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Advies bedoeld in artikel 461 van het Waals wetboek van Sociale actie en Gezondheid betreffende de erkenning van de federaties en centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp met het oog op de toekenning van subsidies. - Planning van de centra Dit advies bepaalt het aantal centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp die het voorwerp ku(...) Avis visé à l'article 461 du Code wallon de l'Action sociale et de la Santé relatif à l'agrément des fédérations et des centres de coordination des soins et de l'aide à domicile en vue de l'octroi de subventions. - Programmation des centres de coor Le présent avis détermine le nombre de centres de coordination des soins et de l'aide à domicile qu(...)
WAALSE OVERHEIDSDIENST SERVICE PUBLIC DE WALLONIE
Advies bedoeld in artikel 461 van het Waals wetboek van Sociale actie Avis visé à l'article 461 du Code wallon de l'Action sociale et de la
en Gezondheid betreffende de erkenning van de federaties en centra Santé relatif à l'agrément des fédérations et des centres de
voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp met het oog op de coordination des soins et de l'aide à domicile en vue de l'octroi de
toekenning van subsidies. - Planning van de centra voor de coördinatie subventions. - Programmation des centres de coordination des soins et
van thuiszorg en -hulp met het oog op de toekenning van subsidies de l'aide à domicile en vue de l'octroi des subventions
Dit advies bepaalt het aantal centra voor de coördinatie van thuiszorg Le présent avis détermine le nombre de centres de coordination des
en -hulp die het voorwerp kunnen zijn van een erkenning met het oog op soins et de l'aide à domicile qui peuvent faire l'objet d'un agrément
de toekenning van subsidies voor de periode 2016-2021. en vue de l'octroi des subventions pour la période 2016-2021.
Bevolking GDT-gebieden (1) Population zones SISD (1)
Hoofdgemeenten van het gebied (2) Communes principales de la zone (2)
tot. bevolk. NIS Pop. tot. INS
01-01-2014 (3) 01-01-2014 (3)
60-ers
en 60-plussers (4) 60 ans et + (4)
tot. bevolk. (5) Pop. tot. (5)
Aantal CCSSD (6) Nombre de CCSSD (6)
Gebied 1 Zone 1
Doornik-Moeskroen-Komen Tournai-Mouscron-Comines
333 775 333 775
80 155 80 155
413 930 413 930
5 5
Gebied 2 Zone 2
Binche-La Louvière-Zinnik Binche-La Louvière-Soignies
274 179 274 179
63 788 63 788
337 967 337 967
4 4
Gebied 3 Zone 3
Waver-Nijvel Wavre-Nivelles
390 966 390 966
91 609 91 609
482 575 482 575
5 5
Gebied 4 Zone 4
Hoei-Borgworm Huy-Waremme
189 661 189 661
42 880 42 880
232 541 232 541
3 3
Gebied 5 Zone 5
Luik Liège
617 551 617 551
148 994 148 994
766 545 766 545
5 5
Gebied 6 Zone 6
Verviers-Malmedy Verviers-Malmedy
208 249 208 249
47 795 47 795
256 044 256 044
3 3
Gebied 7 Zone 7
Bergen Mons
257 010 257 010
59 575 59 575
316 585 316 585
4 4
Gebied 8 Zone 8
Charleroi Charleroi
445 337 445 337
104 456 104 456
549 793 549 793
5 5
Gebied 9 Zone 9
Namen-Gembloers Namur-Gembloux
310 128 310 128
70 392 70 392
380 520 380 520
4 4
Gebied 10 Zone 10
Ciney-Dinant-Rochefort Ciney-Dinant-Rochefort
108 460 108 460
26 138 26 138
134 598 134 598
3 3
Gebied 11 Zone 11
Couvin-Philippeville Couvin-Philippeville
97 183 97 183
23 782 23 782
120 965 120 965
3 3
Gebied 12 Zone 12
Bastenaken-Marche-Neufchâteau- Vielsalm Bastogne-Marche-Neufchâteau-Vielsalm
163 469 163 469
36 030 36 030
199 499 199 499
3 3
Gebied 13 Zone 13
Aarlen-Virton Arlon-Virton
113 377 113 377
23 658 23 658
137 035 137 035
3 3
Totaal Total
3 509 345 3 509 345
819 252 819 252
4 328 597 4 328 597
50 50
Kolom (1) - Omschrijving van het GDT-gebied Colonne (1) - Définition de la zone SISD
Kolom (2) - Omschrijving van het gebied met verwijzing naar de Colonne (2) - Définition de la zone par référence aux communes
hoofdgemeenten van het GDT-gebied principales de la zone SISD
Kolom (3) - Totaal aantal opgenomen inwoners in het gebied Colonne (3) - Nombre total d'habitants répertoriés dans la zone
Kolom (4) - Totaal aantal opgenomen zestigers en zestigplussers in het Colonne (4) - Nombre d'habitants âgés de 60 ans et plus répertoriés
gebied op dezelfde datum dans la zone à la même date
Kolom (5) - Totaal aantal inwoners rekening houdende met de dubbele Colonne (5) - Nombre total d'habitants tenant compte de la double
aanrekening van de zestigers en zestigplussers comptabilisation de la population âgée de 60 ans et plus
Kolom (6) - Aantal centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp Colonne (6) - Nombre de centres de coordination des soins et de l'aide
geschikt om erkend te worden op basis van de beginselen van artikel à domicile susceptibles d'être agréés sur la base des principes
460 van het Waals wetboek van Sociale actie en Gezondheid énoncés à l'article 460 du Code wallon de l'Action sociale et de la
Wat betreft de coördinatiecentra die al over een erkenning beschikken, Santé Pour un centre de coordination disposant déjà d'un agrément,
bepaalt de Regering de modaliteiten tot indiening van de conformément à l'article 461 du Code wallon de l'Action sociale et de
la Santé, le Gouvernement détermine les modalités d'introduction des
erkenningsaanvragen (cfr. bijgaand formulier 1 voor de demandes d'agrément (cf. formulaire 1 de l'appel à candidatures
kandidaturenoproep, bijlage 1), overeenkomstig artikel 461 van het
Waals wetboek van Sociale actie en Gezondheid. ci-joint, annexe 1re)
Wat de niet erkende centra betreft, bevat de erkenningsaanvraag Pour un centre de coordination non agréé, conformément à l'article 465
overeenkomstig artikel 1582 van het Waals wetboek van Sociale actie en du Code wallon de l'Action sociale et de la Santé et à l'article 1582
Gezondheid de volgende gegevens : du Code réglementaire wallon, la demande d'agrément comporte :
1° de identiteit, het statuut en het bedrijfsnummer van de inrichtende 1° l'identification du pouvoir organisateur, son statut et son numéro
macht; d'entreprise;
2° het grondgebied van het GDT-gebied waarvoor zij de erkenning 2° le territoire de la zone SISD pour lequel il demande à être agréé
aanvraagt, alsook de omvang van de betrokken bevolking, ainsi que la taille de la population concernée par son action;
3° in voorkomend geval, het bewijs dat het coördinatiecentrum 3° le cas échéant, la preuve que le centre de coordination résulte
voortvloeit uit een fusie of een vereniging zoals bedoeld in artikel d'une fusion ou d'une association telle que visée à l'article 30,
30, lid 1, 2°, a), van het decreet; alinéa 1er, 2°, a), du décret;
4° de overeenkomsten gesloten met de hulp- en zorgverstrekkers, 4° les conventions conclues avec les prestataires de soins et d'aide
evenals de vermelding van de diensten die het coördinatiecentrum zelf ainsi que l'identification des services que le centre de coordination
of in vereniging met een derde organiseert, organise lui-même ou en association avec un tiers;
5° het informatiedocument bestemd voor de begunstigde. 5° le document d'information destiné au bénéficiaire.
(cfr. bijgaand formulier 2 voor de kandidaturenoproep, bijlage 1). (cf. formulaire 2 de l'appel à candidatures ci-joint, annexe 1re).
Wat de federaties betreft, zie de bijgevoegde specifieke Pour les fédérations, voir l'appel à candidatures spécifique ci-joint
kandidaturenoproep (bijlage 2). (annexe 2).
Op straffe van nietigheid wordt de aanvraag uiterlijk binnen een La demande est introduite, sous peine de nullité, au plus tard dans un
termijn van drie maanden, te rekenen vanaf deze bekendmaking, délai de trois mois à partir de la présente publication.
ingediend. Ze wordt bij aangetekend schrijven of d.m.v. een elektronische Elle est adressée par envoi recommandé ou par le recours à des
aangetekende zending waarmee de zending, het tijdstip van de zending procédés de recommandé électronique permettant d'obtenir la preuve de
en de identiteit van de afzender bewezen kunnen worden, aan volgend l'envoi et du moment de l'envoi, ainsi que la preuve de l'identité de
adres gericht : l'expéditeur, à l'adresse suivante :
Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et
Santé Santé
Département de la Santé et des Infrastructures médico-sociales Département de la Santé et des Infrastructures médico-sociales
Direction des Soins ambulatoires Direction des Soins ambulatoires
Avenue Gouverneur Bovesse 100 Avenue Gouverneur Bovesse 100
5100 Namur (Jambes) 5100 Namur (Jambes)
Bijlage 1 Annexe 1re
Waalse Overheidsdienst Service public de Wallonie
Centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp Centres de coordination des soins et de l'aide à domicile.
Kandidaturenoproep Appel aux candidatures
Gelet op het Waals wetboek van sociale actie en gezondheid, Vu le Code wallon de l'Action sociale et de la Santé, notamment les
inzonderheid op de artikelen 459 tot 462; articles 459 à 462;
Gelet op het Waals regelgevend wetboek, inzonderheid op de artikelen 1582 tot 1587; Vu le Code réglementaire wallon, notamment les articles 1582 à 1587;
Deze kandidaturenoproep biedt een coördinatiecentrum voor thuiszorg en Le présent appel à candidatures concerne la possibilité pour un centre
-hulp de mogelijkheid om voor een hernieuwbare periode van zes jaar de coordination des soins et de l'aide à domicile d'être reconnu, pour
als coördinatiecentrum erkend te worden. une durée de six ans, renouvelable, en tant que centres de
coordination.
Het coördinatiecentrum kan door de Regering erkend worden om de in Le centre de coordination pourra être reconnu par le Gouvernement afin
artikel 436 en volgende van het Waals wetboek van Sociale actie en de remplir les missions définies aux articles 436 et suivants du code
Gezondheid omschreven opdrachten te vervullen. wallon de l'action sociale et de la santé;
Om zijn erkenningsaanvraag op geldige wijze in te dienen, vult het Aux fins d'introduire valablement sa demande de reconnaissance, le
coördinatiecentrum het bijgevoegde formulier 1 of 2 in (al naar gelang centre de coordination complète le formulaire 1 ou 2 (selon qu'il soit
het al dan niet erkend is). déjà agréé ou non) ci-annexé.
De aldus opgemaakte aanvraag wordt gericht aan M. Stéphane Marnette, La demande ainsi établie est envoyée à l'attention de M Stéphane
Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et Marnette, Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action
Santé, Direction des Soins ambulatoires, avenue Gouverneur Bovesse sociale et Santé, Direction des Soins ambulatoires, avenue Gouverneur
100, 5100 Jambes. Bovesse 100, 5100 Jambes.
De kandidaturen moeten uiterlijk binnen drie maanden na de Les candidatures doivent être introduites au plus tard dans les trois
bekendmaking van deze oproep in het Belgisch Staatsblad ingediend mois de la publication au Moniteur belge du présent appel à
worden, waarbij de poststempel bewijskracht heeft. candidature, le cachet de la poste faisant foi.
Onvolledige aanvragen, aanvragen die buiten de voorgeschreven termijn Les demandes incomplètes, réceptionnées au-delà du délai fixé ou qui
in ontvangst genomen worden of die niet aan genoemde bestemmeling n'auront pas été transmises au destinataire susmentionné seront
gericht worden, zijn onontvankelijk. irrecevables.
De erkenningsaanvraag is het voorwerp van een bericht van ontvangst Il est accusé réception de la demande de reconnaissance dans les dix
binnen tien werkdagen na ontvangst ervan. jours ouvrables de sa réception.
Bijkomende informatie kan bij het « Direction générale opérationnelle Toute information complémentaire peut être obtenue auprès de la
Pouvoirs locaux, Action sociale et Santé » (Operationeel Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et
Directoraat-generaal Plaatselijke Besturen, Sociale Actie en
Gezondheid) verstrekt worden door de volgende persoon : Santé, auprès de la personne suivante :
Barbara Mélard (tel. : 081-32 72 19 - barbara.melard@spw.wallonie.be) Barbara Mélard (tél. : 081-32 72 19 - barbara.melard@spw.wallonie.be)
Formulier 1 - Hernieuwing van de programmering van de Formulaire 1 - Renouvellement de la programmation des centres de
coördinatiecentra coordination
Kandidaturenoproep Appel aux candidatures
I. Identificatie van de aanvrager I. Identification du demandeur
A) Exacte benaming van de vereniging : A) Dénomination exacte de l'association :
B) Rechtsvorm : Overheid - VZW - feitelijke vereniging - andere (nader B) Forme juridique : Pouvoir public - ASBL - association de fait -
bepalen) autre (à préciser)
C) Ondernemingsnummer : C) Numéro d'entreprise :
D) Adres van de maatschappelijke zetel : D) Adresse du siège social :
Naam van de contactpersoon : Nom de la personne de contact :
Tel. : Tél. :
Fax : Fax :
E-mailadres : Mail :
E) Adres van de activiteitenzetel (indien niet hetzelfde als dat van E) Adresse du siège d'activités (si différente de celle du siège
de maatschappelijke zetel) : social) :
Naam van de contactpersoon : Nom de la personne de contact :
Tel. : Tél. :
Fax : Fax :
E-mailadres : Mail :
F) Erkenningsnummer : F) Numéro d'agrément :
G) Bestreken grondgebied : G) Territoire couvert :
Waar en oprecht verklaard, Certifié sincère et véritable,
Opgemaakt door : Etabli par :
Op Le
(Naam - Voornaam - Functie) (Nom - Prénom - Fonction)
Handtekening : Signature :
II. Vak voorbehouden aan de administratie II. Cadre réservé à l'administration
A. Bekendmaking in het Belgisch Staatsblad op : A. Publication au Moniteur belge en date du :
B. Erkenningsaanvraag ingediend op : B. Demande d'agrément introduite en date du :
C. Laatste inspectie op : C. Dernière inspection en date du :
Met de vaststelling dat de normen waarin de artikelen 436-458 van het Ayant conclu au respect des normes prévues aux articles 436-458 du
Waals wetboek voorzien nageleefd worden. code wallon.
Het formulier is ontvankelijk als het behoorlijk is ingevuld en is te Le formulaire n'est recevable que si dûment complété et doit être
richten aan : renvoyé à l'attention de :
SPW, DG05 SPW, DG05
Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette, Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette,
Avenue Gouverneur Bovesse 100 Avenue Gouverneur Bovesse 100
5100 JAMBES 5100 Jambes
Formulier 2 - Aanvraag tot erkenning als coördinatiecentrum Formulaire 2 - Demande d'agrément en tant que centre de coordination
Kandidaturenoproep Appel aux candidatures
I. Identificatie van de aanvrager I. Identification du demandeur
A) Exacte benaming van de vereniging : A) Dénomination exacte de l'association :
B) Rechtsvorm : Overheid - VZW - feitelijke vereniging - andere (nader B) Forme juridique : Pouvoir public - ASBL - association de fait -
bepalen) autre (à préciser)
C) Ondernemingsnummer : C) Numéro d'entreprise :
D) Adres van de maatschappelijke zetel : D) Adresse du siège social :
Naam van de contactpersoon : Nom de la personne de contact :
Tel. : Tél. :
Fax : Fax :
E-mailadres : Mail :
E) Adres van de activiteitenzetel (indien niet hetzelfde als dat van E) Adresse du siège d'activités (si différente de celle du siège
de maatschappelijke zetel) : social) :
Naam van de contactpersoon : Nom de la personne de contact :
Tel. : Tél. :
Fax : Fax :
E-mailadres : Mail :
F) Erkenningsnummer : F) Numéro d'agrément :
G) Bestreken grondgebied : G) Territoire couvert :
Waar en oprecht verklaard, Certifié sincère et véritable,
Opgemaakt door : Etabli par :
Op Le
(Naam - Voornaam - Functie) (Nom - Prénom - Fonction)
Handtekening : Signature :
II. Lijst van de bij te voegen bijlagen II. Liste des annexes à joindre
A) De statuten A) Les statuts
B) De samenstelling van de raad van bestuur van de VZW B) La composition du conseil d'administration de l'ASBL
C) Indien het centrum voortkomt uit een fusie of vereniging van twee C) Si le centre résulte d'une fusion ou association de deux ou
of verschillende coördinatiecentra, het bewijs daarvan plusieurs centres de coordination, la preuve de celle-ci
D) De lijst van de overeenkomsten gesloten met de hulp- en D) La liste des conventions conclues avec les prestataires d'aide et
zorgverleners die de nieuwe wetsbepalingen naleven de soins respectant les nouvelles dispositions légales
E) De lijst van de overeenkomsten gesloten met de kringen van E) La liste des conventions conclues avec les cercles de médecins
huisartsen généralistes
F) De overeenkomst gesloten voor een telefoonpermanentie 7d/7 en F) La convention conclue pour une permanence téléphonique 7j/7 et
24u/24 - overeenkomst voor het telesecretariaat 24h/24 - convention pour le télé secrétariat
G) De modellen van de thuis gebruikte documenten (P.I., Info bénef, G) Les modèles des documents employés au domicile (P.I., Info bénef,
visite,...) visite,...)
H) De lijst van de door het coördinatiecentrum georganiseerde diensten H) La liste des services organisés par le centre de coordination et
en hun werking leur fonctionnement
III. Vak voorbehouden aan de administratie III. Cadre réservé à l'administration
A. Bekendmaking in het Belgisch Staatsblad op : A. Publication au Moniteur belge en date du :
B. Erkenningsaanvraag ingediend op : B. Demande d'agrément introduite en date du :
C. Laatste inspectie op : C. Inspection en date du :
Het formulier is ontvankelijk als het behoorlijk is ingevuld en is te Le formulaire n'est recevable que si dûment complété et doit être
richten aan : renvoyé à l'attention de :
SPW, DG05 SPW, DG05
Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette, Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette,
Avenue Gouverneur Bovesse 100 Avenue Gouverneur Bovesse 100
5100 Jambes 5100 Jambes
Bijlage 2 Annexe 2
Waalse Overheidsdienst Service public de Wallonie
Federaties van de centra voor de coördinatie van thuiszorg en -hulp Fédérations des centres de coordination des soins et de l'aide à domicile.
Kandidaturenoproep Appel aux candidatures
Gelet op het Waals Wetboek van sociale actie en gezondheid, Vu le Code wallon de l'Action sociale et de la Santé, notamment les
inzonderheid op de artikelen 474 tot 476; articles 474 à 476;
Gelet op het Waals regelgevend wetboek, inzonderheid op de artikelen 1604 tot 1607; Vu le Code réglementaire wallon, notamment les articles 1604 à 1607;
Deze kandidaturenoproep biedt een vereniging zonder winstoogmerk de Le présent appel à candidatures concerne la possibilité pour une
mogelijkheid om voor een hernieuwbare periode van zes jaar als association sans but lucratif d'être reconnue, pour une durée de six
federatie van de coördinatiecentra erkend te worden. ans, renouvelable, en tant que fédération des centres de coordination.
De vereniging kan erkend worden op voorwaarde dat het grondgebied dat L'association pourra être reconnue pour autant que le territoire
bediend wordt door de erkende coördinatiecentra waaruit ze desservi par les centres de coordination agréés qui la composent
samengesteld is minstens 7 GDT-gebieden bestrijkt. couvre au moins 7 zones SISD. L'association sera reconnue par le Gouvernement afin de remplir les
De vereniging zal door de Regering erkend worden om de in artikel 474 missions définies à l'article 474 du code wallon susmentionné, soit :
van voornoemd Waals wetboek te vervullen, met name :
1. De organisatie van de permanente opleiding en de supervisie van het 1. Organiser la formation continuée et la supervision du personnel des
personeel van de coördinatiecentra; centres de coordination;
2. Logistieke en technische steun aan de coördinatiecentra verlenen, 2. Offrir l'appui logistique et technique aux centres de coordination,
ondermeer inzake informatisering en technologieën i.v.m. notamment en matière d'informatisation et de technologies liées à la
informatieverstrekking; communication de l'information;
3. De vertegenwoordiging van de coördinatiecentra wanneer ze erom 3. Représenter les centres de coordination lorsque ceux-ci en font la
verzoeken; deze vertegenwoordiging betreft zowel de individuele demande; cette représentation vise aussi bien les procédures
procedures als de collectieve aspecten i.v.m. het beheer van de individuelles que les aspects collectifs liés à la gestion des centres
coördinatiecentra. de coordination;
Om zijn erkenningsaanvraag op geldige wijze in te dienen, vult de Aux fins d'introduire valablement sa demande de reconnaissance,
vereniging het bijgaande formulier in. Ze voegt er de lijst van haar l'association complète le formulaire ci-annexé, y joint la liste de
leden bij, alsook haar activiteitenprogramma, dat voorziet in de wijze ses membres et son programme d'activités reprenant la manière dont les
waarop de bovenvermelde opdrachten uitgevoerd worden inzake inhoud, missions mentionnées supra sont réalisées en terme de contenu,
doelstellingen, evaluatie van het halen hiervan in de vorm van d'objectifs et d'évaluation de l'atteinte de ceux-ci, sous la forme
indicatoren en begroting. d'indicateurs et de budget.
De aldus opgemaakte aanvraag wordt gericht aan M. Stéphane Marnette, La demande ainsi établie est envoyée à l'attention de M. Stéphane
Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et Marnette, Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action
Santé, Direction des Soins ambulatoires, avenue Gouverneur Bovesse sociale et Santé, Direction des Soins ambulatoires, avenue Gouverneur
100, 5100 Jambes. Bovesse 100, 5100 Jambes.
De kandidaturen moeten uiterlijk binnen drie maanden na de Les candidatures doivent être introduites au plus tard dans les trois
bekendmaking van deze oproep in het Belgisch Staatsblad ingediend mois de la publication au Moniteur belge du présent appel à
worden, waarbij de poststempel bewijskracht heeft. candidature, le cachet de la poste faisant foi.
Onvolledige aanvragen, aanvragen die buiten de voorgeschreven termijn Les demandes incomplètes, réceptionnées au-delà du délai fixé ou qui
in ontvangst genomen worden of die niet aan genoemde bestemmeling n'auront pas été transmises au destinataire susmentionné seront
gericht worden, zijn onontvankelijk. irrecevables.
De erkenningsaanvraag is het voorwerp van een bericht van ontvangst Il est accusé réception de la demande de reconnaissance dans les dix
binnen tien werkdagen na ontvangst ervan. jours ouvrables de sa réception.
Bijkomende informatie kan bij het « Direction générale opérationnelle Toute information complémentaire peut être obtenue auprès de la
Pouvoirs locaux, Action sociale et Santé » (Operationeel Direction générale opérationnelle Pouvoirs locaux, Action sociale et
Directoraat-generaal Plaatselijke Besturen, Sociale Actie en
Gezondheid) verstrekt worden door de volgende persoon : Santé, auprès de la personne suivante :
Barbara Mélard (tel. : 081-32 72 19 - barbara.melard@spw.wallonie.be) Barbara Mélard (tél. : 081-32 72 19 - barbara.melard@spw.wallonie.be)
Erkenning van de federaties van coördinatiecentra Agrément des fédérations des centres de coordination
Kandidaturenoproep Appel aux candidatures
I. Identificatie van de aanvrager I. Identification du demandeur
A) Exacte benaming van de vereniging : A) Dénomination exacte de l'association :
B) Rechtsvorm : Overheid - VZW - feitelijke vereniging - andere (nader B) Forme juridique : Pouvoir public - ASBL - association de fait -
bepalen) autre (à préciser)
C) Ondernemingsnummer : C) Numéro d'entreprise :
D) Adres van de maatschappelijke zetel : D) Adresse du siège social :
Naam van de contactpersoon : Nom de la personne de contact :
Tel. : Tél. :
Fax : Fax :
E-mailadres : Mail :
E) Adres van de activiteitenzetel (indien niet hetzelfde als dat van E) Adresse du siège d'activités (si différente de celle du siège
de maatschappelijke zetel) : social) :
Naam van de contactpersoon : Nom de la personne de contact :
Tel. : Tél. :
Fax : Fax :
E-mailadres : Mail :
F) Identificatie van de inrichtende macht : F) Identification du pouvoir organisateur :
G) Bijlagen bij de aanvraag : de lijst van de leden en het G) Annexes à la demande : la liste des membres et le programme
activiteitenprogramma (met inbegrip van de evaluatie van de gehaalde d'activités (en ce compris l'évaluation des objectifs atteints et
en niet gehaalde doelstellingen) non-atteints)
Waar en oprecht verklaard, Certifié sincère et véritable,
Opgemaakt door : Etabli par :
Op Le
(Naam - Voornaam - Functie) (Nom - Prénom - Fonction)
Handtekening : Signature :
II. Vak voorbehouden aan de administratie II. Cadre réservé à l'administration
A. Bekendmaking in het Belgisch Staatsblad op : A. Publication au Moniteur belge en date du :
B. Erkenningsaanvraag ingediend op : B. Demande d'agrément introduite en date du :
C. Verificaties van de bijlagen : C. Vérifications des annexes :
Het formulier is ontvankelijk als het behoorlijk is ingevuld en is te Le formulaire n'est recevable que si dûment complété et doit être
richten aan : renvoyé à l'attention de :
SPW, DG05 SPW, DG05
Monsieur le Directeur général a.i. S. Marnette, Monsieur le Directeur générale a.i. S. Marnette,
Avenue Gouverneur Bovesse 100 Avenue Gouverneur Bovesse 100
5100 Jambes 5100 Jambes
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