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Meertalige weergave van Overeenkomst van 29/03/2010
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Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 2004
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 29 MAART 2010. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 29 MARS 2010. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 2004 Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 22,
1994, inzonderheid op artikel 22, 11°; 11°;
Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22,
22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994; indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
Gelet op het voorstel van de Overeenkomstencommissie apothekers - Vu la proposition de la Commission de Conventions Pharmaciens -
Verzekeringsinstellingen, uitgebracht op 5 maart 2010; Organismes assureurs, émis le 5 mars 2010;
Na daarover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 29 maart 2010, Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 29 mars 2010,
Besluit : Arrête :

Artikel 1.Het document "contante betaling" opgenomen in de bijlage 30

Article 1er.Le document "paiement au comptant" figurant à l'annexe 30
van de verordening van 28 juli 2003 wordt vervangen door het model dat du règlement du 28 juillet 2003 est remplacé par le modèle joint en
als bijlage bij deze verordening gevoegd is. annexe au présent règlement.

Art. 2.Een bijlage 30bis « Instructies voor het invullen van het

Art. 2.Une annexe 30bis « Instructions pour compléter le formulaire
formulier contante betaling » gevoegd als bijlage bij deze de paiement comptant » jointe au présent règlement, est ajoutée au
verordening, wordt aan het reglement van 28 juli 2003 toegevoegd. règlement du 28 juillet 2003.

Art. 3.Het vorige model van het document blijft geldig gedurende drie

Art. 3.Le modèle de document précédent reste valable durant les trois
maanden na de inwerkingtreding van deze verordening. mois qui suivent l'entrée en vigueur du présent règlement.

Art. 4.Deze verordening treedt in werking op 1 april 2010.

Art. 4.Ce règlement entre en vigueur le 1er avril 2010.
Brussel, 29 maart 2010 Bruxelles, le 29 mars 2010.
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire dirigeant,
H. De Ridder H. De Ridder
De Voorzitter, Le Président,
G. Perl G. Perl.
Bijlage 30 Annexe 30
CONTANTE BETALING (1) PAIEMENT AU COMPTANT (1)
VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGEN DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES
Kleefvignet V.I. Vignette O.A.
Voorgeschreven door : . . . . . Prescrit par: . . . . .
Identificatienummer RIZIV : . . . . . N° d'identification INAMI: . . . . .
voor . . . . . op . . . . . NAAM EN IDENTIFICATIENUMMER RIZIV VAN DE APOTHEEK Tarifering per recept CNK-code en benaming productformule magistrale bereiding A . . . . . en date du . . . . . NOM ET NUMERO D'IDENDIFICATION INAMI DE LA PHARMACIE Tarification par récipé Code CNK et dénomination du produit/ formule de la préparation magistrale
Ontvangen het totale bedrag van . . . . . Reçu le montant total de . . . . .
Datum van het afschrift . . . . . Date de la copie: . . . . .
Uitvoeringsdatum van het voorschrift . . . . . Voor eensluidend afschrift. (handtekening van de apotheker) (1) Contante betaling om één van de volgende redenen (met een kruisje aan te duiden in het passende vakje) : Het recept in niet gesteld op het officiële geneesmiddelenvoorschrift. De nodige voorwaarde voor de derdebetalersregeling werd niet vermeld door de voorschrijver. Contant af te leveren producten. SIS-kaart niet voorgelegd/niet in orde. Machtiging niet voorgelegd/ontbreekt. Belangrijke opmerking: : Date d'exécution de l'ordonnance : . . . . . Pour copie conforme. (signature du pharmacien) (1) Paiement au comptant pour un des motifs énumérés ci-dessous (à indiquer par une croix dans la case ad hoc): Le récipé n'est pas établi sur l'ordonnance de médicaments officielle. La condition pour le tiers payant n'est pas indiquée par le prescripteur. Produit(s) devant être délivré(s) au comptant. La carte SIS n'a pas été présentée/n'est pas en règle Autorisation non présentée/manque Remarque importante:
Dit document wordt opgemaakt per geneesmiddelenvoorschrift. Le présent document doit être établi par ordonnance de médicaments.
Mod. 704 N MOD. 704 N
Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 29 maart 2010 tot Vu pour être annexé au Règlement du 29 mars 2010 modifiant le
wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°,
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 2004.
1994. De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire dirigeant,
H. De Ridder H. De Ridder
De Voorzitter, Le Président,
G. Perl G. Perl.
Bijlage 30bis Annexe 30bis
Instructies voor het invullen van het formulier contante betaling Instructions pour compléter le formulaire de paiement comptant
1. Algemene regels 1. Règles générales
?Dit document wordt opgemaakt per geneesmiddelenvoorschrift. ? Ce document est établi par ordonnance de médicaments.
? In geval van meerdere identieke verpakkingen, moet ofwel elke ? S'il s'agit de plusieurs conditionnements identiques, soit chaque
verpakking afzonderlijk vermeld worden ofwel moet het aantal conditionnement doit être mentionné séparément, soit le nombre de
verpakkingen vermeld worden conditionnements doit être mentionné.
? Er moet voldoende witruimte zijn tussen de verschillende producten, ? Il doit y avoir un espace blanc suffisant entre les différents
zodat het duidelijk is welke honoraria bij welke producten horen. produits, afin qu'il soit clairement mentionné quelles informations
appartiennent à quels produits.
2. Melding van de verstrekkingen (in de kolom « CNK-code en benaming 2. Mention des prestations (dans la colonne « Code CNK et dénomination
product ») du produit »)
? Op een eerste lijn moet de CNK-code van het product vermeld worden ? Le code CNK du produit doit être mentionné sur la première ligne
met daarnaast de aanduiding « INN » indien dit product op stofnaam avec à coté l'indication « DCI » si ce produit a été prescrit sous sa
werd voorgeschreven. dénomination générale.
? Op de volgende lijn moet de benaming van het product vermeld worden. ? Sur la ligne suivante, la dénomination du produit doit être mentionnée.
? Op de volgende lijn(en) moet(en) de benaming(en) van de specifieke ? Sur la (les) ligne(s) suivante(s), la (les) dénomination(s) des
honoraria vermeld worden, gevolgd door de CNK-code van het product honoraires spécifiques doit (doivent) être mentionnée(s), suivie(s)
waarbij ze horen (één type honorarium per lijn) (indien van par le code CNK du produit y afférent (un seul type d'honoraire par
toepassing). ligne) (si d'application).
3. Melding van de aangerekende kosten (in de kolom « tarifering per 3. Mention des coûts facturés (dans la colonne « tarification par
recept ») récipé »)
? De publieksprijs moet vermeld worden naast de CNK-code. ? Le prix public doit être mentionné à coté du code CNK.
? Het bedrag van de aangerekende specifieke honoraria moet vermeld ? Le montant des honoraires spécifiques attestés doit être mentionné à
worden naast de benaming van deze honoraria (indien van toepassing) coté de la dénomination de ces honoraires (si d'application).
4. Vermelding van de reden(en) van contante betaling 4. Mention de la (des) raison(s) du paiement comptant
Indien het formulier contante betaling (automatisch) afgedrukt wordt Si le formulaire de paiement comptant est imprimé (automatiquement) à
vanuit de apotheeksoftware, dan volstaat het om enkel de reden(en) af partir du logiciel de la pharmacie, il suffit simplement d'imprimer la
te drukken die van toepassing zijn. (les) raison(s) qui sont d'application.
Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 29 maart 2010 tot Vu pour être annexé au Règlement du 29 mars 2010 modifiant le
wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°,
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 2004.
1994. De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire dirigeant,
H. De Ridder H. De Ridder
De Voorzitter, Le Président,
G. Perl G. Perl.
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