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Arrêté ministériel portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue | Ministerieel besluit tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening |
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SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 5 JUILLET 2017. - Arrêté ministériel portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue La Ministre des Affaires sociales, Vu les lois relatives à la prévention des maladies professionnelles et | FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 5 JULI 2017. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening De Minister van Sociale Zaken, Gelet op de wetten betreffende de preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten voortvloeit, |
à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le 3 | gecoördineerd op 3 juni 1970, artikel 47; |
juin 1970, l'article 47; | |
Vu la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, l'article 42, | Gelet op de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, artikel 42, tweede |
alinéa 2, modifié par la loi du 2 juillet 1981 et par l'arrêté royal | lid, gewijzigd bij de wet van 2 juli 1981 en bij het koninklijk |
n° 530 du 31 mars 1987; | besluit nr. 530 van 31 maart 1987; |
Vu l'arrêté royal du 10 décembre 1987 fixant les modalités de paiement | Gelet op het koninklijk besluit van 10 december 1987 tot vaststelling |
des indemnités dues en vertu des lois relatives à la réparation des | van de wijze van betaling van de vergoedingen die verschuldigd zijn |
dommages résultant des maladies professionnelles, coordonnées le 3 | krachtens de op 3 juni 1970 gecoördineerde wetten betreffende de |
juin 1970, l'article 4; | schadeloosstelling voor beroepsziekten, artikel 4; |
Vu l'arrêté royal du 24 décembre 1987 portant exécution de l'article | Gelet op het koninklijk besluit van 24 december 1987 tot uitvoering |
42, alinéa 2, de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, | van artikel 42, tweede lid, van de arbeidsongevallenwet van 10 april |
1971, betreffende de uitbetaling van de jaarlijkse vergoedingen, van | |
relatif au paiement des allocations annuelles, des rentes et des | de renten en van de bijslagen, artikel 9, vervangen bij het koninklijk |
allocations, l'article 9, remplacé par l'arrêté royal du 2 juin 2010; | besluit van 2 juni 2010; |
Considérant la loi du 16 août 2016 portant fusion du Fonds des | Overwegende de wet van 16 augustus 2016 met betrekking tot de fusie |
accidents du travail et du Fonds des maladies professionnelles; | van het Fonds voor arbeidsongevallen en het Fonds voor de |
Vu l'avis du comité de gestion du Fonds des maladies professionnelles, | beroepsziekten; Gelet op het advies van het beheerscomité van het Fonds voor de |
donné le 14 décembre 2016; | beroepsziekten, gegeven op 14 december 2016; |
Vu l'avis du comité de gestion du Fonds des accidents du travail, | Gelet op het advies van het beheerscomité van het Fonds voor |
donné le 20 décembre 2016; | Arbeidsongevallen, gegeven op 20 december 2016; |
Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 3 mars 2017; | Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 3 |
Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 11 avril 2017; | maart 2017; Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, d.d. 11 april 2017; |
Vu l'avis 61.394/1 du Conseil d'Etat, donné le 29 mai 2017, en | Gelet op advies 61.394/1 van de Raad van State, gegeven op 29 mei |
application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le | 2017, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 2°, van de |
Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, | wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973, |
Arrête : | Besluit : |
Article 1er.Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement |
Artikel 1.Het aanvraagformulier tot vaststelling van de wijze van |
par virement sur un compte à vue en Belgique des indemnités dues en | betaling op een zichtrekening in België van de vergoedingen die |
vertu des lois relatives à la prévention des maladies professionnelles | verschuldigd zijn krachtens de wetten betreffende de preventie van |
et à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le | beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten |
3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents | voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970 of krachtens de |
du travail, est établi conformément au modèle ci-joint en annexe I. | arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, wordt vastgesteld volgens het |
als bijlage I bij dit besluit gevoegde model. | |
Art. 2.Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement par |
Art. 2.Het aanvraagformulier tot vaststelling van de wijze van |
virement sur un compte à vue en dehors de la Belgique des indemnités | betaling op een zichtrekening in een ander land dan België van de |
dues en vertu des lois relatives à la prévention des maladies | vergoedingen die verschuldigd zijn krachtens de wetten betreffende de |
professionnelles et à la réparation des dommages résultant de | preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit |
celles-ci, coordonnées le 3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 | die ziekten voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970 of krachtens de |
avril 1971 sur les accidents du travail, est établi conformément au | arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, wordt vastgesteld volgens het |
modèle ci-joint en annexe II. | als bijlage II bij dit besluit gevoegde model. |
Bruxelles, le 5 juillet 2017. | Brussel, 5 juli 2017. |
La Ministre des Affaires sociales, | De Minister van Sociale Zaken, |
M. DE BLOCK | M. DE BLOCK |
ANNEXE I à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des | BIJLAGE I bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot |
modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail | vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van |
ou de maladie professionnelle sur un compte à vue | arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening |
Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue en Belgique | Aanvraag tot betaling van een vergoeding op een zichtrekening in België |
VOLET 1 : à compléter | VAK 1 : moet u invullen |
Je, soussigné(e), | Ik, ondergetekende, |
Prénom, NOM ..... | Voornaam, NAAM ..... |
Rue, numéro, boîte ..... | Straat, nummer, bus ..... |
Code postal VILLE ..... | Postcode, PLAATSNAAM ..... |
PAYS ..... | LAND ..... |
Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ...... ...... ..... | Geboortedatum (DD.MM.JJJJ) ...... ...... ..... |
Numéro de registre national ...... ...... ..... - ...... ..... | Rijksregisternummer ...... ...... ..... - ...... ..... |
Numéro de dossier ..... | Dossiernummer ..... |
? souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident | ? heb een beroepsziekte/een arbeidsongeval gehad (schrappen wat niet |
du travail (biffer la mention inutile) | past) |
? demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à | ? vraag dat mijn vergoedingen voortaan worden gestort op mijn |
vue suivant dont | zichtrekening waarvan |
(prénom, NOM) ..... est cotitulaire: | (voornaam, NAAM) ..... medetitularis is : |
IBAN: BE__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ | IBAN : BE __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ |
BIC: __ __ __ __ __ __ __ __ | BIC : __ __ __ __ __ __ __ __ |
- autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les | - machtig mijn financiële instelling ertoe om aan Fedris alle bedragen |
sommes qu'il verse sur mon compte à vue après mon décès; | terug te betalen die het na mijn overlijden op mijn zichtrekening stort; |
- m'engage à: | - verbind me ertoe : |
1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues; | 1. de bedragen die ik onterecht ontvang onmiddellijk terug te betalen; |
2. informer spontanément et sans délai Fedris de tout fait pouvant | 2. Fedris spontaan en zonder verwijl in te lichten over elke |
modifier mon droit aux indemnités; | gebeurtenis die mijn recht op vergoedingen kan wijzigen; |
3. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un | 3. Fedris binnen de veertien dagen een bewijs van leven of van |
certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les modalités | burgerlijke staat voor te leggen dat voldoet aan de voorschriften, |
prescrites; | telkens wanneer Fedris daarom vraagt; |
4. informer Fedris lorsque je change d'adresse. | 4. Fedris in te lichten als mijn adres wijzigt. |
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____ | Opgemaakt in ..... op (DD.MM.JJJJ) ____. ____. ______ |
Votre signature | Uw handtekening |
La signature de l'éventuel(le) cotitulaire | Handtekening van de eventuele medetitularis |
VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous | VAK 2 : moet de financiële instelling invullen waarbij u de |
avez ouvert le compte à vue précité | bovenstaande zichtrekening hebt geopend |
Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessous | Ik, ondergetekende, verklaar in naam van de onderstaande financiële |
qu'il accepte de payer les indemnités de Fedris versées sur le | instelling dat ze aanvaardt de vergoedingen van Fedris uit te betalen |
compte du (des) signataire(s) du présent document conformément aux | die op de zichtrekening van de ondertekenaar(s) van dit document |
conditions de la convention qu'il a conclue avec Fedris, et certifie | worden gestort overeenkomstig de voorwaarden uit haar overeenkomst met |
avoir vérifié la conformité de la signature du (des) titulaire(s). | Fedris, en verklaar dat de handtekening van de titularis(sen) werden |
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____ | gecontroleerd. Opgemaakt in ..... op ____. ____. ________ |
Cachet officiel de l'organisme financier | Officiële stempel van de financiële instelling |
Signature(s) au nom de l'organisme financier | Handtekening(en) in naam van de financiële instelling |
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant | Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 5 juli |
fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident | 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van |
du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue. | arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening. |
La Ministre des Affaires sociales, | De Minister van Sociale Zaken, |
M. DE BLOCK | M. DE BLOCK |
ANNEXE II à l' arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation | BIJLAGE II bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot |
des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du | vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van |
travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue | arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening |
Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue dans un autre | Aanvraag tot betaling van een vergoeding op een zichtrekening in een |
pays que la Belgique | ander land dan België |
VOLET 1 : à compléter | VAK 1 moet u invullen |
Je, soussigné(e), | Ik, ondergetekende, |
Prénom NOM ..... | Voornaam NAAM ..... |
Rue, numéro, boîte ..... | Straat nummer bus ..... |
Code postal VILLE ..... | Postcode PLAATSNAAM ..... |
PAYS ..... | LAND ..... |
Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ numéro de registre | Geboortedatum (DD.MM.JJJJ) ...... ...... ..... |
national ____. ____. ____ - ______. ____ | Rijksregisternummer ...... ...... ..... - ...... ..... |
Numéro de dossier ______________________________ | Dossiernummer ..... |
? souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident | ? heb een beroepsziekte/een arbeidsongeval gehad (schrappen wat niet |
du travail (biffer la mention inutile) | past) |
? demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à | ? vraag dat mijn vergoedingen voortaan worden gestort op mijn |
vue suivant | zichtrekening: |
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ | IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ |
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ | |
BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ | BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ |
que j'ai ouvert auprès de l'organisme financier (NOM) ..... | die ik heb geopend bij de financiële instelling (NAAM) ..... |
Rue, numéro, boîte ..... | Straat, nummer, bus ..... |
Code postal, ville, PAYS ..... | Postcode plaatsnaam LAND ..... |
- autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les | - machtig mijn financiële instelling om aan Fedris alle bedragen terug |
sommes que celle-ci verse sur mon compte à vue après mon décès; | te betalen die het na mijn overlijden op mijn zichtrekening stort; |
- m'engage à : | - verbind me ertoe : |
1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues; | 1. de bedragen die ik onterecht ontvang onmiddellijk terug te betalen; |
2. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un | 2. Fedris binnen de veertien dagen een bewijs van leven of van |
certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les | burgerlijke staat voor te leggen dat voldoet aan de voorschriften, |
modalités prescrites; | telkens wanneer Fedris daarom vraagt; |
3. informer Fedris par écrit lorsque je change d'adresse 4. avertir Fedris deux mois à l'avance que je clôture mon compte bancaire Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ Votre signature La signature de l'éventuel(le) cotitulaire VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous avez ouvert le compte à vue précité Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessus ? que le/la bénéficiaire est titulaire du compte ci-dessus; ? que l'organisme financier a vérifié l'identité et la signature du/de la bénéficiaire; ? qu'il informera Fedris en cas de décès du/de la bénéficiaire; ? qu'il remboursera d'office à Fedris toutes les sommes que cette dernière a indûment versées (ainsi que les paiements réalisés après le décès du bénéficiaire) sur le numéro de compte précité. Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ Cachet officiel de l'organisme financier Signature(s) au nom de l'organisme financier Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue. La Ministre des Affaires sociales, | 3. Fedris schriftelijk in te lichten als mijn adres wijzigt; 4. Fedris twee maanden op voorhand ervan te verwittigen dat ik mijn bankrekeningnummer afsluit. Opgemaakt in ..... op (DD.MM.JJJJ) ____. ____. ________ Uw handtekening VAK 2 moet de financiële instelling invullen waarbij u de bovenstaande zichtrekening hebt geopend Ik, ondergetekende, verklaar in naam van de onderstaande financiële instelling dat ? de aanvra(a)g(st)er titularis is van de hierboven vermelde rekening; ? de financiële instelling de identiteit en de handtekening van de aanvra(a)g(st)er heeft gecontroleerd; ? ze Fedris zal informeren over het overlijden van de aanvra(a)g(st)er; ? ze Fedris alle onverschuldigde bedragen ambtshalve zal terugbetalen die het onterecht op het bovenvermelde rekeningnummer heeft gestort (ook de betalingen na het overlijden van de aanvra(a)g(st)er). Opgemaakt in ..... op ____. ____. ________ Officiële stempel van de financiële instelling Handtekening(en) in naam van de financiële instelling Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening. De Minister van Sociale Zaken, |
M. DE BLOCK | M. DE BLOCK |