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| Arrêté royal déterminant les modalités et les pièces justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant sur les droits résultant de cette loi | Koninklijk besluit tot bepaling van de nadere regels en de bewijsstukken voor de terugbetaling van de reiskosten bedoeld in artikel 10, § 1, tweede lid, van de wet van 18 juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme, en tot vaststelling van het tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundige onderzoeken uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten toegekend bij die wet |
|---|---|
| SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE | FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID |
| 18 JUIN 2018. - Arrêté royal déterminant les modalités et les pièces | 18 JUNI 2018. - Koninklijk besluit tot bepaling van de nadere regels |
| justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à | en de bewijsstukken voor de terugbetaling van de reiskosten bedoeld in |
| l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à | artikel 10, § 1, tweede lid, van de wet van 18 juli 2017 betreffende |
| la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une | de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de |
| pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la | toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische |
| suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des | zorg ingevolge daden van terrorisme, en tot vaststelling van het |
| frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant | tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundige onderzoeken |
| sur les droits résultant de cette loi | uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten toegekend bij die wet |
| PHILIPPE, Roi des Belges, | FILIP, Koning der Belgen, |
| A tous, présents et à venir, Salut. | Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. |
| Vu la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de | Gelet op de wet van 18 juli 2017 betreffende de oprichting van het |
| solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au | statuut van nationale solidariteit, de toekenning van een |
| remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, les | herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden |
| articles 10, § 1er, alinéa 2, et § 3, alinéa 1er, et 29, alinéa 4; | van terrorisme, de artikelen 10, § 1, tweede lid, en § 3, eerste lid, |
| en 29, vierde lid; | |
| Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 28 février 2018; | Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 28 |
| februari 2018; | |
| Vu l'avis du Comité de gestion de la Caisse auxiliaire d'assurance | Gelet op het advies van het Beheerscomité van de Hulpkas voor ziekte- |
| maladie-invalidité, donné le 7 mars 2018; | en invaliditeitsverzekering, gegeven op 7 maart 2018; |
| Vu l'accord de la Ministre du Budget, donné le 29 mars 2018; | Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, d.d. 29 maart 2018; |
| Vu l'avis n° 63.345/1 du Conseil d'Etat, donné le 16 mai 2018 en | Gelet op het advies nr. 63.345/1 van de Raad van State, gegeven op 16 |
| application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le | mei 2018 in toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 2°, van de |
| Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973; | wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973; |
| Sur la proposition de la Ministre des Affaires sociales, | Op de voordracht van de Minister van Sociale Zaken, |
| Nous avons arrêté et arrêtons : | Hebben Wij besloten en besluiten Wij : |
Article 1er.§ 1er. Lorsque l'avantage du transport public gratuit ne |
Artikel 1.§ 1. Wanneer het voordeel van het gratis openbaar vervoer |
| répond qu'insuffisamment aux besoins de la victime directe, les frais | slechts deels tegemoetkomt aan de behoeften van het rechtstreekse |
| de déplacement liés aux soins de santé exposés suite au fait | slachtoffer worden de in verband met gezondheidszorg betaalde |
| dommageable sont remboursés moyennant accord du médecin-conseil. | reiskosten als gevolg van het schadelijke feit terugbetaald mits |
| toestemming van de adviserend arts. | |
| Si le déplacement s'effectue pour raisons médicales au moyen d'une | Indien de verplaatsing gebeurt, voor medische redenen, met behulp van |
| ambulance, les frais réels sont remboursés. | een ziekenwagen worden de werkelijke kosten vergoed. |
| Si le déplacement s'effectue par un autre moyen de transport, les | Gebeurt de verplaatsing met behulp van een ander vervoermiddel, dan |
| frais de déplacement sont remboursés sur base de 0,25 euro par | worden de reiskosten vergoed tegen 0,25 euro per afgelegde kilometer |
| kilomètre parcouru avec un maximum de 75 euros par jour. Le | met een maximum van 75 euro per dag. De vergoeding wordt toegekend op |
| remboursement s'effectue sur base du trajet le plus court entre la | basis van de kortste afstand tussen de effectieve verblijfplaats van |
| résidence effective de la victime et le lieu où la prestation de soins | het slachtoffer en de plaats waar de gezondheidszorg wordt verstrekt. |
| est effectuée. § 2. La demande d'accord du médecin-conseil visée au § 1er est | § 2. De aanvraag voor de toestemming van de adviserend arts bedoeld in |
| § 1 wordt door het slachtoffer ingediend bij zijn | |
| introduite par la victime auprès de son organisme assureur, ou, à | verzekeringsinstelling of, bij gebrek aan een verzekeringsinstelling, |
| défaut d'organisme assureur, auprès de la Direction " Victimes de | bij de Directie "Oorlogsslachtoffers" van de Hulpkas voor ziekte- en |
| guerre " de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, au | invaliditeitsverzekering, op grond van het document waarvan het model |
| moyen du formulaire dont le modèle est repris en annexe A. | is bijgevoegd als bijlage A. |
| Ce formulaire est complété par le médecin traitant de la victime qui | Dit formulier wordt ingevuld door de behandelend arts van het |
| atteste qu'en raison de son état de santé la victime ne peut | slachtoffer die verklaart dat het slachtoffer wegens zijn |
| effectuer, au moyen d'un transport public, les déplacements en | gezondheidstoestand zich niet met het openbaar vervoer kan verplaatsen |
| direction et en provenance du lieu où sont prodigués les soins de | naar en van de plaats waar de gezondheidszorg als gevolg van het |
| santé liés au fait dommageable. | schadelijke feit wordt verstrekt. |
| L'accord du médecin-conseil est donné pour une durée maximale d'un an | De toestemming van de adviserend arts wordt gegeven voor een |
| à compter du premier jour du mois précédant celui au cours duquel le | maximumduur van een jaar, te rekenen vanaf de eerste dag van de maand |
| médecin de la victime a complété le formulaire. Ce document peut être | voorafgaand aan de maand waarin de arts van het slachtoffer het |
| renouvelé pour de nouvelles périodes d'un an au maximum. | formulier heeft ingevuld. Dit document kan worden vernieuwd voor |
| nieuwe periodes van maximum één jaar. | |
| Le médecin-conseil transmet une copie de son accord à la Direction « | De adviserend arts deelt een kopie van zijn toestemming mee aan de |
| Victimes de guerre » de la Caisse auxiliaire d'assurance | Directie "Oorlogsslachtoffers" van de Hulpkas voor ziekte- en |
| maladie-invalidité. | invaliditeitsverzekering. |
Art. 2.Pour obtenir le remboursement des frais de déplacement visés à |
Art. 2.Om de terugbetaling van de in artikel 1 bedoelde reiskosten te |
| l'article 1er, la victime introduit, auprès de son organisme assureur, | bekomen, dient het slachtoffer het behoorlijk ingevuld en ondertekend |
| ou, à défaut d'organisme assureur, auprès de la Direction « Victimes | formulier in bijlage B bij zijn verzekeringsinstelling of, bij gebrek |
| de guerre » de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, le | aan een verzekeringsinstelling, bij de Directie "Oorlogsslachtoffers" |
| formulaire repris en annexe B dûment complété et signé. | van de Hulpkas voor ziekte- en invaliditeitsverzekering in. |
| Lorsque le déplacement est effectué au moyen d'une ambulance, la | Wanneer de verplaatsing met een ziekenwagen gebeurt, wordt de factuur |
| facture du service ambulancier est jointe au formulaire. | van de ziekenwagendienst bij het formulier gevoegd. |
| Un formulaire est introduit par prestataire et ne peut concerner que | Een formulier wordt ingediend per zorgverlener en mag enkel betrekking |
| des prestations fournies au cours d'une même année calendrier. | hebben op de verstrekkingen verleend tijdens hetzelfde kalenderjaar. |
Art. 3.L'état des honoraires et frais pour les expertises effectuées |
Art. 3.De staat van erelonen en kosten voor de deskundige onderzoeken |
| dans les litiges portant sur les droits résultant de la loi du 18 | uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten ontstaan uit de wet |
| juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, | van 18 juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van |
| à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des | nationale solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de |
| soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme est établi | terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme wordt |
| opgemaakt overeenkomstig de bepalingen van het koninklijk besluit van | |
| conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 14 novembre 2003 | 14 november 2003 tot vaststelling van het tarief van de erelonen en de |
| fixant le tarif des honoraires et frais dus aux experts désignés par | kosten voor de deskundigen aangewezen door de arbeidsgerechten in het |
| les juridictions du travail dans le cadre d'expertises médicales | kader van medische deskundige onderzoeken inzake de geschillen |
| concernant les litiges relatifs aux allocations aux handicapés, aux | betreffende de tegemoetkomingen aan gehandicapten, de gezinsbijslag |
| prestations familiales pour travailleurs salariés et travailleurs | voor werknemers en zelfstandigen, de werkloosheidsverzekering en de |
| indépendants, à l'assurance chômage et au régime d'assurance | regeling voor verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en |
| obligatoire soins de santé et indemnités. | uitkeringen. |
Art. 4.Par dérogation à l'article 1er, § 2, alinéa 3, pour les frais |
Art. 4.In afwijking van artikel 1, § 2, derde lid, voor de betaalde |
| de transport exposés au cours de la période allant du 22 mars 2016 à | reiskosten tijdens de periode van 22 maart 2016 tot de datum van |
| la date de publication du présent arrêté, le premier accord donné par | bekendmaking van dit besluit, dekt de eerste toestemming van de |
| le médecin-conseil couvre la période allant du 22 mars 2016 jusqu'à | adviserend arts de periode van 22 maart 2016 tot maximum een jaar te |
| maximum un an à compter du premier jour du mois précédant celui au | rekenen vanaf de eerste dag van de maand voorafgaand aan de maand |
| cours duquel le médecin de la victime a complété le formulaire. | tijdens dewelke de arts van het slachtoffer het formulier heeft |
Art. 5.Le présent arrêté produit ses effets le 22 mars 2016. |
ingevuld. Art. 5.Dit besluit heeft uitwerking met ingang van 22 maart 2016. |
Art. 6.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions |
Art. 6.De minister bevoegd voor Sociale Zaken is belast met de |
| est chargé de l'exécution du présent arrêté. | uitvoering van dit besluit. |
| Donné à Bruxelles, le 18 juin 2018. | Gegeven te Brussel, 18 juni 2018. |
| PHILIPPE | FILIP |
| Par le Roi : | Van Koningswege : |
| La Ministre des Affaires sociales, | De Minister van Sociale Zaken, |
| M. DE BLOCK | M. DE BLOCK |
| Annexes à l'arrêté royal du 18 juin 2018 déterminant les modalités et | Bijlagen bij het koninklijk besluit van 18 juni 2018 tot bepaling van |
| les pièces justificatives pour le remboursement des frais de | de nadere regels en de bewijsstukken voor de terugbetaling van de |
| déplacement visés à l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 | reiskosten bedoeld in artikel 10, § 1, tweede lid, van de wet van 18 |
| juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, | juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van nationale |
| à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant sur les droits résultant de cette loi ANNEXE A DEMANDE D'ACCORD DU MEDECIN-CONSEIL Intervention dans les frais de déplacement | solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme, en tot vaststelling van het tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundige onderzoeken uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten toegekend bij die wet BIJLAGE A AKKOORDAANVRAAG VAN DE ADVISEREND ARTS Tegemoetkoming in de reiskosten |
| Arrêté royal du 18 juin 2018 déterminant les modalités et les pièces | Koninklijk besluit van 18 juni 2018 tot bepaling van de nadere regels |
| justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à | en de bewijsstukken voor de terugbetaling van de reiskosten bedoeld in |
| l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à | artikel 10, § 1, tweede lid, van de wet van 18 juli 2017 betreffende |
| la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une | de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de |
| pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la | toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische |
| suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des | zorg ingevolge daden van terrorisme, en tot vaststelling van het |
| frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant | tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundige onderzoeken |
| sur les droits résultant de cette loi | uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten toegekend bij die wet |
| Nom et prénom de la victime : | Naam en voornaam van het slachtoffer: |
| Résidence principale de la victime : | Hoofdverblijfplaats van het slachtoffer: |
| Compléter ci-dessous ou apposer une vignette de l'OA | Hierna invullen of kleefbriefje van de V.I. aanbrengen: |
| Nom - Prénom : | Naam - Voornaam: |
| Organisme assureur : | Verzekeringsinstelling: |
| N° d'inscription à l'organisme assureur : Je soussigné, docteur en médecine, déclare que (nom de la victime) ne peut effectuer, au moyen d'un transport public, les déplacements en direction et en provenance du lieu où sont prodigués les soins de santé liés au fait dommageable. Cachet du médecin Date et signature RESERVE AU MEDECIN-CONSEIL Je soussigné, médecin-conseil, | Inschrijvingsnummer : Ondergetekende, doctor in de geneeskunde, verklaart dat (naam van de patiënt) wegens zijn gezondheidstoestand de verplaatsingen naar en van de plaats waar de geneeskundige zorgen als gevolg van het schadelijke feit verleend worden niet bij middel van het openbaar vervoer kan doen. Stempel van de arts Datum en handtekening VOORBEHOUDEN AAN DE ADVISEREND ARTS De ondergetekende, adviserend arts, |
| autorise pour la période à partir du . . . . . au . . . . . / | machtigt voor de periode vanaf . . . . . tot en met . . . . . / |
| n'autorise pas* | machtigt niet* |
| le remboursement des frais de déplacement liés aux soins de santé | de terugbetaling van de in verband met gezondheidszorg betaalde |
| exposés suite au fait dommageable, en application de l'article 1er de | reiskosten als gevolg van het schadelijke feit, in toepassing van |
| l'arrêté royal du 18 juin 2018 déterminant les modalités et les pièces | artikel 1 van het koninklijk besluit van 18 juni 2018 tot bepaling van |
| justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à | de nadere regels en de bewijsstukken voor de terugbetaling van de |
| l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à | reiskosten bedoeld in artikel 10, § 1, tweede lid, van de wet van 18 |
| la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant sur les droits résultant de cette loi Nom et prénom de la victime: Résidence principale de la victime : Date: Signature et cachet du médecin-conseil : * barrer ce qui ne convient pas | juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme, en tot vaststelling van het tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundige onderzoeken uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten toegekend bij die wet Naam en voornaam van het slachtoffer: Hoofdverblijfplaats van het slachtoffer: Datum: Handtekening en stempel van de adviserend arts: * schrappen wat niet past |
| ANNEXE B | BIJLAGE B |
| VICTIMES D'ACTES DE TERRORISME - ETAT DE FRAIS DE DEPLACEMENT * | SLACHTOFFERS VAN DADEN VAN TERRORISME - STAAT VAN REISKOSTEN * |
| Année : | Jaar: |
| IDENTIFICATION DE LA VICTIME | IDENTIFICATIE VAN HET SLACHTOFFER |
| RESERVE POUR L'APPOSITION DE LA VIGNETTE DELIVREE PAR L'ORGANISME | BESTEMD VOOR HET DOOR DE VERZEKERINGSINSTELLING AFGELEVERDE |
| ASSUREUR | KLEEFBRIEFJE |
| Nom - Prénom : Résidence effective : Rue et numéro : Code postal et commune : Date de naissance : N° d'inscription à l'organisme assureur : DONNEES RELATIVES AUX PRESTATIONS AUTORISEES : | Naam - Voornaam: Effectieve verblijfplaats: Straat en nummer: Postcode en gemeente: Geboortedatum: Inschrijvingsnummer bij de verzekeringsinstelling: GEGEVENS BETREFFENDE DE TOEGESTANE VERSTREKKINGEN |
| Date de l'accord du médecin-conseil : Volet A : Déplacement en ambulance : joindre la facture A REMPLIR PAR LE PRESTATAIRE DE SOINS A REMPLIR PAR LE BENEFICIAIRE OU SON REPRESENTANT LEGAL RESERVE A L'OA/CAAMI | Datum van het akkoord van de adviserend arts: Deel A: Reis met ziekenwagen: factuur toevoegen IN TE VULLEN DOOR DE ZORGVERSTREKKER IN TE VULLEN DOOR DE RECHTHEBBENDE OF ZIJN WETTELIJKE VERTEGENWOORDIGER VOORBEHOUDEN AAN DE V.I. /HZIV |
| Date de la prestation effectuée | Datum van de verrichte prestatie |
| Numéro de nomenclature de la prestation effectuée ou en l'absence de | Nomenclatuurnummer van de verrichte prestatie of, in afwezigheid van |
| numéro, description de la prestation | nummer, beschrijving van de prestatie |
| Montant facturé | Gefactureerd bedrag |
| Montant de l'intervention | Bedrag van de tussenkomst |
| Montant total de l'intervention : | Totaal bedrag van de tussenkomst: |
| * Un formulaire, par prestataire, et par année calendrier | * Eén formulier, per zorgverstrekker en per kalenderjaar |
| Voir VERSO | ZIE VERSO |
| Volet B : Déplacement via d'autres moyens de transport | Deel B: Reis met andere vervoermiddelen |
| A REMPLIR PAR LE PRESTATAIRE DE SOINS | IN TE VULLEN DOOR DE ZORGVERSTREKKER |
| RESERVE A L'OA/CAAMI | VOORBEHOUDEN AAN DE V.I. /HZIV |
| Date de la prestation effectuée | Datum van de verrichte prestatie |
| Numéro de nomenclature de la prestation effectuée ou en l'absence de | Nomenclatuurnummer van de verrichte prestatie of, in afwezigheid van |
| numéro, description de la prestation | nummer, beschrijving van de prestatie |
| Lieu où la prestation a été effectuée | Plaats waar de prestatie werd verricht |
| Montant de l'intervention | Bedrag van de tussenkomst |
| Montant total de l'intervention : J'affirme sur l'honneur que les prestations mentionnées ont été dispensées aux lieux et aux dates communiquées Je soussigné, affirme sur l'honneur par la présente que les données susvisées sont exactes et complètes Date, identification, et signature du prestataire de soins : Date et signature du bénéficiaire ou de son représentant légal : | Totaal bedrag van de tussenkomst: Ik bevestig op mijn eer dat de opgegeven prestaties op de gegeven plaats en data verstrekt werden. Ik, ondergetekende, bevestig hierbij op mijn eer dat bovenvermelde gegevens juist en volledig zijn. Datum, identificatie en handtekening van de zorgverstrekker: Datum en handtekening van de rechthebbende of zijn wettelijke vertegenwoordiger: |
| Vu pour être annexé à Notre arrêté du 18 juin 2018 déterminant les modalités et les pièces justificatives pour le remboursement des frais de déplacement visés à l'article 10, § 1er, alinéa 2, de la loi du 18 juillet 2017 relative à la création du statut de solidarité nationale, à l'octroi d'une pension de dédommagement et au remboursement des soins médicaux à la suite d'actes de terrorisme, et fixant le tarif des honoraires et des frais pour l'exécution des expertises relatives aux litiges portant sur les droits résultant de cette loi PHILIPPE Par le Roi : La Ministre des Affaires sociales, | Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 18 juni 2018 tot bepaling van de nadere regels en de bewijsstukken voor de terugbetaling van de reiskosten bedoeld in artikel 10, § 1, tweede lid, van de wet van 18 juli 2017 betreffende de oprichting van het statuut van nationale solidariteit, de toekenning van een herstelpensioen en de terugbetaling van medische zorg ingevolge daden van terrorisme, en tot vaststelling van het tarief van de erelonen en de kosten voor de deskundige onderzoeken uitgevoerd inzake de geschillen over de rechten toegekend bij die wet FILIP Van Koningswege : De Minister van Sociale Zaken, |
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