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Meertalige weergave van Ministerieel Besluit van 22/07/2009
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Ministerieel besluit tot vaststelling van het model van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels Arrêté ministériel déterminant le modèle de formulaire de renseignements en vue de l'obtention de l'extension temporaire de l'application de l'assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en difficulté, confrontés à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de leurs revenus les mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture, pris en exécution de l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE
22 JULI 2009. - Ministerieel besluit tot vaststelling van het model 22 JUILLET 2009. - Arrêté ministériel déterminant le modèle de
van inlichtingenformulier voor het verkrijgen van de tijdelijke formulaire de renseignements en vue de l'obtention de l'extension
uitbreiding van de toepassing van een sociale verzekering in geval van temporaire de l'application de l'assurance sociale en faveur des
faillissement voor de zelfstandigen in moeilijkheden, geconfronteerd travailleurs indépendants en difficulté, confrontés à une diminution
met een aanzienlijke daling van de omzet of van hun inkomsten die hen considérable du chiffre d'affaires ou de leurs revenus les mettant
in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou
faling of kennelijk onvermogen bestaat, in uitvoering van het
koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk de déconfiture, pris en exécution de l'arrêté royal du 6 juillet 1997
besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une
verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement, assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de
en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29
49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la
zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des
pensioenstelsels pensions
De Minister van Zelfstandigen, La Ministre des Indépendants,
Gelet op de wet van 19 juni 2009 houdende diverse bepalingen over Vu la loi du 19 juin 2009 portant des dispositions diverses en matière
tewerkstelling in tijden van crisis, artikel 32; d'emploi pendant la crise, l'article 32;
Gelet op het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende Vu l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale
invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen in
geval van faillissement en van gelijkgestelde personen, met toepassing en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des
van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi
modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et
leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels, artikel 2bis, tweede assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, l'article 2bis,
lid, derde streepje; alinéa 2, troisième tiret;
Gelet op het koninklijk besluit van 14 juli 2009 houdende uitvoering Vu l'arrêté royal du 14 juillet 2009 portant exécution de l'article
van artikel 2bis, tweede lid, derde streepje, van het koninklijk
besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale 2bis, alinéa 2, troisième tiret, de l'arrêté royal du 18 novembre 1996
verzekering ten gunste van zelfstandigen in geval van faillissement en instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs
van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en 49 indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en
van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale zekerheid application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant
en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des
pensioenstelsels; régimes légaux des pensions;
Gelet op het koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het Vu l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté
koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur
sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van
faillissement, en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes
artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26
de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant
wettelijke pensioenstelsels, artikel 2; la viabilité des régimes légaux des pensions, l'article 2;
Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973,
1973, artikel 3, § 1; l'article 3, § 1er;
Vu l'urgence;
Gelet op de dringende noodzakelijkheid; Considérant que le Gouvernement a pris, notamment à la demande des
Overwegende dat de Regering, onder meer op vraag van de sociale partenaires sociaux, un certain nombre de mesures temporaires de crise
partners, met de wet van 19 juni 2009 houdende diverse bepalingen over en vue du maintien de l'emploi, par la loi du 19 juin 2009 portant des
tewerkstelling in tijden van crisis, een aantal tijdelijke dispositions diverses en matière d'emploi pendant la crise;
crisismaatregelen met het oog op het behoud van de tewerkstelling
genomen heeft; Overwegende dat, via een amendement, extra maatregelen ten gunste van Considérant que des mesures complémentaires en faveur des indépendants
de zelfstandigen in moeilijkheden ten gevolge van de economische en difficulté en raison de la crise économique ont été insérées, via
crisis werden ingevoegd in deze wet; un amendement, dans cette loi;
Overwegende dat er - tijdelijk - wordt voorzien in een uitbreiding van Considérant qu'il a été décidé d'élargir - temporairement - l'accès à
de bestaande sociale verzekering in geval van faillissement ten gunste l'actuelle assurance sociale en cas de faillite en faveur des
van de zelfstandigen en gelijkgestelde personen tot gevallen waarin de indépendants et des personnes assimilées, à des cas dans lesquels les
zelfstandigen hun inkomsten zien dalen ten gevolge van de economische indépendants voient leurs revenus chuter en raison de la crise
crisis en daardoor zelf in moeilijkheden komen. Het doel is te économique et se retrouvent par conséquent en difficulté. Le but est
vermijden dat de betrokken zelfstandigen effectief failliet zouden d'éviter la faillite aux indépendants concernés;
gaan; Overwegende dat deze tijdelijke uitbreiding in werking trad op de Considérant que cet élargissement temporaire est entré en vigueur à la
datum van de publicatie in het Belgisch Staatsblad van de wet van 19 date de la publication au Moniteur belge de la loi du 19 juin 2009,
juni 2009, met name 25 juni 2009 en dat het uitvoeringsbesluit van 14 c'est-à-dire le 25 juin 2009 et que l'arrêté d'exécution du 14 juillet
juli 2009 eerstdaags zal worden gepubliceerd; 2009 sera publié dans les jours qui suivent;
Overwegende dat de praktische toepassing van deze nieuwe, tijdelijke Considérant que l'application pratique de cette nouvelle
regelgeving uitwijst dat het noodzakelijk is om een nieuw en aangepast réglementation temporaire montre qu'il est indispensable d'établir un
inlichtingenformulier op te stellen aangezien het
inlichtingenformulier opgesteld overeenkomstig de bepalingen van formulaire de renseignements adapté, étant donné que le formulaire
artikel 2 van het koninklijk besluit van 18 november 1996 houdende établi conformément aux dispositions de l'article 2 de l'arrêté royal
invoering van een sociale verzekering ten gunste van zelfstandigen in du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur de
geval van faillissement en van gelijkgestelde personen, met toepassing travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes
van de artikelen 29 en 49 van de wet van 26 juli 1996 tot assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26
modernisering van de sociale zekerheid en tot vrijwaring van de juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant
la viabilité des régimes légaux des pensions, dans les cas de
leefbaarheid van de wettelijke pensioenstelsels niet alle dienstige en travailleurs indépendants en difficulté, ne contient pas les questions
nuttige vragen bevat die nodig zijn voor een correcte toepassing van nécessaires à l'obtention de toutes les informations nécessaires à une
de nieuwe tijdelijke uitbreiding voorzien in artikel 2bis van application correcte de la nouvelle extension temporaire prévue à
hetzelfde koninklijk besluit; l'article 2bis du même arrêté royal;
Overwegende dat de betrokken doelgroep, met name de zelfstandigen die Considérant que le groupe cible, c'est-à-dire les travailleurs
hun inkomsten zien dalen ten gevolge van de economische crisis en indépendants qui voient leurs revenus chuter en raison de la crise
daardoor zelf in moeilijkheden komen, een aanvraag kan indienen vanaf économique et se retrouvent par conséquent en difficulté, peuvent
de inwerkingtreding van bovengenoemde wet van 19 juni 2009; introduire une demande à partir de l'entrée en vigueur de la du 19
juin 2009 précitée;
Overwegende dat de toepassing van deze nieuwe, tijdelijke maatregel Considérant que l'application de cette nouvelle mesure temporaire est
toevertrouwd is aan de sociale-verzekeringsfondsen voor zelfstandigen confiée aux caisses d'assurances sociales pour travailleurs
en dat deze organisaties tijdig moeten kunnen beschikken over een indépendants, et que ces organisations doivent pouvoir disposer en
nieuw model van inlichtingenformulier teneinde de taken die hen temps utile d'un nouveau modèle de formulaire de renseignements afin
wettelijk zijn toevertrouwd op een coherente, correcte en tijdige de pouvoir exécuter d'une manière correcte et cohérente les tâches qui
manier te kunnen uitvoeren; leur sont légalement imparties;
Overwegende dat de sociale-verzekeringsfondsen vlug moeten kunnen Considérant que les caisses d'assurances sociales doivent pouvoir
beschikken over de gewenste inlichtingen teneinde deze tijdelijke disposer rapidement des informations souhaitées afin d'être en mesure
maatregel onverwijld te kunnen toepassen; d'appliquer sans retard cette mesure temporaire;
Overwegende dat het aangewezen is zo snel mogelijk rechtszekerheid te Considérant qu'il convient d'assurer le plus rapidement possible la
scheppen over het nieuw model van inlichtingenformulier dat dient te sécurité juridique en ce qui concerne le nouveau formulaire de
worden gebruikt, renseignements à utiliser,
Besluit : Arrête :

Artikel 1.Het inlichtingenformulier, beoogd door artikel 2 van het

Article 1er.Le formulaire de renseignements visé à l'article 2 de
koninklijk besluit van 6 juli 1997 tot uitvoering van het koninklijk l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal
besluit van 18 november 1996 houdende invoering van een sociale du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des
verzekering ten gunste van zelfstandigen, in geval van faillissement,
en van gelijkgestelde personen, met toepassing van de artikelen 29 en travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes
49 van de wet van 26 juli 1996 tot modernisering van de sociale assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26
zekerheid en tot vrijwaring van de leefbaarheid van de wettelijke juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant
pensioenstelsels, wordt vastgesteld volgens het als bijlage bij dit la viabilité des régimes légaux des pensions, est établi conformément
besluit gevoegde model voor wat betreft het toepassingsgebied van het au modèle annexé au présent arrêté dans les cas d'application de
koninklijk besluit van 14 juli 2009 houdende uitvoering van artikel l'arrêté royal du 14 juillet 2009 portant exécution de l'article 2bis,
2bis, tweede lid, derde streepje van voornoemd koninklijk besluit van alinéa 2, troisième tiret de l'arrêté royal du 18 novembre 1996
18 november 1996. précité.

Art. 2.Dit besluit treedt in werking op de dag waarop het in het

Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication
Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt. au Moniteur belge.
Brussel, 22 juli 2009. Bruxelles, le 22 juillet 2009.
Mevr. S. LARUELLE Mme S. LARUELLE
Bijlage Annexe
Inlichtingenformulier Formulaire de renseignements
SOCIALE VERZEKERING TEN VOORDELE VAN ZELFSTANDIGEN IN MOEILIJKHEDEN, ASSURANCE SOCIALE EN FAVEUR DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS EN
GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN DE OMZET OF VAN ZIJN DIFFICULTE, CONFRONTES A UNE DIMINUTION CONSIDERABLE DU CHIFFRE
INKOMSTEN DIE HEM IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT DAT ER D'AFFAIRES OU DE LEURS REVENUS LES METTANT DANS UNE SITUATION
EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT ECONOMIQUE TELLE QU'IL Y A UN RISQUE DE FAILLITE OU DE DECONFITURE
Artikel 2bis, tweede lid, derde streepje van het koninklijk besluit Article 2bis, alinéa 2, troisième tiret de l'arrêté royal du 18
van 18 november 1996 novembre 1996
I. DE AANVRAGER I. LE DEMANDEUR
Naam : . . . . . Voornaam : . . . . . Nom : . . . . . Prénom : . . . . .
Nationaal nummer : . . . . . Numéro national : . . . . .
Hoofdverblijfplaats in België : Résidence principale en Belgique :
Straat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Nr. : . . . . . Bus Rue : . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . Bte : . . . . .
: . . . . . Postcode : . . . . . Plaats : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code postal : . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tel : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . . Tél : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . .
Rekeningnummer : nr. . . . . . op naam van : . . . . . . . . . . . . . Compte bancaire : n° . . . . . au nom de : . . . . . . . . . . . . . .
. . .
II. VERPLICHT IN TE VULLEN INDIEN U GETROUWD BENT OF EEN FEITELIJK II. A COMPLETER OBLIGATOIREMENT SI VOUS ETES MARIE OU FORMEZ UN MENAGE
GEZIN VORMT DE FAIT
Naam van uw echtgenoot of samenwonende partner : . . . . . Voornaam : . . . . . Nom de votre conjoint ou cohabitant : . . . . . Prénom : . . . . .
Nationaal nummer : . . . . . Numéro national : . . . . .
Bent u gescheiden van uw echtgenoot :O Ja O Nee Etes-vous séparé de votre conjoint :O OuiO Non
Indien neen, welk is zijn huidig statuut : Si non, quel est son statut actuel :
O Werknemer O Travailleur salarié
sinds : depuis le :
O Zelfstandige O Travailleur indépendant
sinds : depuis le :
O Ambtenaar O Fonctionnaire
sinds : depuis le :
O Werkloze O Chômeur
sinds : depuis le :
O Gepensioneerde O Pensionné
sinds : depuis le :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid O Indemnité d'incapacité de travail
sinds : depuis le :
O Andere (te verduidelijken) : O Autre (à préciser) :
. . . . . . . . . .
sinds : depuis le :
O Zonder O Sans
sinds : depuis le :
III. U WORDT GECONFRONTEERD MET EEN AANZIENLIJKE DALING VAN UW OMZET III. VOUS ETES CONFRONTES A UNE DIMINUTION CONSIDERABLE DE VOTRE
OF VAN UW INKOMSTEN DIE U IN EEN ZODANIGE ECONOMISCHE SITUATIE BRENGT CHIFFRE D'AFFAIRES OU DE VOS REVENUS VOUS METTANT DANS UNE SITUATION
DAT ER EEN RISICO OP FALING OF KENNELIJK ONVERMOGEN BESTAAT (VERPLICHT ECONOMIQUE TELLE QU'IL Y A UN RISQUE DE FAILLITE OU DE DECONFITURE (A
IN TE VULLEN) : COMPLETER OBLIGATOIREMENT) :
Elke aanvraag, ongeacht aan welke criteria u meent te voldoen, dient Toute demande, quels que soient les critères auxquels vous pensez
te worden vergezeld van de volgende documenten (aankruisen hetgeen van satisfaire, doit être accompagnée des documents suivants (cocher les
toepassing is) : documents requis) :
O ofwel een verklaring van een erkende boekhouder of een extern O soit d'une déclaration d'un comptable agréé ou d'un expert-comptable
accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 betreffende de au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline
beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten of een professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un
bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un
oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren, die aantoont dat Institut des réviseurs d'entreprises, démontrant que votre situation
uw economische situatie een risico op faillissement of kennelijk économique implique un risque de faillite ou de déconfiture;
onvermogen inhoudt,
O ofwel, bij gebreke hieraan, een verklaring op erewoord vergezeld van O ou, à défaut, d'une déclaration sur l'honneur accompagnée d'éléments
objectieve elementen die aantonen dat uw economische situatie een objectifs, démontrant que votre situation économique implique un
risico op faillissement of kennelijk onvermogen inhoudt. risque de faillite ou de déconfiture.
A. Uit de BTW-aangiftes met betrekking tot het derde of het vierde A. Il ressort de vos déclarations de T.V.A. relatives au 3e ou 4e
kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 blijkt dat de omzet van uw trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009 que le chiffre d'affaires de
onderneming of, wanneer u meerdere ondernemingen hebt, de totale omzet votre entreprise ou, si vous avez plusieurs entreprises, le chiffre
van die ondernemingen samen, gedaald is met minstens 50 % ten opzichte d'affaires total de l'ensemble de vos entreprises, a baissé de 50 % au
van respectievelijk het derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste moins par rapport, respectivement, aux au 3e ou 4e trimestre 2007 ou
kwartaal 2008. au 1er trimestre 2008.
Ja O Nee O Oui O Non O
Zo ja, voeg een kopie bij van de BTW-aangiftes met betrekking tot het Si vous avez répondu « oui », joignez une copie des déclarations de
derde of het vierde kwartaal 2008 of het eerste kwartaal 2009 waaruit T.V.A. relatives au 3e ou 4e trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009
blijkt dat de omzet van uw onderneming of, wanneer u meerdere attestant que le chiffre d'affaires de votre entreprise ou, si vous
ondernemingen hebt, de totale omzet van die ondernemingen samen, avez plusieurs entreprises, le chiffre d'affaires total de l'ensemble
gedaald is met minstens 50 % ten opzichte van respectievelijk het de vos entreprises, a baissé de 50% au moins par rapport,
derde of vierde kwartaal 2007, of het eerste kwartaal 2008. respectivement, au 3e ou 4e trimestre 2007 ou au 1er trimestre 2008.
B. U verkreeg, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni B. Vous avez obtenu, au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard
2009, een afbetalingsplan voor de betaling van persoonlijke schulden au 30 juin 2009, un plan d'étalement de vos paiements pour l'apurement
met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des
zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers. personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur
indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés.
Ja O Nee O Oui O Non O
Zo ja, voeg een kopie bij van het afbetalingsplan die u verkreeg ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 voor de betaling van persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers. C. Er werden, ten vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009, persoonlijke schulden met betrekking tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of sociale bijdragen voor werknemers door middel van een dwangbevel of dagvaarding ingevorderd. Si vous avez répondu « oui », joignez une copie du plan d'étalement de vos paiements que vous avez obtenu au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin 2009 pour le paiement de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés. C. Certaines de vos dettes personnelles en tant que travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques, cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations sociales pour travailleurs salariés) ont fait l'objet au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard au 30 juin 2009 d'une contrainte ou d'une citation.
Ja O Nee O Oui O Non O
Zo ja, voeg een kopie bij van het dwangbevel of de dagvaarding tot Si vous avez répondu « oui », joignez une copie de la contrainte ou de
invordering van de persoonlijke schulden van de zelfstandige ten la citation au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin
vroegste op 1 juli 2008 en ten laatste op 30 juni 2009 met betrekking 2009 en vue du recouvrement de vos dettes personnelles en tant que
tot BTW, personenbelastingen, sociale bijdragen als zelfstandige, of travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques,
cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations
sociale bijdragen voor werknemers. sociales pour travailleurs salariés).
D. U beschikte over een kaskrediet dat in de periode tussen 1 juli D. Vous avez disposé d'un crédit de caisse qui a été dénoncé par
2008 en 31 december 2009 door de financiële instelling werd opgezegd. l'institution financière durant la période du 30 juin 2008 au 31 décembre 2009.
Ja O Nee O Oui O Non O
Si vous avez répondu « oui », joignez une copie de l'acte par lequel
Zo ja, voeg een kopie bij van de opzegging door de financiële l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse entre le
instelling van een kaskrediet in de periode tussen 30 juni 2008 en 31 30 juin 2008 et le 31 décembre 2009.
december 2009.
E. Minstens 50 % van uw omzetcijfer uit de periode van 1 juli 2008 tot E. Au moins 50 % du chiffre d'affaires de la période du 1er juillet
en met 30 juni 2009 komt van : 2008 au 30 juin 2009 proviennent :
? ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of in ? d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en
gerechtelijke reorganisatie verklaard werden, of nog, réorganisation judiciaire, ou
? zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden. ? de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes.
Ja O Nee O Oui O Non O
Zo ja, voeg een specifieke verklaring bij van een erkende boekhouder Si vous avez répondu « oui », joignez une déclaration spécifique d'un
of een extern accountant in de zin van de wet van 22 april 1999 comptable agréé ou d'un expert-comptable au sens de la loi du 22 avril
1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables
betreffende de beroepstucht voor accountants en belastingconsulenten et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la
of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van 22 juli 1953 houdende loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises,
oprichting van een Instituut der bedrijfsrevisoren m.b.t. de herkomst attestant l'origine de votre chiffre d'affaires. Votre comptable agréé
van uw omzetcijfer. Uw erkende boekhouder of extern accountant ou expert-comptable externe déclare qu'au moins 50 % de votre chiffre
verklaart dat minstens 50% van uw omzetcijfer afkomstig is van : d'affaires de la période du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009 proviennent :
? ondernemingen die failliet, in gerechtelijk akkoord of gerechtelijke ? d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en
reorganisatie verklaard, of, réorganisation judiciaire ou;
? zelfstandigen die in collectieve schuldenregeling verklaard werden. ? de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes.
F. U bekwam een vrijstelling van sociale bijdragen voor minstens twee F. Vous avez obtenu une dispense de cotisations sociales pour au moins
kwartalen voor de periode gelegen tussen 1 juli 2008 en 31 december deux trimestres situé dans la période comprise entre le 1er juillet
2009. 2008 et le 31 décembre 2009.
Ja O Nee O Oui O Non O
IV. TOESTAND VAN DE AANVRAGER (VERPLICHT IN TE VULLEN) : IV. SITUATION DU DEMANDEUR (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT) :
A. Oefent u momenteel een beroepsactiviteit uit ? A. Exercez-vous une activité professionnelle actuellement ?
Ja O Nee O Oui O Non O
Zo ja, welke (te verduidelijken) : Si oui, précisez votre statut actuel :
O Werknemer O Travailleur salarié
sinds : depuis le :
O Zelfstandige O Travailleur indépendant
sinds : depuis le :
O Ambtenaar O Fonctionnaire
sinds : depuis le :
O Andere (te verduidelijken) : O Autre (à préciser) :
. . . . . . . . . .
sinds : depuis le :
Bent u mandaathouder van een andere vennootschap dan degene die Etes-vous mandataire d'une autre société que celle éventuellement
vermeld is in dit formulier ? mentionnée dans ce formulaire ?
Ja O Nee O Oui O Non O
Zo ja, geef de naam van de vennootschap(pen) op : Si oui, précisez la dénomination de la société/des sociétés :
B. Geniet u momenteel een vervangingsinkomen ? B. Bénéficiez-vous de revenus de remplacement ?
Ja O Nee O Oui O Non O
Zo ja, verduidelijk de aard van dit inkomen : Si oui, précisez la nature de ces revenus :
O Werkloze O Chômeur
sinds : depuis le :
O Gepensioneerde O Pensionné
sinds : depuis le :
O Vergoeding wegens arbeidsongeschiktheid O Indemnité d'incapacité de travail
sinds : depuis le :
O Leefloon vanwege het O.C.M.W. O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S.
sinds : depuis le :
O Andere (te verduidelijken) : O Autre (à préciser) :
. . . . . . . . . .
sinds : depuis le
C. Hebt u één of meerdere personen ten laste ? C. Avez-vous une ou plusieurs personnes à charge ?
Ja O Nee O Oui O Non O
Zo ja, verduidelijk dan om wie het gaat : Si oui, précisez votre lien avec cette/ces personne(s) :
O Echtgenoot/echtgenote O Conjoint
O Samenwonende partner O Cohabitant
O Kind(eren) O Enfant(s)
O Ouder(s) O Parent(s)
O Andere (te verduidelijken) : O Autre (à préciser) :
.................................................................... ...................................................................
V. VERKLARING Ik verbind me ertoe om elke wijziging in de hierboven vermelde inlichtingen binnen de twee weken aan mijn sociaal-verzekeringsfonds mee te delen. Ik ben op de hoogte van het feit dat het nalaten van het melden van elke wijziging ertoe kan leiden dat de financiële uitkering integraal wordt teruggevorderd. Ik ben op de hoogte dat elke valse of onvolledige verklaring kan leiden tot de terugvordering van de ten onrechte betaalde uitkeringen, onverminderd gerechtelijke vervolging, en verklaar dat de gegevens in dit formulier waar en volledig zijn. O Ik verklaar op mijn erewoord dat ik geconfronteerd word met een aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de V. DECLARATION Je m'engage à signaler, dans les quinze jours, à ma Caisse d'assurances sociales toute modification dans les renseignements communiqués ci-dessus. Je suis au courant que l'intégralité de l'intervention financière pourrait faire l'objet d'une récupération, au cas où j'omettrais de signaler une quelconque modification qui interviendrait. Je suis au courant que les déclarations fausses ou inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires et la récupération des sommes indûment perçues, je déclare que les données de ce formulaire sont véritables et complètes. O Je déclare sur l'honneur que je suis confronté à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture.
onderstaande lijst de documenten die u effectief toevoegt, aan te Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les
kruisen ) : documents effectivement joints) :
O Verklaring op erewoord O Déclaration sur l'honneur
O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes O Copie des déclarations de T.V.A. concernées
O Kopie van het betrokken afbetalingsplan O Copie du plan d'étalement des paiements concerné
O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding O Copie de la contrainte ou de la citation
O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à
votre crédit de caisse
O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe
m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer attestant l'origine de mon chiffre d'affaires
O Mijn erkende boekhouder of extern accountant in de zin van de wet
van 22 april 1999 betreffende de beroepstucht voor accountants en O Mon comptable ou expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999
relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des
belastingconsulenten of een bedrijfsrevisor in de zin van de wet van conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du
22 juli 1953 houdende oprichting van een Instituut der 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises déclare
bedrijfsrevisoren verklaart dat ik geconfronteerd word met een que je suis confronté confronté à une diminution considérable du
aanzienlijke daling van de omzet of van mijn inkomsten die mij in een chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation
zodanige economische situatie brengt dat er een risico op faling of
kennelijk onvermogen bestaat. Aantal bijlagen (gelieve in de économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture.
onderstaande lijst aan te kruisen de documenten dat u effectief Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les
toevoegt) : documents effectivement joints) :
O Verklaring erkende boekhouder/extern accountant O Déclaration du comptable agréé/expert-comptable externe
O Kopie van de betrokken BTW-aangiftes O Copie des déclarations de T.V.A. concernées
O Kopie van het betrokken afbetalingsplan O Copie du plan d'étalement des paiements concerné
O Kopie van het betrokken dwangbevel of dagvaarding O Copie de la contrainte ou de la citation
O Kopie van de betrokken opzegging van een kaskrediet O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à
votre crédit de caisse
O Specifieke verklaring van een erkende boekhouder/extern accountant O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe
m.b.t. de herkomst van mijn omzetcijfer attestant l'origine de mon chiffre d'affaires
Gedaan te . . . . ., op . . . . . Fait à . . . . ., le . . . . .
Handtekening van de aanvrager : Signature du demandeur :
Document dat aangetekend teruggestuurd moet worden naar het Document à renvoyer par recommandé à la caisse d'assurances sociales
sociaal-verzekeringsfonds vóór . . . . . avant le . . . . .
Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 22 juli 2009. Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 22 juillet 2009.
De Minister van Zelfstandigen, La Ministre des Indépendants,
Mevr. S. LARUELLE Mme S. LARUELLE
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