la Constitution, combinés avec le principe de proportionnalité, en ce qu'elle sanctionne les hôpitaux en cas de dépassement des montants de référence et non les médecins prescripteurs, alors que ces derniers seraient les seuls responsables de la surconsommation médicale.

La juridiction a quo n'indique pas en quoi l'article 23 de la Constitution pourrait être violé par la disposition en cause. En ce qu'elle invoque la violation de cette disposition, la question préjudicielle est irrecevable.

B.22.1. S'il est exact que les examens, analyses et traitements doivent être prescrits par des médecins, il n'en résulte pas forcément que le système des montants de référence serait dépourvu de pertinence pour atteindre l'objectif de lutter contre la surconsommation médicale et, par voie de conséquence, pour réduire les dépenses de la sécurité sociale en matière de soins de santé.

B.22.2. En vertu du paragraphe 5, 2°, de la disposition en cause, les montants à rembourser par l'hôpital sont partagés entre le gestionnaire de l'hôpital et les médecins hospitaliers, conformément au règlement relatif au fonctionnement du service de perception de l'hôpital.

B.22.3. S'agissant d'analyses, d'examens et de traitements pratiqués au bénéfice de patients hospitalisés, le législateur a pu raisonnablement considérer que les médecins ayant prescrit ces actes sont, dans la quasi-totalité des cas, des médecins attachés à l'hôpital concerné, de sorte que le mécanisme prévu par la disposition en cause permet bien de viser les acteurs du secteur des soins de santé responsables du dépassement des dépenses de cet hôpital par rapport à la moyenne nationale.

B.23.1. Le délai de trois ans séparant le moment auquel l'examen, l'analyse ou le traitement est prescrit et le moment où l'hôpital a connaissance du montant qu'il doit rembourser à l'INAMI n'est de nature à empêcher le gestionnaire ni de déterminer qui sont les médecins hospitaliers concernés par le remboursement, ni de récupérer effectivement les montants dus. En effet, même si un médecin a entre-temps quitté l'hôpital, et sauf circonstance exceptionnelle, il n'apparaît pas exagérément difficile, pour le service administratif compétent, de le contacter pour lui réclamer sa part dans les sommes à rembourser.

B.23.2. Enfin, la Clinique Saint-Pierre dénonce l'effet de spirale que pourrait avoir la disposition en cause en entraînant les dépenses occasionnées par les prestations retenues vers un seuil toujours plus bas. Cette critique est toutefois étrangère à la question préjudicielle telle qu'elle a été posée par la juridiction a quo et ne doit dès lors pas être examinée par la Cour.

B.24. La cinquième question préjudicielle appelle une réponse négative.

Quant à la sixième question préjudicielle B.25. La sixième question préjudicielle invite la Cour à examiner la compatibilité de la disposition en cause avec les articles 10, 11, 16 et 23 de la Constitution, combinés avec l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, avec les principes généraux du droit et, plus particulièrement, avec le principe du procès équitable, avec le principe de proportionnalité et avec le principe non bis in idem.

Le juge a quo indique que, à supposer que l'imposition du remboursement en cause doive être qualifiée de sanction administrative, il s'imposerait de prendre en considération le fait que les garanties constitutionnelles et internationales, établies par les dispositions précitées, ne seraient pas respectées.

L'arrêt de renvoi n'indique pas en quoi les articles 16 et 23 de la Constitution pourraient être violés par la disposition en cause. En ce qu'elle allègue la violation de ces dispositions, la question préjudicielle est irrecevable.

B.26.1. En vertu de la jurisprudence de la Cour européenne des droits de l'homme, une mesure constitue une sanction pénale visée à l'article 6.1 de la Convention européenne des droits de l'homme si elle a un caractère pénal selon la qualification en droit interne ou s'il ressort de la nature de l'infraction, à savoir sa portée générale et le caractère préventif et répressif de la sanction, qu'il s'agit d'une sanction pénale ou encore s'il ressort de la nature et de la sévérité de la sanction subie par l'intéressé qu'elle a un caractère punitif et donc dissuasif (CEDH, grande chambre, 23 novembre 2006, Jussila c.

Finlande).

B.26.2. Ainsi que la Cour l'a déjà jugé par son arrêt n° 33/2014, la mesure en cause, en ce qu'elle prévoit un remboursement, ne revêt pas un caractère pénal, ni au sens du droit interne, ni au sens de l'article 6.1 de la Convention européenne des droits de l'homme. Il s'ensuit que les garanties prévues par cette disposition relativement aux contestations en matière pénale, ainsi que le principe non bis in idem, ne lui sont pas applicables.

B.27. Quant au droit au procès équitable en matière civile, l'arrêt de renvoi n'indique pas en quoi il pourrait être méconnu par la disposition en cause. En particulier, le paragraphe 6 de cette disposition, qui limite le droit de contestation auprès du Comité de l'assurance à trois éléments, ne porte pas atteinte au droit de saisir les juridictions, en cas de contestation subsistant après la saisine de ce Comité, de tout litige concernant une demande de remboursement.

L'existence de la procédure en cours devant la juridiction a quo, ainsi que de la présente procédure préjudicielle, en atteste du reste à suffisance.

B.28. La sixième question préjudicielle appelle une réponse négative.

Par ces motifs, la Cour dit pour droit : 1. L'article 56ter, § 5, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités coordonnée le 14 juillet 1994, tel qu'il a été remplacé par l'article 50 de la loi du 19 décembre 2008Documents pertinents retrouvés type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008022703 source service public federal securite sociale Loi portant des dispositions diverses en matière de santé type loi prom. 19/12/2008 pub. 31/12/2008 numac 2008024536 source service public federal securite sociale Loi portant modification de l'article 157 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 fermer portant des dispositions diverses en matière de santé, viole, pour les admissions qui prennent fin avant le 1er janvier 2009, l'article 16 de la Constitution, combiné avec l'article 1er du Premier Protocole additionnel à la Convention européenne des droits de l'homme, en ce qu'il prévoit que les montants effectifs à rembourser sont égaux à la différence entre les dépenses réelles des hôpitaux sélectionnés et la dépense nationale médiane, lorsque cette dernière est égale à zéro.2. Pour le surplus, la même disposition ne viole pas les articles 10, 11 et 16 de la Constitution, combinés ou non avec l'article 6 de la Convention européenne des droits de l'homme, avec l'article 1er du Premier Protocole additionnel à cette Convention, avec le principe de non-rétroactivité des lois, avec le principe de la sécurité juridique, avec le principe de proportionnalité et avec le principe non bis in idem.3. En ce qu'elle allègue la violation de l'article 23 de la Constitution, la cinquième question préjudicielle est irrecevable.4. En ce qu'elle allègue la violation des articles 16 et 23 de la Constitution, la sixième question préjudicielle est irrecevable. Ainsi rendu en langue française et en langue néerlandaise, conformément à l'article 65 de la loi spéciale du 6 janvier 1989 sur la Cour constitutionnelle, le 9 février 2017.

Le greffier, F. Meersschaut Le président, J. Spreutels