← Terug naar "Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen "
| Verordening tot wijziging van de verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen | Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables |
|---|---|
| FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID | SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE |
| 27 FEBRUARI 2017. - Verordening tot wijziging van de verordening van | 27 FEVRIER 2017. - Règlement modifiant le règlement du 16 juin 2014 |
| 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten en invasieve medische hulpmiddelen Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor | fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des dispositifs médicaux invasifs remboursables Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et |
| geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli | indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; |
| 1994, artikel 22, 11° ; | |
| Gelet op de bijlage I bij het Koninklijk besluit van 25 juni 2014 tot | Vu l'annexe I de l'Arrêté royal du 25 juin 2014 fixant les procédures, |
| vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de | délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance |
| tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige | obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des implants et |
| verzorging en uitkeringen in de kosten van implantaten en invasieve | |
| medische hulpmiddelen | des dispositifs médicaux invasifs |
| Na erover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 27 februari 2017, | Après en avoir délibéré au cours de sa réunion du 27 février 2017, |
| Besluit : | Arrête : |
Artikel 1.In de bijlage VI van de verordening van 16 juni 2014 tot |
Article 1er.A l'annexe VI du règlement du 16 juin 2014 fixant les |
| vastlegging van de formulieren met betrekking tot de | formulaires relatifs aux procédures de demande en matière |
| aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de verplichte | d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités |
| verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten | dans le coût des implants et des dispositifs médicaux invasifs, le |
| van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen wordt het formulier | |
| F-Form-I-01 met betrekking tot de aanvragen voor een tegemoetkoming, | formulaire F-Form-I-01 concernant les demandes pour une intervention, |
| waarnaar wordt verwezen in hoofdstuk "F. Heelkunde op de thorax en | auquel il est fait référence au chapitre « F. Chirurgie thoracique et |
| cardiologie" van de Lijst, aangepast. Dit formulier gaat als bijlage 1 | cardiologie » de la Liste, est modifié. Ce formulaire suit en annexe 1 |
| bij deze verordening. | de ce règlement. |
Art. 2.Deze verordening treedt in werking op 1 april 2017. |
Art. 2.Le présent règlement produit ses effets le 1er avril 2017. |
| Brussel, 27 februari 2017. | Bruxelles, le 27 février 2017. |
| De Leidend Ambtenaar, | Le Fonctionnaire Dirigeant, |
| H. DE RIDDER | H. DE RIDDER |
| De Voorzitter, | Le Président, |
| J. VERSTRAETEN | J. VERSTRAETEN |
| Bijlage 1 bij de Verordening van 27 februari 2017 tot wijziging van de | Annexe 1 au Règlement du 27 février 2017 modifiant le Règlement du 16 |
| Verordening van 16 juni 2014 tot vastlegging van de formulieren met | juin 2014 fixant les formulaires relatifs aux procédures de demande en |
| betrekking tot de aanvraagprocedures inzake de tegemoetkoming van de | matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et |
| verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in | |
| de kosten van implantaten en invasieve medische hulpmiddelen, | indemnités dans le coût des implants et des dispositifs médicaux |
| opgenomen in de lijst van verstrekkingen van vergoedbare implantaten | invasifs, repris dans la liste des prestations des implants et des |
| en invasieve medische hulpmiddelen | dispositifs médicaux invasifs remboursables |
| FORMULIER F-Form-I-01 | FORMULAIRE F-Form-I-01 |
| Informatie voor het bekomen van een tegemoetkoming van de verplichte | Information pour obtenir une intervention de l'assurance obligatoire |
| verzekering in de kosten van de verstrekkingen betreffende de | dans le coût des prestations relatives aux stimulateurs cardiaques |
| implanteerbare hartstimulatoren en resynchronisatiehartstimulatoren, | implantables et aux stimulateurs de resynchronisation cardiaques, |
| hun elektroden en implanteerbaar toebehoren. | leurs électrodes et accessoires implantables. |
| (Gelieve dit formulier in te vullen in hoofdletters) | (Veuillez remplir ce formulaire en caractères d'imprimerie) |
| - Binnen de 90 kalenderdagen na de implantatie te versturen via QERMID | - A envoyer dans les 90 jours calendriers après l'implantation via QERMID |
| Identificatie van de verplegingsinrichting/geneesheer-specialist | Identification de l'établissement hospitalier/médecin spécialiste |
| Naam van de verplegingsinrichting : . . . . . | Nom de l'établissement hospitalier : . . . . . |
| Riziv identificatienr. van de verplegingsinrichting : 710_ _ _ _ _ | N° d'identification INAMI de l'établissement hospitalier : 710_ _ _ _ |
| Naam en voornaam van de geneesheer-specialist : . . . . . | _ Nom et prénom du médecin spécialiste : . . . . . |
| RIZIV nr. van de geneesheer-specialist : . . . . . | N° INAMI du médecin spécialiste : . . . . . |
| Email-adres : . . . . . | Adresse E-mail : . . . . . |
| Telefoon (secretariaat dienst) : . . . . . | Téléphone (secrétariat du service) : . . . . . |
| Identificatie van de rechthebbende | Identification du bénéficiaire |
| Naam : . . . . . | Nom : . . . . . |
| Voornaam : . . . . . | Prénom : . . . . . |
| Identificatienummer van het Rijksregister : . . . . . | Numéro d'identification au Registre National : . . . . . |
| Geboortedatum : . . . . . | Date de naissance : . . . . . |
| Geslacht : . . . . . | Sexe : . . . . . |
| Verzekeringsinstelling : . . . . . | Organisme assureur : . . . . . |
| Gegevens minimaal te registreren in het register Qermid@pacemakers | Données à enregistrer au minimum dans le registre Qermid@pacemakers |
| Algemene informatie - Type implantatie : | Information générale - Type d'implantation : |
| Datum van implantatie : | Date de l'implantation : |
| Type implantatie : | Type d'implantation : |
| |b2 Voortijdige vervanging (single/dual/triple/CRT-P) | |b2 Remplacement anticipé (single/dual/triple/CRT-P) |
| Indicaties (symptoom, ECG, etiologie) | Indications (symptôme, ECG, étiologie) |
| Eerste verantwoordelijke specialist | Premier spécialiste responsable |
| Tweede verantwoordelijke specialist | Deuxième spécialiste responsable |
| Gegevens over de implantatie : | Données sur l'implantation |
| Indicatie : | Indication : |
| |b2 Symptomatisch totaal atrioventriculair blok | |b2 Bloc atrio-ventriculaire total symptomatique |
| |b2 Sinusknoopziekte en/of voorkamerfibrillatie met arresten langer | |b2 Affection du noeud sinusal et/ou fibrillation auriculaire avec |
| dan 4 seconden gepaard gaand met syncopes en/of bradycardie lager dan | arrêts de plus de 4 secondes accompagnées de syncopes et/ou |
| 30 slagen per minuut | bradycardie inférieur à 30 battements par minute |
| |b2 Bindend advies aan E-centrum : | |b2 Avis contraignant au centre E : |
| |b2 Gegeven door : | |b2 Donné par : |
| Gegevens enkel in geval van CRT-P : | Données uniquement en cas de CRT-P : |
| |b2 Cardiopathie (ischemisch/niet-ischemisch) | |b2 Cardiopathie (ischémique/non-ischémique) |
| |b2 NYHA-klasse | |b2 Classe NYHA : |
| |b2 QRS-duur | |b2 Durée QRS |
| |b2 LVEF % | |b2 LVEF % |
| |b2 Linkerkamer einddiastolische diameter | |b2 Diamètre ventricule gauche télédiastolique |
| |b2 Type geleidingsstoornis | |b2 Trouble de la conduction |
| |b2 Asynchronie bewezen d.m.v. echocardiografie | |b2 Présence d'un asynchronisme au moyen d'une échocardiographie |
| Gegevens over toestel en elektrode(s) : | Données sur le boîtier et les électrodes : |
| Informatie over de vorige implantatie(s) | Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) |
| Gegevens over het toestel | Données relatives au boîtier |
| |b2 Toestel (bedrijf, model, identificatiecode, serienummer, | |b2 Boîtier (Entreprise, modèle, code d'identification, numéro de |
| stimulatiemodus) | série, mode de stimulation) |
| Gegevens over elektrode(s) | Données relatives aux électrode(s) |
| |b2 Bedrijf, model, serienummer | |b2 Entreprise, modèle, numéro de série |
| |b2 transveneuze/ epicardiale | |b2 transveneuse/ épicardiaque |
| |b2 rechter atriaal/linker atriaal/rechter ventriculair/linker | |b2 auriculaire droite/auriculaire gauche/ventriculaire |
| ventriculair | droite/ventriculaire gauche |
| |b2 aantal/type elektrode | |b2 nombre/type d'électrode |
| Informatie over vorige implantatie(s) : | Information sur l'(les) implantation(s) précédente(s) : |
| |b2 Datum vorige implantatie | |b2 Date de l'implantation précédente |
| Gezien om te worden gevoegd bij de Verordening van 27 februari 2017. | Vu pour être annexé au Règlement du 27 février 2017. |
| De Leidend Ambtenaar, H. DE RIDDER | Le Fonctionnaire Dirigeant, Le Président, |
| De Voorzitter, J. VERSTRAETEN | H. DE RIDDER J. VERSTRAETEN |