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Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 28 APRIL 2014. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 28 AVRIL 2014. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
1994, Gelet op het koninklijk besluit van 25 november 2015 tot wijziging van Vu l'arrêté royal du 25 novembre 2015 modifiant les articles 17, §§ 1er
de artikelen 17, §§ 1 en 11, en 17bis, § 1, 1, van de bijlage bij het et 11, et 17bis, § 1er, 1, de l'annexe à l'arrêté royal du 14
koninklijk besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en
nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;
Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22,
22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
1994; Gelet op het voorstel van de Technische geneeskundige raad, gedaan Vu la proposition du Conseil technique médical formulée au cours de sa
tijdens zijn vergadering van 25 februari 2014; réunion du 25 février 2014;
Na erover te hebben beraadslaagd in haar vergadering van 28 april 2014, Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 28 avril 2014,
Besluit : Arrête :

Artikel 1.In de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van

Article 1er.Dans le Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Chapitre
1994, wordt Hoofdstuk VIIIter door een paragraaf 22sexies aangevuld, VIIIter est complété par le paragraphe 22sexies rédigé comme suit :
luidende :

Art. 22sexies.Het notificatieformulier bedoeld in artikelen 17, § 1,

Art. 22sexies.Le formulaire de notification visé aux articles 17, § 1er,
en 17bis, § 1, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 et 17bis, § 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984
september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de établissant la nomenclature des prestations de santé en matière
geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est établi
geneeskundige verzorging en uitkeringen, wordt opgemaakt conform het
model vervat in bijlage 86.". conformément au modèle repris à l'annexe 86.".

Art. 2.De in bijlage van deze verordening gevoegde bijlage 86 wordt

Art. 2.L'annexe 86 jointe en annexe au présent règlement est ajoutée
toegevoegd aan de bijlagen van de Verordening van 28 juli 2003 tot aux annexes du Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de
uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Art. 3.Deze verordening treedt in werking op dezelfde dag als het

Art. 3.Ce règlement entre en vigueur le même jour que l'arrêté royal
koninklijk besluit van 25 november 2015 tot wijziging van de artikelen du 25 novembre 2015 modifiant les articles 17, §§ 1er et 11, et 17bis,
17, §§ 1 en 11, en 17bis, § 1, 1, van de bijlage bij het koninklijk
besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van § 1er, 1, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984
de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor établissant la nomenclature des prestations de santé en matière
geneeskundige verzorging en uitkeringen. d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Brussel, 28 april 2014. Bruxelles, le 28 avril 2014.
De Leidend ambtenaar, Le Fonctionnaire dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
Bijlage bij de Verordening van 28 april 2014 tot wijziging van de Annexe au Règlement du 28 avril 2014 modifiant le Règlement du 28
Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van juillet 2003 portant exécution
de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire
verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
Bijlage 86 Annexe 86
Notificatie sterk verhoogd risico op borstkanker Notification risque très élevé du cancer du sein
(art. 17 en 17bis NGV : verstrekkingen 450354-450365, 459830-459841, (art. 17 et 17bis NPS : prestations 450354-450365, 459830-459841,
461134-461145) Over te maken aan de adviserend geneesheer 461134-461145) Formulaire à envoyer au médecin-conseil
Identificatie van patiënt (invullen of strookje V.I.) Identification du patient (remplir ou vignette O.A.)
Naam : Voorna(a)m(en) : Geboortedatum: Nom : Prénom(s) : Date de naissance :
Verzekeringsinstelling/ Aansluitingsnummer : Organisme assureur / Numéro d'inscription :
Rijksregisternummer : Numéro de registre national :
In het kader van de nomenclatuur GV met betrekking tot de mammografie, Dans le cadre de la nomenclature PS concernant la mammographie,
echografie en NMR van de borst (art 17, 17bis) behoort men tot de l'échographie et le MRI des seins (art 17, 17bis), "un profil de
categorie van " sterk verhoogd risicoprofiel " indien men een
levenslang risico van 30% of hoger heeft om borstkanker te krijgen ( risque très élevé" signifie un risque de cancer du sein de 30% ou plus
"life time risk"). ("life time risk").
Dit is het geval indien aan minstens één van de volgende voorwaarden On tombe dans cette catégorie de risque si au moins une des conditions
is voldaan*: suivantes est remplie* :
oTwee "eerste of tweedegraads bloedverwanten" met diagnose borstkanker odeux parents du premier ou du deuxième degré chez qui un carcinome
op een gemiddelde leeftijd jonger dan 50 jaar, waarvan minstens één mammaire a été diagnostiqué avant l'âge moyen de 50 ans, dont au moins
eerstegraads bloedverwante; un parent du premier degré;
o Drie "eerste of tweedegraads bloedverwanten" met diagnose o trois parents du premier ou du deuxième degré chez qui un carcinome
borstkanker op een gemiddelde leeftijd jonger dan 60 jaar, waarvan mammaire a été diagnostiqué avant l'âge moyen de 60 ans, dont au moins
minstens één eerstegraads bloedverwante; un parent du premier degré;
o Ten minste vier bloedverwanten met borstkanker ongeacht de leeftijd o au moins quatre parents chez qui un carcinome mammaire a été
bij diagnose, waarvan minstens één eerstegraads bloedverwante; diagnostiqué quel que soit l'âge, dont au moins un parent du premier degré;
o Ten minste vier bloedverwanten langs vaderszijde met diagnose o au moins quatre parents du côté du père chez qui un carcinome
borstkanker op een leeftijd jonger dan 60 jaar; mammaire a été diagnostiqué avant l'âge de 60 ans;
o Borstkanker of een ductale of lobulair atypische hyperplasie in de o carcinome mammaire ou hyperplasie atypique ductale ou lobulaire dans
persoonlijke anamnese; l'anamnèse personnelle;
o Ovariumcarcinoom in de persoonlijke anamnese of bij een o carcinome ovarien dans l'anamnèse personnelle ou chez un parent du
bloedverwante van eerste of tweede graad; premier ou deuxième degré;
o Genetische aandoening met hoog kankerrisico (zoals Li-Fraumeni o affection génétique avec risque élevé de cancer (syndrome de
syndroom, Cowden disease); Li-Fraumeni, maladie de Cowden);
o BRCA1 of BRCA2 positiviteit, persoonlijk of bij een "eerstegraads o résultats positifs au test de dépistage du gène BRCA1 ou BRCA2, chez
bloedverwante; l'intéressée ou chez un parent du premier degré;
o Bilateraal borstkanker (binnen een termijn van 2 jaar) bij een o carcinome mammaire bilatéral (endéans le terme de 2 ans) chez un
bloedverwante van eerste of tweede graad; parent du premier ou deuxième degré;
o Borstkanker bij een mannelijke bloedverwant van eerste of tweede o carcinome mammaire chez un parent de sexe masculin du premier ou
graad; deuxième degré;
o Sarcoma bij een bloedverwant van eerste of tweede graad; met o sarcome diagnostiqué chez un parent du premier ou deuxième degré,
diagnose op leeftijd jonger dan 45 jaar; diagnostiqué avant l'âge de 45 ans;
o Glioma of bijnierschorskanker met diagnose op kinderleeftijd bij een o gliome ou cancer corticosurrénal diagnostiqué pendant l'enfance chez
bloedverwant van eerste of tweede graad; un parent du premier ou deuxième degré;
o Behandeling met "mantelveld"-radiotherapie (lymfoom) of met radiotherapie t.h.v. de thorax in de persoonlijke anamnese. Opmerking: Met eerstegraads bloedverwante wordt moeder, zuster of kind bedoeld, met tweedegraads bloedverwante wordt grootmoeder, halfzuster, kleinkind, tante of nicht (kind van broer of zuster) bedoeld. *->Gelieve de voorwaarde die van toepassing is aan te kruisen (meerdere elementen kunnen aangekruist worden) Stempel van de voorschrijver * o traitement par irradiation de champs en mantelet (lymphome) ou par radiothérapie à hauteur du thorax dans l'anamnèse personnelle. Remarque : Sont considérées comme des parents du premier degré : mère, soeur ou fille. Sont considérées comme parents du second degré : grand-mère, demi-soeur, petite fille, tante ou nièce (enfant du frère ou de la soeur). *->Veuillez cocher la condition qui s'applique (Plusieurs éléments peuvent être cochés) Cachet du médecin prescripteur *
Datum : Date :
Handtekening : Signature :
* Stempel voorschrijver met vermelding van naam, voornaam, adres en * Cachet du prescripteur avec mention du nom, prénom, adresse et
RIZIV-nummer. numéro INAMI
Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 28 april 2014 tot Vu pour être annexé au règlement du 28 avril 2014 modifiant le
wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°,
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1994. De Leidend ambtenaar, Le Fonctionnaire dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
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