← Retour vers "Directives portant exécution de l'article 13bis, § 2, 6°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 "
| Directives portant exécution de l'article 13bis, § 2, 6°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 | Richtlijnen tot uitvoering van artikel 13bis, § 2, 6° van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 |
|---|---|
| INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE | RIJKSINSTITUUT VOOR ZIEKTE- EN INVALIDITEITSVERZEKERING |
| 19 AVRIL 2017. - Directives portant exécution de l'article 13bis, § 2, | 19 APRIL 2017. - Richtlijnen tot uitvoering van artikel 13bis, § 2, 6° |
| 6°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et | van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige |
| indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 | verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 |
| Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et | Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor |
| indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en son article 13bis, § 2, | geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli |
| 6° ; | 1994, artikel 13bis, § 2, 6° ; |
| Après en avoir délibéré au cours de sa séance du 28 mars 2017, la | Na erover te hebben beraadslaagd in haar vergadering van 28 maart |
| Commission Anti Fraude de l'Institut national d'assurance | 2017, vaardigt de Anti Fraude Commissie van het Rijksinstituut voor |
| maladie-invalidité, arrête les directives suivantes relatives aux | ziekte- en invaliditeitsverzekering, de volgende richtlijnen |
| contours de la notion d'"indices graves, précis et concordants" visée | betreffende de definiëring van het begrip "ernstige, nauwkeurige en |
| met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van bedrog" in de zin van | |
| à l'article 77sexies de la loi précitée : | artikel 77sexies van de voormelde wet uit: |
| 1. Généralités | 1. Algemeen |
| L'article 77sexies de la loi relative à l'assurance obligatoire soins | Artikel 77sexies van de wet betreffende de verplichte verzekering voor |
| de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 (ci-après : « | geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 |
| loi ASSI ») prévoit la suspension temporaire des paiements par les | (hierna: "GVU-wet"), voorziet de tijdelijke schorsing van de |
| uitbetalingen in de derdebetalersregeling door de | |
| organismes assureurs dans le cadre du régime du tiers payant s'il | verzekeringsinstellingen wanneer er in hoofde van een zorgverlener |
| existe des "indices graves, précis et concordants de fraude" dans le | "ernstige, nauwkeurige en met elkaar overeenstemmende aanwijzingen van |
| chef d'un dispensateur de soins. | bedrog" voorhanden zijn. |
| En vertu de l'article 13bis, § 2, 6°, de la loi ASSI, la Commission | Krachtens artikel 13bis, § 2, 6° GVU-wet werkt de Anti Fraude |
| Anti-Fraude élabore des directives afin de tracer les contours de la | Commissie daarbij richtlijnen uit die de grenzen van het begrip |
| notion d'"indices graves, précis et concordants". | "ernstige, nauwkeurige en overeenstemmende aanwijzingen van bedrog" aflijnen. |
| Cette directive vise à définir les contours de la notion d'« indices | Deze richtlijn heeft tot doel om de grenzen van het begrip "ernstige, |
| graves, précis et concordants de fraude » dans le sens de l'article | nauwkeurige en overeenstemmende aanwijzingen van bedrog" in de zin van |
| 77sexies, alinéa premier de la loi ASSI. | artikel 77sexies, lid 1 GVU-wet af te lijnen. |
| Il ne faut en l'occurrence pas perdre de vue que l'objectif du | Men dient daarbij voor ogen te houden dat de bedoeling van de wetgever |
| législateur est d'instaurer une mesure provisoire permettant d'éviter | erin bestaat om een voorlopige maatregel in te stellen die eventuele |
| d'éventuels futurs montants indus (Exposé des motifs, Ch. repr., sess. | toekomstige onverschuldigde betalingen vermijdt (Memorie van |
| 2013-2014, Doc 53 3349/001, p. 65). | Toelichting, Parl. St. Kamer 2013-2014, doc. 53 3349/001, blz. 65). |
| 2. Définition des notions | 2. Definiëring begrippen |
| 2.1. La notion d'"indice" | 2.1. De notie "aanwijzing" |
| Un indice de fraude est un élément matériel, concret et vérifiable qui | Een aanwijzing van bedrog is een materieel, concreet en verifieerbaar |
| permet au Service d'évaluation et de contrôle médicaux (ci-après : « | element dat het voor de Dienst voor geneeskundige evaluatie en |
| SECM ») de raisonnablement fonder un soupçon de fraude, ce qui est | controle van het Riziv (hierna: "DGEC") mogelijk maakt een gegrond |
| différent d'une preuve. En effet, il serait contraire à la volonté du | vermoeden van bedrog te hebben, wat niet hetzelfde is als een bewijs. |
| législateur d'imposer au SECM de prouver au préalable ce qu'il entend | Het zou immers in strijd zijn met de wil van de wetgever om de DGEC op |
| précisément établir sur la base d'une instruction complémentaire. Il | voorhand te dwingen te bewijzen wat ze juist op grond van een |
| ne ressort pas du texte de l'article 77sexies de la loi ASSI que le | bijkomend onderzoek wil bewijzen. Uit de tekst van artikel 77sexies |
| SECM devrait disposer de faits connus ou de constatations qui prouvent la fraude. | GVU-wet volgt niet dat de DGEC zou moeten beschikken over bekende |
| Les indices ne doivent pas nécessairement apparaître au cours de | feiten of vaststellingen die de fraude bewijzen. |
| l'instruction menée par le SECM chez le dispensateur de soins : ils | De aanwijzingen moeten niet noodzakelijk aan het licht komen tijdens |
| peuvent aussi résulter d'une autre investigation menée par le SECM ou | het onderzoek dat wordt gevoerd door de DGEC bij de zorgverlener: zij |
| de renseignements reçus par le SECM d'autres services de l'INAMI ou de | kunnen ook resulteren uit een ander onderzoek dat werd gevoerd door de |
| tiers (un organisme assureur, tout assuré social, les Offices de | DGEC of uit inlichtingen die door de DGEC werden verkregen van andere |
| tarification, tous les services de l'Etat, y compris les parquets et | diensten binnen het Riziv of van derden (een verzekeringsinstelling, |
| les greffes des cours et de toutes les juridictions, des provinces, | elke sociaal verzekerde, tariferingsdiensten, alle diensten van de |
| des communes, des associations dont elles font partie, des | Staat, met inbegrip van de parketten en de griffies van de hoven en |
| institutions publiques qui en dépendent, ainsi que toutes les | van alle rechtscolleges, de provincies, de gemeenten, de verenigingen |
| institutions publiques et les institutions coopérantes de sécurité | waartoe ze behoren, de openbare instellingen die ervan afhangen, |
| sociale, autres personnes privées que celles mentionnées ci-avant...). | alsmede van alle openbare en meewerkende instellingen van sociale |
| Les indices dans le chef des dispensateurs de soins peuvent porter sur | zekerheid, andere dan de hiervoor vermelde private personen,...). |
| les attestations de soins donnés et factures introduites qui font | De aanwijzingen in hoofde van de zorgverleners kunnen betrekking |
| hebben op de ingediende getuigschriften voor verstrekte hulp of | |
| l'objet de la procédure de suspension. | facturen die het voorwerp uitmaken van de schorsingsregeling. |
| 2.2. La notion de "grave" | 2.2. De notie "ernstige" |
| Il doit s'agir de faits graves, comme par exemple une série de | Het moet gaan om zwaarwichtige feiten, zoals een reeks van niet |
| prestations non effectuées. Il doit s'agir à chaque fois d'un élément | verrichte prestaties. Het moet telkens gaan om een geloofwaardig, |
| crédible, concret et vérifiable. | concreet en verifieerbaar element. |
| Des données concrètes concernant une facturation indue importante | Concrete gegevens over een omvangrijke onterechte facturatie |
| renforcent la gravité ; cela peut également être le cas pour des | versterken de ernst; dit kan ook het geval zijn bij reeksen van |
| séries d'infractions en matière de conformité. | inbreuken op de conformiteit. |
| Les indices ne doivent pas être des faits prouvés, mais ne peuvent pas | De aanwijzingen moeten geen bewezen feiten zijn, maar mogen ook niet |
| non plus reposer sur de vagues suppositions. Ils doivent être | berusten op wilde of vage veronderstellingen. Ze moeten voldoende |
| suffisamment crédibles. Il doit s'agir à chaque fois d'un élément | geloofwaardigheid bezitten. Het moet telkens gaan om een |
| crédible, concret et vérifiable, mais les éléments matériels et | geloofwaardig, concreet en verifieerbaar element, maar het materieel |
| intentionnels de la fraude ne doivent pas être prouvés. | en het intentioneel element van de fraude dient niet bewezen te |
| 2.3. La notion de "fraude" | worden. 2.3. De notie "bedrog" |
| Les travaux parlementaires font référence, concernant la notion de | De parlementaire voorbereidingen verwijzen betreffende de notie |
| "fraude", aux articles 232 et suivants du Code Pénal Social (Chambre, | "bedrog" naar artikel 232 en verder van het Sociaal Strafwetboek |
| sess. 2013-2014, doc. 53, 3349/001, p. 65, www.lachambre.be). La | (Parl. St. Kamer 2013-2014, doc. 53, 3349/001, blz. 65, |
| "fraude" implique la malveillance, le dol et la malhonnêteté, avec la | www.deKamer.be). Bedrog houdt kwaadwilligheid, opzettelijke misleiding |
| volonté de causer un dommage ou de se procurer un avantage financier | en oneerlijkheid in met de bedoeling te schaden of een financieel |
| ou d'en procurer un à un tiers et cela au détriment de l'assurance | voordeel te behalen voor zichzelf of voor een derde, in het nadeel van |
| obligatoire de soins de santé (Cass. 3 octobre 1997, Arr. Cass. 1997, | de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging (Cass. 3 |
| 918, Pas. 1997, I, 962. Voir : J. VELU, conclusion pour Cass. 13 juin | oktober 1997, Arr.Cass. 1997, 918, Pas. 1997, I, 962. Zie reeds: J. |
| 1985, Pas. 1985, I, 1300 ; H. DE PAGE, Traité élémentaire de droit | VELU, conclusie voor Cass. 13 juni 1985, Pas. 1985, I, 1300; H. DE |
| civil belge, I, p. 72, n° 55.). Il s'agit d'une question de faits. De simples négligences, des erreurs matérielles, des irrégularités commises de bonne foi, etc. ne relèvent pas de cette notion. Les indices de fraude ne doivent pas spécifiquement avoir un lien avec le régime du tiers payant pour que la mesure puisse être appliquée. 2.4. La notion de "précis" Les indices doivent être précis. Le SECM doit par conséquent être en état d'indiquer d'une façon motivée et précise pourquoi il estime disposer d'indices de fraude dans un dossier concret. Il n'est pas | PAGE, Traité élémentaire de droit civil belge, I, blz. 72, nr. 55.). Dat betreft een feitenkwestie. Gewone nalatigheid, materiële vergissingen, te goeder trouw begane onjuistheden, enz. vallen niet onder dat begrip. De aanwijzingen van bedrog hoeven niet specifiek een verband met de derdebetalersregeling te vertonen opdat de maatregel kan worden toegepast. 2.4. De notie "nauwkeurig" De aanwijzingen moeten nauwkeurig zijn. De DGEC moet bijgevolg voldoende gemotiveerd en precies kunnen aangeven waarom zij in een concreet dossier meent over aanwijzingen van bedrog te beschikken. Het |
| nécessaire que la notification mentionne d'une façon précise de | is niet vereist dat de kennisgeving ook nauwkeurig vermeldt om welke |
| quelles intentions de nuire il s'agit. Il suffit que les indices de | precieze bedoelingen te schaden het gaat. Het volstaat dat de |
| fraude soient mentionnés avec précision. | aanwijzingen van fraude nauwkeurig worden vermeld. |
| 2.5. La notion de "concordant" | 2.5. De notie "overeenstemmend" |
| Het volstaat niet dat de DGEC over één ernstige en nauwkeurige | |
| Il ne suffit pas que le SECM dispose d'un seul indice grave et précis | aanwijzing van bedrog beschikt opdat hij toepassing kan maken van het |
| de fraude pour pouvoir appliquer le mécanisme de l'article 77sexies de | mechanisme uit artikel 77sexies GVU-wet. Er dienen verschillende |
| la loi AMI. Plusieurs indices non contradictoires doivent être | aanwijzingen aanwezig te zijn, die overeenstemmend met elkaar dienen |
| trouvés. | te zijn. |
| 2.6. La notion "dans le chef d'un dispensateur de soins" | 2.6. De notie "in hoofde van een zorgverlener" |
| Selon la loi, les indices de fraude doivent exister dans le chef d'un | Volgens de wet moeten de aanwijzingen inzake bedrog bestaan in hoofde |
| dispensateur de soins au sens de l'article 2, n), de la loi ASSI. | van een zorgverlener in de zin van artikel 2, n) GVU-wet. Artikel 2, |
| n) GVU-wet definieert het begrip "zorgverlener", als volgt: "de | |
| L'article 2, n), de la loi ASSI définit la notion "dispensateur de | beoefenaars van de geneeskunst, de kinesitherapeuten, de |
| soins" comme suit : "les praticiens de l'art de guérir, les | verpleegkundigen, de paramedische medewerkers, de |
| kinésithérapeutes, les praticiens de l'art infirmier, les auxiliaires | verplegingsinrichtingen, de inrichtingen voor revalidatie en |
| paramédicaux, les établissements hospitaliers, les établissements de | herscholing en de andere diensten en instellingen. Worden voor de |
| rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle et les | toepassing van de artikelen 73bis en 142 gelijkgesteld met |
| autres services et institutions. Sont assimilées aux dispensateurs de | zorgverleners, de natuurlijke of rechtspersonen die hen tewerkstellen, |
| soins pour l'application des articles 73bis et 142, les personnes | die de zorgverlening organiseren of die de inning van de door de |
| physiques ou morales qui les emploient, qui organisent la dispensation | verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging verschuldigde |
| des soins ou la perception des sommes dues par l'assurance obligatoire | |
| soins de santé". | bedragen organiseren". |
| 3. Liste d'exemples : | 3. Lijst met voorbeelden : |
| Les exemples suivants peuvent être repris sous la notion d'"indices | Kunnen bijvoorbeeld een « ernstige en nauwkeurige aanwijzing van |
| graves et précis de fraude" : | bedrog » vormen : |
| - La présentation de documents ou d'écrits comportant une omission, | - Het voorleggen van documenten of geschriften die een weglating, een |
| une altération ou des inscriptions fictives en vue d'obtenir un | verandering of vermelding van fictieve gegevens bevatten met het oog |
| remboursement indu de l'assurance soins de santé; | op het ontvangen van een onterechte terugbetaling van de verzekering |
| - La présentation de documents ou d'écrits rédigés à l'insu de la | voor geneeskundige verzorging; |
| personne mentionnée dans le document; | - Het voorleggen van documenten of geschriften die werden opgesteld |
| - Des infractions identiques ou comparables commises à plusieurs | buiten het medeweten van de persoon die op het document staat vermeld; |
| reprises, comme par exemple la facturation des prestations non | - Het herhaaldelijk plegen van dezelfde of gelijkaardige inbreuken, |
| effectuées, a fortiori lorsqu'un dispensateur de soins a déjà été | zoals bijvoorbeeld de facturatie van niet verrichte prestaties, a |
| condamné définitivement par le Fonctionnaire dirigeant du SECM, la | fortiori wanneer een zorgverlener reeds definitief werd veroordeeld |
| Chambre de première instance, la Chambre de recours, par un organe disciplinaire ou par toute autre juridiction; - Le dispensateur de soins n'a pas adapté sa pratique malgré des constatations antérieures faites concernant le même type de prestations; - Le dispensateur de soins organise son insolvabilité dans le but de se soustraire à ses obligations à l'égard de l'assurance soins de santé; - Le dispensateur de soins utilise tout moyen pour contourner une mesure d'interdiction d'application du régime du tiers payant ou une mesure de suspension des paiements dans le cadre du régime du tiers payant; - Les prestations facturées à l'assurance soins de santé paraissent invraisemblables au regard, par exemple, du temps nécessaire pour pouvoir effectuer ces prestations; - Les données de facturation indiquent des cumuls interdits pour un montant important; - Les données concernant une pharmacie dont le SECM dispose font apparaitre que, pour un montant important, les mêmes codes-barres unique ont été lus plusieurs fois; | door de Leidend ambtenaar van de DGEC, de Kamer van eerste aanleg, de Kamer van beroep, een disciplinaire instantie of ieder ander rechtscollege; - De zorgverlener heeft zijn handelswijze niet aangepast, ondanks eerdere vaststellingen in verband met hetzelfde type van prestaties; - De zorgverlener organiseert zijn onvermogen met het doel zich te onttrekken aan zijn verplichtingen in het kader van de verzekering voor geneeskundige verzorging; - De zorgverlener gebruikt elk middel om een maatregel betreffende het verbod om de derdebetalersregeling toe te passen of de schorsing van de uitbetalingen in het kader van de derdebetalersregeling te omzeilen; - De prestaties die werden aangerekend aan de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging komen onwaarschijnlijk voor, gelet op, bijvoorbeeld, de tijdsbesteding die nodig is om die prestaties te kunnen verrichten; - De aanrekeningsgegevens geven aan dat er voor een belangrijk bedrag sprake is van verboden cumuls; - De gegevens betreffende een apotheek waarover de DGEC beschikt, doen blijken dat er voor een belangrijk bedrag meermaals dezelfde unieke streepjescodes werden ingelezen; |
| - Des éléments qui portent à croire qu'il existe un accord secret | - Elementen die wijzen op geheime afspraken tussen zorgverleners, dan |
| entre dispensateurs de soins ou entre un dispensateur de soins et | wel tussen een zorgverlener en de verzekerde, in het nadeel van de |
| l'assuré, au détriment de l'assurance soins de santé; | verzekering voor geneeskundige verzorging; |
| - Facturation des mêmes prestations en paiement direct et en tiers | - Facturatie van dezelfde prestaties door rechtstreekse betaling én |
| payant pour un montant important; | derdebetaler voor een belangrijk bedrag; |
| - L'entrave au contrôle des documents dont la tenue et la conservation | - Het belemmeren van het toezicht met betrekking tot documenten |
| sont prévues par la réglementation. | waarvan het bijhouden en bewaren door de reglementering wordt |
| Bruxelles, le 19 avril 2017. | opgelegd. Brussel, 19 april 2017. |
| Le Président, | De Voorzitter, |
| J. DE COCK | J. DE COCK |