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Meertalige weergave van Overeenkomst van 11/06/2012
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Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 11 JUNI 2012. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 11 JUIN 2012. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ;
1994, artikel 22, 11° ;
Gelet op het koninklijk besluit van 19 december 2012 tot wijziging van Vu l'arrêté royal du 19 décembre 2012 modifiant l'article 17, § 12, de
artikel 17, § 12, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la
september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance
geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen; obligatoire soins de santé et indemnités;
Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22,
22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
1994; Gelet op het voorstel van de Technische geneeskundige raad, gedaan Vu la proposition du Conseil technique médical formulée au cours de sa
tijdens zijn vergadering van 1 maart 2011; réunion du 1er mars 2012;
Gelet op de voorstellen van de Nationale commissie Vu les propositions de la Commission nationale médico-mutualiste des
geneesheren-ziekenfondsen van 14 april 2011 en 28 november 2011; 14 avril 2011 et 28 novembre 2011;
Na erover te hebben beraadslaagd in haar vergadering van 11 juni 2012, Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 11 juin 2012,
Besluit : Arrête :

Artikel 1.Een hoofdstuk VIIIter wordt ingevoegd in de verordening van
28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet

Article 1er.Dans le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de
betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins
uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 luidende : de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, il est inséré
un Chapitre VIIIter rédigé comme suit :
« HOOFDSTUK VIIIter. - Voorschrift in medische beeldvorming « CHAPITRE VIIIter. - De la prescription en imagerie médicale

Art. 22quater.Het aanvraagformulier bedoeld in artikel 17, § 12,

Art. 22quater.Le formulaire de demande visé à l'article 17, § 12,
eerste lid, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september alinéa 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984
1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige établissant la nomenclature des prestations de santé en matière
verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est établi
verzorging en uitkeringen, wordt opgemaakt conform het model vervat in bijlage 82. ». conformément au modèle repris à l'annexe 82. ».

Art. 2.De in bijlage van deze verordening gevoegde bijlage 82 wordt

Art. 2.L'annexe 82 jointe en annexe au présent règlement est ajoutée
toegevoegd aan de bijlagen van de verordening van 28 juli 2003 tot aux annexes du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de
uitvoering van artikel 22, 11°, dan de wet betreffende de verplichte l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Art. 3.Deze verordening treedt in werking op dezelfde dag al het

Art. 3.Ce règlement entre en vigueur le même jour que l'arrêté royal
koninklijk besluit van 19 december 2012 tot wijziging van artikel 17, du 19 décembre 2012 modifiant l'article 17, § 12, de l'annexe à
§ 12, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984 l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des
tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé
verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen. et indemnités.
Brussel, 11 juni 2012. Bruxelles, le 11 juin 2012.
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
Bijlage bij de verordening van 11 juni 2012 tot wijziging van de Annexe au règlement du 11 juin 2012 modifiant le règlement du 28
verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi
de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités,
verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 coordonnée le 14 juillet 1994
Recto Recto
Bijlage 82 Annexe 82
Aanvraagformulier voor een onderzoek medische beeldvorming Formulaire de demande pour un examen en imagerie médicale
(art. 17 en 17bis NGV) Een aanvraagformulier per klinische vraagstelling is vereist. Identificatie van patiënt (invullen of strookje V.I.) Naam : Voorna(a)m(en) : Geboortedatum : Geslacht : O(Mannelijk O( Vrouwelijk Relevante klinische inlichtingen Diagnostische vraagstelling Relevante bijkomende inlichtingen (art. 17 et 17bis NPS) Par problématique clinique, un formulaire de demande distinct est exigé Identification du patient (remplir ou vignette O.A.) Nom : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : O(Masculin O( Féminin Informations cliniques pertinentes Explication de la demande de diagnostic Informations supplémentaires pertinentes
O( Allergie O( Diabetes O( Nierinsufficiëntie O( Zwangerschap O( O( Allergie O( Diabète O( Insuffisance rénale O( Grossesse O( Implant
Implantaat
O( Andere : O( Autres :
Verso Verso
Voorgesteld(e) onderzoek(en) Examen(s) proposé(s)
Vorige relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische Examen(s) pertinent(s) précédent(s) relatif(s) à la demande de
vraagstelling diagnostic
O( CT O( NMR O( RX O( Echografie O( Andere :O( Onbekend O( CT O( RMN O( RX O( Echographie O( Autres :O( Inconnu
Stempel voorschrijver * Cachet du médecin prescripteur *
Datum : Date :
Handtekening : Signature :
* Stempel voorschrijver met vermelding van naam, voornaam, adres en * Cachet du prescripteur avec mention du nom, prénom, adresse et
RIZIV-nummer. numéro INAMI
Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 11 juni 2012 tot Vu pour être annexé au règlement du 11 juin 2012 modifiant le
wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°,
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1994. De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER.
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
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