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Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 2004 Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 29 MARS 2010. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 2004 Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 29 MAART 2010. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Comité van de verzekering voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering. Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 22, geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
11°; 1994, inzonderheid op artikel 22, 11°;
Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel
11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994; geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994;
Vu la proposition de la Commission de Conventions Pharmaciens - Gelet op het voorstel van de Overeenkomstencommissie apothekers -
Organismes assureurs, émis le 5 mars 2010; Verzekeringsinstellingen, uitgebracht op 5 maart 2010;
Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 29 mars 2010, Na daarover te hebben beraadslaagd in zijn vergadering van 29 maart 2010,
Arrête : Besluit :

Article 1er.Le document "paiement au comptant" figurant à l'annexe 30

Artikel 1.Het document "contante betaling" opgenomen in de bijlage 30

du règlement du 28 juillet 2003 est remplacé par le modèle joint en van de verordening van 28 juli 2003 wordt vervangen door het model dat
annexe au présent règlement. als bijlage bij deze verordening gevoegd is.

Art. 2.Une annexe 30bis « Instructions pour compléter le formulaire

Art. 2.Een bijlage 30bis « Instructies voor het invullen van het

de paiement comptant » jointe au présent règlement, est ajoutée au formulier contante betaling » gevoegd als bijlage bij deze
règlement du 28 juillet 2003. verordening, wordt aan het reglement van 28 juli 2003 toegevoegd.

Art. 3.Le modèle de document précédent reste valable durant les trois

Art. 3.Het vorige model van het document blijft geldig gedurende drie

mois qui suivent l'entrée en vigueur du présent règlement. maanden na de inwerkingtreding van deze verordening.

Art. 4.Ce règlement entre en vigueur le 1er avril 2010.

Art. 4.Deze verordening treedt in werking op 1 april 2010.

Bruxelles, le 29 mars 2010. Brussel, 29 maart 2010
Le Fonctionnaire dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. De Ridder H. De Ridder
Le Président, De Voorzitter,
G. Perl. G. Perl
Annexe 30 Bijlage 30
PAIEMENT AU COMPTANT (1) CONTANTE BETALING (1)
DES PRESTATIONS PHARMACEUTIQUES REMBOURSABLES VAN DE VERGOEDBARE FARMACEUTISCHE VERSTREKKINGEN
Vignette O.A. Kleefvignet V.I.
Prescrit par: . . . . . Voorgeschreven door : . . . . .
N° d'identification INAMI: . . . . . Identificatienummer RIZIV : . . . . .
A . . . . . en date du . . . . . NOM ET NUMERO D'IDENDIFICATION INAMI DE LA PHARMACIE Tarification par récipé Code CNK et dénomination du produit/ formule de la préparation magistrale voor . . . . . op . . . . . NAAM EN IDENTIFICATIENUMMER RIZIV VAN DE APOTHEEK Tarifering per recept CNK-code en benaming productformule magistrale bereiding
Reçu le montant total de . . . . . Ontvangen het totale bedrag van . . . . .
Date de la copie: . . . . . Datum van het afschrift . . . . .
Date d'exécution de l'ordonnance : . . . . . Pour copie conforme. (signature du pharmacien) (1) Paiement au comptant pour un des motifs énumérés ci-dessous (à indiquer par une croix dans la case ad hoc): Le récipé n'est pas établi sur l'ordonnance de médicaments officielle. La condition pour le tiers payant n'est pas indiquée par le prescripteur. Produit(s) devant être délivré(s) au comptant. La carte SIS n'a pas été présentée/n'est pas en règle Autorisation non présentée/manque Remarque importante: Uitvoeringsdatum van het voorschrift . . . . . Voor eensluidend afschrift. (handtekening van de apotheker) (1) Contante betaling om één van de volgende redenen (met een kruisje aan te duiden in het passende vakje) : Het recept in niet gesteld op het officiële geneesmiddelenvoorschrift. De nodige voorwaarde voor de derdebetalersregeling werd niet vermeld door de voorschrijver. Contant af te leveren producten. SIS-kaart niet voorgelegd/niet in orde. Machtiging niet voorgelegd/ontbreekt. Belangrijke opmerking: :
Le présent document doit être établi par ordonnance de médicaments. Dit document wordt opgemaakt per geneesmiddelenvoorschrift.
MOD. 704 N Mod. 704 N
Vu pour être annexé au Règlement du 29 mars 2010 modifiant le Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 29 maart 2010 tot
règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van
de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 2004. geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
Le Fonctionnaire dirigeant, 1994. De Leidend Ambtenaar,
H. De Ridder H. De Ridder
Le Président, De Voorzitter,
G. Perl. G. Perl
Annexe 30bis Bijlage 30bis
Instructions pour compléter le formulaire de paiement comptant Instructies voor het invullen van het formulier contante betaling
1. Règles générales 1. Algemene regels
? Ce document est établi par ordonnance de médicaments. ?Dit document wordt opgemaakt per geneesmiddelenvoorschrift.
? S'il s'agit de plusieurs conditionnements identiques, soit chaque ? In geval van meerdere identieke verpakkingen, moet ofwel elke
conditionnement doit être mentionné séparément, soit le nombre de verpakking afzonderlijk vermeld worden ofwel moet het aantal
conditionnements doit être mentionné. verpakkingen vermeld worden
? Il doit y avoir un espace blanc suffisant entre les différents ? Er moet voldoende witruimte zijn tussen de verschillende producten,
produits, afin qu'il soit clairement mentionné quelles informations zodat het duidelijk is welke honoraria bij welke producten horen.
appartiennent à quels produits.
2. Mention des prestations (dans la colonne « Code CNK et dénomination 2. Melding van de verstrekkingen (in de kolom « CNK-code en benaming
du produit ») product »)
? Le code CNK du produit doit être mentionné sur la première ligne ? Op een eerste lijn moet de CNK-code van het product vermeld worden
avec à coté l'indication « DCI » si ce produit a été prescrit sous sa met daarnaast de aanduiding « INN » indien dit product op stofnaam
dénomination générale. werd voorgeschreven.
? Sur la ligne suivante, la dénomination du produit doit être mentionnée. ? Op de volgende lijn moet de benaming van het product vermeld worden.
? Sur la (les) ligne(s) suivante(s), la (les) dénomination(s) des ? Op de volgende lijn(en) moet(en) de benaming(en) van de specifieke
honoraires spécifiques doit (doivent) être mentionnée(s), suivie(s) honoraria vermeld worden, gevolgd door de CNK-code van het product
par le code CNK du produit y afférent (un seul type d'honoraire par waarbij ze horen (één type honorarium per lijn) (indien van
ligne) (si d'application). toepassing).
3. Mention des coûts facturés (dans la colonne « tarification par 3. Melding van de aangerekende kosten (in de kolom « tarifering per
récipé ») recept »)
? Le prix public doit être mentionné à coté du code CNK. ? De publieksprijs moet vermeld worden naast de CNK-code.
? Le montant des honoraires spécifiques attestés doit être mentionné à ? Het bedrag van de aangerekende specifieke honoraria moet vermeld
coté de la dénomination de ces honoraires (si d'application). worden naast de benaming van deze honoraria (indien van toepassing)
4. Mention de la (des) raison(s) du paiement comptant 4. Vermelding van de reden(en) van contante betaling
Si le formulaire de paiement comptant est imprimé (automatiquement) à Indien het formulier contante betaling (automatisch) afgedrukt wordt
partir du logiciel de la pharmacie, il suffit simplement d'imprimer la vanuit de apotheeksoftware, dan volstaat het om enkel de reden(en) af
(les) raison(s) qui sont d'application. te drukken die van toepassing zijn.
Vu pour être annexé au Règlement du 29 mars 2010 modifiant le Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 29 maart 2010 tot
règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van
de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 2004. geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
Le Fonctionnaire dirigeant, 1994. De Leidend Ambtenaar,
H. De Ridder H. De Ridder
Le Président, De Voorzitter,
G. Perl. G. Perl
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