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Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Erratum Verordening tot wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. - Erratum
SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID
2 FEVRIER 2009. - Règlement modifiant le règlement du 28 juillet 2003 2 FEBRUARI 2009. - Verordening tot wijziging van de verordening van 28
portant exécution de l'article 22, 11°, de la loi relative à juli 2003 tot uitvoering van artikel 22, 11°, van de wet betreffende
l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. - Erratum de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. - Erratum
Au Moniteur belge n° 101 du 26 mars 2009, les annexes en pages 24205 In het Belgisch Staatsblad nr. 101 van 26 maart 2009 worden de
et 24206 sont remplacées par les annexes ci-jointes. bijlagen op de bladzijden 24205 en 24206 vervangen door de hierbij
gevoegde bijlagen.
Annexe 58 au règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de Bijlage 58 bij de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van
l'article 22, 11° de la loi relative à l'assurance obligatoire soins artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 : geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994 :
« Annexe 58 « Bijlage 58
DEMANDE D'INTERVENTION DE L'ASSURANCE SOINS DE SANTE POUR : AANVRAAG TOT TEGEMOETKOMING VAN DE VERZEKERING VOOR GENEESKUNDIGE
VERZORGING VOOR :
(1) (1)
O O
Renouvellement anticipé d'une prothèse qui a déjà fait l'objet d'une Vervroegd vernieuwen van een uitneembare prothese waarvoor reeds een
intervention de l'assurance obligatoire soins de santé. tegemoetkoming door de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging is verleend.
(1) (1)
O O
Remplacement exceptionnel de la base Uitzonderlijke vervanging van de basis
L'intéressé(e) répond aux conditions prévues dans l'article 6, § 5 - Betrokkene beantwoordt aan de voorwaarden gesteld in artikel 6, § 5 -
3.A.3 of 3.C.2 (1) 3.A.3 of 3.C.2 (1)
O O
Croissance de l'enfant Groei van het kind
O O
Modification anatomique sévère consécutive à un traumatisme, une Ingrijpende anatomische wijziging ten gevolge van een trauma, een
tumeur maxillo-faciale et des affections comparables en gravité au maxillofaciale tumor en in ernst vergelijkbare gevallen op niveau van
niveau des structures porteuses. de dragende weefsels
O O
Perte de dents consécutive à une ostéomyélite, une radionécrose, une Verlies van tanden na osteomyelitis, een radionecrose, een
chimiothérapie ou un traitement par agent ionisant (2) chemotherapie of een behandeling met ionisatie-agens (2)
O O
Extraction de dents préalable à une opération à coeur ouvert, une Extractie van tanden voor een openhartoperatie, een
transplantation d'organe, un traitement par agent ionisant ou orgaantransplantatie, een behandeling met ionisatie- of
immunodépresseur (2) immunodepressie-agens (2)
O O
Perte ou extraction de dents résultant de l'impossibilité pour le Tandverlies of tandextractie ten gevolge van de onmogelijkheid voor de
bénéficiaire d'acquérir ou de conserver une hygiène buccale correcte à rechthebbende om een correcte mondhygiëne te verwerven of te behouden
cause d'un handicap persistant (2) wegens een blijvende handicap (2)
O O
Perte ou extraction de dents à la suite d'une pathologie Tandverlies of tandextractie ten gevolge van een onweerlegbaar bewezen
exceptionnelle irréfutablement démontrée ou de son traitement uitzonderlijke pathologie of de behandeling ervan en waarbij
lorsqu'il peut être raisonnablement admis que la perte ou l'extraction redelijkerwijze mag aangenomen worden dat het tandverlies of de
de dents n'a pas pu être évitée malgré une hygiène buccale correcte (2) tandextractie onvermijdbaar waren ondanks een correcte mondhygiëne (2)
O O
Extraction dentaire ayant lieu chez un bénéficiaire pour qui une Tandextractie die plaatsvond bij een rechthebbende voor wie een
opération à coeur ouvert, une transplantation d'organe ou un openhartoperatie, een orgaantransplantatie of een behandeling met een
traitement par un agent ionisant ou immunodépresseur a été prévu mais ionisatie of een immunodepressie-agens gepland werd, doch niet
n'a pas été exécuté (2) uitgevoerd (2)
(1) Cocher la demande et joindre obligatoirement les renseignements (1) Het gevraagde aankruisen en de geneeskundige
médicaux justificatifs. verantwoordingsgegevens verplicht bijvoegen.
(2) Ces conditions peuvent être prises en compte pour autant que la (2) Deze voorwaarden kunnen enkel in aanmerking worden genomen voor
pathologie qui est à la base de la perte de dents se manifeste après zover de pathologie die leidde tot het verlies van de tanden pas
le placement de la prothèse antérieure. La demande doit comporter les optrad na de plaatsing van een vorige prothese. De aanvraag dient de
éléments qui démontrent la pathologie. elementen te bevatten die de pathologie aantonen.
A remplir par le bénéficiaire ou apposer la vignette : In te vullen door de rechthebbende of kleefzegel aanbrengen :
BENEFICIAIRE : RECHTHEBBENDE :
Nom et prénom . . . . . Naam, voornaam . . . . .
Adresse . . . . . Adres . . . . .
Organisme assureur . . . . . Verzekeringsinstelling . . . . .
Numéro d'identification sécurité sociale . . . . . Inschrijvingsnummer sociale zekerheid . . . . .
A remplir par le praticien : In te vullen door de practicus :
1. PATIENT 1. PATIENT :
Nom, prénom . . . . . Naam, voornaam . . . . .
Date de naissance . . . . . Geboortedatum . . . . .
2. RENOUVELLEMENT ANTICIPE D'UNE PROTHESE . . . . . (numéro de 2. VERVROEGD VERNIEUWEN VAN EEN PROTHESE . . . . .
nomenclature) (nomenclatuurnummer)
3. REBASAGE EFFECTUE SUR UNE PROTHESE . . . . . (numéro de 3. VERVANGEN VAN DE BASIS OP EEN PROTHESE . . . . .
nomenclature) (nomenclatuurnummer)
4. NATURE DE L'AFFECTION OU DES LESIONS : (description précise et 4. AARD VAN DE AANDOENING OF VAN DE LETSELS : (nauwkeurige en
détaillée) uitvoerige beschrijving)
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
5. - Date du placement de la prothèse : . . . . . 5. - Datum van de plaatsing van de prothese : . . . . .
- Date du rebasage de la prothèse : . . . . . - Datum van de vervanging van de basis van de prothese : . . . . .
Praticien Date : . . . . . Practicus Datum : . . . . .
Nom, prénom, adresse . . . . . Naam, voornaam, adres . . . . .
Numéro d'identification . . . . . Identificatienummer . . . . .
(Signature) (Handtekening)
Remarque : S'il n'est pas donné une réponse complète à toutes les Opmerking : Als niet alle betrokken rubrieken zijn ingevuld of als het
rubriques concernées, ou si le formulaire n'a pas été rempli formulier niet leesbaar is ingevuld zal het dossier, omdat gegevens
lisiblement, le dossier sera renvoyé à l'organisme assureur faute de ontbreken of omdat het onduidelijk is, zal het dossier naar de
renseignements suffisants ou en raison du manque de clarté. Verzekeringsinstelling worden teruggestuurd worden omwille van
onduidelijkheid.
Annexe 58 (suite) Bijlage 58 (vervolg)
A remplir par l'organisme assureur Door de verzekeringsinstelling in te vullen
Date(s) de(s) prothèse(s) antérieurement remboursée(s) Datum(s) van eerder vergoede prothese(s)
Numéro de la nomenclature Nomenclatuurnummer
1 . . . . . 1. . . . . .
1. . . . . . 1. . . . . .
2. . . . . . 2. . . . . .
2. . . . . . 2. . . . . .
Date(s) de(s) rebasage(s) antérieurement remboursé(s) Datum(s) van eerder vergoede vervanging(en) van de basis
Numéro de la nomenclature Nomenclatuurnummer
1. . . . . . 1. . . . . .
1. . . . . . 1. . . . . .
2. . . . . . 2. . . . . .
2. . . . . . 2. . . . . .
Le délégué de l'organisme assureur : De afgevaardigde van de Verzekeringsinstelling :
(Signature) (Handtekening)
Sceau ou cachet de l'O.A. Zegel of stempel van de V.I.
Décision du Conseil technique dentaire Beslissing van de Technische tandheelkundige raad
Motivation du refus » Motivering van de weigering »
Vu pour être annexé au règlement du 2 février 2009 modifiant le Gezien om gevoegd te worden bij de verordening van 2 februari 2009 tot
règlement du 28 juillet 2003 portant exécution de l'article 22, 11°, wijziging van de verordening van 28 juli 2003 tot uitvoering van
de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et artikel 22, 11°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
Le Fonctionnaire dirigeant, 1994. De Leidend Ambtenaar,
H. DE RIDDER. H. DE RIDDER.
Le Président, De Voorzitter,
G. PERL G. PERL
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