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Vue multilingue de Arrêté Ministériel du 05/07/2017
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Arrêté ministériel portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue Ministerieel besluit tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening
SERVICE PUBLIC FEDERAL SECURITE SOCIALE 5 JUILLET 2017. - Arrêté ministériel portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue La Ministre des Affaires sociales, Vu les lois relatives à la prévention des maladies professionnelles et FEDERALE OVERHEIDSDIENST SOCIALE ZEKERHEID 5 JULI 2017. - Ministerieel besluit tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening De Minister van Sociale Zaken, Gelet op de wetten betreffende de preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten voortvloeit,
à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le 3 gecoördineerd op 3 juni 1970, artikel 47;
juin 1970, l'article 47;
Vu la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, l'article 42, Gelet op de arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, artikel 42, tweede
alinéa 2, modifié par la loi du 2 juillet 1981 et par l'arrêté royal lid, gewijzigd bij de wet van 2 juli 1981 en bij het koninklijk
n° 530 du 31 mars 1987; besluit nr. 530 van 31 maart 1987;
Vu l'arrêté royal du 10 décembre 1987 fixant les modalités de paiement Gelet op het koninklijk besluit van 10 december 1987 tot vaststelling
des indemnités dues en vertu des lois relatives à la réparation des van de wijze van betaling van de vergoedingen die verschuldigd zijn
dommages résultant des maladies professionnelles, coordonnées le 3 krachtens de op 3 juni 1970 gecoördineerde wetten betreffende de
juin 1970, l'article 4; schadeloosstelling voor beroepsziekten, artikel 4;
Vu l'arrêté royal du 24 décembre 1987 portant exécution de l'article Gelet op het koninklijk besluit van 24 december 1987 tot uitvoering
42, alinéa 2, de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, van artikel 42, tweede lid, van de arbeidsongevallenwet van 10 april
1971, betreffende de uitbetaling van de jaarlijkse vergoedingen, van
relatif au paiement des allocations annuelles, des rentes et des de renten en van de bijslagen, artikel 9, vervangen bij het koninklijk
allocations, l'article 9, remplacé par l'arrêté royal du 2 juin 2010; besluit van 2 juni 2010;
Considérant la loi du 16 août 2016 portant fusion du Fonds des Overwegende de wet van 16 augustus 2016 met betrekking tot de fusie
accidents du travail et du Fonds des maladies professionnelles; van het Fonds voor arbeidsongevallen en het Fonds voor de
Vu l'avis du comité de gestion du Fonds des maladies professionnelles, beroepsziekten; Gelet op het advies van het beheerscomité van het Fonds voor de
donné le 14 décembre 2016; beroepsziekten, gegeven op 14 december 2016;
Vu l'avis du comité de gestion du Fonds des accidents du travail, Gelet op het advies van het beheerscomité van het Fonds voor
donné le 20 décembre 2016; Arbeidsongevallen, gegeven op 20 december 2016;
Vu l'avis de l'Inspecteur des Finances, donné le 3 mars 2017; Gelet op het advies van de Inspecteur van Financiën, gegeven op 3
Vu l'accord du Ministre du Budget, donné le 11 avril 2017; maart 2017; Gelet op de akkoordbevinding van de Minister van Begroting, d.d. 11 april 2017;
Vu l'avis 61.394/1 du Conseil d'Etat, donné le 29 mai 2017, en Gelet op advies 61.394/1 van de Raad van State, gegeven op 29 mei
application de l'article 84, § 1er, alinéa 1er, 2°, des lois sur le 2017, met toepassing van artikel 84, § 1, eerste lid, 2°, van de
Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, wetten op de Raad van State, gecoördineerd op 12 januari 1973,
Arrête : Besluit :

Article 1er.Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement

Artikel 1.Het aanvraagformulier tot vaststelling van de wijze van

par virement sur un compte à vue en Belgique des indemnités dues en betaling op een zichtrekening in België van de vergoedingen die
vertu des lois relatives à la prévention des maladies professionnelles verschuldigd zijn krachtens de wetten betreffende de preventie van
et à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit die ziekten
3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970 of krachtens de
du travail, est établi conformément au modèle ci-joint en annexe I. arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, wordt vastgesteld volgens het
als bijlage I bij dit besluit gevoegde model.

Art. 2.Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement par

Art. 2.Het aanvraagformulier tot vaststelling van de wijze van

virement sur un compte à vue en dehors de la Belgique des indemnités betaling op een zichtrekening in een ander land dan België van de
dues en vertu des lois relatives à la prévention des maladies vergoedingen die verschuldigd zijn krachtens de wetten betreffende de
professionnelles et à la réparation des dommages résultant de preventie van beroepsziekten en de vergoeding van de schade die uit
celles-ci, coordonnées le 3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 die ziekten voortvloeit, gecoördineerd op 3 juni 1970 of krachtens de
avril 1971 sur les accidents du travail, est établi conformément au arbeidsongevallenwet van 10 april 1971, wordt vastgesteld volgens het
modèle ci-joint en annexe II. als bijlage II bij dit besluit gevoegde model.
Bruxelles, le 5 juillet 2017. Brussel, 5 juli 2017.
La Ministre des Affaires sociales, De Minister van Sociale Zaken,
M. DE BLOCK M. DE BLOCK
ANNEXE I à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des BIJLAGE I bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot
modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van
ou de maladie professionnelle sur un compte à vue arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening
Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue en Belgique Aanvraag tot betaling van een vergoeding op een zichtrekening in België
VOLET 1 : à compléter VAK 1 : moet u invullen
Je, soussigné(e), Ik, ondergetekende,
Prénom, NOM ..... Voornaam, NAAM .....
Rue, numéro, boîte ..... Straat, nummer, bus .....
Code postal VILLE ..... Postcode, PLAATSNAAM .....
PAYS ..... LAND .....
Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ...... ...... ..... Geboortedatum (DD.MM.JJJJ) ...... ...... .....
Numéro de registre national ...... ...... ..... - ...... ..... Rijksregisternummer ...... ...... ..... - ...... .....
Numéro de dossier ..... Dossiernummer .....
? souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident ? heb een beroepsziekte/een arbeidsongeval gehad (schrappen wat niet
du travail (biffer la mention inutile) past)
? demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à ? vraag dat mijn vergoedingen voortaan worden gestort op mijn
vue suivant dont zichtrekening waarvan
(prénom, NOM) ..... est cotitulaire: (voornaam, NAAM) ..... medetitularis is :
IBAN: BE__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ IBAN : BE __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
BIC: __ __ __ __ __ __ __ __ BIC : __ __ __ __ __ __ __ __
- autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les - machtig mijn financiële instelling ertoe om aan Fedris alle bedragen
sommes qu'il verse sur mon compte à vue après mon décès; terug te betalen die het na mijn overlijden op mijn zichtrekening stort;
- m'engage à: - verbind me ertoe :
1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues; 1. de bedragen die ik onterecht ontvang onmiddellijk terug te betalen;
2. informer spontanément et sans délai Fedris de tout fait pouvant 2. Fedris spontaan en zonder verwijl in te lichten over elke
modifier mon droit aux indemnités; gebeurtenis die mijn recht op vergoedingen kan wijzigen;
3. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un 3. Fedris binnen de veertien dagen een bewijs van leven of van
certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les modalités burgerlijke staat voor te leggen dat voldoet aan de voorschriften,
prescrites; telkens wanneer Fedris daarom vraagt;
4. informer Fedris lorsque je change d'adresse. 4. Fedris in te lichten als mijn adres wijzigt.
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____ Opgemaakt in ..... op (DD.MM.JJJJ) ____. ____. ______
Votre signature Uw handtekening
La signature de l'éventuel(le) cotitulaire Handtekening van de eventuele medetitularis
VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous VAK 2 : moet de financiële instelling invullen waarbij u de
avez ouvert le compte à vue précité bovenstaande zichtrekening hebt geopend
Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessous Ik, ondergetekende, verklaar in naam van de onderstaande financiële
qu'il accepte de payer les indemnités de Fedris versées sur le instelling dat ze aanvaardt de vergoedingen van Fedris uit te betalen
compte du (des) signataire(s) du présent document conformément aux die op de zichtrekening van de ondertekenaar(s) van dit document
conditions de la convention qu'il a conclue avec Fedris, et certifie worden gestort overeenkomstig de voorwaarden uit haar overeenkomst met
avoir vérifié la conformité de la signature du (des) titulaire(s). Fedris, en verklaar dat de handtekening van de titularis(sen) werden
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____ gecontroleerd. Opgemaakt in ..... op ____. ____. ________
Cachet officiel de l'organisme financier Officiële stempel van de financiële instelling
Signature(s) au nom de l'organisme financier Handtekening(en) in naam van de financiële instelling
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 5 juli
fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van
du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue. arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening.
La Ministre des Affaires sociales, De Minister van Sociale Zaken,
M. DE BLOCK M. DE BLOCK
ANNEXE II à l' arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation BIJLAGE II bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot
des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van
travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening
Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue dans un autre Aanvraag tot betaling van een vergoeding op een zichtrekening in een
pays que la Belgique ander land dan België
VOLET 1 : à compléter VAK 1 moet u invullen
Je, soussigné(e), Ik, ondergetekende,
Prénom NOM ..... Voornaam NAAM .....
Rue, numéro, boîte ..... Straat nummer bus .....
Code postal VILLE ..... Postcode PLAATSNAAM .....
PAYS ..... LAND .....
Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ numéro de registre Geboortedatum (DD.MM.JJJJ) ...... ...... .....
national ____. ____. ____ - ______. ____ Rijksregisternummer ...... ...... ..... - ...... .....
Numéro de dossier ______________________________ Dossiernummer .....
? souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident ? heb een beroepsziekte/een arbeidsongeval gehad (schrappen wat niet
du travail (biffer la mention inutile) past)
? demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à ? vraag dat mijn vergoedingen voortaan worden gestort op mijn
vue suivant zichtrekening:
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
que j'ai ouvert auprès de l'organisme financier (NOM) ..... die ik heb geopend bij de financiële instelling (NAAM) .....
Rue, numéro, boîte ..... Straat, nummer, bus .....
Code postal, ville, PAYS ..... Postcode plaatsnaam LAND .....
- autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les - machtig mijn financiële instelling om aan Fedris alle bedragen terug
sommes que celle-ci verse sur mon compte à vue après mon décès; te betalen die het na mijn overlijden op mijn zichtrekening stort;
- m'engage à : - verbind me ertoe :
1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues; 1. de bedragen die ik onterecht ontvang onmiddellijk terug te betalen;
2. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un 2. Fedris binnen de veertien dagen een bewijs van leven of van
certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les burgerlijke staat voor te leggen dat voldoet aan de voorschriften,
modalités prescrites; telkens wanneer Fedris daarom vraagt;
3. informer Fedris par écrit lorsque je change d'adresse 4. avertir Fedris deux mois à l'avance que je clôture mon compte bancaire Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ Votre signature La signature de l'éventuel(le) cotitulaire VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous avez ouvert le compte à vue précité Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessus ? que le/la bénéficiaire est titulaire du compte ci-dessus; ? que l'organisme financier a vérifié l'identité et la signature du/de la bénéficiaire; ? qu'il informera Fedris en cas de décès du/de la bénéficiaire; ? qu'il remboursera d'office à Fedris toutes les sommes que cette dernière a indûment versées (ainsi que les paiements réalisés après le décès du bénéficiaire) sur le numéro de compte précité. Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ Cachet officiel de l'organisme financier Signature(s) au nom de l'organisme financier Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue. La Ministre des Affaires sociales, 3. Fedris schriftelijk in te lichten als mijn adres wijzigt; 4. Fedris twee maanden op voorhand ervan te verwittigen dat ik mijn bankrekeningnummer afsluit. Opgemaakt in ..... op (DD.MM.JJJJ) ____. ____. ________ Uw handtekening VAK 2 moet de financiële instelling invullen waarbij u de bovenstaande zichtrekening hebt geopend Ik, ondergetekende, verklaar in naam van de onderstaande financiële instelling dat ? de aanvra(a)g(st)er titularis is van de hierboven vermelde rekening; ? de financiële instelling de identiteit en de handtekening van de aanvra(a)g(st)er heeft gecontroleerd; ? ze Fedris zal informeren over het overlijden van de aanvra(a)g(st)er; ? ze Fedris alle onverschuldigde bedragen ambtshalve zal terugbetalen die het onterecht op het bovenvermelde rekeningnummer heeft gestort (ook de betalingen na het overlijden van de aanvra(a)g(st)er). Opgemaakt in ..... op ____. ____. ________ Officiële stempel van de financiële instelling Handtekening(en) in naam van de financiële instelling Gezien om gevoegd te worden bij het ministerieel besluit van 5 juli 2017 tot vaststelling van de modellen van aanvraag tot betaling van arbeidsongevallen- en beroepsziektenvergoedingen op een zichtrekening. De Minister van Sociale Zaken,
M. DE BLOCK M. DE BLOCK
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