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Meertalige weergave van Ministerieel Besluit van 09/11/2001
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Ministerieel besluit tot wijziging van de lijst gevoegd bij het koninklijk besluit van 2 september 1980 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde producten Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés
MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN, VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT
9 NOVEMBER 2001. - Ministerieel besluit tot wijziging van de lijst 9 NOVEMBRE 2001. - Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à
gevoegd bij het koninklijk besluit van 2 september 1980 tot l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans
vaststelling van de voorwaarden waaronder de verplichte ziekte- en lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité
invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de kosten van de
farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde producten intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés
De Minister van Sociale Zaken, Le Ministre des Affaires sociales,
Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, §
1994, inzonderheid op artikel 35, § 3, eerste lid, 1°, vervangen bij 3, alinéa 1er, 1°, remplacé par la loi du 25 janvier 1999 et modifié
de wet van 25 januari 1999 en gewijzigd bij de wet van 24 december 1999; par la loi du 24 décembre 1999;
Gelet op het koninklijk besluit van 2 september 1980 tot vaststelling Vu l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans
van de voorwaarden waaronder de verplichte ziekte- en lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité
invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de kosten van de intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits
farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde producten, assimilés, tel qu'il a été modifié jusqu'à ce jour;
zoals tot op heden gewijzigd; Gelet op het advies van de Technische Raad voor Farmaceutische Vu l'avis du Conseil technique des Spécialités pharmaceutiques, donné
Specialiteiten, gegeven op 25 januari 2001; le 25 janvier 2001;
Gelet op het advies van het Comité van de Verzekering voor Geneeskundige verzorging, gegeven op 21 mei 2001; Vu l'avis du Comité de l'Assurance des Soins de Santé, donné le 21 mai
Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 1
augustus 2001; 2001;
Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, gegeven op Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 1er août 2001;
15 oktober 2001; Gelet op het verzoek om spoedbehandeling, gemotiveerd door de Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 15 octobre 2001;
omstandigheid dat het besluit de termijnen bepaald in het koninklijk Vu l'urgence, motivée par la circonstance que l'arrêté doit respecter
besluit van 2 september 1980 moet naleven. Deze termijnen werden les délais prévus à l'arrêté royal du 2 septembre 1980. Ces délais ont
bepaald in toepassing van de richtlijn 89/105/EEG van 21 december 1988 été fixés en application de la directive 89/105/CEE du 21 décembre
van de Raad van de Europese Gemeenschappen betreffende de 1988 du Conseil des Communautés européennes concernant la transparence
doorzichtigheid van de maatregelen ter regeling van de prijsstelling des mesures régissant la fixation des prix des médicaments à usage
van geneesmiddelen voor menselijk gebruik en de opneming daarvan in de humain et leur inclusion dans le champ d'application des systèmes
nationale stelsels van gezondheidszorg; nationaux d'assurance maladie;
Gelet op advies n° 32.395/1 van de Raad van State, gegeven op 23 Vu l'avis n° 32.395/1 du Conseil d'Etat, donné le 23 octobre 2001, en
oktober 2001, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 2°, van de application de l'article 84, alinéa 1er, 2°, des lois coordonnées sur
gecoördineerde wetten op de Raad van State, le Conseil d'Etat,
Besluit : Arrête :

Artikel 1.In hoofdstuk IV van bijlage I van het koninklijk besluit

Article 1er.Au chapitre IV de l'annexe Ier de l'arrêté royal du 2
van 2 september 1980 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder de septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance
verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût
kosten van de farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés, sont apportées
produkten, l worden de volgende wijzigingen aangebracht : les modifications suivantes :
1) een als volgt opgesteld § 197 toevoegen : 1) ajouter un § 197 rédigé comme suit :
§ 197. a) De specialiteit vermeld onder punt g) komt slechts in § 197 a) La spécialité reprise au point g) ne fait l'objet d'un
aanmerking voor terugbetaling indien ze toegediend wordt aan patiënten remboursement que si elle est administrée chez des patients dans une
in één van de twee volgende omstandigheden : des deux situations suivantes :
- Patiënten met artrose die minstens 65 jaar oud zijn, voor de - Patients atteints d'arthrose et âgés d'au moins 65 ans, pour le
behandeling van pijnopstoten die onvoldoende reageren op een traitement des poussées hyperalgiques qui ne répondent pas
behandeling met paracetamol gebruikt in optimale doses. De suffisamment au traitement avec le paracétamol utilisé à doses
terugbetaling is toegestaan op voorwaarde dat desbetreffende patiënt optimales. Le remboursement est accordé à la condition que le patient
gelijktijdig geen andere niet-steroïdale anti-inflammatoire concerné ne reçoive pas concomitamment d'autre médicament
geneesmiddelen krijgt. Het aantal toegelaten verpakkingen zal rekening anti-inflammatoire non-stéroïdien. Le nombre de conditionnements
houden met een terugbetaling beperkt tot een equivalent van 3 maanden autorisés tiendra compte d'un remboursement limité à un équivalent de
uitgedrukt in behandelingsdagen over een periode van 6 maanden, met 3 mois en jour de traitement sur une période de 6 mois, avec une
een maximale dagelijkse dosering van 200mg, bekomen met een maximum posologie quotidienne maximale de 200 mg, obtenue avec un maximum de 2
van 2 capsules per behandelingsdag. capsules par jour de traitement.
- Patiënten met reumatoïde artritis. In dit geval moet de behandelende - Patients atteints d'arthrite rhumatoïde. Dans ce cas, le médecin
arts, in het medisch dossier van de betrokken patiënt, beschikken over traitant doit disposer, dans le dossier médical du patient concerné,
een rapport, opgesteld door een gespecialiseerd geneesheer in de d'un rapport établi par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en
reumatologie of in de interne geneeskunde, dat deze diagnose médecine interne confirmant le diagnostic. Le remboursement est
bevestigt. De terugbetaling is toegestaan op voorwaarde dat accordé à la condition que le patient concerné ne reçoive pas
desbetreffende patiënt gelijktijdig geen andere niet-steroïdale
anti-inflammatoire geneesmiddelen krijgt. Het aantal toegelaten concomitamment d'autre médicament anti-inflammatoire non-stéroïdien.
verpakkingen zal rekening houden met een terugbetaling die Le nombre de conditionnements autorisés tiendra compte d'un
aanvankelijk beperkt is tot een eerste periode van 6 maanden, met een remboursement d'abord limité à une première période de 6 mois, avec
maximale dagdosis van 400 mg, verdeeld over 2 capsules per dag. une posologie quotidienne maximale de 400 mg, obtenue avec 2 capsules
b) De toelating tot terugbetaling zal door de adviserend geneesheer par jour. b) L'autorisation de remboursement sera délivrée par le
worden afgeleverd op basis van een aanvraagformulier, waarvan het médecin-conseil sur base d'un formulaire de demande, dont le modèle
model is weergegeven onder punt f) hieronder, waarop de behandelende est repris au point f) ci-dessous, sur lequel le médecin traitant, au
geneesheer, bij punt "II" dat betrekking heeft op een eerste aanvraag, niveau du point "II" qui vise une première demande, atteste que le
verklaart dat desbetreffende patiënt voldoet aan bovenvermelde patient concerné remplit les conditions visées ci-dessus et
voorwaarden. Hij vermeldt voor de specifieke situatie van de patiënt, spécifiques à sa situation, mentionne la posologie prescrite, le type
de voorgeschreven posologie, het type van verpakking en de gewenste de conditionnement et le dosage souhaités, ainsi que la période
d'autorisation souhaitée. Le médecin traitant doit tenir à la
dosering alsook de gewenste toelatingsperiode. De behandelende disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que
geneesheer moet het bewijsmateriaal dat desbetreffende patiënt op het le patient concerné remplissait les conditions visées ci-dessus au
moment van de aanvraag voldeed aan de hogervermelde voorwaarden, ter moment de la demande.
beschikking houden van de adviserend geneesheer. c) Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété
c) Op basis van hogervermeld aanvraagformulier, volledig ingevuld en et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au
ondertekend door de behandelende geneesheer, levert de adviserend bénéficiaire l'attestation dont le modèle est fixé sous "e" de
geneesheer aan de betrokkene een attest af, waarvan het model vastligt l'annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité, la
onder punt "e" van bijlage III van dit besluit en waarvan de posologie et le nombre de conditionnements remboursables sont limités
geldigheidsduur, de dosering en het aantal terugbetaalbare en fonction des conditions mentionnées au point a).
verpakkingen beperkt zijn in functie van de voorwaarden vermeld onder
punt a). d) Deze toelatingen tot terugbetaling kunnen op termijn hernieuwd d) Ces autorisations de remboursement peuvent être renouvelées à terme
worden, per periode van maximum 12 maanden, op basis van een par période de maximum 12 mois, sur base d'un formulaire de demande,
aanvraagformulier, waarvan het model is opgenomen onder punt f) dont le modèle est repris au point f) ci-dessous, sur lequel le
hieronder, en waarop de behandelende geneesheer bij punt "III", dat médecin traitant, au niveau du point "III" qui vise les demandes de
een aanvraag tot verlenging beoogt, verklaart dat het voortzetten van prolongations, atteste que la continuation du traitement est
de behandeling medisch verantwoord is. médicalement justifiée.
- Voor patiënten met artrose zal het aantal toegelaten verpakkingen - Pour les patients atteints d'arthrose, le nombre de conditionnements
rekening houden met een terugbetaling beperkt tot een equivalent van 6 autorisés tiendra compte d'un remboursement limité à un équivalent de
maanden uitgedrukt in behandelingsdagen over een periode van 12 6 mois en jours de traitement sur une période de 12 mois, avec une
maanden, met een maximale dagelijkse dosering van 200mg, bekomen met posologie quotidienne maximale de 200 mg, obtenue avec un maximum de 2
een maximum van 2 capsules per behandelingsdag. capsules par jour de traitement.
- Voor patiënten met reumatoïde artritis zal het aantal toegelaten - Pour les patients atteints d'arthrite rhumatoïde, le nombre de
verpakkingen rekening houden met een maximale dagdosis van 400 mg, conditionnements autorisés tiendra compte d'une posologie quotidienne
verdeeld over 2 capsules per dag. maximale de 400 mg, obtenue avec 2 capsules par jour.
e) Gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit CELEBREX met de e) Le remboursement simultané de la spécialité CELEBREX avec la
specialiteit VIOXX of met andere specialiteiten aanvaard onder de spécialité VIOXX, ou avec des spécialités admises sous les critères
criteria B-58 tot B-64 is nooit toegelaten. B-58 à B-64 n'est jamais autorisé.
f) Aanvraagformulier : f) Formulaire de demande :
I - Identificatie rechthebbende (naam, voornaam, aansluitingsnummer) : I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N° d'affiliation) :
 
II - Eerste aanvraag [punt a) van paragraaf 197 van Hoofdstuk IV van II - Première demande [point a) du paragraphe 197 du chapitre IV de
het koninklijk besluit van 2 september 1980] : l'arrêté royal du 2 septembre 1980] :
-1.  Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij -1.  Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le patient
dat bovenvermelde patiënt minstens 65 jaar oud is en dat hij aan mentionné ci-dessus est âgé d'au moins 65 ans et présente une arthrose
artrose lijdt, waarbij de pijnopstoten onvoldoende reageren op een dont les poussées hyperalgiques ne répondent pas suffisamment au
behandeling met paracetamol toegediend in optimale doses. Vandaar dat traitement avec le paracétamol utilisé à doses optimales. De ce fait,
deze patiënt een terugbetaling van een behandeling met de specialiteit ce patient nécessite de recevoir le remboursement d'un traitement avec
CELEBREX nodig heeft. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen la spécialité CELEBREX. Je sollicite le remboursement des
waarvan aantal en dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn conditionnements dont le nombre et le dosage nécessaires au traitement
vermeld. Ik weet dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden sont mentionnés ci-dessous. Je sais que le remboursement de cette
is aan het niet gelijktijdig toedienen van een ander(e) spécialité est conditionné par la non-administration concomitante
niet-steroïda(a)l(e) anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn d'autre(s) médicament(s) anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et
patiënt hierover persoonlijk ingelicht. j'en ai personnellement averti mon patient.
Behandeling met een dosering van 200 mg per behandelingsdag : Traitement avec une posologie de 200 mg par jour de traitement :
1.1.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van O 1.1.  Pendant une période de 180 jours remboursement de O (maximum 3)
(maximum 3) verpakking(en) van 60 caps. van 100 mg; conditionnement(s) de 60 caps. à 100 mg;
1.2.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van O 1.2.  Pendant une période de 180 jours rRemboursement de O (maximum
(maximum 3) verpakking(en) van 30 caps. van 200 mg; 3) conditionnement(s) de 30 caps. à 200 mg;
-2.  Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij -2.  Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le patient
dat bovenvermelde patiënt lijdt aan reumatoïde artritis. Vandaar dat mentionné ci-dessus est atteint d'arthrite rhumatoïde. De ce fait, ce
deze patiënt een terugbetaling van een behandeling met de specialiteit CELEBREX nodig heeft. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal en dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn vermeld. Ik weet dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e) anit-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover persoonlijk ingelicht. Ik verklaar hierbij dat ik in het medisch dossier van betreffende patiënt beschik over een rapport, opgesteld door een gespecialiseerd geneesheer in de reumatologie of in de interne geneeskunde, dat de diagnose bevestigt: patient nécessite de recevoir le remboursement d'un traitement avec la spécialité CELEBREX. Je sollicite le remboursement des conditionnements dont le nombre et le dosage nécessaires au traitement sont mentionnés ci-dessous. Je sais que le remboursement de cette spécialité est conditionné par la non-administration concomitante d'autre(s) médicament(s) anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et j'en ai personnellement averti mon patient. J'atteste que je dispose dans le dossier médical du patient concerné d'un rapport établi par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en médecine interne confirmant le diagnostic:
Behandeling met een dosering van 200 mg per dag : Traitement avec une posologie de 200 mg par jour :
2.1.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van O 2.1.  Pendant une période de 180 jours remboursement de O (maximum 6)
(maximum 6) verpakking(en) van 60 caps. van 100 mg; conditionnement(s) de 60 caps. à 100 mg;
Behandeling met een dosering van 400 mg per dag : Traitement avec une posologie de 400 mg par jour :
2.2.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van OO 2.2.  Pendant une période de 180 jours remboursement de OO (maximum
(maximum 12) verpakking(en) van 30 caps. van 200 mg; 12) conditionnement(s) de 30 caps. à 200 mg;
III - Aanvraag tot verlenging [punt d) van paragraaf 197 van Hoofdstuk III - Demande de prolongation [point d) du paragraphe 197 du chapitre
IV van het koninklijk besluit van 2 september 1980] : IV de l'arrêté royal du 2 septembre 1980] :
-3.  Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij, -3.  Je soussigné, docteur en médecine, atteste que, chez le patient
dat bij hogervermelde patiënt, die reeds terugbetaling voor de qui est mentionné ci-dessus et qui a déjà reçu le remboursement de la
specialiteit CELEBREX kreeg in het kader van een behandeling van spécialité CELEBREX dans le cadre d'un traitement de poussées
pijnopstoten van artrose, voortzetting van de behandeling medisch hyperalgiques d'arthrose, la continuation du traitement est
verantwoord is. Vandaar dat deze patiënt een verlenging van médicalement justifiée. De ce fait, ce patient nécessite de recevoir
terugbetaling van een behandeling met de specialiteit CELEBREX nodig la prolongation du remboursement de la spécialité CELEBREX. Je
heeft. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal sollicite le remboursement des conditionnements dont le nombre et le
en dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn vermeld. Ik weet dosage nécessaires au traitement sont mentionnés ci-dessous. Je sais
dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet que le remboursement de cette spécialité est conditionné par la
gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e) non-administration concomitante d'autre(s) médicament(s)
anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et j'en ai personnellement
persoonlijk ingelicht. averti mon patient.
Verlenging van een behandeling met een dosering van 200 mg per Prolongation d'un traitement avec une posologie de 200 mg par jour de
behandelingsdag : traitement :
3.1.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van O 3.1.  Pendant une période de 360 jours remboursement de O (maximum 6)
(maximum 6) verpakking(en) van 60 caps. van 100 mg; conditionnement(s) de 60 caps. à 100 mg;
3.2.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van O 3.2.  Pendant une période de 360 jours remboursement de O (maximum 6)
(maximum 6) verpakking(en) van 30 caps. van 200 mg; conditionnement(s) de 30 caps. à 200 mg;
-4.  Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij -4.  Je soussigné, docteur en médecine, atteste que, chez le patient
dat bij bovenvermelde patiënt die reeds terugbetaling van de qui est mentionné ci-dessus et qui a déjà reçu le remboursement de la
specialiteit CELEBREX kreeg in het kader van een behandeling van spécialité CELEBREX dans le cadre d'un traitement d'une arthrite
reumatoïde artritis, de verlenging van de behandeling medisch rhumatoïde, la continuation du traitement est médicalement justifiée.
verantwoord is. Vandaar dat deze patiënt een verlenging van De ce fait, ce patient nécessite de recevoir la prolongation du
terugbetaling van een behandeling met de specialiteit CELEBREX nodig. remboursement de la spécialité CELEBREX. Je sollicite le remboursement
Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal en des conditionnements dont le nombre et le dosage nécessaires au
dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn vermeld. Ik weet traitement sont mentionnés ci-dessous. Je sais que le remboursement de
dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet cette spécialité est conditionné par la non-administration
gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e) concomitante d'autre(s) médicament(s) anti-inflammatoire(s)
anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover non-stéroïdien(s) et j'en ai personnellement averti mon patient.
persoonlijk ingelicht.
Verlenging van een behandeling met een dosering van 200 mg per dag : Prolongation d'un traitement avec une posologie de 200 mg par jour :
4.1.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van OO 4.1.  Pendant une période de 360 jours remboursement de OO (maximum
(maximum 12) verpakking(en) van 60 caps. van 100 mg; 12) conditionnement(s) de 60 caps. à 100 mg;
Verlenging van een behandeling met een dosering van 400 mg per dag: Prolongation d'un traitement avec une posologie de 400 mg par jour:
4.2.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van OO 4.2.  Pendant une période de 360 jours remboursement de OO (maximum
(maximum 24) verpakking(en) van 30 caps. van 200 mg. 24) conditionnement(s) de 30 caps. à 200 mg.
IV - Identificatie van de geneesheer (naam, voornaam, adres, RIZIV-nr) : IV - Identification du médecin (nom, prénom, adresse, N°INAMI) :
 
DATUM : -- DATE : --
HANDTEKENING : SIGNATURE :
(STEMPEL) (CACHET)
g) Betreffende specialiteit: g) Spécialité concernée:
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Pour la consultation du tableau, voir image
2) een als volgt opgesteld § 198 toevoegen : 2) ajouter un § 198 rédigé comme suit :
§ 198. a) De specialiteit vermeld onder punt g) komt slechts in § 198. a) La spécialité reprise au point g) ne fait l'objet d'un
aanmerking voor terugbetaling indien ze toegediend wordt aan patiënten remboursement que si elle est administrée chez des patients atteints
met artrose die minstens 65 jaar oud zijn, voor de behandeling van d'arthrose et âgés d'au moins 65 ans, pour le traitement des poussées
pijnopstoten die onvoldoende reageren op een behandeling met hyperalgiques qui ne répondent pas suffisamment au traitement avec le
paracetamol gebruikt in optimale doses. De terugbetaling is toegestaan paracétamol utilisé à doses optimales. Le remboursement est accordé à
op voorwaarde dat desbetreffende patiënt gelijktijdig geen andere la condition que le patient concerné ne reçoive pas concomitamment
niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen krijgt. Het aantal d'autre médicament anti-inflammatoire non-stéroïdien. Le nombre de
toegelaten verpakkingen zal rekening houden met een terugbetaling conditionnements autorisés tiendra compte d'un remboursement limité à
beperkt tot een equivalent van 3 maanden uitgedrukt in
behandelingsdagen over een periode van 6 maanden, met een un équivalent de 3 mois en jours de traitement sur une période de 6
terugbetaalbare maximale dosering van 25 mg per dag, bekomen met mois, avec une posologie remboursable de maximum 25 mg par jour,
maximum 1 tablet per behandelingsdag, in geval de vorm `tabletten' obtenue avec un maximum de 1 comprimé par jour de traitement lorsque
wordt gebruikt. c'est la forme "comprimé" qui est utilisée.
b) De toelating tot terugbetaling zal door de adviserend geneesheer b) L'autorisation de remboursement sera délivrée par le
worden afgeleverd op basis van een aanvraagformulier, waarvan het médecin-conseil sur base d'un formulaire de demande, dont le modèle
model is weergegeven onder punt f) hieronder, waarop de behandelende est repris au point f) ci-dessous, sur lequel le médecin traitant, au
geneesheer, bij punt "II" dat betrekking heeft op een eerste aanvraag, niveau du point "II" qui vise une première demande, atteste que le
verklaart dat desbetreffende patiënt voldoet aan de voorwaarden zoals
vermeld bij punt a) hierboven. Hij vermeldt de voorgeschreven patient concerné remplit les conditions visées au point a) ci-dessus,
posologie, het type van verpakking en de gewenste dosering alsook de mentionne la posologie prescrite, le type de conditionnement et le
gewenste toelatingsperiode. De behandelende geneesheer moet het dosage souhaités, ainsi que la période d'autorisation souhaitée. Le
bewijsmateriaal dat desbetreffende patiënt op het moment van de médecin traitant doit tenir à la disposition du médecin-conseil les
aanvraag voldeed aan de hogervermelde voorwaarden, ter beschikking éléments de preuve établissant que le patient concerné remplissait les
houden van de adviserend geneesheer. conditions visées ci-dessus au moment de la demande.
c) Op basis van hogervermeld aanvraagformulier, volledig ingevuld en c) Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété
ondertekend door de behandelende geneesheer, levert de adviserend et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au
geneesheer aan de betrokkene een attest af, waarvan het model vastligt bénéficiaire l'attestation dont le modèle est fixé sous "e" de
onder punt "e" van bijlage III van dit besluit en waarvan de l'annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité, la
geldigheidsduur, de dosering en het aantal terugbetaalbare posologie et le nombre de conditionnements remboursables sont limités
verpakkingen beperkt zijn in functie van de voorwaarden vermeld onder en fonction des conditions mentionnées au point a).
punt a). d) Deze toelatingen tot terugbetaling kunnen op termijn hernieuwd d) Ces autorisations de remboursement peuvent être renouvelées à terme
worden, per periode van maximum 12 maanden, op basis van een par périodes de maximum 12 mois, sur base d'un formulaire de demande,
aanvraagformulier, waarvan het model is opgenomen onder punt f) dont le modèle est repris au point f) ci-dessous, sur lequel le
hieronder, en waarop de behandelende geneesheer bij punt "III", dat médecin traitant, au niveau du point "III" qui vise les demandes de
een aanvraag tot verlenging beoogt, verklaart dat het voortzetten van prolongations, atteste que la continuation du traitement est
de behandeling medisch verantwoord is. Het aantal toegelaten médicalement justifiée. Le nombre de conditionnements autorisés
verpakkingen zal rekening houden met een terugbetaling beperkt tot een
equivalent van 6 maanden uitgedrukt in behandelingsdagen over een tiendra compte d'un remboursement limité à un équivalent de 6 mois en
periode van 12 maanden, met een terugbetaalbare maximale dosering van jours de traitement sur une période de 12 mois, avec une posologie
25 mg per dag, bekomen met maximum 1 tablet per behandelingsdag, in remboursable de maximum 25 mg par jour, obtenue avec un maximum de 1
geval de vorm `tabletten' wordt gebruikt. comprimé par jour de traitement lorsque c'est la forme "comprimé" qui
e) Gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit VIOXX met de est utilisée. e) Le remboursement simultané de la spécialité VIOXX avec la
specialiteit CELEBREX of met andere specialiteiten aanvaard onder de spécialité CELEBREX, ou avec des spécialités admises sous les critères
criteria B-58 tot B-64 is nooit toegelaten. B-58 à B-64 n'est jamais autorisé.
f) Aanvraagformulier : f) Formulaire de demande :
I - Identificatie rechthebbende (naam, voornaam, aansluitingsnummer) : I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N° d'affiliation) :
 
II - Eerste aanvraag [punt a) van paragraaf 198 van Hoofdstuk IV van II - Première demande [point a) du paragraphe 198 du chapitre IV de
het koninklijk besluit van 2 september 1980] : l'arrêté royal du 2 septembre 1980] :
 Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij dat  Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le patient mentionné
bovenvermelde patiënt minstens 65 jaar oud is en dat hij aan artrose ci-dessus est âgé d'au moins 65 ans et présente une arthrose dont les
lijdt, waarbij de pijnopstoten onvoldoende reageren op een behandeling poussées hyperalgiques ne répondent pas suffisamment au traitement
met paracetamol toegediend in optimale doses. Vandaar dat deze patiënt avec le paracétamol utilisé à doses optimales. De ce fait, ce patient
een terugbetaling van een behandeling met de specialiteit VIOXX nodig nécessite de recevoir le remboursement d'un traitement avec la
heeft. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal spécialité VIOXX. Je sollicite le remboursement des conditionnements
en dosering nodig voor de behandeling hieronder zijn vermeld. Ik weet dont le nombre et le dosage nécessaires au traitement sont mentionnés
dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet ci-dessous. Je sais que le remboursement de cette spécialité est
gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e) conditionné par la non-administration concomitante d'autre(s)
anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover médicament(s) anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et j'en ai
persoonlijk ingelicht. personnellement averti mon patient:
1. Behandeling met een dosering van 12,5 mg per behandelingsdag 1.Traitement avec une posologie de 12,5 mg par jour de traitement:
1.1.  Gedurende een periode van 168 dagen terugbetaling van  1.1.  Pendant une période de 168 jours remboursement de O (maximum 3)
(maximum 3) verpakking(en) van 28 tabl. van 12,5 mg; conditionnement(s) de 28 compr. à 12,5 mg;
1.2.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van  1.2.  Pendant une période de 180 jours remboursement de O (maximum 3)
(maximum 3) verpakking(en) van 150 ml opl. van 12,5 mg/5 ml; conditionnement(s) de 150 ml sol. à 12,5 mg/5 ml;
2. Behandeling met een dosering van 25 mg per behandelingsdag: 2. Traitement avec une posologie de 25 mg par jour de traitement:
2.1.  Gedurende een periode van 168 dagen terugbetaling van  2.1.  Pendant une période de 168 jours remboursement de O (maximum 3)
(maximum 3) verpakking(en) van 28 tabl. van 25 mg; conditionnement(s) de 28 compr. à 25 mg;
2.2.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van  2.2.  Pendant une période de 180 jours remboursement de O (maximum 3)
(maximum 3) verpakking(en) van 150 ml opl. van 25 mg/5 ml. conditionnement(s) de 150 ml sol. à 25 mg/5 ml.
III - Aanvraag tot verlenging [punt d) van paragraaf 198 van Hoofdstuk III - Demande de prolongation [point d) du paragraphe 198 du chapitre
IV van het koninklijk besluit van 2 september 1980] : IV de l'arrêté royal du 2 septembre 1980] :
 Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij, dat  Je soussigné, docteur en médecine, atteste que, chez le patient qui
bij hogervermelde patiënt, die reeds terugbetaling voor de est mentionné ci-dessus et qui a déjà reçu le remboursement de la
specialiteit VIOXX kreeg in het kader van een behandeling van spécialité VIOXX dans le cadre d'un traitement de poussées
pijnopstoten van artrose, voortzetting van de behandeling medisch hyperalgiques d'arthrose, la continuation du traitement est
verantwoord is. Vandaar dat deze patiënt een verlenging van médicalement justifiée. De ce fait, ce patient nécessite de recevoir
terugbetaling van een behandeling met de specialiteit VIOXX nodig la prolongation du remboursement de la spécialité VIOXX. Je sollicite
heeft Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal le remboursement des conditionnements dont le nombre et le dosage
en dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn vermeld. Ik weet nécessaires au traitement sont mentionnés ci-dessous. Je sais que le
dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet remboursement de cette spécialité est conditionné par la
gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e) non-administration concomitante d'autre(s) médicament(s)
anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et j'en ai personnellement
persoonlijk ingelicht. averti mon patient.
3. Verlenging van een behandeling met een dosering van 12,5 mg per 3. Prolongation d'un traitement avec une posologie de 12,5 mg par jour
behandelingsdag : de traitement :
3.1.  Gedurende een periode van 336 dagen terugbetaling van O 3.1.  Pendant une période de 336 jours remboursement de O (maximum 6)
(maximum 6) verpakking(en) van 28 tabl. van 12,5 mg; conditionnement(s) de 28 compr. à 12,5 mg;
3.2.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van O 3.2.  Pendant une période de 360 jours remboursement de O (maximum 6)
(maximum 6) verpakking(en) van 150 ml opl. van 12,5 mg/5 ml; conditionnement(s) de 150 ml sol. à 12,5 mg/5 ml;
4. Verlenging van een behandeling met een dosering van 25 mg per 4. Prolongation d'un traitement avec une posologie de 25 mg par jour
behandelingsdag : de traitement :
4.1.  Gedurende een periode van 336 dagen terugbetaling van O 4.1.  Pendant une période de 336 jours remboursement de O (maximum 6)
(maximum 6) verpakking(en) van 28 tabl. van 25 mg; conditionnement(s) de 28 compr. à 25 mg;
4.2.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van O 4.2.  Pendant une période de 360 jours remboursement de O (maximum 6)
(maximum 6) verpakking(en) van 150 ml opl. van 25 mg/5 ml. conditionnement(s) de 150 ml sol. à 25 mg/5 ml.
IV - Identificatie van de geneesheer (naam, voornaam, adres, RIZIV-nr): IV - Identification du médecin (nom, prénom, adresse, n° INAMI):
 
DATUM : -- DATE : --
HANDTEKENING : SIGNATURE :
(STEMPEL) (CACHET)
g) Betreffende specialiteit : g) Spécialité concernée :
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Pour la consultation du tableau, voir image

Art. 2.In bijlage II van hetzelfde besluit, onder rubriek III.2., een

Art. 2.A l'annexe II du même arrêté, à la rubrique III.2., ajouter un
als volgt opgesteld punt 10 toevoegen: « Cox II-remmers - Criterium B-250". point 10 libellé comme suit: "les inhibiteurs Cox II.- Critère B-250".

Art. 3.Dit besluit treedt in werking de eerste dag van de maand die

Art. 3.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du mois qui
volgt op het verstrijken van een termijn van tien dagen die ingaat de suit l'expiration d'un délai de dix jours prenant cours le jour
dag na de bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad. suivant sa publication au Moniteur belge.
Brussel, 9 november 2001. Bruxelles, le 9 novembre 2001.
F. VANDENBROUCKE F. VANDENBROUCKE
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