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Meertalige weergave van Koninklijk Besluit van 03/06/2007
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Koninklijk besluit tot uitvoering van het artikel 37, § 16bis, eerste lid, 3°, en vierde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor wat de actieve verbandmiddelen betreft Arrêté royal portant exécution de l'article 37, § 16bis, alinéa 1er, 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les pansements actifs
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE
3 JUNI 2007. - Koninklijk besluit tot uitvoering van het artikel 37, § 3 JUIN 2007. - Arrêté royal portant exécution de l'article 37, §
16bis, eerste lid, 3°, en vierde lid, van de wet betreffende de 16bis, alinéa 1er, 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l'assurance
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
gecoördineerd op 14 juli 1994, voor wat de actieve verbandmiddelen obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet
betreft 1994, en ce qui concerne les pansements actifs
ALBERT II, Koning der Belgen, ALBERT II, Roi des Belges,
Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. A tous, présents et à venir, Salut.
Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment les articles 37,
1994, inzonderheid op artikelen 37, § 16bis, eerste lid, 3°, en vierde
lid, zoals ingevoegd door de Programmawet (I) van 27 december 2006, § 16bis, alinéas 1er, 3°, et 4, insérés par la loi-programme (I) du 27
37sexies, laatste lid, zoals ingevoegd door de wet van 5 juni 2002, en décembre 2006, 37sexies, dernier alinéa, inséré par la loi du 5 juin
165, tiende lid, vervangen bij de wet van 10 augustus 2001 en 2002, et 165, alinéa 10, remplacé par la loi du 10 août 2001 et
gewijzigd bij de wetten van 8 april 2003 en 27 april 2005; modifié par les lois des 8 avril 2003 en 27 avril 2005;
Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor
geneeskundige verzorging, gegeven op 26 maart 2007; Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 26 mars
Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 28 maart 2007; 2007; Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 28 mars 2007;
Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting van 30 maart 2007; Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 30 mars 2007;
Gelet op het advies nr. 42.756/1 van de Raad van State, gegeven op 26 Vu l'avis n° 42.756/1 du Conseil d'Etat, donné le 26 avril 2007 en
april 2007, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1° van de application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois
gecoördineerde wetten op de Raad van State; coordonnées sur le Conseil d'Etat;
Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires Sociales et de la
Volksgezondheid en op het advies van Onze in Raad vergaderde Santé publique et de l'avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en
Ministers, Conseil,
Hebben Wij besloten en besluiten Wij : Nous avons arrêté et arrêtons :
HOOFDSTUK I. - Tegemoetkoming in de kostprijs van actieve CHAPITRE I. - Intervention dans le coût des pansements actifs pour les
verbandmiddelen voor patiënten met chronische wonden patients souffrant de plaies chroniques

Artikel 1.Patiënten met chronische wonden, zoals gedefinieerd in

Article 1er.Les patients souffrant de plaies chroniques, tels que
artikel 2, verkrijgen een tegemoetkoming van de verplichte verzekering définis à l'article 2, obtiennent une intervention de l'assurance
voor geneeskundige verzorging onder de voorwaarden vastgesteld in dit obligatoire soins de santé aux conditions fixées au présent arrêté.
besluit. Deze tegemoetkoming wordt echter niet toegekend aan de Cette intervention n'est cependant pas octroyée aux patients susvisés
voornoemde patiënten tijdens een opneming in een ziekenhuis of in een pendant une hospitalisation ou admission dans un service hospitalier
ziekenhuisdienst bedoeld in artikel 34, eerste lid, 6°, van de wet visée à l'article 34, alinéa 1er, 6°, de la loi relative à l'assurance
betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Art. 2.Onder « patiënt met chronische wonden » dient te worden

Art. 2.Par « patient souffrant de plaies chroniques », il faut
verstaan de rechthebbende bedoeld in de artikelen 32 en 33 van de entendre le bénéficiaire visé aux articles 32 et 33 de la loi
voormelde wet, met chronische wonden zoals bedoeld in het tweede lid, voor dewelke de behandelende geneesheer een kennisgeving gericht aan de adviserend geneesheer heeft opgesteld. Onder chronische wonden verstaat men elke wonde die gedurende zes weken is behandeld en die na deze periode onvoldoende geheeld is.

Art. 3.§ 1. Teneinde recht te hebben op de in artikel 1 bedoelde tegemoetkoming richt de behandelende geneesheer een kennisgeving aan de adviserend geneesheer waarin hij verklaart dat de rechthebbende een chronische wonde heeft die na een klassieke behandeling van zes weken onvoldoende geheeld is en dat de rechthebbende getroffen is door een aandoening die zich op de lijst opgenomen als bijlage 2 bevindt. De in dit artikel bedoelde kennisgeving van de behandelende geneesheer

 susvisée, atteint de plaie chronique telle que visée dans l'alinéa 2, pour lequel le médecin traitant a rédigé une notification adressée au médecin-conseil. On entend par plaie chronique toute plaie qui a été traitée pendant six semaines et qui après cette période est insuffisamment cicatrisée.

Art. 3.§ 1er. Afin d'obtenir l'intervention visée à l'article 1er, le médecin traitant déclare, dans la notification adressée au médecin-conseil, que le bénéficiaire souffre d'une plaie chronique qui est insuffisamment cicatrisée après un traitement classique de six semaines et que le bénéficiaire est atteint d'une affection figurant sur la liste reprise en annexe 2. La notification du médecin traitant, visée au présent article, est
wordt opgemaakt overeenkomstig het model als bijlage 4. établie conformément au modèle en annexe 4.
§ 2. Bovenvernoemde kennisgeving heeft een geldigheidsduur van § 2. La notification susmentionnée a une durée de validité de maximum
maximaal drie maanden, en kan maximaal drie keer hernieuwd worden voor trois mois et peut être renouvellée trois fois au maximum pour de
nieuwe periodes van maximaal drie maanden mits telkens een nieuwe nouvelles périodes de trois mois au maximum à condition qu'à chaque
kennisgeving wordt gericht aan de adviserend geneesheer die de reden fois, une nouvelle notification soit adressée au médecin-conseil
voor de hernieuwing bevat. laquelle comporte les raisons du renouvellement.
§ 3. De voorschrijver bewaart de nodige stukken die de noodzaak van § 3. Le prescripteur conserve les pièces nécessaires qui démontrent la
een behandeling met actieve verbandmiddelen aantonen in het dossier nécessité d'un traitement par des pansements actifs dans le dossier du
van de rechthebbende en stelt deze, indien gevraagd, ter beschikking bénéficiaire et les met, sur demande, à disposition du médecin-conseil
van de adviserend geneesheer en van de Dienst voor geneeskundige et du Service d'évaluation et de contrôle médicaux.
evaluatie en controle.

Art. 4.§ 1. De tegemoetkoming bedoeld in artikel 1 bestaat enerzijds

Art. 4.§ 1er. L'intervention visée à l'article 1er consiste d'une
uit een forfaitaire tegemoetkoming van 20 euro per maand, die door de part en une intervention forfaitaire de 20 euros par mois, qui est
verzekeringsinstelling aan de rechthebbende wordt uitbetaald per payée au bénéficiaire par l'organisme assureur par trimestre. Le
trimester. De uitbetaling gebeurt rechtstreeks door de paiement s'effectue directement aux bénéficiaires concernés par
verzekeringsinstelling aan de betrokken rechthebbende. l'organisme assureur.
§ 2. Anderzijds wordt er een bijkomende tegemoetkoming toegekend van
0,25 euro per afgeleverde verpakking met actieve verbandmiddelen die § 2. D'autre part, une intervention supplémentaire de 0,25 euro par
voorkomt op de lijst gevoegd als bijlage 1, indien de betrokken conditionnement de pansements actifs délivré qui figure sur la liste
verpakking wordt afgeleverd door een apotheker met een voor het reprise en annexe 1 est accordée, si le conditionnement concerné est
publiek toegankelijke officina. délivré par un pharmacien tenant une officine ouverte au public.

Art. 5.§ 1. Op de lijst van de actieve verbandmiddelen opgenomen als

Art. 5.§ 1er. Sur la liste des pansements actifs reprise à l'annexe
bijlage 1, staan de benaming van de verbandmiddelen en de code. 1, sont mentionnés la dénomination des pansements et le code.
In geval van aflevering door een apotheker met een voor het publiek En cas de délivrance par un pharmacien tenant une officine ouverte au
toegankelijke officina, staan de toepasselijke verkoopprijs aan public, le prix de vente au public applicable, la base de
publiek, de vergoedingsbasis en de bedragen van het persoonlijk remboursement et les montants de l'intervention personnelle des
aandeel van de rechthebbenden vermeld : bénéficiaires sont mentionnés :
1. kolom I = aandeel van de rechthebbende bedoeld in artikel 37 § 1 en 1. colonne I = intervention des bénéficiaires visés à l'article 37, §
§ 19 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor 1er et § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, qui ont droit à
die recht hebben op een verhoogde verzekeringstegemoetkoming une intervention majorée de l'assurance
2. kolom II = aandeel van de andere rechthebbenden. 2. colonne II = intervention des autres bénéficiaires.
In geval van aflevering door een ziekenhuisapotheker, staat de code En cas de délivrance par un pharmacien hospitalier, le code et le prix
vermeld en de toepasselijke prijs per eenheid (zijnde een plaat, een applicable par unité (à savoir une plaque, une mèche ou un gramme)
wiek of een gram), gevolgd door een asterisk (*). In dit geval wordt sont mentionnés, suivi d'un astérisque (*). Dans ce cas, le prix
de toepasselijke prijs volledig aangerekend aan de rechthebbende. applicable est intégralement porté en compte au bénéficiaire.
§ 2. De lijst gevoegd als bijlage 1 bij dit besluit wordt gewijzigd § 2. La liste reprise en annexe 1 du présent arrêté est modifiée
overeenkomstig de procedure voorzien in hoofdstuk II van het conformément à la procédure prévue au chapitre II de l'arrêté royal du
koninklijk besluit van 24 oktober 2002 tot vaststelling van de 24 octobre 2002 fixant les procédures, délais et conditions dans
procedures, termijnen en voorwaarden waaronder de verplichte lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt
in de kosten van de verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid, intervient dans le coût des fournitures visées à l'article 34, alinéa
20°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor 1er, 20°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1994. Teneinde te kunnen worden opgenomen op de lijst, moet de verkoopprijs Pour pouvoir être repris sur la liste, le prix de vente ex-usine d'un
buiten bedrijf van een actief verbandmiddel bovendien voldoen aan de pansement actif doit en outre satisfaire aux règles de calcul reprises
rekenregels opgenomen in bijlage 3 bij dit besluit. en annexe 3 du présent arrêté.
HOOFDSTUK II. - Maximumfactuur CHAPITRE II. - Maximum à facturer

Art. 6.In artikel 37sexies van de wet betreffende de verplichte

Art. 6.A l'article 37sexies de la loi relative à l'assurance
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet
gecoördineerd op 14 juli 1994, ingevoegd bij de wet van 5 juni 2002 en 1994, inséré par la loi du 5 juin 2002 et modifié par les lois des 22
gewijzigd bij de wetten van 22 augustus 2002, 24 december 2002 en 27 août 2002, 24 décembre 2002 et 27 décembre 2005, et les arrêtés royaux
december 2005 en de koninklijke besluiten van 3 maart 2003 en 2 des 3 mars 2003 et 2 février 2004, l' alinéa suivant est inséré entre
februari 2004, wordt tussen het vijfde en het zesde lid het volgende
lid ingevoegd : l'alinéa 5 et l'alinéa 6 :
« Als persoonlijk aandeel wordt tevens beschouwd het verschil tussen « Est également considérée comme une intervention personnelle la
de kostprijs van de afgeleverde actieve verbandmiddelen en de différence entre le coût des pansements actifs délivrés et
tegemoetkoming bedoeld in artikel 4, § 1 en § 2, van het koninklijk l'intervention visée à l'article 4, § 1er et § 2, de l'arrêté royal du
besluit van 3 juin 2007 tot uitvoering van het artikel 37, § 16bis, 3 juin 2007 portant exécution de l'article 37, § 16bis, alinéa 1er,
eerste lid, 3°, en vierde lid, van de wet betreffende de verplichte 3°, et alinéa 4 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
gecoördineerd op 14 juli 1994, wat de actieve verbandmiddelen betreft. santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne
» les pansements actifs. »
HOOFDSTUK III. - Registratie door de afleverende apotheker CHAPITRE III. - Enregistrement par le pharmacien qui délivre

Art. 7.§ 1. De in dit besluit bedoelde patiënten met chronische

Art. 7.Les patients souffrant de plaies chroniques, visés dans le
wonden hebben recht op de tegemoetkoming op voorlegging van hun présent arrêté, ont droit à l'intervention sur présentation de leur
SIS-kaart of een daarmee gelijkgesteld attest en van een voorschrift carte SIS ou d'une attestation équivalente et d'une prescription pour
voor een product opgenomen op de lijst als bijlage 1 met de vermelding un produit figurant sur la liste reprise en annexe 1 avec la mention
"derdebetalersregeling van toepassing". "tiers-payant applicable".
§ 2. In geval van een aflevering door een apotheker met een voor het § 2. En cas de délivrance par un pharmacien tenant une officine
publiek toegankelijke officina is de apotheker gerechtigd om de ouverte au public, le pharmacien est habilité à appliquer le tiers
derdebetalersregeling toe te passen.
In dat geval worden alle tariferingsverrichtingen en alle betalingen payant. Dans ce cas, toutes les opérations de tarification et tous les
van de verzekeringsinstellingen verplicht gedaan via door de minister paiements des organismes assureurs sont obligatoirement effectués par
erkende tariferingsdiensten, overeenkomstig de bepalingen van het l'intermédiaire d'offices de tarification agréés par le ministre,
artikel 165 van de voormelde wet. conformément aux dispositions de l'article 165 de la loi susvisée.
§ 3. In geval van aflevering door een ziekenhuisapotheker worden alle § 3. En cas de délivrance par un pharmacien hospitalier, toutes les
tariferingsverrichtingen verplicht gedaan overeenkomstig de opérations de tarification sont obligatoirement effectuées
instructies voor de facturering, uitgewerkt op basis van artikel 2 van conformément aux instructions de facturation, élaborées sur la base de
het koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel l'article 2 de l'arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de
53, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor l'article 53, alinéa 9, de la loi relative à l'assurance obligatoire
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1994. HOOFDSTUK IV. - Slotbepalingen CHAPITRE IV. - Dispositions finales

Art. 8.De maandelijkse forfaitaire tegemoetkoming bedoeld in artikel

Art. 8.L'intervention forfaitaire mensuelle visée à l'article 4, § 1er,
4, § 1, wordt geïndexeerd overeenkomstig de bepalingen van het est indexée conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 8
koninklijk besluit van 8 december 1997 tot bepaling van de décembre 1997 fixant les modalités d'application pour l'indexation des
toepassingsmodaliteiten voor de indexering van de prestaties in de prestations dans le régime de l'assurance obligatoire soins de santé,
regeling van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging,
en dit voor de eerste keer op 1 januari 2009. et ce pour la première fois au 1er janvier 2009.

Art. 9.Dit besluit treedt in werking op 1 juli 2007.

Art. 9.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er juillet 2007.

Art. 10.Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid is belast

Art. 10.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de
met de uitvoering van dit besluit. l'exécution du présent arrêté.
Gegeven te Brussel, 3 juni 2007. Donné à Bruxelles, le 3 juin 2007.
ALBERT ALBERT
Van Koningswege : Par le Roi :
De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
Annexe 1 - Liste des pansements actifs - Bijlage 1 - Lijst van actieve Annexe 1 - Liste des pansements actifs
verbandmiddelen
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Pour la consultation du tableau, voir image
Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007. Vu pour être annexé à Notre arrêté du 3 juin 2007
ALBERT ALBERT
Van Koningswege : Par le Roi :
De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
Bijlage 2 - Lijst van aandoeningen Annexe 2 - Liste des affections
Type van de chronische wonden Type des plaies chroniques
Arterieel ulcus; Ulcère artériel;
Veneus ulcus; Ulcère veineux;
Diabetisch ulcus; Ulcère diabétique;
Drukulcus van stadium II, III of IV; Neuropatisch ulcus (bij niet diabetici); Ulcera ten gevolge van vasculitis; Hydradenitis suppurativa; Oncologische wonden; Post-chirurgische wonden; Brandwonden; Niet hierboven hernomen chronisch ulcus waarvoor actieve verbandmiddelen het enig therapeutisch alternatief vormen, wat dient bevestigd te worden door een geneesheer specialist in de dermato-venereologie, na een diagnostisch onderzoek. Ulcère de pression de stade II, III ou IV; Ulcère neuropathique (chez des patients non-diabétique); Ulcère des vascularites; Hydradénite suppurée; Plaie oncologique; Plaie post-chirurgicale; Plaie par brûlure; Ulcère chronique non repris ci-dessus pour lequel des pansements actifs sont la seule alternative thérapeutique, ce qui doit être confirmé par un médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, après un examen diagnostique.
Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007 Vu pour être annexé à Notre arrêté du 3 juin 2007
ALBERT ALBERT
Van Koningswege : Par le Roi :
De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
Bijlage 3 - Rekenregel Annexe 3 - Règle de calcul
Rekeneenheden Hierna volgt een overzicht van de rekeneenheden, per klasse die gebruikt worden om de prijs buiten bedrijf vast te leggen. Standaard (S) : berekend op basis van de standaardverpakking van 1000 cm2 S + 25 % : voor de kleine verpakkingen (verpakking kleiner dan 50 % van de standaardverpakking) S - 20 % : voor de grote verpakkingen (verpakking groter dan 200 % van de standaardverpakking) Alle bedragen zijn uitgedrukt in euro per cm2 Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld Unités de calcul Ci-après suit un aperçu des unités de calcul utilisés pour définir les prix ex-usine, groupés par classe. Standard (S) : calculé sur base du conditionnement standard de 1000 cm2 S + 25 % : pour les petits conditionnements (conditionnement inférieur à 50 % du conditionnement standard) S - 20 % : pour les grands conditionnements (conditionnement supérieur à 200 % du conditionnement standard) Tous les prix en euro par cm2 Alginates : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Pansements absorbants les odeurs : S = 0,0930 S + 25 % = 0,1163 S - 20 % = 0,0744 Hydrocappilaires : S = 0,0282 S + 25 % = 0,0353 S - 20 % = 0,0226 Hydrocellulaires : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Hydrocolloïdes : S = 0,0268 S + 25 % = 0,0335 S - 20 % = 0,0214 Hydrofibres : S = 0,0282 S + 25 % = 0,0335 S - 20 % = 0,0226 Hydrogels (plaque) : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Hydrogels (semi-liquide) (par gramme) : S = 0,1971 S + 25 % = 0,2464 S - 20 % = 0,1577 Polyacrilat : S = 2,5480 (flatpricing) Silicones : S = 0,0354 S + 25 % = 0,0442 S - 20 % = 0,0283 Pansements à base d'argent : + 5 % vis à vis les pansements de référence Sur base des hydrocolloïdes : S = 0,0281 S + 25 % = 0,0352 S - 20 % = 0,0225 Sur base des hydrocellulaires : S = 0,0247 S + 25 % = 0,0308 S - 20 % = 0,0198 Sur base des hydrofibres : S = 0,0296 S + 25 % = 0,0370 S - 20 % = 0,0237 Sans pansement de référence : S = 0,0275 S + 25 % = 0,0343 S - 20 % = 0,0220 Mèches (par gramme) : Alginates : S = 2,5273 (flatpricing) Hydrocellulaires : S = 2,6800 (flatpricing)
Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007 Vu pour être annexé à Notre arrêté du 3 juin 2007
ALBERT ALBERT
Van Koningswege : Par le Roi :
De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
Bijlage 4 Annexe 4
Model van kennisgeving te richten tot de adviserend geneesheer op Modèle de notification à adresser au médecin-conseil sur base de
basis van het koninklijk besluit van 3 juni 2007 tot uitvoering van l'arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l'article 37, §
het artikel 37,§ 16bis, eerste lid, 3°, en vierde lid, van de wet 16bis, alinéa 1er, 3° et alinéa 4, de la loi relative à l'assurance
betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor wat de actieve obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet
verbandmiddelen betreft 1994, en ce qui concerne les pansements actifs.
I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, INSZ-nr.) : I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N°-NISS) :
.............................................................................. ...............................................................
II - Door de behandelende arts te staven elementen : II - Eléments à attester par le médecin traitant :
. Het betreft de eerste kennisgeving, voor een eerste periode van 3 maanden. . Il s'agit de la première notification, pour une première période de 3 mois.
Ik ondergetekende, arts, verklaar dat voornoemde rechthebbende een Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le bénéficiaire
mentionné ci-dessus présente une plaie chronique qui est
chronische wonde heeft die na een klassieke behandeling van zes weken insuffisamment cicatrisée après un traitement classique de six
onvoldoende geheeld is, van het volgende type : semaines, du type suivant :
. Arterieel ulcus; . Ulcère artériel;
. Veneus ulcus; . Ulcère veineux;
. Diabetisch ulcus; . Ulcère diabétique;
. Drukulcus van stadium II, III of IV; . Ulcère de pression de stade II, III ou IV;
. Neuropatisch ulcus (bij niet diabetici); . Ulcère neuropathique (chez des patients non-diabétiques);
. Ulcera ten gevolge van vasculitis; . Ulcère des vascularites;
. Hydradenitis suppurativa; . Hydradénite suppurée;
. Oncologische wonden; . Plaie oncologique;
. Post-chirurgische wonden; . Plaie post-chirurgicale;
. Brandwonden; . Plaie par brûlure
. Niet hierboven hernomen chronisch ulcus waarvoor actieve . Ulcère chronique non repris ci-dessus pour lequel des pansements
verbandmiddelen het enig therapeutisch alternatief vormen, bevestigd actifs sont la seule alternative thérapeutique, confirmé par un
door een geneesheer specialist in de dermato-venereologie, na een médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, après un examen
diagnostisch onderzoek. diagnostique.
. Het betreft een tweede kennisgeving, met het oog op een hernieuwing . Il s'agit d'une 2ème notification, visant un renouvellement pour une
voor een nieuwe periode van 3 maanden. Deze verlenging is nouvelle période de 3 mois. Cette prolongation est justifiée sur base
gerechtvaardigd op basis van de volgende redenen : des raisons suivantes :
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. Het betreft een derde kennisgeving, met het oog op een hernieuwing . Il s'agit d'une 3ème notification, visant un renouvellement pour une
voor een nieuwe periode van 3 maanden. Deze verlenging is nouvelle période de 3 mois. Cette prolongation est justifiée sur base
gerechtvaardigd op basis van de volgende redenen : des raisons suivantes :
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. Het betreft een vierde en laatste kennisgeving, met het oog op een . Il s'agit d'une 4ème et dernière notification, visant un
hernieuwing voor een nieuwe periode van 3 maanden. Deze verlenging is renouvellement pour une nouvelle période de 3 mois. Cette prolongation
gerechtvaardigd op basis van de volgende redenen : est justifiée sur base des raisons suivantes :
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Ik houd de nodige stukken waaruit blijkt dat de rechthebbende zich in Je tiens à la disposition du médecin-conseil et les éléments de preuve
de voornoemde situatie bevindt ter beschikking van de adviserend établissant que le bénéficiaire concerné se trouve dans la situation
geneesheer. attestée.
III- Identificatie van de behandelende arts (naam, voornaam, adres, III- Identification du médecin traitant (nom, prénom, adresse,
RIZIV-nr) : N°INAMI) :
..................................................... (naam) ........................................... (nom)
................................................. (voornaam) ........................................... (prénom)
1-.............................. (RIZIV-nr.) 1-................................ (N° INAMI)
................................ (DATUM) ............................. (DATE)
(STEMPEL) .................. (HANDTEKENING VAN DE ARTS) Pour la consultation du tableau, voir image
Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld (CACHET) .................. (SIGNATURE DU MEDECIN)
Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007. Vu pour être annexé à Notre arrêté du 3 juin 2007.
ALBERT ALBERT
Van Koningswege : Par le Roi :
De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid, Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
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