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Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés Ministerieel besluit tot wijziging van de lijst gevoegd bij het koninklijk besluit van 2 september 1980 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder de verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de kosten van de farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde producten
MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT MINISTERIE VAN SOCIALE ZAKEN, VOLKSGEZONDHEID EN LEEFMILIEU
9 NOVEMBRE 2001. - Arrêté ministériel modifiant la liste jointe à 9 NOVEMBER 2001. - Ministerieel besluit tot wijziging van de lijst
l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans gevoegd bij het koninklijk besluit van 2 september 1980 tot
lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité vaststelling van de voorwaarden waaronder de verplichte ziekte- en
invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de kosten van de
intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde producten
Le Ministre des Affaires sociales, De Minister van Sociale Zaken,
Vu la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et Gelet op de wet betreffende de verplichte verzekering voor
indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, notamment l'article 35, § geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli
3, alinéa 1er, 1°, remplacé par la loi du 25 janvier 1999 et modifié 1994, inzonderheid op artikel 35, § 3, eerste lid, 1°, vervangen bij
par la loi du 24 décembre 1999; de wet van 25 januari 1999 en gewijzigd bij de wet van 24 december 1999;
Vu l'arrêté royal du 2 septembre 1980 fixant les conditions dans Gelet op het koninklijk besluit van 2 september 1980 tot vaststelling
lesquelles l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité van de voorwaarden waaronder de verplichte ziekte- en
intervient dans le coût des spécialités pharmaceutiques et produits invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de kosten van de
assimilés, tel qu'il a été modifié jusqu'à ce jour; farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde producten,
Vu l'avis du Conseil technique des Spécialités pharmaceutiques, donné zoals tot op heden gewijzigd; Gelet op het advies van de Technische Raad voor Farmaceutische
le 25 janvier 2001; Specialiteiten, gegeven op 25 januari 2001;
Vu l'avis du Comité de l'Assurance des Soins de Santé, donné le 21 mai Gelet op het advies van het Comité van de Verzekering voor Geneeskundige verzorging, gegeven op 21 mei 2001;
Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 1
2001; augustus 2001;
Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 1er août 2001; Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, gegeven op
Vu l'accord de Notre Ministre du Budget, donné le 15 octobre 2001; 15 oktober 2001; Gelet op het verzoek om spoedbehandeling, gemotiveerd door de
Vu l'urgence, motivée par la circonstance que l'arrêté doit respecter omstandigheid dat het besluit de termijnen bepaald in het koninklijk
les délais prévus à l'arrêté royal du 2 septembre 1980. Ces délais ont besluit van 2 september 1980 moet naleven. Deze termijnen werden
été fixés en application de la directive 89/105/CEE du 21 décembre bepaald in toepassing van de richtlijn 89/105/EEG van 21 december 1988
1988 du Conseil des Communautés européennes concernant la transparence van de Raad van de Europese Gemeenschappen betreffende de
des mesures régissant la fixation des prix des médicaments à usage doorzichtigheid van de maatregelen ter regeling van de prijsstelling
humain et leur inclusion dans le champ d'application des systèmes van geneesmiddelen voor menselijk gebruik en de opneming daarvan in de
nationaux d'assurance maladie; nationale stelsels van gezondheidszorg;
Vu l'avis n° 32.395/1 du Conseil d'Etat, donné le 23 octobre 2001, en Gelet op advies n° 32.395/1 van de Raad van State, gegeven op 23
application de l'article 84, alinéa 1er, 2°, des lois coordonnées sur oktober 2001, met toepassing van artikel 84, eerste lid, 2°, van de
le Conseil d'Etat, gecoördineerde wetten op de Raad van State,
Arrête : Besluit :

Article 1er.Au chapitre IV de l'annexe Ier de l'arrêté royal du 2

Artikel 1.In hoofdstuk IV van bijlage I van het koninklijk besluit
septembre 1980 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance van 2 september 1980 tot vaststelling van de voorwaarden waaronder de
obligatoire contre la maladie et l'invalidité intervient dans le coût verplichte ziekte- en invaliditeitsverzekering tegemoetkomt in de
des spécialités pharmaceutiques et produits assimilés, sont apportées kosten van de farmaceutische specialiteiten en daarmee gelijkgestelde
les modifications suivantes : produkten, l worden de volgende wijzigingen aangebracht :
1) ajouter un § 197 rédigé comme suit : 1) een als volgt opgesteld § 197 toevoegen :
§ 197 a) La spécialité reprise au point g) ne fait l'objet d'un § 197. a) De specialiteit vermeld onder punt g) komt slechts in
remboursement que si elle est administrée chez des patients dans une aanmerking voor terugbetaling indien ze toegediend wordt aan patiënten
des deux situations suivantes : in één van de twee volgende omstandigheden :
- Patients atteints d'arthrose et âgés d'au moins 65 ans, pour le - Patiënten met artrose die minstens 65 jaar oud zijn, voor de
traitement des poussées hyperalgiques qui ne répondent pas behandeling van pijnopstoten die onvoldoende reageren op een
suffisamment au traitement avec le paracétamol utilisé à doses behandeling met paracetamol gebruikt in optimale doses. De
optimales. Le remboursement est accordé à la condition que le patient terugbetaling is toegestaan op voorwaarde dat desbetreffende patiënt
concerné ne reçoive pas concomitamment d'autre médicament gelijktijdig geen andere niet-steroïdale anti-inflammatoire
anti-inflammatoire non-stéroïdien. Le nombre de conditionnements geneesmiddelen krijgt. Het aantal toegelaten verpakkingen zal rekening
autorisés tiendra compte d'un remboursement limité à un équivalent de houden met een terugbetaling beperkt tot een equivalent van 3 maanden
3 mois en jour de traitement sur une période de 6 mois, avec une uitgedrukt in behandelingsdagen over een periode van 6 maanden, met
posologie quotidienne maximale de 200 mg, obtenue avec un maximum de 2 een maximale dagelijkse dosering van 200mg, bekomen met een maximum
capsules par jour de traitement. van 2 capsules per behandelingsdag.
- Patients atteints d'arthrite rhumatoïde. Dans ce cas, le médecin - Patiënten met reumatoïde artritis. In dit geval moet de behandelende
traitant doit disposer, dans le dossier médical du patient concerné, arts, in het medisch dossier van de betrokken patiënt, beschikken over
d'un rapport établi par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en een rapport, opgesteld door een gespecialiseerd geneesheer in de
médecine interne confirmant le diagnostic. Le remboursement est reumatologie of in de interne geneeskunde, dat deze diagnose
accordé à la condition que le patient concerné ne reçoive pas bevestigt. De terugbetaling is toegestaan op voorwaarde dat
desbetreffende patiënt gelijktijdig geen andere niet-steroïdale
concomitamment d'autre médicament anti-inflammatoire non-stéroïdien. anti-inflammatoire geneesmiddelen krijgt. Het aantal toegelaten
Le nombre de conditionnements autorisés tiendra compte d'un verpakkingen zal rekening houden met een terugbetaling die
remboursement d'abord limité à une première période de 6 mois, avec aanvankelijk beperkt is tot een eerste periode van 6 maanden, met een
une posologie quotidienne maximale de 400 mg, obtenue avec 2 capsules maximale dagdosis van 400 mg, verdeeld over 2 capsules per dag.
par jour. b) L'autorisation de remboursement sera délivrée par le b) De toelating tot terugbetaling zal door de adviserend geneesheer
médecin-conseil sur base d'un formulaire de demande, dont le modèle worden afgeleverd op basis van een aanvraagformulier, waarvan het
est repris au point f) ci-dessous, sur lequel le médecin traitant, au model is weergegeven onder punt f) hieronder, waarop de behandelende
niveau du point "II" qui vise une première demande, atteste que le geneesheer, bij punt "II" dat betrekking heeft op een eerste aanvraag,
patient concerné remplit les conditions visées ci-dessus et verklaart dat desbetreffende patiënt voldoet aan bovenvermelde
spécifiques à sa situation, mentionne la posologie prescrite, le type voorwaarden. Hij vermeldt voor de specifieke situatie van de patiënt,
de conditionnement et le dosage souhaités, ainsi que la période de voorgeschreven posologie, het type van verpakking en de gewenste
d'autorisation souhaitée. Le médecin traitant doit tenir à la
disposition du médecin-conseil les éléments de preuve établissant que dosering alsook de gewenste toelatingsperiode. De behandelende
le patient concerné remplissait les conditions visées ci-dessus au geneesheer moet het bewijsmateriaal dat desbetreffende patiënt op het
moment de la demande. moment van de aanvraag voldeed aan de hogervermelde voorwaarden, ter
c) Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété beschikking houden van de adviserend geneesheer.
et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au c) Op basis van hogervermeld aanvraagformulier, volledig ingevuld en
bénéficiaire l'attestation dont le modèle est fixé sous "e" de ondertekend door de behandelende geneesheer, levert de adviserend
l'annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité, la geneesheer aan de betrokkene een attest af, waarvan het model vastligt
posologie et le nombre de conditionnements remboursables sont limités onder punt "e" van bijlage III van dit besluit en waarvan de
en fonction des conditions mentionnées au point a). geldigheidsduur, de dosering en het aantal terugbetaalbare
verpakkingen beperkt zijn in functie van de voorwaarden vermeld onder
d) Ces autorisations de remboursement peuvent être renouvelées à terme punt a). d) Deze toelatingen tot terugbetaling kunnen op termijn hernieuwd
par période de maximum 12 mois, sur base d'un formulaire de demande, worden, per periode van maximum 12 maanden, op basis van een
dont le modèle est repris au point f) ci-dessous, sur lequel le aanvraagformulier, waarvan het model is opgenomen onder punt f)
médecin traitant, au niveau du point "III" qui vise les demandes de hieronder, en waarop de behandelende geneesheer bij punt "III", dat
prolongations, atteste que la continuation du traitement est een aanvraag tot verlenging beoogt, verklaart dat het voortzetten van
médicalement justifiée. de behandeling medisch verantwoord is.
- Pour les patients atteints d'arthrose, le nombre de conditionnements - Voor patiënten met artrose zal het aantal toegelaten verpakkingen
autorisés tiendra compte d'un remboursement limité à un équivalent de rekening houden met een terugbetaling beperkt tot een equivalent van 6
6 mois en jours de traitement sur une période de 12 mois, avec une maanden uitgedrukt in behandelingsdagen over een periode van 12
posologie quotidienne maximale de 200 mg, obtenue avec un maximum de 2 maanden, met een maximale dagelijkse dosering van 200mg, bekomen met
capsules par jour de traitement. een maximum van 2 capsules per behandelingsdag.
- Pour les patients atteints d'arthrite rhumatoïde, le nombre de - Voor patiënten met reumatoïde artritis zal het aantal toegelaten
conditionnements autorisés tiendra compte d'une posologie quotidienne verpakkingen rekening houden met een maximale dagdosis van 400 mg,
maximale de 400 mg, obtenue avec 2 capsules par jour. verdeeld over 2 capsules per dag.
e) Le remboursement simultané de la spécialité CELEBREX avec la e) Gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit CELEBREX met de
spécialité VIOXX, ou avec des spécialités admises sous les critères specialiteit VIOXX of met andere specialiteiten aanvaard onder de
B-58 à B-64 n'est jamais autorisé. criteria B-58 tot B-64 is nooit toegelaten.
f) Formulaire de demande : f) Aanvraagformulier :
I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N° d'affiliation) : I - Identificatie rechthebbende (naam, voornaam, aansluitingsnummer) :
 
II - Première demande [point a) du paragraphe 197 du chapitre IV de II - Eerste aanvraag [punt a) van paragraaf 197 van Hoofdstuk IV van
l'arrêté royal du 2 septembre 1980] : het koninklijk besluit van 2 september 1980] :
-1.  Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le patient -1.  Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij
mentionné ci-dessus est âgé d'au moins 65 ans et présente une arthrose dat bovenvermelde patiënt minstens 65 jaar oud is en dat hij aan
dont les poussées hyperalgiques ne répondent pas suffisamment au artrose lijdt, waarbij de pijnopstoten onvoldoende reageren op een
traitement avec le paracétamol utilisé à doses optimales. De ce fait, behandeling met paracetamol toegediend in optimale doses. Vandaar dat
ce patient nécessite de recevoir le remboursement d'un traitement avec deze patiënt een terugbetaling van een behandeling met de specialiteit
la spécialité CELEBREX. Je sollicite le remboursement des CELEBREX nodig heeft. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen
conditionnements dont le nombre et le dosage nécessaires au traitement waarvan aantal en dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn
sont mentionnés ci-dessous. Je sais que le remboursement de cette vermeld. Ik weet dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden
spécialité est conditionné par la non-administration concomitante is aan het niet gelijktijdig toedienen van een ander(e)
d'autre(s) médicament(s) anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et niet-steroïda(a)l(e) anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn
j'en ai personnellement averti mon patient. patiënt hierover persoonlijk ingelicht.
Traitement avec une posologie de 200 mg par jour de traitement : Behandeling met een dosering van 200 mg per behandelingsdag :
1.1.  Pendant une période de 180 jours remboursement de O (maximum 3) 1.1.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van O
conditionnement(s) de 60 caps. à 100 mg; (maximum 3) verpakking(en) van 60 caps. van 100 mg;
1.2.  Pendant une période de 180 jours rRemboursement de O (maximum 1.2.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van O
3) conditionnement(s) de 30 caps. à 200 mg; (maximum 3) verpakking(en) van 30 caps. van 200 mg;
-2.  Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le patient -2.  Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij
mentionné ci-dessus est atteint d'arthrite rhumatoïde. De ce fait, ce dat bovenvermelde patiënt lijdt aan reumatoïde artritis. Vandaar dat
patient nécessite de recevoir le remboursement d'un traitement avec la spécialité CELEBREX. Je sollicite le remboursement des conditionnements dont le nombre et le dosage nécessaires au traitement sont mentionnés ci-dessous. Je sais que le remboursement de cette spécialité est conditionné par la non-administration concomitante d'autre(s) médicament(s) anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et j'en ai personnellement averti mon patient. J'atteste que je dispose dans le dossier médical du patient concerné d'un rapport établi par un médecin spécialiste en rhumatologie ou en médecine interne confirmant le diagnostic: deze patiënt een terugbetaling van een behandeling met de specialiteit CELEBREX nodig heeft. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal en dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn vermeld. Ik weet dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e) anit-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover persoonlijk ingelicht. Ik verklaar hierbij dat ik in het medisch dossier van betreffende patiënt beschik over een rapport, opgesteld door een gespecialiseerd geneesheer in de reumatologie of in de interne geneeskunde, dat de diagnose bevestigt:
Traitement avec une posologie de 200 mg par jour : Behandeling met een dosering van 200 mg per dag :
2.1.  Pendant une période de 180 jours remboursement de O (maximum 6) 2.1.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van O
conditionnement(s) de 60 caps. à 100 mg; (maximum 6) verpakking(en) van 60 caps. van 100 mg;
Traitement avec une posologie de 400 mg par jour : Behandeling met een dosering van 400 mg per dag :
2.2.  Pendant une période de 180 jours remboursement de OO (maximum 2.2.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van OO
12) conditionnement(s) de 30 caps. à 200 mg; (maximum 12) verpakking(en) van 30 caps. van 200 mg;
III - Demande de prolongation [point d) du paragraphe 197 du chapitre III - Aanvraag tot verlenging [punt d) van paragraaf 197 van Hoofdstuk
IV de l'arrêté royal du 2 septembre 1980] : IV van het koninklijk besluit van 2 september 1980] :
-3.  Je soussigné, docteur en médecine, atteste que, chez le patient -3.  Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij,
qui est mentionné ci-dessus et qui a déjà reçu le remboursement de la dat bij hogervermelde patiënt, die reeds terugbetaling voor de
spécialité CELEBREX dans le cadre d'un traitement de poussées specialiteit CELEBREX kreeg in het kader van een behandeling van
hyperalgiques d'arthrose, la continuation du traitement est pijnopstoten van artrose, voortzetting van de behandeling medisch
médicalement justifiée. De ce fait, ce patient nécessite de recevoir verantwoord is. Vandaar dat deze patiënt een verlenging van
la prolongation du remboursement de la spécialité CELEBREX. Je terugbetaling van een behandeling met de specialiteit CELEBREX nodig
sollicite le remboursement des conditionnements dont le nombre et le heeft. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal
dosage nécessaires au traitement sont mentionnés ci-dessous. Je sais en dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn vermeld. Ik weet
que le remboursement de cette spécialité est conditionné par la dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet
non-administration concomitante d'autre(s) médicament(s) gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e)
anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et j'en ai personnellement anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover
averti mon patient. persoonlijk ingelicht.
Prolongation d'un traitement avec une posologie de 200 mg par jour de Verlenging van een behandeling met een dosering van 200 mg per
traitement : behandelingsdag :
3.1.  Pendant une période de 360 jours remboursement de O (maximum 6) 3.1.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van O
conditionnement(s) de 60 caps. à 100 mg; (maximum 6) verpakking(en) van 60 caps. van 100 mg;
3.2.  Pendant une période de 360 jours remboursement de O (maximum 6) 3.2.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van O
conditionnement(s) de 30 caps. à 200 mg; (maximum 6) verpakking(en) van 30 caps. van 200 mg;
-4.  Je soussigné, docteur en médecine, atteste que, chez le patient -4.  Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij
qui est mentionné ci-dessus et qui a déjà reçu le remboursement de la dat bij bovenvermelde patiënt die reeds terugbetaling van de
spécialité CELEBREX dans le cadre d'un traitement d'une arthrite specialiteit CELEBREX kreeg in het kader van een behandeling van
rhumatoïde, la continuation du traitement est médicalement justifiée. reumatoïde artritis, de verlenging van de behandeling medisch
De ce fait, ce patient nécessite de recevoir la prolongation du verantwoord is. Vandaar dat deze patiënt een verlenging van
remboursement de la spécialité CELEBREX. Je sollicite le remboursement terugbetaling van een behandeling met de specialiteit CELEBREX nodig.
des conditionnements dont le nombre et le dosage nécessaires au Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal en
traitement sont mentionnés ci-dessous. Je sais que le remboursement de dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn vermeld. Ik weet
cette spécialité est conditionné par la non-administration dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet
concomitante d'autre(s) médicament(s) anti-inflammatoire(s) gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e)
non-stéroïdien(s) et j'en ai personnellement averti mon patient. anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover
persoonlijk ingelicht.
Prolongation d'un traitement avec une posologie de 200 mg par jour : Verlenging van een behandeling met een dosering van 200 mg per dag :
4.1.  Pendant une période de 360 jours remboursement de OO (maximum 4.1.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van OO
12) conditionnement(s) de 60 caps. à 100 mg; (maximum 12) verpakking(en) van 60 caps. van 100 mg;
Prolongation d'un traitement avec une posologie de 400 mg par jour: Verlenging van een behandeling met een dosering van 400 mg per dag:
4.2.  Pendant une période de 360 jours remboursement de OO (maximum 4.2.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van OO
24) conditionnement(s) de 30 caps. à 200 mg. (maximum 24) verpakking(en) van 30 caps. van 200 mg.
IV - Identification du médecin (nom, prénom, adresse, N°INAMI) : IV - Identificatie van de geneesheer (naam, voornaam, adres, RIZIV-nr) :
 
DATE : -- DATUM : --
SIGNATURE : HANDTEKENING :
(CACHET) (STEMPEL)
g) Spécialité concernée: g) Betreffende specialiteit:
Pour la consultation du tableau, voir image Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld
2) ajouter un § 198 rédigé comme suit : 2) een als volgt opgesteld § 198 toevoegen :
§ 198. a) La spécialité reprise au point g) ne fait l'objet d'un § 198. a) De specialiteit vermeld onder punt g) komt slechts in
remboursement que si elle est administrée chez des patients atteints aanmerking voor terugbetaling indien ze toegediend wordt aan patiënten
d'arthrose et âgés d'au moins 65 ans, pour le traitement des poussées met artrose die minstens 65 jaar oud zijn, voor de behandeling van
hyperalgiques qui ne répondent pas suffisamment au traitement avec le pijnopstoten die onvoldoende reageren op een behandeling met
paracétamol utilisé à doses optimales. Le remboursement est accordé à paracetamol gebruikt in optimale doses. De terugbetaling is toegestaan
la condition que le patient concerné ne reçoive pas concomitamment op voorwaarde dat desbetreffende patiënt gelijktijdig geen andere
d'autre médicament anti-inflammatoire non-stéroïdien. Le nombre de niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen krijgt. Het aantal
conditionnements autorisés tiendra compte d'un remboursement limité à toegelaten verpakkingen zal rekening houden met een terugbetaling
beperkt tot een equivalent van 3 maanden uitgedrukt in
un équivalent de 3 mois en jours de traitement sur une période de 6 behandelingsdagen over een periode van 6 maanden, met een
mois, avec une posologie remboursable de maximum 25 mg par jour, terugbetaalbare maximale dosering van 25 mg per dag, bekomen met
obtenue avec un maximum de 1 comprimé par jour de traitement lorsque maximum 1 tablet per behandelingsdag, in geval de vorm `tabletten'
c'est la forme "comprimé" qui est utilisée. wordt gebruikt.
b) L'autorisation de remboursement sera délivrée par le b) De toelating tot terugbetaling zal door de adviserend geneesheer
médecin-conseil sur base d'un formulaire de demande, dont le modèle worden afgeleverd op basis van een aanvraagformulier, waarvan het
est repris au point f) ci-dessous, sur lequel le médecin traitant, au model is weergegeven onder punt f) hieronder, waarop de behandelende
niveau du point "II" qui vise une première demande, atteste que le geneesheer, bij punt "II" dat betrekking heeft op een eerste aanvraag,
verklaart dat desbetreffende patiënt voldoet aan de voorwaarden zoals
patient concerné remplit les conditions visées au point a) ci-dessus, vermeld bij punt a) hierboven. Hij vermeldt de voorgeschreven
mentionne la posologie prescrite, le type de conditionnement et le posologie, het type van verpakking en de gewenste dosering alsook de
dosage souhaités, ainsi que la période d'autorisation souhaitée. Le gewenste toelatingsperiode. De behandelende geneesheer moet het
médecin traitant doit tenir à la disposition du médecin-conseil les bewijsmateriaal dat desbetreffende patiënt op het moment van de
éléments de preuve établissant que le patient concerné remplissait les aanvraag voldeed aan de hogervermelde voorwaarden, ter beschikking
conditions visées ci-dessus au moment de la demande. houden van de adviserend geneesheer.
c) Sur base du formulaire de demande visé ci-dessus, dûment complété c) Op basis van hogervermeld aanvraagformulier, volledig ingevuld en
et signé par le médecin traitant, le médecin-conseil délivre au ondertekend door de behandelende geneesheer, levert de adviserend
bénéficiaire l'attestation dont le modèle est fixé sous "e" de geneesheer aan de betrokkene een attest af, waarvan het model vastligt
l'annexe III du présent arrêté, et dont la durée de validité, la onder punt "e" van bijlage III van dit besluit en waarvan de
posologie et le nombre de conditionnements remboursables sont limités geldigheidsduur, de dosering en het aantal terugbetaalbare
en fonction des conditions mentionnées au point a). verpakkingen beperkt zijn in functie van de voorwaarden vermeld onder
d) Ces autorisations de remboursement peuvent être renouvelées à terme punt a). d) Deze toelatingen tot terugbetaling kunnen op termijn hernieuwd
par périodes de maximum 12 mois, sur base d'un formulaire de demande, worden, per periode van maximum 12 maanden, op basis van een
dont le modèle est repris au point f) ci-dessous, sur lequel le aanvraagformulier, waarvan het model is opgenomen onder punt f)
médecin traitant, au niveau du point "III" qui vise les demandes de hieronder, en waarop de behandelende geneesheer bij punt "III", dat
prolongations, atteste que la continuation du traitement est een aanvraag tot verlenging beoogt, verklaart dat het voortzetten van
médicalement justifiée. Le nombre de conditionnements autorisés de behandeling medisch verantwoord is. Het aantal toegelaten
verpakkingen zal rekening houden met een terugbetaling beperkt tot een
tiendra compte d'un remboursement limité à un équivalent de 6 mois en equivalent van 6 maanden uitgedrukt in behandelingsdagen over een
jours de traitement sur une période de 12 mois, avec une posologie periode van 12 maanden, met een terugbetaalbare maximale dosering van
remboursable de maximum 25 mg par jour, obtenue avec un maximum de 1 25 mg per dag, bekomen met maximum 1 tablet per behandelingsdag, in
comprimé par jour de traitement lorsque c'est la forme "comprimé" qui geval de vorm `tabletten' wordt gebruikt.
est utilisée. e) Le remboursement simultané de la spécialité VIOXX avec la e) Gelijktijdige terugbetaling van de specialiteit VIOXX met de
spécialité CELEBREX, ou avec des spécialités admises sous les critères specialiteit CELEBREX of met andere specialiteiten aanvaard onder de
B-58 à B-64 n'est jamais autorisé. criteria B-58 tot B-64 is nooit toegelaten.
f) Formulaire de demande : f) Aanvraagformulier :
I - Identification du bénéficiaire (nom, prénom, N° d'affiliation) : I - Identificatie rechthebbende (naam, voornaam, aansluitingsnummer) :
 
II - Première demande [point a) du paragraphe 198 du chapitre IV de II - Eerste aanvraag [punt a) van paragraaf 198 van Hoofdstuk IV van
l'arrêté royal du 2 septembre 1980] : het koninklijk besluit van 2 september 1980] :
 Je soussigné, docteur en médecine, certifie que le patient mentionné  Ik, ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij dat
ci-dessus est âgé d'au moins 65 ans et présente une arthrose dont les bovenvermelde patiënt minstens 65 jaar oud is en dat hij aan artrose
poussées hyperalgiques ne répondent pas suffisamment au traitement lijdt, waarbij de pijnopstoten onvoldoende reageren op een behandeling
avec le paracétamol utilisé à doses optimales. De ce fait, ce patient met paracetamol toegediend in optimale doses. Vandaar dat deze patiënt
nécessite de recevoir le remboursement d'un traitement avec la een terugbetaling van een behandeling met de specialiteit VIOXX nodig
spécialité VIOXX. Je sollicite le remboursement des conditionnements heeft. Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal
dont le nombre et le dosage nécessaires au traitement sont mentionnés en dosering nodig voor de behandeling hieronder zijn vermeld. Ik weet
ci-dessous. Je sais que le remboursement de cette spécialité est dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet
conditionné par la non-administration concomitante d'autre(s) gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e)
médicament(s) anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et j'en ai anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover
personnellement averti mon patient: persoonlijk ingelicht.
1.Traitement avec une posologie de 12,5 mg par jour de traitement: 1. Behandeling met een dosering van 12,5 mg per behandelingsdag
1.1.  Pendant une période de 168 jours remboursement de O (maximum 3) 1.1.  Gedurende een periode van 168 dagen terugbetaling van 
conditionnement(s) de 28 compr. à 12,5 mg; (maximum 3) verpakking(en) van 28 tabl. van 12,5 mg;
1.2.  Pendant une période de 180 jours remboursement de O (maximum 3) 1.2.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van 
conditionnement(s) de 150 ml sol. à 12,5 mg/5 ml; (maximum 3) verpakking(en) van 150 ml opl. van 12,5 mg/5 ml;
2. Traitement avec une posologie de 25 mg par jour de traitement: 2. Behandeling met een dosering van 25 mg per behandelingsdag:
2.1.  Pendant une période de 168 jours remboursement de O (maximum 3) 2.1.  Gedurende een periode van 168 dagen terugbetaling van 
conditionnement(s) de 28 compr. à 25 mg; (maximum 3) verpakking(en) van 28 tabl. van 25 mg;
2.2.  Pendant une période de 180 jours remboursement de O (maximum 3) 2.2.  Gedurende een periode van 180 dagen terugbetaling van 
conditionnement(s) de 150 ml sol. à 25 mg/5 ml. (maximum 3) verpakking(en) van 150 ml opl. van 25 mg/5 ml.
III - Demande de prolongation [point d) du paragraphe 198 du chapitre III - Aanvraag tot verlenging [punt d) van paragraaf 198 van Hoofdstuk
IV de l'arrêté royal du 2 septembre 1980] : IV van het koninklijk besluit van 2 september 1980] :
 Je soussigné, docteur en médecine, atteste que, chez le patient qui  Ik ondergetekende, dokter in de geneeskunde, verklaar hierbij, dat
est mentionné ci-dessus et qui a déjà reçu le remboursement de la bij hogervermelde patiënt, die reeds terugbetaling voor de
spécialité VIOXX dans le cadre d'un traitement de poussées specialiteit VIOXX kreeg in het kader van een behandeling van
hyperalgiques d'arthrose, la continuation du traitement est pijnopstoten van artrose, voortzetting van de behandeling medisch
médicalement justifiée. De ce fait, ce patient nécessite de recevoir verantwoord is. Vandaar dat deze patiënt een verlenging van
la prolongation du remboursement de la spécialité VIOXX. Je sollicite terugbetaling van een behandeling met de specialiteit VIOXX nodig
le remboursement des conditionnements dont le nombre et le dosage heeft Ik vraag de terugbetaling aan voor verpakkingen waarvan aantal
nécessaires au traitement sont mentionnés ci-dessous. Je sais que le en dosering nodig voor de behandeling, hieronder zijn vermeld. Ik weet
remboursement de cette spécialité est conditionné par la dat de terugbetaling van deze specialiteit gebonden is aan het niet
non-administration concomitante d'autre(s) médicament(s) gelijktijdig toedienen van een ander(e) niet-steroïda(a)l(e)
anti-inflammatoire(s) non-stéroïdien(s) et j'en ai personnellement anti-inflammatoir(e) geneesmiddel(en) en heb mijn patiënt hierover
averti mon patient. persoonlijk ingelicht.
3. Prolongation d'un traitement avec une posologie de 12,5 mg par jour 3. Verlenging van een behandeling met een dosering van 12,5 mg per
de traitement : behandelingsdag :
3.1.  Pendant une période de 336 jours remboursement de O (maximum 6) 3.1.  Gedurende een periode van 336 dagen terugbetaling van O
conditionnement(s) de 28 compr. à 12,5 mg; (maximum 6) verpakking(en) van 28 tabl. van 12,5 mg;
3.2.  Pendant une période de 360 jours remboursement de O (maximum 6) 3.2.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van O
conditionnement(s) de 150 ml sol. à 12,5 mg/5 ml; (maximum 6) verpakking(en) van 150 ml opl. van 12,5 mg/5 ml;
4. Prolongation d'un traitement avec une posologie de 25 mg par jour 4. Verlenging van een behandeling met een dosering van 25 mg per
de traitement : behandelingsdag :
4.1.  Pendant une période de 336 jours remboursement de O (maximum 6) 4.1.  Gedurende een periode van 336 dagen terugbetaling van O
conditionnement(s) de 28 compr. à 25 mg; (maximum 6) verpakking(en) van 28 tabl. van 25 mg;
4.2.  Pendant une période de 360 jours remboursement de O (maximum 6) 4.2.  Gedurende een periode van 360 dagen terugbetaling van O
conditionnement(s) de 150 ml sol. à 25 mg/5 ml. (maximum 6) verpakking(en) van 150 ml opl. van 25 mg/5 ml.
IV - Identification du médecin (nom, prénom, adresse, n° INAMI): IV - Identificatie van de geneesheer (naam, voornaam, adres, RIZIV-nr):
 
DATE : -- DATUM : --
SIGNATURE : HANDTEKENING :
(CACHET) (STEMPEL)
g) Spécialité concernée : g) Betreffende specialiteit :
Pour la consultation du tableau, voir image Voor de raadpleging van de tabel, zie beeld

Art. 2.A l'annexe II du même arrêté, à la rubrique III.2., ajouter un

Art. 2.In bijlage II van hetzelfde besluit, onder rubriek III.2., een
point 10 libellé comme suit: "les inhibiteurs Cox II.- Critère B-250". als volgt opgesteld punt 10 toevoegen: « Cox II-remmers - Criterium B-250".

Art. 3.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du mois qui

Art. 3.Dit besluit treedt in werking de eerste dag van de maand die
suit l'expiration d'un délai de dix jours prenant cours le jour volgt op het verstrijken van een termijn van tien dagen die ingaat de
suivant sa publication au Moniteur belge. dag na de bekendmaking ervan in het Belgisch Staatsblad.
Bruxelles, le 9 novembre 2001. Brussel, 9 november 2001.
F. VANDENBROUCKE F. VANDENBROUCKE
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