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Arrêté royal déterminant le modèle du formulaire de procuration à utiliser lors des élections provinciales et communales Koninklijk besluit tot vaststelling van het model van het volmachtformulier voor de provincie- en gemeenteraadsverkiezingen
MINISTERE DE L'INTERIEUR 12 AOUT 2000. - Arrêté royal déterminant le modèle du formulaire de procuration à utiliser lors des élections provinciales et communales ALBERT II, Roi des Belges, A tous, présents et à venir, Salut. Vu l'article 147bis du Code électoral, modifié par les lois des 6 MINISTERIE VAN BINNENLANDSE ZAKEN 12 AUGUSTUS 2000. - Koninklijk besluit tot vaststelling van het model van het volmachtformulier voor de provincie- en gemeenteraadsverkiezingen ALBERT II, Koning der Belgen, Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet. Gelet op artikel 147bis van het Kieswetboek gewijzigd bij de wetten
juillet 1982, 6 et 28 juillet 1987 et 5 avril 1995; van 6 juli 1982, 6 en 28 juli 1987 en 5 april 1995;
Vu la loi du 19 octobre 1921 organique des élections provinciales, Gelet op de wet van 19 oktober 1921 tot regeling van de
notamment l'article 9ter, inséré par la loi ordinaire du 16 juillet provincieraadsverkiezingen, inzonderheid op artikel 9ter, ingevoegd
1993 visant à achever la structure fédérale de l'Etat, modifié par la door de gewone wet van 16 juli 1993 tot vervollediging van de federale
loi du 5 avril 1995; staatsstructuur, gewijzigd door de wet van 5 april 1995;
Vu la loi électorale communale, coordonnée le 4 août 1932, notamment Gelet op de gemeentekieswet, gecoördineerd op 4 augustus 1932,
l'article 42bis, modifié par la loi du 5 juillet 1976; inzonderheid op artikel 42bis, gewijzigd bij de wet van 5 juli 1976;
Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, Gelet op de wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari
notamment l'article 3, § 1er, alinéa 1er, remplacé par la loi du 4 1973, inzonderheid op artikel 3, § 1, eerste lid, vervangen bij de wet
juillet 1989 et modifié par la loi du 4 août 1996; van 4 juli 1989 en gewijzigd bij de wet van 4 augustus 1996;
Vu l'urgence; Gelet op de dringende noodzakelijkheid;
Considérant que, la liste des électeurs pour les élections Overwegende dat, aangezien de kiezerslijst voor de provincie- en
provinciales et communales étant arrêtée au 1er août 2000, il importe gemeenteraadsverkiezingen op 1 augustus 2000 wordt afgesloten, het
que les électeurs puissent disposer dès que possible à partir de cette belangrijk is dat de kiezers zo vlug mogelijk vanaf deze datum over
date, de la formule à utiliser pour désigner un mandataire à l'effet het formulier beschikken om een gemachtigde te kunnen aanwijzen die in
de voter en leur nom; hun naam stemt;
Sur la proposition de Notre Ministre de l'Intérieur, Op de voordracht van Onze Minister van Binnenlandse Zaken,
Nous avons arrêté et arrêtons : Hebben Wij besloten en besluiten Wij :

Article 1er.Le formulaire de procuration à utiliser lors des

Artikel 1.Het volmachtformulier dat moet worden gebruikt bij de
élections provinciales et communales correspond au modèle figurant en provincie- en gemeenteraadsverkiezingen stemt overeen met het model
annexe 1. dat voorkomt in bijlage 1.
Le texte de l'article 147bis du Code électoral est imprimé au verso du De tekst van artikel 147bis van het Kieswetboek wordt op de keerzijde
formulaire de procuration. van het volmachtformulier gedrukt.
Dans le cas prévu à l'article 147bis, § 1er, 7°, du Code électoral et In het geval voorzien in artikel 147bis, § 1, 7°, van het Kieswetboek
à l'article 9ter, § 1er, 7°, de la loi du 19 octobre 1921 organique en artikel 9ter, § 1, 7°, van de wet van 19 oktober 1921 tot regeling
des élections provinciales, le certificat délivré par le bourgmestre van de provincieraadsverkiezingen, stemt het getuigschrift, uitgereikt
correspond au modèle figurant en annexe 2. door de burgemeester, overeen met het model dat voorkomt in bijlage 2.

Art. 2.§ 1er. En cas d'élections communales distinctes, les

Art. 2.§ 1. Bij afzonderlijke gemeenteraadsverkiezingen worden de
références aux élections provinciales sont supprimées dans les modèles verwijzingen naar provincieraadsverkiezingen in voornoemde modellen
précités. geschrapt.
En cas d'élections provinciales distinctes, les références aux Bij afzonderlijke provincieraadsverkiezingen worden de verwijzingen
élections communales sont supprimées dans les modèles précités. naar gemeenteraadsverkiezingen in voornoemde modellen geschrapt.
Dans ce dernier cas, il est fait référence, dans le texte imprimé au In dit laatste geval wordt in de tekst, die wordt gedrukt op de
verso du formulaire de procuration, à l'article 9ter de la loi du 19 keerzijde van het volmachtformulier verwezen naar artikel 9ter van de
octobre 1921 organique des élections provinciales. wet van 19 oktober 1921 tot regeling van de provincieraadsverkiezingen.
§ 2. Dans les communes visées à l'article 7 des lois sur l'emploi des § 2. In de gemeenten bedoeld bij artikel 7 van de wetten op het
langues en matière administrative, coordonnées le 18 juillet 1966, et gebruik der talen in bestuurszaken, gecoördineerd op 18 juli 1966, en
dans les communes de Comines-Warneton et de Fourons, qui organisent, in de gemeenten Komen-Waasten en Voeren, waar naast de gelijktijdige
outre les élections simultanées des conseils provinciaux et des verkiezingen van de provincieraden en de gemeenteraden eveneens de
conseils communaux, l'élection directe des conseils de l'aide sociale, rechtstreekse verkiezing van de raden voor maatschappelijk welzijn
plaats vindt, worden na de woorden « provincie- en
les mots « et de l'élection du conseil de l'aide sociale » sont gemeenteraadsverkiezingen » de woorden « en de verkiezing van de raad
ajoutés après les mots « lors des élections provinciales et communales ». voor maatschappelijk welzijn » toegevoegd.
Dans les communes visées à l'article 331, § 1er, de la nouvelle loi In de gemeenten bedoeld bij artikel 331, § 1, van de nieuwe
communale, qui ont pris l'initiative de créer des organes territoriaux gemeentewet, die het initiatief nemen tot de oprichting van
intracommunaux et qui organisent, outre les élections simultanées des binnengemeentelijke territoriale organen, waar naast de gelijktijdige
conseils provinciaux et des conseils communaux, l'élection directe des verkiezingen van de provincieraden en de gemeenteraden eveneens de
conseils de district, les mots « et de l'élection des conseils de rechtstreekse verkiezing van de districtsraden geschiedt, worden na de
district » sont ajoutés après les mots « lors des élections woorden « provincie- en gemeenteraadsverkiezingen » de woorden « en de
provinciales et communales ». verkiezing van de districtsraden » toegevoegd.

Art. 3.En cas d'organisation simultanée de plusieurs élections, il

Art. 3.Als meerdere verkiezingen gelijktijdig worden georganiseerd,
est fait usage de la même procuration pour l'ensemble de ces élections geldt dezelfde volmacht voor het geheel van deze verkiezingen en mag
et il ne peut être désigné plus d'un mandataire. er niet meer dan één gemachtigde worden aangewezen.

Art. 4.L'arrêté royal du 5 septembre 1994 déterminant le modèle du

Art. 4.Het koninklijk besluit van 5 september 1994 tot vaststelling
formulaire de procuration à utiliser lors des élections provinciales van het volmachtformulier voor de provincie- en
et communales est abrogé. gemeenteraadsverkiezingen, wordt opgeheven.

Art. 5.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication

Art. 5.Dit besluit treedt in werking de dag waarop het in het
au Moniteur belge. Belgisch Staatsblad wordt bekendgemaakt.

Art. 6.Notre Ministre de l'Intérieur est chargé de l'exécution du

Art. 6.Onze Minister van Binnenlandse Zaken is belast met de
présent arrêté. uitvoering van dit besluit.
Donné à Nice, le 12 août 2000. Gegeven te Nice, 12 augustus 2000.
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre de l'Intérieur, De Minister van Binnenlandse Zaken,
A. DUQUESNE A. DUQUESNE
Annexe 1 Bijlage 1
ELECTIONS PROVINCIALES ET COMMUNALES PROVINCIE- EN GEMEENTERAADSVERKIEZINGEN
DU.................... VAN....................
PROCURATION POUR VOTER VOLMACHT OM TE STEMMEN
Annexe(s) : - un certificat Bijlage(n) : - een getuigschrift
- éventuellement : un acte de notoriété (2) - eventueel : akte van bekendheid (2)
Je soussigné(e) . . . . . (nom et prénoms), Ik, ondergetekende . . . . . (naam en voornaam),
né(e) le . . . . . , geboren op . . . . . ,
résidant à . . . . . rue . . . . . n° . . . bte . . . wonende te . . . . . straat, nr........... busnummer..........,
inscrit(e) comme électeur(rice) dans la commune de . . . . . als kiezer ingeschreven in de gemeente . . . . . ,
donne procuration à . . . . . (nom et prénoms) machtig . . . . . (naam en voornaam),
né(e) le . . . . . geboren op . . . . . ,
résidant à . . . . . rue . . . . . n° . . . . bte. . .... wonende te . . . . . straat, nr........... busnummer..........,
pour voter en mon nom aux élections provinciales et communales du . . om bij de Provincie- en Gemeenteraadsverkiezingen
. . . pour la raison suivante : van.................... mijn naam te stemmen om de volgende reden :
Fait à . . . . . ...................., le . . . . . . . ................ Gedaan te..... . . ..........................,.... . . ............
Le mandant, Le mandataire, De volmachtgever, De gemachtigde,
(signature) (signature) (handtekening) (handtekening)
(1) Je soussigné, bourgmestre de la commune de . . . . . . . . (1) Ik, ondergetekende, burgemeester van de gemeente . . . . . ,
.......... . . atteste par la présente que le mandant et le mandataire bevestig hierbij dat de bovengenoemde volmachtgever en gemachtigde
beiden aldaar in het bevolkingsregister zijn ingeschreven en
précités y sont tous deux inscrits au registre de la population et que dat.................................................. (naam van de
M. . ................................. . . . (nom du mandataire) est gemachtigde) de..... . . ................ (graad van bloed- of
aanverwantschap opgeven; cfr. N.B. onderaan blad) is
le . . . . . ................. . . . (indiquer ici le lien de parenté van................................................ . . . . . . . .
ou d'alliance : cfr. le N.B. en bas de page) de M . . . .... (naam van de volmachtgever).
................ . . (nom du mandant). Gemeentestempel (handtekening van de burgemeester)
Sceau de la commune (signature du bourgmestre) (2) Ik, ondergetekende, burgemeester van de
(2) Je soussigné, bourgmestre de la commune de . . . . . . . .... . . gemeente...................... . . . . . . ...., bevestig hierbij
. atteste par la présente que M. . . . . . ........... . . .. (nom du dat...................... . . . . . . (naam van de gemachtigde) aldaar
mandataire) y est inscrit au registre de la population et certifie, in het bevolkingsregister is ingeschreven en dat volgens de akte van
sur le vu de l'acte de notoriété qui m'a été présenté, que le précité
est le . . . ............ . . . . .. (indiquer ici le lien de parenté bekendheid die mij werd voorgelegd, voornoemde de............ . . . .
ou d'alliance : cfr. le N.B. en bas de page) de M . . . . . . . . . . .. (graad van bloed- of aanverwantschap opgeven; cfr. N.B. onderaan
blad) is van.....................................................................
. . . (nom du mandant). (naam van de volmachtgever).
Sceau de la commune (signature du bourgmestre) Gemeentestempel (handtekening van de burgemeester)
(1) Cette rubrique est à compléter par le bourgmestre de la commune au (1) Deze rubriek dient ingevuld te worden door de burgemeester van de
registre de la population de laquelle le mandant et le mandataire sont gemeente waar de volmachtgever en de gemachtigde in het
tous deux inscrits. bevolkingsregister beiden ingeschreven zijn.
(2) Cette rubrique est à compléter par le bourgmestre de la commune au (2) Deze rubriek dient ingevuld te worden door de burgemeester van de
registre de la population de laquelle le mandataire est inscrit, gemeente waar de gemachtigde in het bevolkingsregister ingeschreven
lorsque le mandant a sa résidence principale dans une autre commune. is, wanneer de volmachtgever zijn hoofdverblijfplaats in een andere
Remarque : Aucune des rubriques (1) et (2) n'est à compléter lorsque gemeente heeft. Opmerking : De rubrieken (1) of (2) moeten niet ingevuld worden
le mandant se trouve dans l'impossibilité de se présenter au bureau de wanneer de volmachtgever wegens zijn godsdienstige overtuiging in de
vote en raison de ses convictions religieuses et est à même de onmogelijkheid verkeert zich op het stembureau aan te melden en
produire à cet effet une attestation émanant des autorités religieuses daartoe een attest van de religieuze overheid waaronder hij
dont il relève. ressorteert kan overleggen.
N.B. LIENS DE PARENTE OU D'ALLIANCE JUSQU'AU TROISIEME DEGRE : N.B. : GRADEN VAN BLOED- OF AANVERWANTSCHAP TOT DE DERDE GRAAD :
- le père ou la mère, le grand-père ou la grand-mère, - de vader of de moeder, de grootvader of de grootmoeder, de
l'arrière-grand-père ou l'arrière-grand-mère, le fils ou la fille, le overgrootvader of de overgrootmoeder, de zoon of de dochter, de
petit-fils ou la petite-fille, l'arrière-petit-fils ou kleinzoon of de kleindochter, de achterkleinzoon of de
l'arrière-petite-fille; achterkleindochter;
- l'époux ou l'épouse, le beau-père ou la belle-mère, le grand-père ou - de echtgenoot of de echtgenote, de schoonvader of de schoonmoeder,
la grand-mère du conjoint ou de la conjointe, l'arrière-grand-père ou de grootvader of de grootmoeder van de echtgeno(o)t(e), de
l'arrière-grand-mère du conjoint ou de la conjointe, le beau-fils ou overgrootvader of de overgrootmoeder van de echtgeno(o)t(e), de
la belle-fille, la conjointe du petit-fils ou le conjoint de la schoonzoon of de schoondochter, de echtgeno(o)t(e) van de kleinzoon of
petite-fille, la conjointe de l'arrière-petit-fils ou le conjoint de de kleindochter, de echtgeno(o)t(e) van de achterkleinzoon of de
l'arrière-petite-fille; achterkleindochter;
- le frère ou la soeur, l'oncle ou la tante, le neveu ou la nièce, le - de broer of de zuster, de oom of de tante, de neef of de nicht, de
beau-frère ou la belle-soeur, l'oncle ou la tante du conjoint ou de la schoonbroer of de schoonzuster, de oom of de tante van de
conjointe, le neveu ou la nièce du conjoint ou de la conjointe, la echtgeno(o)t(e), de neef of de nicht van de echtgeno(o)t(e), de
conjointe du neveu ou le conjoint de la nièce (la procuration ne peut echtgeno(o)t(e) van de neef of de nicht (aan de volle neven of aan de
être donnée aux cousins germains et aux cousines germaines qui sont volle nichten, die bloedverwanten in de vierde graad zijn, mag geen
parents au quatrième degré). volmacht worden gegeven).
Vu pour être annexé à Notre arrêté du 12 août 2000. Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 12 augustus 2000.
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre de l'Intérieur, De Minister van Binnenlandse Zaken,
A. DUQUESNE A. DUQUESNE
EXTRAIT DU CODE ELECTORAL UITTREKSEL UIT HET KIESWETBOEK

Art. 147bis.§ 1er. Peut mandater un autre électeur pour voter en son

Art. 147bis.§ 1. De volgende kiezers kunnen een andere kiezer
nom : machtigen om in hun naam te stemmen :
1° l'électeur qui, pour cause de maladie ou d'infirmité, est dans 1° de kiezer die wegens ziekte of gebrekkigheid niet in staat is om
l'incapacité de se rendre au bureau de vote ou d'y être transporté. zich naar het stembureau te begeven of er naartoe gevoerd te worden.
Cette incapacité est attestée par certificat médical. Les médecins qui Deze onbekwaamheid moet blijken uit een medisch attest. Geneesheren,
sont présentés comme candidats à l'élection ne peuvent délivrer un tel die als kandidaat voor de verkiezing zijn voorgedragen, mogen een
certificat. dergelijk attest niet afgeven.
2° l'électeur qui, pour des raisons professionnelles ou de service : 2° de kiezer die om beroeps- of dienstredenen :
a) est retenu à l'étranger, de même que les électeurs, membres de sa a) in het buitenland is opgehouden, alsook de kiezers leden van zijn
famille ou de sa suite, qui résident avec lui; gezin of van zijn gevolg die met hem aldaar verblijven;
b) se trouvant dans le Royaume au jour du scrutin, est dans b) zich de dag van de stemming in het Rijk bevindt, maar in de
l'impossibilité de se présenter au bureau de vote. onmogelijkheid verkeert zich in het stembureau te melden.
L'impossibilité visée sous a) et b) est attestée par un certificat Van de onder a) en b) bedoelde onmogelijkheid moet blijken door een
délivré par l'autorité militaire ou civile ou par l'employeur dont attest van de militaire of burgerlijke overheid of van de werkgever
l'intéressé dépend. onder wie de betrokkene ressorteert.
3° l'électeur qui exerce la profession de batelier, de marchand 3° de kiezer die het beroep van schipper, marktkramer of
ambulant ou de forain et les membres de sa famille habitant avec lui. kermisreiziger uitoefent en de leden van zijn gezin die met hem samenwonen.
L'exercice de la profession est attesté par un certificat délivré par Van de uitoefening van het beroep moet blijken door een attest van de
le bourgmestre de la commune où l'intéressé est inscrit au registre de burgemeester van de gemeente waar de betrokkene in het
la population. bevolkingsregister is ingeschreven.
4° l'électeur qui, au jour du scrutin, se trouve dans une situation 4° de kiezer die de dag van de stemming ten gevolge van een
privative de liberté par suite d'une mesure judiciaire. rechterlijke maatregel in een toestand van vrijheidsbeneming verkeert.
Cet état est attesté par la direction de l'établissement où séjourne Deze toestand wordt bevestigd door de directie van de inrichting waar
l'intéressé. de betrokkene zich bevindt.
5° l'électeur qui, en raison de ses convictions religieuses, se trouve 5° de kiezer die om redenen in verband met zijn geloofsovertuiging in
dans l'impossibilité de se présenter au bureau de vote. de onmogelijkheid verkeert zich op het stembureau te melden.
Cette impossibilité doit être justifiée par une attestation délivrée Deze onmogelijkheid moet blijken uit een attest dat is afgeven door de
par les autorités religieuses. religieuze overheid.
6° l'étudiant qui, pour des motifs d'étude, se trouve dans 6° de student die zich, om studieredenen, in de onmogelijkheid bevindt
l'impossibilité de se présenter au bureau de vote, à condition qu'il zich in het stembureau te melden, op voorwaarde dat hij een attest
produise un certificat de la direction de l'établissement qu'il fréquente; voorlegt van de directie van de instelling waar hij zijn studies doet.
7° l'électeur qui, pour des raisons autres que celles mentionnées 7° de kiezer die, om andere dan de hiervoor genoemde redenen, de dag
ci-dessus, est absent de son domicile le jour du scrutin en raison van de stemming van zijn woonplaats afwezig is wegens een tijdelijk
d'un séjour temporaire à l'étranger, et se trouve dès lors dans verblijf in het buitenland, en zich bijgevolg in de onmogelijkheid
l'impossibilité de se présenter au bureau de vote, pour autant que bevindt zich in het stembureau te melden, voor zover de onmogelijkheid
l'impossibilité ait été constatée par le bourgmestre du domicile, door de burgemeester van zijn woonplaats vastgesteld geweest is, na
après présentation des pièces justificatives nécessaires; le Roi voorleggen van de nodige bewijsstukken; de Koning bepaalt het model
détermine le modèle du certificat à délivrer par le bourgmestre. La van het attest dat door de burgemeester moet worden afgegeven. De
demande doit être introduite auprès du bourgmestre du domicile au plus aanvraag moet bij de burgemeester van de woonplaats uiterlijk de
tard le quinzième jour avant celui de l'élection. vijftiende dag vóór die van de verkiezing worden ingediend.
§ 2. Peut seul être désigné comme mandataire soit le conjoint, soit un parent ou un allié jusqu'au troisième degré, à condition qu'il soit lui-même électeur. Si le mandant et le mandataire sont tous deux inscrits au registre de population de la même commune, le bourgmestre de cette commune atteste sur le formulaire de procuration le lien de parenté. S'ils ne sont pas inscrits dans la même commune, le bourgmestre de la commune où le mandataire est inscrit atteste le lien de parenté sur présentation d'un acte de notoriété. L'acte de notoriété est joint au formulaire de procuration. Par dérogation aux alinéas qui précèdent, le mandataire sera désigné librement par le mandant, pour ce qui concerne l'électeur qui, en raison de ses convictions religieuses, est dans l'impossibilité de se présenter au bureau de vote. Chaque mandataire ne peut disposer que d'une procuration. § 3. La procuration est rédigée sur un formulaire dont le modèle est fixé par le Roi et qui est délivré gratuitement au secrétariat communal. La procuration mentionne les élections pour lesquelles elle est valable, les nom, prénoms, date de naissance et adresse du mandant et § 2. Als gemachtigde kan slechts worden aangewezen hetzij de echtgenoot, hetzij een bloed- of aanverwant tot de derde graad, op voorwaarde dat hij zelf kiezer is. Indien de volmachtgever en de gemachtigde in dezelfde gemeente in het bevolkingsregister zijn ingeschreven, bevestigt de burgemeester van die gemeente op het volmachtformulier het familieverband. Indien beiden niet in dezelfde gemeente zijn ingeschreven wordt door de burgemeester van de gemeente waar de gemachtigde is ingeschreven, op voorlegging van een akte van bekendheid, het familieverband bevestigd. De akte van bekendheid wordt bij het volmachtformulier gevoegd. In afwijking van de vorige leden zal de gemachtigde door de volmachtgever vrij worden aangewezen voor de kiezer die om redenen in verband met zijn geloofsovertuiging, in de onmogelijkheid verkeert zich op het stembureau te melden. Ieder gemachtigde mag slechts één volmacht hebben. § 3. De volmacht wordt gesteld op een formulier waarvan het model door de Koning wordt bepaald; het wordt kosteloos afgegeven op de gemeentesecretarie. De volmacht vermeldt de verkiezingen waarvoor ze geldig is, de naam, de voornamen, de geboortedatum en het adres van de volmachtgever en
du mandataire. van de gemachtigde.
Le formulaire de procuration est signé par le mandant et par le Het volmachtformulier wordt door de volmachtgever en de gemachtigde
mandataire. ondertekend.
§ 4. Pour être reçu à voter, le mandataire remet au président du § 4. Ten einde tot de stemming te worden toegelaten, overhandigt de
bureau de vote où le mandant aurait dû voter, la procuration ainsi que gemachtigde aan de voorzitter van het stembureau waar de volmachtgever
l'un des certificats mentionnés au § 1er et lui présente sa carte had moeten stemmen, de volmacht en een van de in § 1 vermelde attesten
d'identité et sa convocation sur laquelle le président mentionne « a en vertoont hij hem zijn identiteitskaart en zijn oproepingsbrief
voté par procuration ». waarop de voorzitter vermeldt : "heeft bij volmacht gestemd".
§ 5. Les procurations sont jointes au relevé visé à l'article 146, § 5. De volmachten worden bij de in artikel 146, eerste lid, bedoelde
alinéa 1er, et transmises, avec ce relevé, au juge de paix du canton. staat gevoegd en, met die staat, aan de vrederechter van het kanton gezonden.
Annexe 2 Bijlage 2
Commune . ........................ Gemeente..........................
ELECTIONS PROVINCIALES ET COMMUNALES PROVINCIE- EN GEMEENTERAADSVERKIEZINGEN
DU.................... VAN....................
Procuration donnée en cas de séjour à l'étranger Volmachtgeving bij verblijf in het buitenland
pour des raisons autres que professionnelles (1) om andere dan beroepsreden (1)
Je soussigné, . . ........................ . . ., bourgmestre de la Ik, ondergetekende,. . . . . .
commune de . . . ......... . . . . ., atteste par la présente, après ............................................, burgemeester van de
avoir pris connaissance des justificatifs qui m'ont été soumis, que M gemeente........................................., bevestig hierbij,
na kennisneming van de mij voorgelegde bewijsstukken, dat
. . . . . ............ . . (nom et prénoms) (2), résidant à . . . . . M.................................... (naam en voornamen) (2),
.............. rue . . . . . ........... . .. n°... . boîte . .., verblijvende te.....................................................straat,
inscrit(e) comme électeur (rice) sous le numéro . .......... . ., est nr.........., bus........... als kiezer ingeschreven onder
dans l'impossibilité de se présenter au bureau de vote en raison d'un nummer........., in de onmogelijkheid verkeert zich in het stembureau
séjour temporaire à l'étranger, à savoir . te melden wegens tijdelijk verblijf in het buitenland,
............................ (3) non motivé par des raisons zijnde.............................................. (3) niet
professionnelles ou de service. L'intéressé(e), qui a introduit sa gemotiveerd door beroeps- of dienstredenen. Betrokkene, die zijn/haar
demande avant le . . . ...................... . . (4), remplit dès aanvraag vóór . . . .................... (4) heeft ingediend, vervult
lors les conditions prévues par l'article 147bis du Code électoral, derhalve de voorwaarden gesteld bij artikel 147bis van het
pour mandater un autre électeur à l'effet de voter en son nom (4). Kieswetboek, om een andere kiezer volmacht te geven om in zijn/haar
naam te stemmen (4).
Délivré à . . ................ . . . . . . le . . . . . Afgegeven te . . . . ................................. op . . . . . .
.................. . . . . ...........
Bourgmestre Burgemeester
Sceau de la commune (signature) Gemeentestempel (handtekening)
(1) Attestation à délivrer par le bourgmestre du domicile du mandant (1) Attest door de burgemeester van de woonplaats van de volmachtgever
aux électeurs visés à l'article 147bis, § 1er, 7°, du Code électoral. af te geven aan de kiezers bedoeld in artikel 147bis, § 1, 7°, van het Kieswetboek.
La demande d'obtention de cette attestation doit être introduite au De aanvraag om dit attest te bekomen moet uiterlijk de vijftiende dag
plus tard le quinzième jour avant celui de l'élection. vóór de verkiezing geschieden.
(2) Les nom et prénoms sont précédés de la mention : Madame (Mme) ou (2) De naam en voornamen worden voorafgegeaan door de vermelding :
Monsieur (M.). Mevrouw (Mw.) of Mijnheer (M.)
(3) Indiquer le nom du pays. (3) De naam van het land vermelden.
(4) Mentionner la date du quinzième jour avant celui de l'élection. De datum van de vijftiende dag vóór de verkiezing vermelden.
Vu pour être annexé à Notre arrêté du 12 août 2000. Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 12 augustus 2000.
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre de l'Intérieur, De Minister van Binnenlandse Zaken,
A.DUQUESNE A. DUQUESNE
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