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Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques Ministerieel besluit tot wijziging van de lijst gevoegd bij het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten
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14 SEPTEMBRE 2006. - Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à 14 SEPTEMBER 2006. - Ministerieel besluit tot wijziging van de lijst
l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et gevoegd bij het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot
conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de
de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor geneeskundige
verzorging en uitkeringen in de kosten van farmaceutische
specialiteiten
Le Ministre des Affaires sociales, De Minister van Sociale Zaken,
Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35bis, geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
§ 1er, inséré par la loi du 10 août 2001, et modifié par les lois des 1994, inzonderheid op artikel 35bis, § 1, ingevoegd bij de wet van 10
augustus 2001, en gewijzigd bij de wetten van 22 december 2003, 9 juli
22 décembre 2003, 9 juillet 2004, 27 avril 2005 et 27 décembre 2005, § 2004, 27 april 2005 en 27 december 2005, § 2, ingevoegd bij de wet van
2, inséré par la loi du 10 août 2001, et modifié par les lois des 22 10 augustus 2001, en gewijzigd bij de wetten van 22 december 2003 en
décembre 2003 et 27 décembre 2005 et § 4, troisième alinéa, remplacé 27 december 2005 en § 4, derde lid, vervangen bij de wet van 27 april
par la loi du 27 avril 2005; 2005;
Vu l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et Gelet op het koninklijk besluit van 21 december 2001 tot vaststelling
conditions en matière d'intervention de l'assurance obligatoire soins van de procedures, termijnen en voorwaarden inzake de tegemoetkoming
van de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en
de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques, uitkeringen in de kosten van farmaceutische specialiteiten,
notamment l'annexe Ire, tel qu'il a été modifié à ce jour; inzonderheid op bijlage I, zoals tot op heden gewijzigd;
Vu les propositions de la Commission de Remboursement des Médicaments, Gelet op de voorstellen van de Commissie Tegemoetkoming
émises le 19 juillet 2005 et 10 janvier 2006; Geneesmiddelen, uitgebracht op 19 juli 2005 en 10 januari 2006;
Vu les avis émis par l'Inspecteur des Finances, donnés le 10 octobre Gelet op de adviezen van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 10
2005 et 27 janvier 2006; oktober 2005 en 27 januari 2006;
Vu les accords de Notre Ministre du Budget du 13 octobre 2005 et 8 Gelet op de akkoordbevindingen van Onze Minister van Begroting van 13
février 2006; oktober 2005 en 8 februari 2006;
Vu les notifications aux demandeurs des 13 octobre 2005 et 9 février Gelet op de notificaties aan de aanvragers van 13 oktober 2005 en 9
2006; februari 2006;
Vu l'avis n° 40.501/1 du Conseil d'Etat, donné le 6 juin 2006, en Gelet op advies nr 40.501/1 van de Raad van State, gegeven op 6 juni
application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 1°, des lois 2006, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 1°, van de
coordonnées sur le Conseil d'Etat, gecoördineerde wetten op de Raad van State,
Arrête : Besluit :

Article 1er.A l'annexe Ire de l'arrêté royal du 21 décembre 2001

Artikel 1.In de bijlage I van het koninklijk besluit van 21 december
fixant les procédures, délais et conditions en matière d'intervention 2001 tot vaststelling van de procedures, termijnen en voorwaarden
de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût inzake de tegemoetkoming van de verplichte verzekering voor
geneeskundige verzorging en uitkeringen in de kosten van
des spécialités pharmaceutiques, tel qu'il a été modifié à ce jour, farmaceutische specialiteiten, zoals tot op heden gewijzigd, worden de
sont apportées les modifications suivantes : volgende wijzigingen aangebracht :
1° au chapitre Ier, la spécialité MENOPUR est supprimée. 1° in hoofdstuk I wordt de specialiteit MENOPUR geschrapt.
2° au chapitre IV-B : 2° in hoofdstuk IV-B :
a) le § 1630000 est supprimé; a) wordt § 1630000 geschrapt;
b) il est inséré un § 1630100, rédigé comme suit : b) er wordt een § 1630100 toegevoegd, luidende :
Paragraphe 1630100 Paragraaf 1630100
La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été De specialiteit wordt vergoed indien ze wordt toegediend voor de
administrée pour le traitement de troubles de la fertilité dans la behandeling van stoornissen van de fertiliteit in de volgende situatie
situation suivante : pour stimuler la spermatogenèse, en association à : ter stimulatie van de spermatogenese, tesamen met HCG, bij een man
l'HCG, chez un homme présentant un hypogonadisme hypo- ou met hypo- of normogonadotroop hypogonadisme. In dit geval zal het
normo-gonadotrophique. Dans ce cas, le nombre de conditionnements aantal vergoedbare verpakkingen rekening houden met een maximale
remboursables tiendra compte d'une quantité maximale limitée à 2.000 hoeveelheid van 2.000 IE van FSH van de betrokken specialiteit per maand behandeling.
U.I. de FSH de la spécialité concernée par mois de traitement. Voor deze situatie zal de terugbetaling toegestaan worden door de
Pour cette situation, le remboursement sera accordé par le médecin adviserend geneesheer op basis van een omstandig rapport opgesteld
conseil sur base d'un rapport circonstancié établi par un médecin door een geneesheer-specialist in de urologie, inwendige
spécialiste en urologie, médecine interne-endocrino-diabétologie ou geneeskunde-endocrieno-diabetologie of gynaecologie-verloskunde, die
gynécologie-obstétrique, précisant que les conditions susvisées sont aantoont dat aan alle bovenvermelde voorwaarden is voldaan. De
remplies. Le médecin conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation adviserend geneesheer reikt aan de rechthebbende de machtiging uit
dont le modèle est fixé sous "e" de l'annexe III du présent arrêté, waarvan het model is vastgesteld onder "e" van de bijlage III van dit
dont le nombre de conditionnements remboursables est limité en besluit, waarvan het aantal toegestane verpakkingen beperkt is in
fonction des quantités maximales de FSH comme mentionnées au premier functie van de maximale hoeveelheid FSH zoals vermeld in het eerste
alinéa et dont la durée de validité est limitée à six mois maximum. lid en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot zes maanden.
L'autorisation de remboursement peut être prolongée à terme par De toestemming voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe
périodes de 6 mois maximum, sur base chaque fois d'un rapport motivé perioden van maximum 6 maanden, telkens op basis van een gemotiveerd
du médecin spécialiste mentionné ci-dessus. verslag van de bovenvermelde geneesheer-specialist.
Le remboursement simultané des spécialités MENOPUR, GONAL-F, ou De gelijktijdige vergoeding van de specialiteiten MENOPUR, GONAL-F, of
PUREGON n'est jamais autorisé. PUREGON is nooit toegestaan.
Pour la consultation du tableau, voir image Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
c) il est inséré un § 1630200, rédigé comme suit : c) er wordt een § 1630200 toegevoegd, luidende :
Paragraphe 1630200 Paragraaf 1630200
La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été
administrée pour le traitement de troubles de la fertilité dans la De specialiteit wordt vergoed indien ze wordt toegediend voor de
situation suivante : behandeling van fertiliteitsstoornissen in de volgende situatie :
Dans le cadre d'un cycle de fécondation in vitro (FIV) réalisé dans un In het kader van een cyclus van in vitro fertilisatie (IVF) uitgevoerd
hôpital disposant d'un programme de soins agréé de médecine de la in een ziekenhuis dat beschikt over een erkend zorgprogramma van
reproduction A ou B, pour autant que le financement de l'ensemble des reproductieve geneeskunde A of B, voor zover de financiering van het
activités de laboratoire requise par le cycle concerné ait été préalablement accordé par le médecin-conseil sur base des dispositions figurant à l'article 74bis de l'Arrêté Royal du 25 avril 2002 relatif au budget des moyens financiers des hôpitaux. Dans ce cas, le nombre total de conditionnements remboursables dans un seul et même hôpital disposant d'un programme agréé de médecine de la reproduction A ou B, pour l'ensemble des cycles FIV de cet hôpital répondant aux conditions fixées à l'alinéa précédent, ne peut pas geheel van de laboratorium-activiteiten vereist voor de betrokken cyclus vooraf toegestaan werd door de adviserend geneesheer, op basis van de bepalingen van artikel 74bis van het Koninklijk Besluit van 25 april 2002 met betrekking tot het budget van de ziekenhuisfinanciering. In dit geval mag het totale aantal van vergoede verpakkingen in één en hetzelfde ziekenhuis met een erkend zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde A of B, voor het geheel van de IFV cycli van dit ziekenhuis waarop de voorwaarden van het vorige lid betrekking hebben, niet meer bedragen dan het totale aantal verpakkingen dat vergoed zou worden aan een gemiddelde van 2.500 IE van FSH per IVF cyclus en dit
dépasser, par période indivisible de 12 mois à partir de la date d'entrée en vigueur du présent paragraphe, le nombre total de conditionnements que représenterait un remboursement qui serait limité à une quantité moyenne de 2.500 UI de FSH par cycle FIV concerné. Le remboursement est conditionné par la fourniture au pharmacien hospitalier, préalablement à la facturation en tiers payant, d'un formulaire dont le modèle est repris à l'annexe A du présent paragraphe, complété, daté et signé par un médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique, attaché à un hôpital disposant d'un programme de soins agréé de médecine de la reproduction A ou B, qui ainsi, simultanément : voor een ondeelbare periode van 12 maanden vanaf de inwerkingtreding van deze paragraaf. De terugbetaling wordt toegestaan als de ziekenhuisapotheker voorafgaand aan facturatie aan derdebetalersregeling, beschikt over een formulier waarvan het model zich bevindt in bijlage A van de huidige paragraaf, ingevuld, gedateerd en ondertekend door een geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde verbonden aan een ziekenhuis met een erkend zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde A of B, waarin hij gelijktijdig :
1. atteste que la patiente remplit les conditions susvisées et 1. attesteert dat de patiënte voldoet aan bovenstaande voorwaarden en
s'engage à tenir à la disposition du médecin conseil les éléments de hij er zich toe verbindt de bewijsstukken die de geattesteerde
preuve démontrant que la bénéficiaire se trouve dans la situation situatie aantonen ter beschikking te houden van de adviserend
attestée, geneesheer,
2. mentionne auquel des 6 cycles autorisés se rapporte 2. vermeldt op welke van de 6 toegekende cycli de betrokken
l'administration concernée et la date à laquelle l'autorisation pour
ces 6 cycles a été accordée, selon les dispositions de l'article 74bis behandeling slaat en de datum waarop de toelating voor deze 6 cycli
gegeven is, volgens de bepalingen van artikel 74bis van het Koninklijk
de l'Arrêté Royal du 25 avril 2002 relatif au budget des moyens Besluit van 25 april 2002 met betrekking tot het budget van de
financiers des hôpitaux, ziekenhuisfinanciering,
3. mentionne le nombre d'unités de FSH utilisées lors de cycle, à 3. het aantal FSH-eenheden gebruikt in deze cyclus, op te nemen in de
reprendre dans la facturation mensuelle concernée. betrokken maandelijkse facturatie, vermeldt.
Sur ce formulaire, le pharmacien hospitalier confirmera que la Op dit formulier zal de ziekenhuisapotheker bevestigen dat de
facturation concernée tient compte des dispositions visées au dernier betrokken facturatie rekening houdt met de bepalingen bedoeld in het
alinéa. laatste lid.
Ce formulaire « A » sera tenu à la disposition du médecin conseil par Dit formulier « A » zal de ziekenhuisapotheker ter beschikking houden
le pharmacien hospitalier. van de adviserend geneesheer.
Le remboursement simultané des spécialités MENOPUR, GONAL-F, ou De gelijktijdige vergoeding van de specialiteiten MENOPUR, GONAL-F, of
PUREGON n'est jamais autorisé. PUREGON is nooit toegestaan.
Pour la consultation du tableau, voir image Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
d) il est inséré un § 3850100, rédigé comme suit : d) er wordt een § 3850100 toegevoegd, luidende :
Paragraphe 3850100 Paragraaf 3850100
La spécialité suivante fait l'objet d'un remboursement si elle a été De specialiteit wordt vergoed indien ze wordt toegediend voor de
administrée pour le traitement de troubles de la fertilité dans la behandeling van stoornissen van de fertiliteit in de volgende situatie
situation suivante : pour stimuler la spermatogenèse, en association à : ter stimulatie van de spermatogenese, tesamen met HCG, bij een man
l'HCG, chez un homme présentant un hypogonadisme hypo- ou met hypo- of normogonadotroop hypogonadisme. In dit geval zal het
normo-gonadotrophique. Dans ce cas, le nombre de conditionnements aantal vergoedbare verpakkingen rekening houden met een maximale
remboursables tiendra compte d'une quantité maximale limitée à 2.000 hoeveelheid van 2.000 IE van FSH van de betrokken specialiteit per maand behandeling.
UI de FSH de la spécialité concernée par mois de traitement. Voor deze situatie zal de terugbetaling toegestaan worden door de
Pour cette situation, le remboursement sera accordé par le médecin adviserend geneesheer op basis van een omstandig rapport opgesteld
conseil sur base d'un rapport circonstancié établi par un médecin door een geneesheer-specialist in de urologie, inwendige
spécialiste en urologie, médecine interne-endocrino-diabétologie ou geneeskunde-endocrieno-diabetologie of gynaecologie-verloskunde, die
gynécologie-obstétrique, précisant que les conditions susvisées sont aantoont dat aan alle bovenvermelde voorwaarden is voldaan. De
remplies. Le médecin conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation adviserend geneesheer reikt aan de rechthebbende de machtiging uit
dont le modèle est fixé sous "e" de l'annexe III du présent arrêté, waarvan het model is vastgesteld onder "e" van de bijlage III van dit
dont le nombre de conditionnements remboursables est limité en besluit, waarvan het aantal toegestane verpakkingen beperkt is in
fonction des quantités maximales de FSH comme mentionnées au premier functie van de maximale hoeveelheid FSH zoals vermeld in het eerste
alinéa et dont la durée de validité est limitée à six mois maximum. lid en waarvan de geldigheidsduur beperkt is tot zes maanden.
L'autorisation de remboursement peut être prolongée à terme par De toestemming voor vergoeding kan verlengd worden voor nieuwe
périodes de 6 mois maximum, sur base chaque fois d'un rapport motivé perioden van maximum 6 maanden, telkens op basis van een gemotiveerd
du médecin spécialiste mentionné ci-dessus. verslag van de bovenvermelde geneesheer-specialist.
Le remboursement simultané des spécialités MENOPUR, GONAL-F, ou De gelijktijdige vergoeding van de specialiteiten MENOPUR, GONAL-F, of
PUREGON n'est jamais autorisé. PUREGON is nooit toegestaan.
Pour la consultation du tableau, voir image Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
e) il est inséré un § 3850200, rédigé comme suit : e) er wordt een § 3850200 toegevoegd, luidende :
Paragraphe 3850200 Paragraaf 3850200
La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été
administrée pour le traitement de troubles de la fertilité dans la De specialiteit wordt vergoed indien ze wordt toegediend voor de
situation suivante : behandeling van fertiliteitsstoornissen in de volgende situatie :
Dans le cadre d'un cycle de fécondation in vitro (FIV) réalisé dans un In het kader van een cyclus van in vitro fertilisatie (IVF) uitgevoerd
hôpital disposant d'un programme de soins agréé de médecine de la in een ziekenhuis dat beschikt over een erkend zorgprogramma voor
reproduction A ou B, pour autant que le financement de l'ensemble des reproductieve geneeskunde A of B, voor zover de financiering van het
activités de laboratoire requises par le cycle concerné ait été préalablement accordé par le médecin-conseil sur base des dispositions figurant à l'article 74bis de l'Arrêté Royal du 25 avril 2002 relatif au budget des moyens financiers des hôpitaux. Dans ce cas, le nombre total de conditionnements remboursables dans un seul et même hôpital disposant d'un programme agréé de médecine de la reproduction A ou B, pour l'ensemble des cycles FIV de cet hôpital répondant aux conditions fixées à l'alinéa précédent, ne peut pas geheel van de laboratorium-activiteiten vereist voor de betrokken cyclus vooraf toegestaan werd door de adviserend geneesheer, op basis van de bepalingen van artikel 74bis van het Koninklijk Besluit van 25 april 2002 met betrekking tot het budget van de ziekenhuisfinanciering. In dit geval mag het totale aantal van vergoede verpakkingen in één en hetzelfde ziekenhuis met een erkend zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde A of B, voor het geheel van de IVF cycli van dit ziekenhuis die voldoend aan de voorwaarden van het vorige lid, niet meer bedragen dan het totale aantal verpakkingen dat vergoed zou worden aan een gemiddelde van 2.500 IE van FSH per IVF cyclus en dit
dépasser, par période indivisible de 12 mois à partir de la date d'entrée en vigueur du présent paragraphe, le nombre total de conditionnements que représenterait un remboursement qui serait limité à une quantité moyenne de 2.500 UI de FSH par cycle FIV concerné. Le remboursement est conditionné par la fourniture au pharmacien hospitalier, préalablement à la facturation en tiers payant, d'un formulaire dont le modèle est repris à l'annexe A du présent paragraphe, complété, daté et signé par un médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique, attaché à un hôpital disposant d'un programme de soins agréé de médecine de la reproduction A ou B, qui ainsi, simultanément : voor een ondeelbare periode van 12 maanden vanaf de inwerkingtreding van deze paragraaf. De terugbetaling zal toegestaan worden als de ziekenhuisapotheker voorafgaand aan facturatie aan derdebetalersregeling, beschikt over een formulier waarvan het model zich bevindt in bijlage A van de huidige paragraaf, ingevuld, gedateerd en ondertekend door een geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde verbonden aan een ziekenhuis met een erkend zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde A of B, waarin hij gelijktijdig :
1. atteste que la patiente remplit les conditions susvisées et 1. attesteert dat de patiënte voldoet aan de bovenstaande voorwaarden
s'engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de en dat hij er zich toe verbindt de bewijsstukken die de geattesteerde
preuve démontrant que la bénéficiaire se trouve dans la situation situatie aantonen ter beschikking te houden van de adviserend
attestée, geneesheer,
2. mentionne auquel des 6 cycles autorisés se rapporte 2. vermeldt op welke van de 6 toegekende cycli de betrokken
l'administration concernée et la date à laquelle l'autorisation pour
ces 6 cycles a été accordée, selon les dispositions de l'article 74bis behandeling slaat en de datum waarop de toelating voor deze 6 cycli
gegeven is, volgens de bepalingen van artikel 74bis van het Koninklijk
de l'Arrêté Royal du 25 avril 2002 relatif au budget des moyens Besluit van 25 april 2002 met betrekking tot het budget van de
financiers des hôpitaux, ziekenhuisfinanciering,
3. mentionne le nombre d'unités de FSH utilisées lors de ce cycle, à 3. het aantal FSH eenheden gebruikt in deze cyclus, op te nemen in de
reprendre dans la facturation mensuelle concernée. betrokken maandelijkse facturatie, vermeldt.
Sur ce formulaire, le pharmacien hospitalier confirmera que la Op dit formulier zal de ziekenhuisapotheker bevestigen dat de
facturation concernée tient compte des dispositions visées au dernier betrokken facturatie rekening houdt met de bepalingen bedoeld in het
alinéa. laatste lid.
Ce formulaire « A » sera tenu à la disposition du médecin conseil par Dit formulier « A » zal de ziekenhuisapotheker ter beschikking houden
le pharmacien hospitalier. van de adviserend geneesheer.
Le remboursement simultané des spécialités MENOPUR, GONAL-F, ou De gelijktijdige vergoeding van de specialiteiten MENOPUR, GONAL-F, of
PUREGON n'est jamais autorisé. PUREGON is nooit toegestaan.
Pour la consultation du tableau, voir image Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
f) il est inséré un § 3850300, rédigé comme suit : f) er wordt een § 3850300 toegevoegd, luidende :
Paragraphe 3850300 Paragraaf 3850300
La spécialité fait l'objet d'un remboursement si elle a été De specialiteit wordt vergoed indien ze wordt toegediend voor de
administrée pour le traitement de troubles de la fertilité dans une behandeling van fertiliteitsstoornissen in één van de volgende
des situations suivantes : situaties :
1. Dans le cadre d'un traitement pour la stimulation du développement 1. In het kader van een behandeling voor de stimulatie van de
folliculaire, chez une femme qui n'a pas encore atteint l'âge de 43 follikelgroei, bij een vrouw die de leeftijd van 43 jaar nog niet
ans et qui présente une insuffisance ovarienne hypo- ou bereikt heeft en die een hypo- of normogonadotrope ovariële
normo-gonadotrophique, en cas d'anovulation, ou en cas de maturation insufficiëntie vertoont, in het geval van anovulatie of in het geval
insuffisante du follicule entraînant une insuffisance lutéinique. Le van onvoldoende follikelrijping met luteale insufficiëntie als gevolg.
remboursement est accordé pour autant qu'un traitement préalable par De terugbetaling wordt enkel toegestaan nadat een voorafgaande
le citrate de clomifène se soit montré inefficace : behandeling met clomifeencitraat inefficiënt was :
- soit par une absence d'ovulation dans les 10 jours après la fin d'un - hetzij omwille van anovulatie opgetreden binnen de 10 dagen na het
traitement de 5 jours avec le citrate de clomifène administré à la einde van 5 dagen behandeling met clomifeencitraat aan een dagdosis
dose de 150 mg par jour. van 150 mg.
- soit, en cas d'ovulations obtenues par l'administration de citrate - hetzij omwille van uitblijven van zwangerschap, na ovulaties
de clomifène, par une absence de grossesse après au moins 6 cycles verkregen door clomifeencitraat behandeling, en dit na minstens 6
menstruels traités. behandelde menstruele cycli.
Par patiente, le remboursement est limité à un maximum de 6 cycles Per patiënte is de terugbetaling beperkt tot een maximum van 6
traités par gonadotrophines, avec une quantité remboursable limitée à behandelingscycli met gonadotrofines, met een vergoedbare hoeveelheid
un maximum de 1.200 UI de FSH de la spécialité concernée par cycle. beperkt tot maximum 1.200 IE van FSH van de betrokken specialiteit per
2. Dans le cadre d'un traitement par insémination intra-utérine (IIU) cyclus. 2. In het kader van een behandeling met intra-uteriene inseminatie
réalisé en hôpital, chez une femme qui n'a pas encore atteint l'âge de (IUI) uitgevoerd in het ziekenhuis, bij een vrouw die de leeftijd van
43 ans, en cas d'inefficacité démontrée du citrate de clomifène 43 jaar nog niet bereikt heeft en die, voorafgaandelijk, geen
utilisé au préalable pendant au moins 6 cycles menstruels. Le resultaat had met clomifeencitraat gedurende minstens 6 menstruele
remboursement est accordé pour autant qu'il s'agisse d'un cas cycli. De terugbetaling wordt enkel toegestaan voor zover het gaat om
documenté d'infertilité inexpliquée de la femme ou d'endométriose een gedocumenteerde onverklaarde vrouwelijke infertiliteit, een
modérée, ou d'un cas documenté de sub-fertilité modérée masculine. beperkte endometriose of een gedocumenteerde mannelijke matige subfertiliteit.
Par patiente, le remboursement est limité à un maximum de 6 cycles Per patiënte is de terugbetaling beperkt tot een maximum van 6 cycli
traités par gonadotrophines, avec une quantité remboursable limitée à behandeling met gonadotrofines, met een vergoedbare hoeveelheid
un maximum de 1.200 UI de FSH de la spécialité concernée par cycle. Sur base d'un formulaire de demande dont le modèle figure à l'annexe C du présent paragraphe, complété, daté et signé par un médecin spécialiste en gynécologie-obstétrique, attaché à ou affilié à un hôpital disposant d'un programme de soins agréé de médecine de la reproduction A ou B, le médecin-conseil délivre à la bénéficiaire un seul et unique tableau de suivi des cycles remboursables dont le modèle figure à l'annexe D du présent paragraphe. Le remboursement est conditionné par la fourniture au pharmacien beperkt tot maximum 1.200 UI van FSH van de betrokken specialiteit per cyclus. Op basis van een aanvraagformulier waarvan het model zich bevindt in bijlage C van de huidige paragraaf, ingevuld, gedateerd en ondertekend door een geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde, verbonden aan of aangesloten bij een ziekenhuis met een erkend zorgprogramma voor reproductieve geneeskunde A of B, de adviserend geneesheer levert aan de rechthebbende één unieke follow-up tabel van de vergoedbare cycli waarvan het model zich bevindt in bijlage D van de huidige paragraaf. De terugbetaling wordt toegestaan als de ziekenhuisapotheker
hospitalier, préalablement à la facturation en tiers payant, d'un voorafgaand aan facturatie aan derdebetalersregeling, beschikt over
formulaire dont le modèle est repris à l'annexe B du présent een formulier waarvan het model zich bevindt in bijlage B van de
paragraphe, complété, daté et signé par un médecin spécialiste en huidige paragraaf, ingevuld, gedateerd en ondertekend door een
gynécologie-obstétrique, attaché à ou affilié à un hôpital disposant geneesheer-specialist in de gynaecologie-verloskunde, verbonden aan of
d'un programme de soins agréé de médecine de la reproduction A ou B, aangesloten bij een ziekenhuis met een erkend zorgprogramma voor
qui ainsi, simultanément : reproductieve geneeskunde A of B waarin hij gelijktijdig :
1. atteste que la patiente remplit les conditions susvisées et 1. attesteert dat de patiënte voldoet aan de bovenstaande voorwaarden
s'engage à tenir à la disposition du médecin-conseil les éléments de en hij er zich toe verbindt de bewijsstukken die de geattesteerde
preuve démontrant que la bénéficiaire se trouve dans la situation situatie aantonen ter beschikking te houden van de adviserend
attestée, geneesheer,
2. mentionne auquel des 6 cycles autorisés par le médecin-conseil se 2. vermeldt op welke van de 6 door de adviserend geneesheer toegekende
rapporte l'administration concernée et atteste avoir complété le cycli de betrokken toediening slaat en attesteert dat hij de follow-up
tableau de suivi des cycles remboursables (annexe D) de la tabel (bijlage D) van de vergoedbare cycli van de rechthebbende heeft
bénéficiaire, ingevuld,
3. mentionne le nombre d'unités de FSH utilisées lors de ce cycle, à 3. het aantal FSH eenheden gebruikt in deze cyclus, op te nemen in de
reprendre dans la facturation mensuelle concernée. betrokken maandelijkse facturatie, vermeldt.
Ce formulaire « B » sera tenu à la disposition du médecin conseil par Dit formulier « B » zal de ziekenhuisapotheker ter beschikking houden
le pharmacien hospitalier. van de adviserend geneesheer.
Le remboursement simultané des spécialités MENOPUR, GONAL-F, ou De gelijktijdige vergoeding van de specialiteiten MENOPUR, GONAL-F, of
PUREGON n'est jamais autorisé. PUREGON is nooit toegestaan.
Pour la consultation du tableau, voir image Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld

Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du mois qui

Art. 2.Dit besluit treedt in werking op de eerste dag van de maand
suit l'expiration d'un délai de dix jours prenant cours le jour die volgt op het verstrijken van een termijn van tien dagen die ingaat
suivant sa publication au Moniteur belge. de dag na de bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad.
Bruxelles, le 14 septembre 2006. Brussel, 14 september 2006.
R. DEMOTTE R. DEMOTTE
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