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Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 11 JUIN 2012. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 Le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 11 JUNI 2012. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 Het Verzekeringscomité voor geneeskundige verzorging van het Rijksinstituut voor ziekte- en invaliditeitsverzekering, Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'article 22, 11° ; geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
1994, artikel 22, 11° ;
Vu l'arrêté royal du 19 décembre 2012 modifiant l'article 17, § 12, de Gelet op het koninklijk besluit van 19 december 2012 tot wijziging van
l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la artikel 17, § 12, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14
nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance september 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de
geneeskundige verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor
obligatoire soins de santé et indemnités; geneeskundige verzorging en uitkeringen;
Vu le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, Gelet op de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel
11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994; geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
Vu la proposition du Conseil technique médical formulée au cours de sa 1994; Gelet op het voorstel van de Technische geneeskundige raad, gedaan
réunion du 1er mars 2012; tijdens zijn vergadering van 1 maart 2011;
Vu les propositions de la Commission nationale médico-mutualiste des Gelet op de voorstellen van de Nationale commissie
14 avril 2011 et 28 novembre 2011; geneesheren-ziekenfondsen van 14 april 2011 en 28 november 2011;
Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 11 juin 2012, Na erover te hebben beraadslaagd in haar vergadering van 11 juni 2012,
Arrête : Besluit :

Artikel 1.Een hoofdstuk VIIIter wordt ingevoegd in de verordening van

Article 1er.Dans le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de

 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet
l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, il est inséré uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 luidende :
un Chapitre VIIIter rédigé comme suit :
« CHAPITRE VIIIter. - De la prescription en imagerie médicale « HOOFDSTUK VIIIter. - Voorschrift in medische beeldvorming

Art. 22quater.Le formulaire de demande visé à l'article 17, § 12,

Art. 22quater.Het aanvraagformulier bedoeld in artikel 17, § 12,
alinéa 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 eerste lid, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september
établissant la nomenclature des prestations de santé en matière 1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige
d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est établi verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige
conformément au modèle repris à l'annexe 82. ». verzorging en uitkeringen, wordt opgemaakt conform het model vervat in bijlage 82. ».

Art. 2.L'annexe 82 jointe en annexe au présent règlement est ajoutée

Art. 2.De in bijlage van deze verordening gevoegde bijlage 82 wordt
aux annexes du règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de toegevoegd aan de bijlagen van de verordening van 28 juli 2003 tot
l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins uitvoering van artikel 22, 11°, dan de wet betreffende de verplichte
de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

Art. 3.Ce règlement entre en vigueur le même jour que l'arrêté royal

Art. 3.Deze verordening treedt in werking op dezelfde dag al het
du 19 décembre 2012 modifiant l'article 17, § 12, de l'annexe à koninklijk besluit van 19 december 2012 tot wijziging van artikel 17,
l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des § 12, van de bijlage bij het koninklijk besluit van 14 september 1984
prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige
verstrekkingen inzake verplichte verzekering voor geneeskundige
et indemnités. verzorging en uitkeringen.
Bruxelles, le 11 juin 2012. Brussel, 11 juni 2012.
Le Fonctionnaire Dirigeant, De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
Annexe au règlement du 11 juin 2012 modifiant le règlement du 28 Bijlage bij de verordening van 11 juni 2012 tot wijziging van de
juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van
relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige
coordonnée le 14 juillet 1994 verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
Recto Recto
Annexe 82 Bijlage 82
Formulaire de demande pour un examen en imagerie médicale Aanvraagformulier voor een onderzoek medische beeldvorming
(art. 17 et 17bis NPS) Par problématique clinique, un formulaire de demande distinct est exigé Identification du patient (remplir ou vignette O.A.) Nom : Prénom(s) : Date de naissance : Sexe : O(Masculin O( Féminin Informations cliniques pertinentes Explication de la demande de diagnostic Informations supplémentaires pertinentes (art. 17 en 17bis NGV) Een aanvraagformulier per klinische vraagstelling is vereist. Identificatie van patiënt (invullen of strookje V.I.) Naam : Voorna(a)m(en) : Geboortedatum : Geslacht : O(Mannelijk O( Vrouwelijk Relevante klinische inlichtingen Diagnostische vraagstelling Relevante bijkomende inlichtingen
O( Allergie O( Diabète O( Insuffisance rénale O( Grossesse O( Implant O( Allergie O( Diabetes O( Nierinsufficiëntie O( Zwangerschap O(
Implantaat
O( Autres : O( Andere :
Verso Verso
Examen(s) proposé(s) Voorgesteld(e) onderzoek(en)
Examen(s) pertinent(s) précédent(s) relatif(s) à la demande de Vorige relevante onderzoek(en) in verband met de diagnostische
diagnostic vraagstelling
O( CT O( RMN O( RX O( Echographie O( Autres :O( Inconnu O( CT O( NMR O( RX O( Echografie O( Andere :O( Onbekend
Cachet du médecin prescripteur * Stempel voorschrijver *
Date : Datum :
Signature : Handtekening :
* Cachet du prescripteur avec mention du nom, prénom, adresse et * Stempel voorschrijver met vermelding van naam, voornaam, adres en
numéro INAMI RIZIV-nummer.
Vu pour être annexé au règlement du 11 juin 2012 modifiant le Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 11 juni 2012 tot
règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van
de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
Le Fonctionnaire Dirigeant, 1994. De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER. H. DE RIDDER
Le Président, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
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