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Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 6 APRIL 2009. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Verzekeringscomité van de Dienst voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering; Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 6 AVRIL 2009. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Le Comité de l'assurance du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité; Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11°;
1994, artikel 22, 11°;
Gelet op het koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van Vu l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36
artikel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de
1994, wat betreft de zorgtrajecten, artikel 5, § 1; soins, l'article 5, § 1er;
Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22,
22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994; indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;
Gelet op het voorstel van de Nationale commissie geneesheren- ziekenfondsen van 16 maart 2009; Vu la proposition de la Commission nationale médico-mutualiste du 16 mars 2009;
Na erover te hebben beraadslaagd in haar vergadering van 6 april 2009, Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 6 avril 2009,
Besluit : Arrête :

Artikel 1.Een Hoofdstuk XIIIbis wordt ingevoegd in de verordening van

Article 1er.Un Chapitre XIIIbis est inséré dans le règlement du 28
28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11° van de wet betreffende juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi
de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités,
uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, luidende : coordonnée le 14 juillet 1994, et formulé comme suit :
« Hoofdstuk XIIIbis : Modellen van zorgtrajectcontracten. « Chapitre XIIIbis : Modèles de contrat « trajet de soins ».

Art. 30bis.Het zorgtrajectcontract zoals bedoeld in artikel 5, § 1,

Art. 30bis.Le contrat « trajet de soins » visé à l'article 5, § 1er,
van het koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36
artikel 36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de
1994, wat betreft de zorgtrajecten, wordt opgemaakt : soins, est établi :
1°conform het model vervat in bijlage 72 wat betreft de rechthebbenden 1°conformément au modèle contenu à l'annexe 72 en ce qui concerne les
met een pathologie zoals bedoeld in artikel 3, 1°, van het koninklijk bénéficiaires atteints d'une pathologie visée à l'article 3, 1°, de
besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van artikel 36 van de wet l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36 de
betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft de indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de
zorgtrajecten; soins;
2° conform het model vervat in bijlage 73 wat betreft de 2° conformément au modèle figurant à l'annexe 73 en ce qui concerne
rechthebbenden met een pathologie zoals bedoeld in artikel 3, 2°, van les bénéficiaires atteints d'une pathologie visée à l'article 3, 2°,
het koninklijk besluit van 21 januari 2009 tot uitvoering van artikel de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36
36 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, wat betreft indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de
de zorgtrajecten. » soins. »

Art. 2.In dezelfde verordening worden de hierbij gevoegde bijlagen 72

Art. 2.Les annexes 72 et 73 jointes au présent règlement sont
en 73 toegevoegd. ajoutées au même Règlement.

Art. 3.Deze verordening treedt in werking op 1 juni 2009.

Art. 3.Ce règlement entre en vigueur le 1er juin 2009.
Brussel, 6 april 2009. Bruxelles, le 6 avril 2009.
De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire Dirigeant,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
BIJLAGE 72 ANNEXE 72
ZORGTRAJECTCONTRACT DIABETES TYPE 2 CONTRAT TRAJET DE SOINS DIAB'TE TYPE 2
Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt Vignette mutualité du patient
VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATI"NT ENGAGEMENTS DU PATIENT Nom du patient
- -
Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande
geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de au médecin-conseil de ma mutuelle, m'a expliqué aujourd'hui les
voorwaarden voor het zorgtraject diabetes type 2 uitgelegd; conditions du trajet de soins diabète de type 2;
- -
Ik werd op de hoogte gebracht door mijn huisarts dat de voordelen en J'ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et
het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au
aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe de praktische organisatie van plan de suivi. Je m'engage à cette fin à définir avec mon médecin
dat zorgplan vast te leggen met mijn huisarts. généraliste l'organisation pratique de ce plan de suivi;
- -
Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du
Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les
bereiken, gebaseerd op pagina 2 van dit contract; informations décrites en page 2 du présent contrat;
- Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben : geslacht, leeftijd, gewicht, lengte, arteriële bloeddruk, en de resultaten van sommige bloedonderzoeken (HbA1c, LDL-cholesterol) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel een wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer Datum en handtekening  Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal medisch dossier te beheren : hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen - En outre, j'autorise mon médecin généraliste à transmettre à l'Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me concernant qui se rapportent à l'âge, au sexe, au poids, à la taille, à la tension artérielle, et aux résultats de certaines analyses sanguines (Hb A1c, cholestérol LDL) à des fins d'évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée Date et signature O Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat, de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en attester les honoraires dans l'année qui suit le début du trajet de soins..
VERBINTENISSEN VAN DE DIABETOLOOG/INTERNIST ENGAGEMENTS DE L'ENDOCRINO-DIABETOLOGUE / DE L'INTERNISTE
Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze J'accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui
patiënt, die behoort tot de doelgroep (1), en meer bepaald om : appartient au groupe à risque (1), et plus précisément :
- -
in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de d'encadrer, d'un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors
uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel de l'élaboration, de l'évaluation et de l'adaptation d'un plan de
zorgplan voor de patiënt met diabetes type 2. Dit omvat suivi individuel pour le patient présentant un diabète de type 2; ce
doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, plan de suivi comprend des objectifs, un suivi planifié, des
paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken; consultations médicales, des interventions paramédicales et des
examens techniques;
- -
de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques
huisarts te bezorgen; au médecin généraliste;
- met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters; Naam + Stempel Datum en handtekening VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt die behoort tot de doelgroep (1) en meer bepaald om : - d'entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace plus précisément par e-mail et par téléphone, soit à la demande du médecin généraliste, soit l' occasion d'une transmission des paramètres cliniques ou biologiques. Nom + Cachet Date et signature ENGAGEMENTS DU MEDECIN GENERALISTE J'accepte de participer au trajet de soins du patient, qui appartient au groupe à risque (1), et plus précisément :
- -
- in onderlinge overeenstemming met de endocrino-diabetoloog, een d'élaborer, d'évaluer et d'adapter, d'un commun accord avec
individueel zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit l'endocrino-diabétologue, un plan de suivi individuel qui comprend des
omvat doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, objectifs, un suivi planifié, des consultations médicales, des
paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt interventions paramédicales et des examens techniques pour le patient
met diabetes type 2; présentant un diabète de type 2;
- -
mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les
opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen; résultats d'examens utiles au suivi du patient;
- -
indien de patiënt deze niet via een geconventioneerd diabetescentrum dans le cas où le patient ne la reçoit pas via un centre de diabète
krijgt, de nodige educatie betreffende de ziekte, de behandeling en de conventionné, lui prodiguer et entretenir l'éducation nécessaire
follow-up, zelf of via de diabetes-educator aan de patiënt te geven en concernant la maladie, le traitement et le suivi, moi-même ou via
te onderhouden; l'éducateur au diabète;
- -
het medisch dossier van de patiënt te gebruiken d'utiliser le dossier médical du patient;
- -
kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend de transmettre copie du présent contrat dûment complété au
geneesheer te bezorgen. médecin-conseil.
Naam + Stempel Datum en handtekening Nom + Cachet Date et signature
ADVISEREND GENEESHEER van het ziekenfonds MEDECIN-CONSEIL de la mutualité
Je confirme réception du présent contrat conformément à la
Ik bevestig ontvangst van dit contract conform de reglementering réglementation portant sur le trajet de soins diabète de type 2,
betreffende het zorgtraject diabetes type 2 dat geldt vanaf (datum applicable à partir du (date de réception conformément à la demande) .
ontvangst conforme aanvraag) . . . . . tot . . . . . . . . . jusqu'au . . . . .
Naam + Stempel Datum en handtekening Nom + Cachet Date et signature
Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins
- -
huisarts : titularis : . . . . . nummer : . . . . . médecin généraliste : titulaire : . . . . . numéro : . . . . .
- -
specialist : titularis : . . . . . nummer : . . . . . médecin spécialiste : titulaire : . . . . . numéro : . . . . .
CONTRAT TRAJET DE SOINS DIABETE (page 2)
CONTRACT ZORGTRAJECT DIABETES TYPE 2 (pagina 2) INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN SUIKERZIEKTE (DIABETES TYPE 2) ALGEMENE DOELSTELLING Een goede aanpak van uw suikerziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze aanpak houdt verwikkelingen, die ontstaan door het dichtslibben van bloedvaten, ook langer tegen. PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw suikerziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject : ? Gezonde leefstijl met aandacht voor INFORMATIONS SUR LA PRISE EN CHARGE DU DIAB'TE DE TYPE 2 OBJECTIF GENERAL Une bonne prise en charge de votre diabète vous garantit une vie plus saine et plus longue. Cette prise en charge évite pendant plus longtemps les complications dues à l'obstruction des vaisseaux sanguins. OBJECTIFS PERSONNELS Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre diabète. En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un plan de suivi concret qui repose sur les objectifs suivants : ?Avoir un mode de vie sain :
- Regelmatig bewegen - bouger régulièrement
- Stoppen met roken - arrêter de fumer
- Gezonde voeding - manger sainement
- Gewicht - contrôler votre poids
? Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van ? Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments :
- Bloedsuiker - votre glycémie (glucose sanguin);
- Cholesterol en vetten in het bloed - votre cholestérol et graisses dans le sang;
- Bloeddruk - votre tension artérielle
- Het dichtslibben van bloedvaten voorkomen met medicatie - le risque d'obstruction des vaisseaux sanguins grâce à la prise de médicaments
- Overgewicht - votre surpoids
- Tabakgebruik : stoppen met roken - votre tabagisme : arrêter de fumer
? Bloedonderzoek : HbA1c (2) ? Un examen sanguin : HbA1c (2)
? Controle bij uw huisarts om eventuele verwikkelingen op te sporen : ? Un contrôle chez votre médecin généraliste pour détecter les complications éventuelles :
- Ondervraging (risico op hartlijden, zenuwpijnen,..) - questionnaire (risque de maladie cardiaque, douleurs nerveuses,...)
- Onderzoek van de voeten - examen des pieds
- Bloed- en urineonderzoek - examen du sang et des urines
? Oogonderzoek bij de oogarts ? Un examen des yeux chez votre ophtalmologue
? Inenting tegen griep en pneumokokken (3) ? Vaccinations contre la grippe et le pneumocoque (3)
? Beter begrijpen van uw ziekte en de geplande zorg, met de hulp van ? Mieux comprendre votre maladie et votre plan de soins, à l'aide
diabeteseducatie d'éducation au diabète.
Gezien om te worden gevoegd bij de verordening van 6 april 2009 tot Vu pour être annexé au règlement du 6 avril 2009 modifiant le
wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°,
artikel 22, 11° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1994. De leidend ambtenaar Le Fonctionnaire dirigeant
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter Le Président
G. PERL G. PERL
_______ _______
Nota's Notes
(1) Inclusiecriteria voor een zorgtraject diabetes type 2 (1) Critères d'inclusion pour un trajet de soins diabète de type 2
- één of twee insuline-injecties per dag - 1 ou 2 injections d'insuline par jour
- onvoldoende controle bij maximale orale behandeling waarbij insuline - contrôle insuffisant sous traitement oral maximal : dans ce cas, une
behandeling moet overwogen worden insulinothérapie doit être envisagée
- Exclusiecriteria Critères d'exclusion
- zwanger of zwangerschapswens - grossesse ou souhait de grossesse
- meer dan 2 insuline-injecties per dag - plus de deux injections d'insuline par jour
- type 1 diabetes - diabète de type 1
(2) Hemoglobine A1c : geeft aan of uw bloedsuiker gedurende de (2) HbA1c = Hémoglobine A1c : indique si votre sucre (glucose) sanguin
voorbije 3 maanden goed geregeld was était bien réglé au cours des trois derniers mois.
(3) door suikerziekte vermindert uw afweer tegen griep en (3) Le diabète diminue votre résistance face à la grippe et aux
infectieziekten; griep kan uw suikerziekte ontregelen maladies infectieuses; la grippe peut dérégler votre diabète.
BIJLAGE 73 ANNEXE 73
ZORGTRAJECT CONTRACT CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE
Kleefbriefje ziekenfonds van de patiënt Vignette mutualité du patient
VERBINTENISSEN VAN DE PATIENT NAAM VAN DE PATIENT ENGAGEMENTS DU PATIENT Nom du patient
- -
Mijn huisarts, die ik verzoek om deze aanvraag aan de adviserend Mon médecin généraliste, à qui je demande de transmettre cette demande
geneesheer van mijn ziekenfonds te bezorgen, heeft mij vandaag de au médecin-conseil de ma mutualité, m'a expliqué aujourd'hui les
voorwaarden voor het zorgtraject chronische nierinsufficiëntie uitgelegd; conditions du trajet de soins insuffisance rénale chronique;
- -
Ik werd door mijn huisarts op de hoogte gebracht dat de voordelen en J'ai été informé(e) par mon médecin généraliste que les bénéfices et
het welslagen van het zorgtraject afhangen van mijn actieve deelname la réussite du trajet de soins dépendent de ma participation active au
aan het zorgplan. Ik verbind mij ertoe om de praktische organisatie plan de suivi. Je m'engage à cette fin à définir avec mon médecin
van het zorgplan vast te leggen met mijn huisarts. généraliste l'organisation pratique de ce suivi optimal;
- -
Mon médecin généraliste et moi-même avons parlé des objectifs du
Mijn huisarts besprak met mij de behandelingsdoelen en hoe ze te traitement et de la façon de les atteindre en nous basant sur les
bereiken, gebaseerd op de gegevens op pagina 2 van dit contract; informations décrites en page 2 du présent contrat;
- Bovendien geef ik mijn huisarts de toestemming om de volgende geanonimiseerde gegevens die op mij betrekking hebben : leeftijd, geslacht, renale diagnose, arteriële bloeddruk, de resultaten van sommige bloedonderzoeken (hemoglobine, creatinine, eGFR, parathormoon) over te maken aan het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid met als doel wetenschappelijke evaluatie en met naleving van de reglementering van de persoonlijke levenssfeer; Datum en handtekening - En outre, j'autorise mon médecin généraliste à transmettre à l'Institut scientifique de Santé Publique les données anonymisées me concernant qui se rapportent à l'âge, au sexe, au diagnostic rénal, à la tension artérielle, et aux résultats de certains examens sanguins : (hémoglobine, créatinine, e-GFR, parathormone ), à des fins d'évaluation scientifique et dans le respect des dispositions réglementaires relatives à la vie privée. Date et signature
 
Ik vraag aan mijn huisarts die dit contract ondertekent, mijn globaal Je demande à mon médecin généraliste, signataire du présent contrat,
medisch dossier te beheren : hij/zij moet daartoe binnen het jaar na de gérer mon dossier médical global : il/elle doit à cette fin en
de start van het zorgtraject het honorarium aanrekenen attester les honoraires dans l'année qui suit le début du trajet de soins.
VERBINTENISSEN VAN DE NEFROLOOG/INTERNIST ENGAGEMENTS DU NEPHROLOGUE / DE L'INTERNISTE
Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze J'accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui
patiënt, die behoort tot de doelgroep (1), en meer bepaald om : appartient au groupe cible (1), et plus précisément :
- -
in onderlinge overeenstemming de huisarts te ondersteunen bij de d'encadrer, d'un commun accord avec lui, le médecin généraliste lors
uitwerking, de evaluatie en de aanpassing, van een individueel de l'élaboration, de l'évaluation et de l'adaptation d'un plan de
zorgplan voor de patiënt met chronische nierinsufficiëntie. Dit omvat suivi individuel pour le patient présentant une insuffisance rénale
doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, chronique; ce plan comprend des objectifs, un suivi planifié, des
paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken; consultations médicales, des interventions paramédicales et des
examens techniques;
- -
de verslagen van mijn raadplegingen en technische onderzoeken aan de de transmettre les rapports de mes consultations et examens techniques
huisarts te bezorgen; au médecin généraliste;
- met de huisarts een doeltreffende communicatie te onderhouden, meer bepaald via e-mail en telefonisch, ofwel op verzoek van de huisarts, ofwel naar aanleiding van de overdracht van klinische of biologische parameters; Naam + Stempel Datum - handtekening VERBINTENISSEN VAN DE HUISARTS Ik stem ermee in om deel te nemen aan het zorgtraject van deze patiënt, die behoort tot de doelgroep (1), en meer bepaald om : - d'entretenir, avec le médecin généraliste, une communication efficace plus précisément par e-mail et par téléphone, soit à la demande du médecin généraliste, soit à l occasion d'une transmission des paramètres cliniques ou biologiques. Nom + Cachet Date et signature ENGAGEMENTS DU MEDECIN GENERALISTE J'accepte de participer au trajet de soins de ce patient, qui appartient au groupe cible (1), et plus précisément :
- -
- in onderlinge overeenstemming met de nefroloog, een individueel d'élaborer, d'évaluer et d'adapter, d'un commun accord avec le
zorgplan uit te werken, te evalueren en aan te passen. Dit omvat néphrologue, un plan de suivi individuel qui comprend des objectifs,
doelstellingen, een geplande follow-up, medische raadplegingen, un suivi planifié, des consultations médicales, des interventions
paramedische tussenkomsten en technische onderzoeken voor de patiënt paramédicales et des examens techniques pour le patient présentant une
met chronische nierinsufficiëntie; insuffisance rénale chronique;
- -
mijn observaties en de resultaten van relevante onderzoeken voor de de transmettre au médecin spécialiste mes observations et les
opvolging van de patiënt aan de geneesheer-specialist te bezorgen; résultats d'examens utiles au suivi du patient
- -
het medisch dossier van de patiënt te gebruiken; d'utiliser le dossier médical du patient;
- -
een kopie van dit behoorlijk ingevuld contract aan de adviserend de transmettre copie du présent contrat dûment complété au
geneesheer te bezorgen. médecin-conseil.
Naam + Stempel Datum handtekening Nom + Cachet Date et signature
ADVISEREND GENEESHEER VAN HET ZIEKENFONDS MEDECIN-CONSEIL DE LA MUTUALITE
Ik meld ontvangst van dit contract conform de reglementering Je confirme réception du présent contrat conformément à la
betreffende het zorgtraject chronische nierinsufficiëntiedat geldt réglementation portant sur le trajet de soins applicable à partir du
vanaf (datum ontvangst conforme aanvraag) . . . . . tot . . . . . (date de réception conformément à la demande) . . . . . jusqu'au . . . . .
Naam + Stempel Datum - Handtekening Nom + Cachet Date et signature
Bankrekeningnummer voor de betaling van het zorgtrajecthonorarium Numéro de compte sur lequel sont versés les honoraires du trajet de soins
- -
huisarts : titularis : . . . . . nummer : . . . . . médecin généraliste : titulaire : . . . . . numéro : . . . . .
- -
specialist : titularis : . . . . . nummer : . . . . . médecin spécialiste : titulaire : . . . . . numéro : . . . . .
CONTRACT ZORGTRAJECT CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE (pagina 2) INFORMATIE OVER DE AANPAK VAN DE CHRONISCHE NIERINSUFFICIENTIE ALGEMENE DOELSTELLING Een goede aanpak van uw nierziekte verzekert u een langer én gezonder leven. Deze aanpak kan de evolutie van uw nierziekte sterk vertragen, wil de werking van uw nieren zolang mogelijk behouden en uw kans op hart en vaatziekten verminderen. UW PERSOONLIJKE DOELSTELLINGEN Uw persoonlijke doelstellingen vormen de leidraad voor de aanpak van uw nierziekte. Op basis van onderstaande doelstellingen maken u en uw huisarts een concreet zorgplan voor uw zorgtraject. ? Gezonde leefstijl CONTRAT TRAJET DE SOINS INSUFFISANCE RENALE (page 2) INFORMATION SUR LA PRISE EN CHARGE DE L'INSUFFISANCE RENALE CHRONIQUE OBJECTIF GENERAL Une bonne prise en charge de votre maladie rénale vous garantit une vie plus saine et plus longue. Cette prise en charge peut fortement ralentir l'évolution de votre maladie. Elle permet également de maintenir le plus longtemps possible un fonctionnement « correct » de vos reins et diminue votre risque de maladie cardio-vasculaire. VOS OBJECTIFS PERSONNELS Vos objectifs personnels vous guident dans la prise en charge de votre maladie rénale. En concertation avec votre médecin généraliste, vous établissez, pour votre trajet de soins, un plan de suivi concret qui repose sur les objectifs suivants : ? Avoir un mode de vie sain :
- Regelmatig bewegen - bouger régulièrement
- Stoppen met roken - arrêter de fumer
- Gezonde voeding - manger sainement
- Gewicht verliezen indien nodig - perdre du poids si nécessaire
- Geen geneesmiddelen gebruiken (b.v. pijnstillers) zonder advies van - ne pas utiliser de médicaments (p. ex : antidouleurs) sans avis de
uw dokter : zij kunnen schadelijk zijn voor uw nieren votre médecin : ils peuvent être nocifs pour vos reins
? Opvolgen en behandelen, zo nodig met geneesmiddelen, van ? Suivre et, si nécessaire, traiter avec des médicaments :
- Bloedsuiker - votre glycémie (glucose dans le sang)
- Bloeddruk - votre tension artérielle
- Cholesterol en vetten in het bloed - votre cholestérol et graisses dans le sang
- Proteïnurie : eiwit in de urine - votre protéinurie : albumine dans l'urine
- Bloedarmoede - votre anémie
- Toestand van uw beenderen en gewrichten - l'état de vos os et articulations
- Tabakgebruik : stoppen met roken - votre tabagisme : arrêter de fumer
- Aangepast dieet : met de hulp van een ervaren diëtist - un régime adapté avec l'aide d'un diététicien expérimenté
- De nodige geneesmiddelen innemen zoals voorgeschreven - prendre les médicaments nécessaires comme prescrits
? Bloedcontrole ? Un examen sanguin
Uw specialist en huisarts bepalen de regelmaat waarmee de Votre spécialiste et votre généraliste déterminent la fréquence des
bloedcontroles moeten gebeuren ces examens sanguins.
? Controle : opsporen van verwikkelingen in andere organen ? Un examen de contrôle : dépistage des complications au niveau
d'autres organes
? Inentingen : tegen griep, hepatitis en pneumokokken ? Vaccinations contre la grippe, l'hépatite et le pneumocoque
Gezien om te worden gevoegd bij de verordening van 6 april 2009 tot Vu pour être annexé au règlement du 6 avril 2009 modifiant le
wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°,
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1994. De leidend ambtenaar Le Fonctionnaire dirigeant
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
De Voorzitter Le Président
G. PERL G. PERL
_______ _______
Nota Note
(1) Inclusiecriteria voor een zorgtraject chronische (1) Critères d'inclusion pour un trajet de soins insuffisance rénale
nierinsufficiëntie : chronique :
- een chronische nierinsufficiëntie hebben, gedefinieerd als - Avoir une insuffisance rénale chronique définie par
o een berekende glomerulaire filtratiesnelheid <45 ml/min/1,73 m2 o une vitesse de filtration glomérulaire calculée <45 ml/min/1,73 m2
volgens de vereenvoudigde MDRD-formule minstens 2x bevestigd met een selon la formule MDRD simplifiée confirmée au moins 2 x avec un
tussentijd van ten minste 3 maanden intervalle d'au moins 3 mois
en/of et/ou
o een proteïnurie van >1 g/dag minstens 2x bevestigd met een o une protéinurie de >1 g/jour confirmée au moins 2 x avec un
tussentijd van ten minste 3 maanden intervalle d'au moins 3 mois
- ouder zijn dan 18 jaar - être âgé de plus de 18 ans
- niet in dialyse zijn en niet getransplanteerd zijn - ne pas être en dialyse ni transplanté
- in staat zijn tot ambulante follow up, d.w.z. nefroloog/internist - être capable d'un follow up ambulant, c.à.d. consulter le
raadplegen in diens spreekkamer néphrologue/interniste dans son cabinet de consultation
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