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Meertalige weergave van Erratum van 02/02/2009
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Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. - Erratum Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Erratum
FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE
2 FEBRUARI 2009. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 2 FEVRIER 2009. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003
juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à
de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. - Erratum l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Erratum
In het Belgisch Staatsblad nr. 101 van 26 maart 2009 worden de Au Moniteur belge n° 101 du 26 mars 2009, les annexes en pages 24205
bijlagen op de bladzijden 24205 en 24206 vervangen door de hierbij et 24206 sont remplacées par les annexes ci-jointes.
gevoegde bijlagen.
Bijlage 58 bij de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van Annexe 58 au règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 : de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 :
« Bijlage 58 « Annexe 58
AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VAN DE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE DEMANDE D'INTERVENTION DE L'ASSURANCE SOINS DE SANTE POUR :
VERZORGING VOOR :
(1) (1)
O O
Vervroegd vernieuwen van een uitneembare prothese waarvoor reeds een Renouvellement anticipé d'une prothèse qui a déjà fait l'objet d'une
tegemoetkoming door de verplichte verzekering voor geneeskundige intervention de l'assurance obligatoire soins de santé.
verzorging is verleend.
(1) (1)
O O
Uitzonderlijke vervanging van de basis Remplacement exceptionnel de la base
Betrokkene beantwoordt aan de voorwaarden gesteld in artikel 6, § 5 - L'intéressé(e) répond aux conditions prévues dans l'article 6, § 5 -
3.A.3 of 3.C.2 (1) 3.A.3 of 3.C.2 (1)
O O
Groei van het kind Croissance de l'enfant
O O
Ingrijpende anatomische wijziging ten gevolge van een trauma, een Modification anatomique sévère consécutive à un traumatisme, une
maxillofaciale tumor en in ernst vergelijkbare gevallen op niveau van tumeur maxillo-faciale et des affections comparables en gravité au
de dragende weefsels niveau des structures porteuses.
O O
Verlies van tanden na osteomyelitis, een radionecrose, een Perte de dents consécutive à une ostéomyélite, une radionécrose, une
chemotherapie of een behandeling met ionisatie-agens (2) chimiothérapie ou un traitement par agent ionisant (2)
O O
Extractie van tanden voor een openhartoperatie, een Extraction de dents préalable à une opération à coeur ouvert, une
orgaantransplantatie, een behandeling met ionisatie- of transplantation d'organe, un traitement par agent ionisant ou
immunodepressie-agens (2) immunodépresseur (2)
O O
Tandverlies of tandextractie ten gevolge van de onmogelijkheid voor de Perte ou extraction de dents résultant de l'impossibilité pour le
rechthebbende om een correcte mondhygiëne te verwerven of te behouden bénéficiaire d'acquérir ou de conserver une hygiène buccale correcte à
wegens een blijvende handicap (2) cause d'un handicap persistant (2)
O O
Tandverlies of tandextractie ten gevolge van een onweerlegbaar bewezen Perte ou extraction de dents à la suite d'une pathologie
uitzonderlijke pathologie of de behandeling ervan en waarbij exceptionnelle irréfutablement démontrée ou de son traitement
redelijkerwijze mag aangenomen worden dat het tandverlies of de lorsqu'il peut être raisonnablement admis que la perte ou l'extraction
tandextractie onvermijdbaar waren ondanks een correcte mondhygiëne (2) de dents n'a pas pu être évitée malgré une hygiène buccale correcte (2)
O O
Tandextractie die plaatsvond bij een rechthebbende voor wie een Extraction dentaire ayant lieu chez un bénéficiaire pour qui une
openhartoperatie, een orgaantransplantatie of een behandeling met een opération à coeur ouvert, une transplantation d'organe ou un
ionisatie of een immunodepressie-agens gepland werd, doch niet traitement par un agent ionisant ou immunodépresseur a été prévu mais
uitgevoerd (2) n'a pas été exécuté (2)
(1) Het gevraagde aankruisen en de geneeskundige (1) Cocher la demande et joindre obligatoirement les renseignements
verantwoordingsgegevens verplicht bijvoegen. médicaux justificatifs.
(2) Deze voorwaarden kunnen enkel in aanmerking worden genomen voor (2) Ces conditions peuvent être prises en compte pour autant que la
zover de pathologie die leidde tot het verlies van de tanden pas pathologie qui est à la base de la perte de dents se manifeste après
optrad na de plaatsing van een vorige prothese. De aanvraag dient de le placement de la prothèse antérieure. La demande doit comporter les
elementen te bevatten die de pathologie aantonen. éléments qui démontrent la pathologie.
In te vullen door de rechthebbende of kleefzegel aanbrengen : A remplir par le bénéficiaire ou apposer la vignette :
RECHTHEBBENDE : BENEFICIAIRE :
Naam, voornaam . . . . . Nom et prénom . . . . .
Adres . . . . . Adresse . . . . .
Verzekeringsinstelling . . . . . Organisme assureur . . . . .
Inschrijvingsnummer sociale zekerheid . . . . . Numéro d'identification sécurité sociale . . . . .
In te vullen door de practicus : A remplir par le praticien :
1. PATIENT : 1. PATIENT
Naam, voornaam . . . . . Nom, prénom . . . . .
Geboortedatum . . . . . Date de naissance . . . . .
2. VERVROEGD VERNIEUWEN VAN EEN PROTHESE . . . . . 2. RENOUVELLEMENT ANTICIPE D'UNE PROTHESE . . . . . (numéro de
(nomenclatuurnummer) nomenclature)
3. VERVANGEN VAN DE BASIS OP EEN PROTHESE . . . . . 3. REBASAGE EFFECTUE SUR UNE PROTHESE . . . . . (numéro de
(nomenclatuurnummer) nomenclature)
4. AARD VAN DE AANDOENING OF VAN DE LETSELS : (nauwkeurige en 4. NATURE DE L'AFFECTION OU DES LESIONS : (description précise et
uitvoerige beschrijving) détaillée)
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
5. - Datum van de plaatsing van de prothese : . . . . . 5. - Date du placement de la prothèse : . . . . .
- Datum van de vervanging van de basis van de prothese : . . . . . - Date du rebasage de la prothèse : . . . . .
Practicus Datum : . . . . . Praticien Date : . . . . .
Naam, voornaam, adres . . . . . Nom, prénom, adresse . . . . .
Identificatienummer . . . . . Numéro d'identification . . . . .
(Handtekening) (Signature)
Opmerking : Als niet alle betrokken rubrieken zijn ingevuld of als het Remarque : S'il n'est pas donné une réponse complète à toutes les
formulier niet leesbaar is ingevuld zal het dossier, omdat gegevens rubriques concernées, ou si le formulaire n'a pas été rempli
ontbreken of omdat het onduidelijk is, zal het dossier naar de lisiblement, le dossier sera renvoyé à l'organisme assureur faute de
Verzekeringsinstelling worden teruggestuurd worden omwille van renseignements suffisants ou en raison du manque de clarté.
onduidelijkheid.
Bijlage 58 (vervolg) Annexe 58 (suite)
Door de verzekeringsinstelling in te vullen A remplir par l'organisme assureur
Datum(s) van eerder vergoede prothese(s) Date(s) de(s) prothèse(s) antérieurement remboursée(s)
Nomenclatuurnummer Numéro de la nomenclature
1. . . . . . 1 . . . . .
1. . . . . . 1. . . . . .
2. . . . . . 2. . . . . .
2. . . . . . 2. . . . . .
Datum(s) van eerder vergoede vervanging(en) van de basis Date(s) de(s) rebasage(s) antérieurement remboursé(s)
Nomenclatuurnummer Numéro de la nomenclature
1. . . . . . 1. . . . . .
1. . . . . . 1. . . . . .
2. . . . . . 2. . . . . .
2. . . . . . 2. . . . . .
De afgevaardigde van de Verzekeringsinstelling : Le délégué de l'organisme assureur :
(Handtekening) (Signature)
Zegel of stempel van de V.I. Sceau ou cachet de l'O.A.
Beslissing van de Technische tandheelkundige raad Décision du Conseil technique dentaire
Motivering van de weigering » Motivation du refus »
Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 2 februari 2009 tot Vu pour être annexé au règlement du 2 février 2009 modifiant le
wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°,
artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et
geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.
1994. De Leidend Ambtenaar, Le Fonctionnaire dirigeant,
H. DE RIDDER. H. DE RIDDER.
De Voorzitter, Le Président,
G. PERL G. PERL
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