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Vue multilingue de Arrêté Royal du 03/06/2007
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Arrêté royal portant exécution de l'article 37, § 16bis, alinéa 1er, 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne les pansements actifs Koninklijk besluit tot uitvoering van het artikel 37, § 16bis, eerste lid, 3°, en vierde lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor wat de actieve verbandmiddelen betreft
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3 JUIN 2007. - Arrêté royal portant exécution de l'article 37, § 3 JUNI 2007. - Koninklijk besluit tot uitvoering van het artikel 37, §
16bis, alinéa 1er, 3°, et alinéa 4, de la loi relative à l'assurance 16bis, eerste lid, 3°, en vierde lid, van de wet betreffende de
verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet gecoördineerd op 14 juli 1994, voor wat de actieve verbandmiddelen
1994, en ce qui concerne les pansements actifs betreft
ALBERT II, Roi des Belges, ALBERT II, Koning der Belgen,
A tous, présents et à venir, Salut. Aan allen die nu zijn en hierna wezen zullen, Onze Groet.
Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment les articles 37, geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
1994, inzonderheid op artikelen 37, § 16bis, eerste lid, 3°, en vierde
§ 16bis, alinéas 1er, 3°, et 4, insérés par la loi-programme (I) du 27 lid, zoals ingevoegd door de Programmawet (I) van 27 december 2006,
décembre 2006, 37sexies, dernier alinéa, inséré par la loi du 5 juin 37sexies, laatste lid, zoals ingevoegd door de wet van 5 juni 2002, en
2002, et 165, alinéa 10, remplacé par la loi du 10 août 2001 et 165, tiende lid, vervangen bij de wet van 10 augustus 2001 en
modifié par les lois des 8 avril 2003 en 27 avril 2005; gewijzigd bij de wetten van 8 april 2003 en 27 april 2005;
Gelet op het advies van het Comité van de verzekering voor
Vu l'avis du Comité de l'assurance soins de santé, donné le 26 mars geneeskundige verzorging, gegeven op 26 maart 2007;
2007; Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 28 mars 2007; Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 28 maart 2007;
Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 30 mars 2007; Gelet op de akkoordbevinding van Onze Minister van Begroting van 30 maart 2007;
Vu l'avis n° 42.756/1 du Conseil d'Etat, donné le 26 avril 2007 en Gelet op het advies nr. 42.756/1 van de Raad van State, gegeven op 26
application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois april 2007, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1° van de
coordonnées sur le Conseil d'Etat; gecoördineerde wetten op de Raad van State;
Sur la proposition de Notre Ministre des Affaires Sociales et de la Op de voordracht van Onze Minister van Sociale Zaken en
Santé publique et de l'avis de Nos Ministres qui en ont délibéré en Volksgezondheid en op het advies van Onze in Raad vergaderde
Conseil, Ministers,
Nous avons arrêté et arrêtons : Hebben Wij besloten en besluiten Wij :
CHAPITRE I. - Intervention dans le coût des pansements actifs pour les HOOFDSTUK I. - Tegemoetkoming in de kostprijs van actieve
patients souffrant de plaies chroniques verbandmiddelen voor patiënten met chronische wonden

Article 1er.Les patients souffrant de plaies chroniques, tels que

Artikel 1.Patiënten met chronische wonden, zoals gedefinieerd in
définis à l'article 2, obtiennent une intervention de l'assurance artikel 2, verkrijgen een tegemoetkoming van de verplichte verzekering
obligatoire soins de santé aux conditions fixées au présent arrêté. voor geneeskundige verzorging onder de voorwaarden vastgesteld in dit
Cette intervention n'est cependant pas octroyée aux patients susvisés besluit. Deze tegemoetkoming wordt echter niet toegekend aan de
pendant une hospitalisation ou admission dans un service hospitalier voornoemde patiënten tijdens een opneming in een ziekenhuis of in een
visée à l'article 34, alinéa 1er, 6°, de la loi relative à l'assurance ziekenhuisdienst bedoeld in artikel 34, eerste lid, 6°, van de wet
obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994.

Art. 2.Par « patient souffrant de plaies chroniques », il faut

Art. 2.Onder « patiënt met chronische wonden » dient te worden
entendre le bénéficiaire visé aux articles 32 et 33 de la loi verstaan de rechthebbende bedoeld in de artikelen 32 en 33 van de
susvisée, atteint de plaie chronique telle que visée dans l'alinéa 2, pour lequel le médecin traitant a rédigé une notification adressée au médecin-conseil. On entend par plaie chronique toute plaie qui a été traitée pendant six semaines et qui après cette période est insuffisamment cicatrisée.

Art. 3.§ 1er. Afin d'obtenir l'intervention visée à l'article 1er, le médecin traitant déclare, dans la notification adressée au médecin-conseil, que le bénéficiaire souffre d'une plaie chronique qui est insuffisamment cicatrisée après un traitement classique de six semaines et que le bénéficiaire est atteint d'une affection figurant sur la liste reprise en annexe 2. La notification du médecin traitant, visée au présent article, est

 voormelde wet, met chronische wonden zoals bedoeld in het tweede lid, voor dewelke de behandelende geneesheer een kennisgeving gericht aan de adviserend geneesheer heeft opgesteld. Onder chronische wonden verstaat men elke wonde die gedurende zes weken is behandeld en die na deze periode onvoldoende geheeld is.

Art. 3.§ 1. Teneinde recht te hebben op de in artikel 1 bedoelde tegemoetkoming richt de behandelende geneesheer een kennisgeving aan de adviserend geneesheer waarin hij verklaart dat de rechthebbende een chronische wonde heeft die na een klassieke behandeling van zes weken onvoldoende geheeld is en dat de rechthebbende getroffen is door een aandoening die zich op de lijst opgenomen als bijlage 2 bevindt. De in dit artikel bedoelde kennisgeving van de behandelende geneesheer
établie conformément au modèle en annexe 4. wordt opgemaakt overeenkomstig het model als bijlage 4.
§ 2. La notification susmentionnée a une durée de validité de maximum § 2. Bovenvernoemde kennisgeving heeft een geldigheidsduur van
trois mois et peut être renouvellée trois fois au maximum pour de maximaal drie maanden, en kan maximaal drie keer hernieuwd worden voor
nouvelles périodes de trois mois au maximum à condition qu'à chaque nieuwe periodes van maximaal drie maanden mits telkens een nieuwe
fois, une nouvelle notification soit adressée au médecin-conseil kennisgeving wordt gericht aan de adviserend geneesheer die de reden
laquelle comporte les raisons du renouvellement. voor de hernieuwing bevat.
§ 3. Le prescripteur conserve les pièces nécessaires qui démontrent la § 3. De voorschrijver bewaart de nodige stukken die de noodzaak van
nécessité d'un traitement par des pansements actifs dans le dossier du een behandeling met actieve verbandmiddelen aantonen in het dossier
bénéficiaire et les met, sur demande, à disposition du médecin-conseil van de rechthebbende en stelt deze, indien gevraagd, ter beschikking
et du Service d'évaluation et de contrôle médicaux. van de adviserend geneesheer en van de Dienst voor geneeskundige
evaluatie en controle.

Art. 4.§ 1er. L'intervention visée à l'article 1er consiste d'une

Art. 4.§ 1. De tegemoetkoming bedoeld in artikel 1 bestaat enerzijds
part en une intervention forfaitaire de 20 euros par mois, qui est uit een forfaitaire tegemoetkoming van 20 euro per maand, die door de
payée au bénéficiaire par l'organisme assureur par trimestre. Le verzekeringsinstelling aan de rechthebbende wordt uitbetaald per
paiement s'effectue directement aux bénéficiaires concernés par trimester. De uitbetaling gebeurt rechtstreeks door de
l'organisme assureur. verzekeringsinstelling aan de betrokken rechthebbende.
§ 2. Anderzijds wordt er een bijkomende tegemoetkoming toegekend van
§ 2. D'autre part, une intervention supplémentaire de 0,25 euro par 0,25 euro per afgeleverde verpakking met actieve verbandmiddelen die
conditionnement de pansements actifs délivré qui figure sur la liste voorkomt op de lijst gevoegd als bijlage 1, indien de betrokken
reprise en annexe 1 est accordée, si le conditionnement concerné est verpakking wordt afgeleverd door een apotheker met een voor het
délivré par un pharmacien tenant une officine ouverte au public. publiek toegankelijke officina.

Art. 5.§ 1er. Sur la liste des pansements actifs reprise à l'annexe

Art. 5.§ 1. Op de lijst van de actieve verbandmiddelen opgenomen als
1, sont mentionnés la dénomination des pansements et le code. bijlage 1, staan de benaming van de verbandmiddelen en de code.
En cas de délivrance par un pharmacien tenant une officine ouverte au In geval van aflevering door een apotheker met een voor het publiek
public, le prix de vente au public applicable, la base de toegankelijke officina, staan de toepasselijke verkoopprijs aan
remboursement et les montants de l'intervention personnelle des publiek, de vergoedingsbasis en de bedragen van het persoonlijk
bénéficiaires sont mentionnés : aandeel van de rechthebbenden vermeld :
1. colonne I = intervention des bénéficiaires visés à l'article 37, § 1. kolom I = aandeel van de rechthebbende bedoeld in artikel 37 § 1 en
1er et § 19, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de § 19 van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, qui ont droit à geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994
une intervention majorée de l'assurance die recht hebben op een verhoogde verzekeringstegemoetkoming
2. colonne II = intervention des autres bénéficiaires. 2. kolom II = aandeel van de andere rechthebbenden.
En cas de délivrance par un pharmacien hospitalier, le code et le prix In geval van aflevering door een ziekenhuisapotheker, staat de code
applicable par unité (à savoir une plaque, une mèche ou un gramme) vermeld en de toepasselijke prijs per eenheid (zijnde een plaat, een
sont mentionnés, suivi d'un astérisque (*). Dans ce cas, le prix wiek of een gram), gevolgd door een asterisk (*). In dit geval wordt
applicable est intégralement porté en compte au bénéficiaire. de toepasselijke prijs volledig aangerekend aan de rechthebbende.
§ 2. La liste reprise en annexe 1 du présent arrêté est modifiée § 2. De lijst gevoegd als bijlage 1 bij dit besluit wordt gewijzigd
conformément à la procédure prévue au chapitre II de l'arrêté royal du overeenkomstig de procedure voorzien in hoofdstuk II van het
24 octobre 2002 fixant les procédures, délais et conditions dans koninklijk besluit van 24 oktober 2002 tot vaststelling van de
lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités procedures, termijnen en voorwaarden waaronder de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen tegemoetkomt
intervient dans le coût des fournitures visées à l'article 34, alinéa in de kosten van de verstrekkingen bedoeld in artikel 34, eerste lid,
1er, 20°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé 20°, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
Pour pouvoir être repris sur la liste, le prix de vente ex-usine d'un 1994. Teneinde te kunnen worden opgenomen op de lijst, moet de verkoopprijs
pansement actif doit en outre satisfaire aux règles de calcul reprises buiten bedrijf van een actief verbandmiddel bovendien voldoen aan de
en annexe 3 du présent arrêté. rekenregels opgenomen in bijlage 3 bij dit besluit.
CHAPITRE II. - Maximum à facturer HOOFDSTUK II. - Maximumfactuur

Art. 6.A l'article 37sexies de la loi relative à l'assurance

Art. 6.In artikel 37sexies van de wet betreffende de verplichte
obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
1994, inséré par la loi du 5 juin 2002 et modifié par les lois des 22 gecoördineerd op 14 juli 1994, ingevoegd bij de wet van 5 juni 2002 en
août 2002, 24 décembre 2002 et 27 décembre 2005, et les arrêtés royaux gewijzigd bij de wetten van 22 augustus 2002, 24 december 2002 en 27
des 3 mars 2003 et 2 février 2004, l' alinéa suivant est inséré entre december 2005 en de koninklijke besluiten van 3 maart 2003 en 2
februari 2004, wordt tussen het vijfde en het zesde lid het volgende
l'alinéa 5 et l'alinéa 6 : lid ingevoegd :
« Est également considérée comme une intervention personnelle la « Als persoonlijk aandeel wordt tevens beschouwd het verschil tussen
différence entre le coût des pansements actifs délivrés et de kostprijs van de afgeleverde actieve verbandmiddelen en de
l'intervention visée à l'article 4, § 1er et § 2, de l'arrêté royal du tegemoetkoming bedoeld in artikel 4, § 1 en § 2, van het koninklijk
3 juin 2007 portant exécution de l'article 37, § 16bis, alinéa 1er, besluit van 3 juin 2007 tot uitvoering van het artikel 37, § 16bis,
3°, et alinéa 4 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de eerste lid, 3°, en vierde lid, van de wet betreffende de verplichte
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, en ce qui concerne gecoördineerd op 14 juli 1994, wat de actieve verbandmiddelen betreft.
les pansements actifs. » »
CHAPITRE III. - Enregistrement par le pharmacien qui délivre HOOFDSTUK III. - Registratie door de afleverende apotheker

Art. 7.Les patients souffrant de plaies chroniques, visés dans le

Art. 7.§ 1. De in dit besluit bedoelde patiënten met chronische
présent arrêté, ont droit à l'intervention sur présentation de leur wonden hebben recht op de tegemoetkoming op voorlegging van hun
carte SIS ou d'une attestation équivalente et d'une prescription pour SIS-kaart of een daarmee gelijkgesteld attest en van een voorschrift
un produit figurant sur la liste reprise en annexe 1 avec la mention voor een product opgenomen op de lijst als bijlage 1 met de vermelding
"tiers-payant applicable". "derdebetalersregeling van toepassing".
§ 2. En cas de délivrance par un pharmacien tenant une officine § 2. In geval van een aflevering door een apotheker met een voor het
ouverte au public, le pharmacien est habilité à appliquer le tiers publiek toegankelijke officina is de apotheker gerechtigd om de
derdebetalersregeling toe te passen.
payant. Dans ce cas, toutes les opérations de tarification et tous les In dat geval worden alle tariferingsverrichtingen en alle betalingen
paiements des organismes assureurs sont obligatoirement effectués par van de verzekeringsinstellingen verplicht gedaan via door de minister
l'intermédiaire d'offices de tarification agréés par le ministre, erkende tariferingsdiensten, overeenkomstig de bepalingen van het
conformément aux dispositions de l'article 165 de la loi susvisée. artikel 165 van de voormelde wet.
§ 3. En cas de délivrance par un pharmacien hospitalier, toutes les § 3. In geval van aflevering door een ziekenhuisapotheker worden alle
opérations de tarification sont obligatoirement effectuées tariferingsverrichtingen verplicht gedaan overeenkomstig de
conformément aux instructions de facturation, élaborées sur la base de instructies voor de facturering, uitgewerkt op basis van artikel 2 van
l'article 2 de l'arrêté royal du 10 octobre 1986 portant exécution de het koninklijk besluit van 10 oktober 1986 tot uitvoering van artikel
l'article 53, alinéa 9, de la loi relative à l'assurance obligatoire 53, negende lid, van de wet betreffende de verplichte verzekering voor
soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994. geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
CHAPITRE IV. - Dispositions finales 1994. HOOFDSTUK IV. - Slotbepalingen

Art. 8.L'intervention forfaitaire mensuelle visée à l'article 4, § 1er,

Art. 8.De maandelijkse forfaitaire tegemoetkoming bedoeld in artikel
est indexée conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 8 4, § 1, wordt geïndexeerd overeenkomstig de bepalingen van het
décembre 1997 fixant les modalités d'application pour l'indexation des koninklijk besluit van 8 december 1997 tot bepaling van de
prestations dans le régime de l'assurance obligatoire soins de santé, toepassingsmodaliteiten voor de indexering van de prestaties in de
regeling van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging,
et ce pour la première fois au 1er janvier 2009. en dit voor de eerste keer op 1 januari 2009.

Art. 9.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er juillet 2007.

Art. 9.Dit besluit treedt in werking op 1 juli 2007.

Art. 10.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de

Art. 10.Onze Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid is belast
l'exécution du présent arrêté. met de uitvoering van dit besluit.
Donné à Bruxelles, le 3 juin 2007. Gegeven te Brussel, 3 juni 2007.
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
Annexe 1 - Liste des pansements actifs Annexe 1 - Liste des pansements actifs - Bijlage 1 - Lijst van actieve
verbandmiddelen
Pour la consultation du tableau, voir image Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
Vu pour être annexé à Notre arrêté du 3 juin 2007 Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007.
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
Annexe 2 - Liste des affections Bijlage 2 - Lijst van aandoeningen
Type des plaies chroniques Type van de chronische wonden
Ulcère artériel; Arterieel ulcus;
Ulcère veineux; Veneus ulcus;
Ulcère diabétique; Diabetisch ulcus;
Ulcère de pression de stade II, III ou IV; Ulcère neuropathique (chez des patients non-diabétique); Ulcère des vascularites; Hydradénite suppurée; Plaie oncologique; Plaie post-chirurgicale; Plaie par brûlure; Ulcère chronique non repris ci-dessus pour lequel des pansements actifs sont la seule alternative thérapeutique, ce qui doit être confirmé par un médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, après un examen diagnostique. Drukulcus van stadium II, III of IV; Neuropatisch ulcus (bij niet diabetici); Ulcera ten gevolge van vasculitis; Hydradenitis suppurativa; Oncologische wonden; Post-chirurgische wonden; Brandwonden; Niet hierboven hernomen chronisch ulcus waarvoor actieve verbandmiddelen het enig therapeutisch alternatief vormen, wat dient bevestigd te worden door een geneesheer specialist in de dermato-venereologie, na een diagnostisch onderzoek.
Vu pour être annexé à Notre arrêté du 3 juin 2007 Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
Annexe 3 - Règle de calcul Bijlage 3 - Rekenregel
Unités de calcul Ci-après suit un aperçu des unités de calcul utilisés pour définir les prix ex-usine, groupés par classe. Standard (S) : calculé sur base du conditionnement standard de 1000 cm2 S + 25 % : pour les petits conditionnements (conditionnement inférieur à 50 % du conditionnement standard) S - 20 % : pour les grands conditionnements (conditionnement supérieur à 200 % du conditionnement standard) Tous les prix en euro par cm2 Alginates : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Pansements absorbants les odeurs : S = 0,0930 S + 25 % = 0,1163 S - 20 % = 0,0744 Hydrocappilaires : S = 0,0282 S + 25 % = 0,0353 S - 20 % = 0,0226 Hydrocellulaires : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Hydrocolloïdes : S = 0,0268 S + 25 % = 0,0335 S - 20 % = 0,0214 Hydrofibres : S = 0,0282 S + 25 % = 0,0335 S - 20 % = 0,0226 Hydrogels (plaque) : S = 0,0235 S + 25 % = 0,0294 S - 20 % = 0,0188 Hydrogels (semi-liquide) (par gramme) : S = 0,1971 S + 25 % = 0,2464 S - 20 % = 0,1577 Polyacrilat : S = 2,5480 (flatpricing) Silicones : S = 0,0354 S + 25 % = 0,0442 S - 20 % = 0,0283 Pansements à base d'argent : + 5 % vis à vis les pansements de référence Sur base des hydrocolloïdes : S = 0,0281 S + 25 % = 0,0352 S - 20 % = 0,0225 Sur base des hydrocellulaires : S = 0,0247 S + 25 % = 0,0308 S - 20 % = 0,0198 Sur base des hydrofibres : S = 0,0296 S + 25 % = 0,0370 S - 20 % = 0,0237 Sans pansement de référence : S = 0,0275 S + 25 % = 0,0343 S - 20 % = 0,0220 Mèches (par gramme) : Alginates : S = 2,5273 (flatpricing) Hydrocellulaires : S = 2,6800 (flatpricing) Rekeneenheden Hierna volgt een overzicht van de rekeneenheden, per klasse die gebruikt worden om de prijs buiten bedrijf vast te leggen. Standaard (S) : berekend op basis van de standaardverpakking van 1000 cm2 S + 25 % : voor de kleine verpakkingen (verpakking kleiner dan 50 % van de standaardverpakking) S - 20 % : voor de grote verpakkingen (verpakking groter dan 200 % van de standaardverpakking) Alle bedragen zijn uitgedrukt in euro per cm2 Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
Vu pour être annexé à Notre arrêté du 3 juin 2007 Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
Annexe 4 Bijlage 4
Modèle de notification à adresser au médecin-conseil sur base de Model van kennisgeving te richten tot de adviserend geneesheer op
l'arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l'article 37, § basis van het koninklijk besluit van 3 juni 2007 tot uitvoering van
16bis, alinéa 1er, 3° et alinéa 4, de la loi relative à l'assurance het artikel 37,§ 16bis, eerste lid, 3°, en vierde lid, van de wet
betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994, voor wat de actieve
1994, en ce qui concerne les pansements actifs. verbandmiddelen betreft
I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N°-NISS) : I - Identificatie van de rechthebbende (naam, voornaam, INSZ-nr.) :
............................................................... ..............................................................................
II - Eléments à attester par le médecin traitant : II - Door de behandelende arts te staven elementen :
. Il s'agit de la première notification, pour une première période de 3 mois. . Het betreft de eerste kennisgeving, voor een eerste periode van 3 maanden.
Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le bénéficiaire Ik ondergetekende, arts, verklaar dat voornoemde rechthebbende een
mentionné ci-dessus présente une plaie chronique qui est
insuffisamment cicatrisée après un traitement classique de six chronische wonde heeft die na een klassieke behandeling van zes weken
semaines, du type suivant : onvoldoende geheeld is, van het volgende type :
. Ulcère artériel; . Arterieel ulcus;
. Ulcère veineux; . Veneus ulcus;
. Ulcère diabétique; . Diabetisch ulcus;
. Ulcère de pression de stade II, III ou IV; . Drukulcus van stadium II, III of IV;
. Ulcère neuropathique (chez des patients non-diabétiques); . Neuropatisch ulcus (bij niet diabetici);
. Ulcère des vascularites; . Ulcera ten gevolge van vasculitis;
. Hydradénite suppurée; . Hydradenitis suppurativa;
. Plaie oncologique; . Oncologische wonden;
. Plaie post-chirurgicale; . Post-chirurgische wonden;
. Plaie par brûlure . Brandwonden;
. Ulcère chronique non repris ci-dessus pour lequel des pansements . Niet hierboven hernomen chronisch ulcus waarvoor actieve
actifs sont la seule alternative thérapeutique, confirmé par un verbandmiddelen het enig therapeutisch alternatief vormen, bevestigd
médecin spécialiste en dermato-vénéréologie, après un examen door een geneesheer specialist in de dermato-venereologie, na een
diagnostique. diagnostisch onderzoek.
. Il s'agit d'une 2ème notification, visant un renouvellement pour une . Het betreft een tweede kennisgeving, met het oog op een hernieuwing
nouvelle période de 3 mois. Cette prolongation est justifiée sur base voor een nieuwe periode van 3 maanden. Deze verlenging is
des raisons suivantes : gerechtvaardigd op basis van de volgende redenen :
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. Il s'agit d'une 3ème notification, visant un renouvellement pour une . Het betreft een derde kennisgeving, met het oog op een hernieuwing
nouvelle période de 3 mois. Cette prolongation est justifiée sur base voor een nieuwe periode van 3 maanden. Deze verlenging is
des raisons suivantes : gerechtvaardigd op basis van de volgende redenen :
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
. Il s'agit d'une 4ème et dernière notification, visant un . Het betreft een vierde en laatste kennisgeving, met het oog op een
renouvellement pour une nouvelle période de 3 mois. Cette prolongation hernieuwing voor een nieuwe periode van 3 maanden. Deze verlenging is
est justifiée sur base des raisons suivantes : gerechtvaardigd op basis van de volgende redenen :
. . . . . . . . . .
. . . . . . . . . .
Je tiens à la disposition du médecin-conseil et les éléments de preuve Ik houd de nodige stukken waaruit blijkt dat de rechthebbende zich in
établissant que le bénéficiaire concerné se trouve dans la situation de voornoemde situatie bevindt ter beschikking van de adviserend
attestée. geneesheer.
III- Identification du médecin traitant (nom, prénom, adresse, III- Identificatie van de behandelende arts (naam, voornaam, adres,
N°INAMI) : RIZIV-nr) :
........................................... (nom) ..................................................... (naam)
........................................... (prénom) ................................................. (voornaam)
1-................................ (N° INAMI) 1-.............................. (RIZIV-nr.)
............................. (DATE) ................................ (DATUM)
Pour la consultation du tableau, voir image (STEMPEL) .................. (HANDTEKENING VAN DE ARTS)
(CACHET) .................. (SIGNATURE DU MEDECIN) Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
Vu pour être annexé à Notre arrêté du 3 juin 2007. Gezien om gevoegd te worden bij Ons besluit van 3 juni 2007.
ALBERT ALBERT
Par le Roi : Van Koningswege :
Le Ministre des Affaires Sociales et de la Santé publique, De Minister van Sociale Zaken en Volksgezondheid,
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
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