Etaamb.openjustice.be
Meertalige weergave van Wet van 19/04/2017
← Terug naar "Richtlijnen tot uitvoering van artikel 13bis, § 2, 6° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 "
Richtlijnen tot uitvoering van artikel 13bis, § 2, 6° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Directives portant exécution de l'article 13bis, § 2, 6°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE
19 APRIL 2017. - Richtlijnen tot uitvoering van artikel 13bis, § 2, 6° 19 AVRIL 2017. - Directives portant exécution de l'article 13bis, § 2,
van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige 6°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en son article 13bis, § 2,
1994, artikel 13bis, § 2, 6° ; 6° ;
Na erover te hebben beraadslaagd in haar vergadering van 28 maart Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 28 mars 2017, la
2017, vaardigt de Anti Fraude Commissie van het Rijksinstituut voor Commission Anti Fraude de l'Institut national d'assurance
ziekte- en invaliditeitsverzekering, de volgende richtlijnen maladie-invalidité, arrête les directives suivantes relatives aux
betreffende de definiëring van het begrip "ernstige, nauwkeurige en contours de la notion d'"indices graves, précis et concordants" visée
met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog" in de zin van
artikel 77sexies van de voormelde wet uit: à l'article 77sexies de la loi précitée :
1. Algemeen 1. Généralités
Artikel 77sexies van de wet betreffende de verplichte verzekering voor L'article 77sexies de la loi relative à l'assurance obligatoire soins
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (ci-après : «
(hierna: "GVU-wet"), voorziet de tijdelijke schorsing van de loi ASSI ») prévoit la suspension temporaire des paiements par les
uitbetalingen in de derdebetalersregeling door de
verzekeringsinstellingen wanneer er in hoofde van een zorgverlener organismes assureurs dans le cadre du régime du tiers payant s'il
"ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van existe des "indices graves, précis et concordants de fraude" dans le
bedrog" voorhanden zijn. chef d'un dispensateur de soins.
Krachtens artikel 13bis, § 2, 6° GVU-wet werkt de Anti Fraude En vertu de l'article 13bis, § 2, 6°, de la loi ASSI, la Commission
Commissie daarbij richtlijnen uit die de grenzen van het begrip Anti-Fraude élabore des directives afin de tracer les contours de la
"ernstige, nauwkeurige en overeenstemmende aanwijzingen van bedrog" aflijnen. notion d'"indices graves, précis et concordants".
Deze richtlijn heeft tot doel om de grenzen van het begrip "ernstige, Cette directive vise à définir les contours de la notion d'« indices
nauwkeurige en overeenstemmende aanwijzingen van bedrog" in de zin van graves, précis et concordants de fraude » dans le sens de l'article
artikel 77sexies, lid 1 GVU-wet af te lijnen. 77sexies, alinéa premier de la loi ASSI.
Men dient daarbij voor ogen te houden dat de bedoeling van de wetgever Il ne faut en l'occurrence pas perdre de vue que l'objectif du
erin bestaat om een voorlopige maatregel in te stellen die eventuele législateur est d'instaurer une mesure provisoire permettant d'éviter
toekomstige onverschuldigde betalingen vermijdt (Memorie van d'éventuels futurs montants indus (Exposé des motifs, Ch. repr., sess.
Toelichting, Parl. St. Kamer 2013-2014, doc. 53 3349/001, blz. 65). 2013-2014, Doc 53 3349/001, p. 65).
2. Definiëring begrippen 2. Définition des notions
2.1. De notie "aanwijzing" 2.1. La notion d'"indice"
Een aanwijzing van bedrog is een materieel, concreet en verifieerbaar Un indice de fraude est un élément matériel, concret et vérifiable qui
element dat het voor de Dienst voor geneeskundige evaluatie en permet au Service d'évaluation et de contrôle médicaux (ci-après : «
controle van het Riziv (hierna: "DGEC") mogelijk maakt een gegrond SECM ») de raisonnablement fonder un soupçon de fraude, ce qui est
vermoeden van bedrog te hebben, wat niet hetzelfde is als een bewijs. différent d'une preuve. En effet, il serait contraire à la volonté du
Het zou immers in strijd zijn met de wil van de wetgever om de DGEC op législateur d'imposer au SECM de prouver au préalable ce qu'il entend
voorhand te dwingen te bewijzen wat ze juist op grond van een précisément établir sur la base d'une instruction complémentaire. Il
bijkomend onderzoek wil bewijzen. Uit de tekst van artikel 77sexies ne ressort pas du texte de l'article 77sexies de la loi ASSI que le
GVU-wet volgt niet dat de DGEC zou moeten beschikken over bekende SECM devrait disposer de faits connus ou de constatations qui prouvent la fraude.
feiten of vaststellingen die de fraude bewijzen. Les indices ne doivent pas nécessairement apparaître au cours de
De aanwijzingen moeten niet noodzakelijk aan het licht komen tijdens l'instruction menée par le SECM chez le dispensateur de soins : ils
het onderzoek dat wordt gevoerd door de DGEC bij de zorgverlener: zij peuvent aussi résulter d'une autre investigation menée par le SECM ou
kunnen ook resulteren uit een ander onderzoek dat werd gevoerd door de de renseignements reçus par le SECM d'autres services de l'INAMI ou de
DGEC of uit inlichtingen die door de DGEC werden verkregen van andere tiers (un organisme assureur, tout assuré social, les Offices de
diensten binnen het Riziv of van derden (een verzekeringsinstelling, tarification, tous les services de l'Etat, y compris les parquets et
elke sociaal verzekerde, tariferingsdiensten, alle diensten van de les greffes des cours et de toutes les juridictions, des provinces,
Staat, met inbegrip van de parketten en de griffies van de hoven en des communes, des associations dont elles font partie, des
van alle rechtscolleges, de provincies, de gemeenten, de verenigingen institutions publiques qui en dépendent, ainsi que toutes les
waartoe ze behoren, de openbare instellingen die ervan afhangen, institutions publiques et les institutions coopérantes de sécurité
alsmede van alle openbare en meewerkende instellingen van sociale sociale, autres personnes privées que celles mentionnées ci-avant...).
zekerheid, andere dan de hiervoor vermelde private personen,...). Les indices dans le chef des dispensateurs de soins peuvent porter sur
De aanwijzingen in hoofde van de zorgverleners kunnen betrekking les attestations de soins donnés et factures introduites qui font
hebben op de ingediende getuigschriften voor verstrekte hulp of
facturen die het voorwerp uitmaken van de schorsingsregeling. l'objet de la procédure de suspension.
2.2. De notie "ernstige" 2.2. La notion de "grave"
Het moet gaan om zwaarwichtige feiten, zoals een reeks van niet Il doit s'agir de faits graves, comme par exemple une série de
verrichte prestaties. Het moet telkens gaan om een geloofwaardig, prestations non effectuées. Il doit s'agir à chaque fois d'un élément
concreet en verifieerbaar element. crédible, concret et vérifiable.
Concrete gegevens over een omvangrijke onterechte facturatie Des données concrètes concernant une facturation indue importante
versterken de ernst; dit kan ook het geval zijn bij reeksen van renforcent la gravité ; cela peut également être le cas pour des
inbreuken op de conformiteit. séries d'infractions en matière de conformité.
De aanwijzingen moeten geen bewezen feiten zijn, maar mogen ook niet Les indices ne doivent pas être des faits prouvés, mais ne peuvent pas
berusten op wilde of vage veronderstellingen. Ze moeten voldoende non plus reposer sur de vagues suppositions. Ils doivent être
geloofwaardigheid bezitten. Het moet telkens gaan om een suffisamment crédibles. Il doit s'agir à chaque fois d'un élément
geloofwaardig, concreet en verifieerbaar element, maar het materieel crédible, concret et vérifiable, mais les éléments matériels et
en het intentioneel element van de fraude dient niet bewezen te intentionnels de la fraude ne doivent pas être prouvés.
worden. 2.3. De notie "bedrog" 2.3. La notion de "fraude"
De parlementaire voorbereidingen verwijzen betreffende de notie Les travaux parlementaires font référence, concernant la notion de
"bedrog" naar artikel 232 en verder van het Sociaal Strafwetboek "fraude", aux articles 232 et suivants du Code Pénal Social (Chambre,
(Parl. St. Kamer 2013-2014, doc. 53, 3349/001, blz. 65, sess. 2013-2014, doc. 53, 3349/001, p. 65, www.lachambre.be). La
www.deKamer.be). Bedrog houdt kwaadwilligheid, opzettelijke misleiding "fraude" implique la malveillance, le dol et la malhonnêteté, avec la
en oneerlijkheid in met de bedoeling te schaden of een financieel volonté de causer un dommage ou de se procurer un avantage financier
voordeel te behalen voor zichzelf of voor een derde, in het nadeel van ou d'en procurer un à un tiers et cela au détriment de l'assurance
de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging (Cass. 3 obligatoire de soins de santé (Cass. 3 octobre 1997, Arr. Cass. 1997,
oktober 1997, Arr.Cass. 1997, 918, Pas. 1997, I, 962. Zie reeds: J. 918, Pas. 1997, I, 962. Voir : J. VELU, conclusion pour Cass. 13 juin
VELU, conclusie voor Cass. 13 juni 1985, Pas. 1985, I, 1300; H. DE 1985, Pas. 1985, I, 1300 ; H. DE PAGE, Traité élémentaire de droit
PAGE, Traité élémentaire de droit civil belge, I, blz. 72, nr. 55.). Dat betreft een feitenkwestie. Gewone nalatigheid, materiële vergissingen, te goeder trouw begane onjuistheden, enz. vallen niet onder dat begrip. De aanwijzingen van bedrog hoeven niet specifiek een verband met de derdebetalersregeling te vertonen opdat de maatregel kan worden toegepast. 2.4. De notie "nauwkeurig" De aanwijzingen moeten nauwkeurig zijn. De DGEC moet bijgevolg voldoende gemotiveerd en precies kunnen aangeven waarom zij in een concreet dossier meent over aanwijzingen van bedrog te beschikken. Het civil belge, I, p. 72, n° 55.). Il s'agit d'une question de faits. De simples négligences, des erreurs matérielles, des irrégularités commises de bonne foi, etc. ne relèvent pas de cette notion. Les indices de fraude ne doivent pas spécifiquement avoir un lien avec le régime du tiers payant pour que la mesure puisse être appliquée. 2.4. La notion de "précis" Les indices doivent être précis. Le SECM doit par conséquent être en état d'indiquer d'une façon motivée et précise pourquoi il estime disposer d'indices de fraude dans un dossier concret. Il n'est pas
is niet vereist dat de kennisgeving ook nauwkeurig vermeldt om welke nécessaire que la notification mentionne d'une façon précise de
precieze bedoelingen te schaden het gaat. Het volstaat dat de quelles intentions de nuire il s'agit. Il suffit que les indices de
aanwijzingen van fraude nauwkeurig worden vermeld. fraude soient mentionnés avec précision.
2.5. De notie "overeenstemmend" 2.5. La notion de "concordant"
Het volstaat niet dat de DGEC over één ernstige en nauwkeurige
aanwijzing van bedrog beschikt opdat hij toepassing kan maken van het Il ne suffit pas que le SECM dispose d'un seul indice grave et précis
mechanisme uit artikel 77sexies GVU-wet. Er dienen verschillende de fraude pour pouvoir appliquer le mécanisme de l'article 77sexies de
aanwijzingen aanwezig te zijn, die overeenstemmend met elkaar dienen la loi AMI. Plusieurs indices non contradictoires doivent être
te zijn. trouvés.
2.6. De notie "in hoofde van een zorgverlener" 2.6. La notion "dans le chef d'un dispensateur de soins"
Volgens de wet moeten de aanwijzingen inzake bedrog bestaan in hoofde Selon la loi, les indices de fraude doivent exister dans le chef d'un
van een zorgverlener in de zin van artikel 2, n) GVU-wet. Artikel 2, dispensateur de soins au sens de l'article 2, n), de la loi ASSI.
n) GVU-wet definieert het begrip "zorgverlener", als volgt: "de
beoefenaars van de geneeskunst, de kinesitherapeuten, de L'article 2, n), de la loi ASSI définit la notion "dispensateur de
verpleegkundigen, de paramedische medewerkers, de soins" comme suit : "les praticiens de l'art de guérir, les
verplegingsinrichtingen, de inrichtingen voor revalidatie en kinésithérapeutes, les praticiens de l'art infirmier, les auxiliaires
herscholing en de andere diensten en instellingen. Worden voor de paramédicaux, les établissements hospitaliers, les établissements de
toepassing van de artikelen 73bis en 142 gelijkgesteld met rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle et les
zorgverleners, de natuurlijke of rechtspersonen die hen tewerkstellen, autres services et institutions. Sont assimilées aux dispensateurs de
die de zorgverlening organiseren of die de inning van de door de soins pour l'application des articles 73bis et 142, les personnes
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging verschuldigde physiques ou morales qui les emploient, qui organisent la dispensation
des soins ou la perception des sommes dues par l'assurance obligatoire
bedragen organiseren". soins de santé".
3. Lijst met voorbeelden : 3. Liste d'exemples :
Kunnen bijvoorbeeld een « ernstige en nauwkeurige aanwijzing van Les exemples suivants peuvent être repris sous la notion d'"indices
bedrog » vormen : graves et précis de fraude" :
- Het voorleggen van documenten of geschriften die een weglating, een - La présentation de documents ou d'écrits comportant une omission,
verandering of vermelding van fictieve gegevens bevatten met het oog une altération ou des inscriptions fictives en vue d'obtenir un
op het ontvangen van een onterechte terugbetaling van de verzekering remboursement indu de l'assurance soins de santé;
voor geneeskundige verzorging; - La présentation de documents ou d'écrits rédigés à l'insu de la
- Het voorleggen van documenten of geschriften die werden opgesteld personne mentionnée dans le document;
buiten het medeweten van de persoon die op het document staat vermeld; - Des infractions identiques ou comparables commises à plusieurs
- Het herhaaldelijk plegen van dezelfde of gelijkaardige inbreuken, reprises, comme par exemple la facturation des prestations non
zoals bijvoorbeeld de facturatie van niet verrichte prestaties, a effectuées, a fortiori lorsqu'un dispensateur de soins a déjà été
fortiori wanneer een zorgverlener reeds definitief werd veroordeeld condamné définitivement par le Fonctionnaire dirigeant du SECM, la
door de Leidend ambtenaar van de DGEC, de Kamer van eerste aanleg, de Kamer van beroep, een disciplinaire instantie of ieder ander rechtscollege; - De zorgverlener heeft zijn handelswijze niet aangepast, ondanks eerdere vaststellingen in verband met hetzelfde type van prestaties; - De zorgverlener organiseert zijn onvermogen met het doel zich te onttrekken aan zijn verplichtingen in het kader van de verzekering voor geneeskundige verzorging; - De zorgverlener gebruikt elk middel om een maatregel betreffende het verbod om de derdebetalersregeling toe te passen of de schorsing van de uitbetalingen in het kader van de derdebetalersregeling te omzeilen; - De prestaties die werden aangerekend aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging komen onwaarschijnlijk voor, gelet op, bijvoorbeeld, de tijdsbesteding die nodig is om die prestaties te kunnen verrichten; - De aanrekeningsgegevens geven aan dat er voor een belangrijk bedrag sprake is van verboden cumuls; - De gegevens betreffende een apotheek waarover de DGEC beschikt, doen blijken dat er voor een belangrijk bedrag meermaals dezelfde unieke streepjescodes werden ingelezen; Chambre de première instance, la Chambre de recours, par un organe disciplinaire ou par toute autre juridiction; - Le dispensateur de soins n'a pas adapté sa pratique malgré des constatations antérieures faites concernant le même type de prestations; - Le dispensateur de soins organise son insolvabilité dans le but de se soustraire à ses obligations à l'égard de l'assurance soins de santé; - Le dispensateur de soins utilise tout moyen pour contourner une mesure d'interdiction d'application du régime du tiers payant ou une mesure de suspension des paiements dans le cadre du régime du tiers payant; - Les prestations facturées à l'assurance soins de santé paraissent invraisemblables au regard, par exemple, du temps nécessaire pour pouvoir effectuer ces prestations; - Les données de facturation indiquent des cumuls interdits pour un montant important; - Les données concernant une pharmacie dont le SECM dispose font apparaitre que, pour un montant important, les mêmes codes-barres unique ont été lus plusieurs fois;
- Elementen die wijzen op geheime afspraken tussen zorgverleners, dan - Des éléments qui portent à croire qu'il existe un accord secret
wel tussen een zorgverlener en de verzekerde, in het nadeel van de entre dispensateurs de soins ou entre un dispensateur de soins et
verzekering voor geneeskundige verzorging; l'assuré, au détriment de l'assurance soins de santé;
- Facturatie van dezelfde prestaties door rechtstreekse betaling én - Facturation des mêmes prestations en paiement direct et en tiers
derdebetaler voor een belangrijk bedrag; payant pour un montant important;
- Het belemmeren van het toezicht met betrekking tot documenten - L'entrave au contrôle des documents dont la tenue et la conservation
waarvan het bijhouden en bewaren door de reglementering wordt sont prévues par la réglementation.
opgelegd. Brussel, 19 april 2017. Bruxelles, le 19 avril 2017.
De Voorzitter, Le Président,
J. DE COCK J. DE COCK
^