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Meertalige weergave van Overeenkomst van 28/04/2014
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Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 28 APRIL 2014. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 28 AVRIL 2014. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
1994, Gelet op het koninklijk besluit van 10 maart 2015 tot wijziging van de Vu l'arrêté royal du 10 mars 2015 modifiant les articles 17, § 1er, de
artikelen 17, § 1, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la
september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance
geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen; obligatoire soins de santé et indemnités;
Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22,
22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
1994; Gelet op het voorstel van de Technische geneeskundige raad, gedaan Vu la proposition du Conseil technique médical formulée au cours de sa
tijdens zijn vergadering van 25 februari 2014; réunion du 25 février 2014;
Gelet op de beslissing van de Nationale commissie geneesheren-ziekenfondsen van 24 maart 2014; Vu la décision de la Commission nationale médico-mutualiste du 24 mars 2014;
Na erover te hebben beraadslaagd in haar vergadering van 28 april 2014, Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 28 avril 2014,
Besluit : Arrête :

Artikel 1.In de Verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van

Article 1er.Dans le Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Chapitre
wordt Hoofdstuk VIIIter door een artikel 22quinquies ingevoegd, luidende : VIIIter est complété par l'article 22quinquies rédigé comme suit :
"

Art. 22quinquies.Het registratieformulier bedoeld in artikelen 17, §

 "

Art. 22quinquies.Le formulaire d'enregistrement visé à l'article 17,
1, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 tot § 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant
vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance
inzake verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en obligatoire soins de santé et indemnités, est établi conformément au
uitkeringen, wordt opgemaakt conform het model vervat in bijlage 84. modèle repris à l'annexe 84.
De verzekeringstegemoetkoming voor de Conebeam CT, voorzien onder de L'intervention de l'assurance pour le Conebeam CT, prévu sous le
nr 459852-459863 wordt afhankelijk gesteld van de registratie bij de numéro 459852-459863 dépend de l'enregistrement auprès du Service des
Dienst voor geneeskundige verzorging van het Instituut, van het soins de santé de l'Institut, de l'appareil et du service où
toestel en de zorgverlener die het toestel bedient, door middel van l'appareil est installé, au moyen du formulaire prévu à l'annexe 84,
het formulier voorzien in de bijlage 84 dat door de exploitant van de dûment complété et signé par l'exploitant de l'établissement. Un
inrichting volledig wordt ingevuld en ondertekend. Per toestel wordt formulaire est établi par appareil et transmis pour enregistrement.
een formulier opgemaakt en ter registratie overgemaakt. Elke wijziging Toute modification apportée à l'une des données réclamées dans
aan één van de gegevens die in de bijlage 84 worden opgevraagd, dient l'annexe 84, doit être signalée au Service des soins de santé de
bij de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Instituut te l'Institut comme un renouvellement de l'enregistrement.
worden gemeld als een hernieuwing van registratie.
De verzekeringstegemoetkoming is slechts verschuldigd vanaf het L'intervention de l'assurance n'est due qu'à partir du moment où le
tijdstip waarop de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Service des soins de santé de l'Institut est informé de cet
Instituut kennis krijgt van deze registratie.". enregistrement.".

Art. 2.De in bijlage van deze verordening gevoegde bijlage 84 worden

Art. 2.L'annexe 84 jointe en annexe au présent règlement est ajoutée
toegevoegd aan de bijlagen van de Verordening van 28 juli 2003 tot aux annexes du Règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de
uitvoering van artikel 22, 11°, dan de wet betreffende de verplichte l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Art. 3.Deze verordening treedt in werking op dezelfde dag al het

Art. 3.Ce règlement entre en vigueur le même jour que l'arrêté royal
koninklijk besluit van 10 maart 2015 tot wijziging van de artikelen du 10 mars 2015 modifiant les articles 17, §§ 1eret 11, et 17bis, § 1er,
17, §§ 1 en 11, en 17bis, § 1, 1., van de bijlage bij het koninklijk
besluit van 14 september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van 1., de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la
de geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance
geneeskundige verzorging en uitkeringen. obligatoire soins de santé et indemnités.
Brussel, 28 april 2014. Bruxelles, le 28 avril 2014.
De Leidend ambtenaar, Le Fonctionnaire dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
Bijlage bij de verordening van 28 april 2014 tot wijziging de Annexe au règlement du 28 avril 2014 modifiant le règlement du 28
verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi
de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités,
verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 coordonnée le 14 juillet 1994.
Bijlage 84 Annexe 84
FORMULIER DAT ALS REGISTRATIE OF HERNIEUWING VAN REGISTRATIE DIENT VAN FORMULAIRE POUR NOTIFICATION, OU RENOUVELLEMENT DE NOTIFICATION DES
DE GEGEVENS OMTRENT DE CONEBEAM CT (CBCT), artikel 17 § 1, 11° ter. DONNEES CONCERNANT LE CONEBEAM CT (CBCT), article 17, § 1, 11° ter.
Elke Conebeam CT die aanwezig is in de inrichting en gebruikt wordt Chaque Conebeam CT qui est présent dans l'établissement et qui est
voor het attesteren van de verstrekkingen vermeld in artikel17 § 1, utilisé pour l'attestation des prestations figurant dans l'article 17,
11° ter van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen dient § 1, 11° ter de la nomenclature des prestations de santé, doit être
te worden geregistreerd bij het RIZIV aan de hand van dit formulier. enregistré à l'INAMI au moyen du présent formulaire. Le présent
Per toestel dient dit formulier te worden opgemaakt en ter registratie formulaire doit être établi par appareil et transmis pour
worden overgemaakt. enregistrement.
Elke wijziging aan één van de onderstaande gegevens dient bij het Toute modification apportée à l'une des données ci-dessous doit être
RIZIV te worden gemeld als een hernieuwing van registratie. signalée à l'INAMI comme un renouvellement d'enregistrement.
De geregistreerde gegevens kunnen geconfronteerd worden met de Les données enregistrées peuvent être confrontées aux données
gegevens beschikbaar bij het FANC. Bij vaststelling dat er niet disponibles auprès de l'AFCN. En cas de constatation de non-conformité
voldaan wordt aan de ARBIS-regelgeving stopt de tussenkomst voor de à la réglementation-RGPRI, l'intervention pour les prestations
verstrekkingen vermeld in artikel 17 § 1, 11° ter van de nomenclatuur figurant dans l'article 17, § 1, 11° ter de la nomenclature des
van de geneeskundige verstrekkingen. prestations de santé est supprimée
Aankruisen of het om een registratie of een hernieuwing van Indiquer par une croix s'il s'agit d'une notification ou d'un
registratie gaat: renouvellement de notification :
 Eerste registratie  Notification
 Hernieuwing van registratie (in geval van wijziging van eerder  Renouvellement de notification (en cas de changement des données
gemelde gegevens) communiquées préalablement)
1. Verklaring omtrent de Conebeam CT. 1. Déclaration concernant le Conebeam CT
Ik, ondergetekende, .................. . . . . . Je, soussigné(e) .................. . . . . . en qualité de
................................................................................................., in de hoedanigheid van
............................................. . . . . . ................................................ . . . . .
..................... (Rijksregisternummer
.............................. . . . . . ..........) verklaar dat een ............................... (Numéro national ...... . . . . .
Conebeam CT toestel in gebruik werd (wordt) genomen op ondervermeld ..................................) déclare qu'un appareil Conebeam CT
exploitatieadres. a été mis en service à l'adresse d'exploitation ci-dessous.
Merk / type toestel: ............ . . . . . Marque / type d'appareil :
...................................................................................................................................
Serienummer röntgentoestel : ....................................... . .....................................................................
. . . . . . . . .
........................................................................................ Registratienummer röntgentoestel (1): ........................... . . . . . ................................................................................. Dienst waar het toestel zich bevindt (adresgegevens): ........................................................................ . . . . . . . . . . ............................................................... Het toestel en lokaal voldoen aan de criteria inzake fysische controle .................................................................... Numéro de série de l'appareil à rayons : . . . . . Numéro d'enregistrement de l'appareil à rayons (1): .............................. . . . . . ........................................................................... Service ou l'appareil est installé (adresse) : .......................................... . . . . . .......................................................... ............................................................................................................ . . . . . ................................................... L'appareil et le local satisfont aux critères en matière de contrôle
(art. 23 ARBIS) en de aanvaardbaarheidscriteria (medische physique (art. 23 RGPRI) et les critères d'acceptabilité
stralingsfysica) (art. 51.6.5. ARBIS). (radiophysique médicale) (art. 51.6.5. RGPRI) :
2. Identificatiegegevens exploitant van. de Conebeam CT. 2. Données d'identification du Conebeam CT
Referentie van de FANC oprichting- en exploitatievergunning van de Référence de l'autorisation de création et d'exploitation AFCN (art.
inrichting (art. 5.1 ARBIS) : . . . . . . . . . . .. 5.1 RGPRI) : ............ . . . . . ..............................
3. Identificatiegegevens van het diensthoofd van de dienst waar de 3. Données d'identification du chef de Service ou le Conebeam CT est
Conebeam CT gebruikt wordt: utilisé :
Naam + voornaam: Nom + prénom:
..................................................................................................................... ..........................................................................................
. . . . . ....................... . . . . . ..................................................
Rizivnummer: Numéro INAMI:
.................................................................................................................................... ..............................................................................
. . . . . .............. . . . . .
....................................................................
Dit formulier aangetekend terugsturen naar het Veuillez renvoyer le présent formulaire par recommandé à l'adresse suivante :
RIZIV INAMI
Dienst voor Geneeskundige Verzorging Service Soins de Santé
Tav. De Leidend ambtenaar A l'attention du Fonctionnaire dirigeant
Tervurenlaan, 211 Avenue de Tervueren, 211
1150 Brussel 1150 BRUXELLES
EXPLOITANT Naam, voornaam . . . . . . EXPLOITANT Nom, prénom . . . . . ..
(Handtekening) (Signature)
Datum, ............................................ Date, ............................................
Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 28 april 2014 tot Vu pour être annexé au règlement du 28 avril 2014 modifiant le
wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°,
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1994. De Leidend ambtenaar, Le Fonctionnaire dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
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(1) Meedelen van zodra de registratienummers worden toegekend. (1) A communiquer des que les numéros d'enregistrement sont attribués.
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