MINISTERE DES AFFAIRES SOCIALES, DE LA SANTE PUBLIQUE ET DE L'ENVIRONNEMENT

Institut national d'assurance maladie-invalidité Règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé Sur proposition du Conseil technique médical du 2 octobre 2001 et en application de l'article 22, 4°bis, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, le Comité de l'assurance soins de santé a établi le 3 décembre 2001 les règles interprétatives suivantes : Règles interprétatives relatives à l'article 10, § 4 (Prestations connexes) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION La prestation 558795 - 558806 Traitement de rééducation fonctionnelle reprenant au moins deux des techniques ci-dessous, par séance (rééducation par le mouvement, hydrothérapie en piscine, ergothérapie, psychomotricité, électrothérapie, exercices avec prothèses et/ou orthèses et/ou aides techniques complexes) K 15 peut-elle être attestée par un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique? REPONSE Les prestations thérapeutiques de physiothérapie peuvent être attestées à titre connexe par certains prestataires (ex. chirurgien orthopédiste) pour leurs propres patients, à l'exception des prestations de rééducation fonctionnelle multidisciplinaire (558810 - 558821 K 30 et 558832 - 558843 K 60) que la nomenclature réserve au physiothérapeute ou au médecin spécialiste en rééducation fonctionnelle.

Lorsque la nomenclature des prestations de santé précise que : "La prestation n° 558633 - 588644 peut également être remboursée quand elle est portée en compte par un médecin spécialiste en chirurgie générale, par un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique ou par un médecin spécialiste en rhumatologie. » , elle n'entend pas interdire l'accès aux autres prestations de la nomenclature de physiothérapie au médecin spécialiste en chirurgie orthopédique, mais elle veut préciser que la prestation 558633 -558644 Mise en évidence de douleurs dorsales et articulaires orthopédiques dorso-lombaires atypiques... K 50 est considérée comme faisant partie de la nomenclature du chirurgien orthopédiste. La question de la "connexité" ne se pose dès lors pas vis-à-vis du médecin spécialiste en chirurgie orthopédique pour cette prestation.

Cela n'empêche pas les règles de la connexité de s'appliquer (ou non), pour les autres prestations de physiothérapie (à l'exception des prestations 558810 - 558821 K 30 et 558832 - 558843 K 60) effectuées par un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique ou un autre prestataire non physiothérapeute.

Le médecin spécialiste en chirurgie orthopédique peut, pour ses propres malades qu'il soigne dans le cadre de sa spécialité, porter en compte les prestations de l'article 22, II a) Prestations thérapeutiques, pour autant que les conditions concernant la présence physique, reprises à l'article 1er, § 4bis, II, B, 2, de la nomenclature soient remplies.

La prestation 558795 - 558806 Traitement de rééducation fonctionnelle... K 15 peut dès lors être attestée à titre d'acte connexe, par le médecin spécialiste en chirurgie orthopédique pour ses propres patients qu'il a en traitement dans le cadre de sa spécialité.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 12 (anesthésiologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Un service d'anesthésiologie et de réanimation demande quel est le numéro de code pour la mesure du CO2 respiratoire par capnographie.

REPONSE Les honoraires pour l'anesthésie comprennent les honoraires pour les mesures effectuées par le médecin spécialiste en anesthésiologie pendant l'anesthésie. La prestation 214211 - 214222 Etude de l'élimination du CO2 alvéolaire N 7 est prévue dans le cadre de la réanimation.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Quelle est la tarification à appliquer pour une anesthésie péridurale (infiltration d'une racine d'un nerf latéral de la colonne vertébrale) ? REPONSE La prestation est à tarifer sous le n° 201272 - 201283 K 30 lorsqu'elle est effectuée par un médecin spécialiste en anesthésiologie en vue d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature ou encore dans un but thérapeutique; aucun remboursement ne peut être accordé lorsqu'elle est effectuée par un médecin non spécialiste en anesthésiologie. A noter que cette prestation ne vise pas l'injection épidurale ni l'infiltration paravertébrale qui sont prévues comme telles au chapitre des soins courants.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Quel est le remboursement prévu pour l'anesthésie effectuée lors du placement ou de l'enlèvement d'aiguilles radifères ? REPONSE Si le placement ou l'enlèvement du radium implique une intervention chirurgicale remboursée comme telle, l'anesthésie est tarifée par référence à la catégorie dans laquelle est classée l'intervention.

S'il n'y a pas d'intervention chirurgicale, les honoraires d'anesthésie sont ceux prévus soit sous le numéro 201191 - 201202 K 72 soit sous le numéro 201213 - 201224 K 36 suivant la localisation et pour autant qu'il s'agisse d'une anesthésie générale.

Ces prestations requièrent la qualification de médecin spécialiste en anesthésiologie.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION On pratique une ostéosynthèse puis on immobilise par un plâtre. Le chirurgien demande l'entièreté des honoraires pour l'ostéosynthèse et la moitié des honoraires pour le plâtre.

Comment se calculent les honoraires du médecin spécialiste en anesthésiologie ? REPONSE Exemple : Ostéosynthèse d'une fracture de la diaphyse de la jambe avec mise en place d'un plâtre.

Honoraires pour l'intervention : 290555 - 290566 Traitement sanglant d'une fracture de la diaphyse du tibia N 300 + 299154 - 299165 ° Appareil plâtré cruro-pédieux, cruro-malléolaire N75/2.

Les honoraires pour l'anesthésie se calculent sur la valeur relative des prestations et compte tenu des dispositions de l'article 12, § 3, 6°, de la nomenclature qui stipulent qu'en cas de prestations multiples au cours d'une même séance, l'anesthésie correspondant à la prestation affectée du nombre coefficient le plus élevé est honorée à 100 %, les anesthésies correspondant aux prestations supplémentaires à 50 % de la valeur.

Cependant, les anesthésies pour les prestations supplémentaires ne peuvent pas être honorées notamment : - dans le cas où des interventions chirurgicales multiples sont exécutées dans un même champ au cours d'une même séance opératoire; - lorsque les prestations chirurgicales et/ou autres supplémentaires sont affectées d'un nombre coefficient inférieur à K 120 ou N 200 ou I 200.

Dès lors, dans l'exemple proposé, les honoraires pour l'anesthésie sont fixés à 200211 - 200222 K 72.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Anesthésie effectuée par un médecin spécialiste autre que l'anesthésiste, pour une prestation classée parmi les soins courants.

REPONSE Cette anesthésie est à tarifer sur base des dispositions de l'article 12, § 2, ou de l'article 16, § 2 selon le cas.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Des chirurgiens opèrent certains de leurs patients sous anesthésie locale. Il arrive cependant occasionnellement qu'ils demandent à l'anesthésiste de donner un avis, dans le cadre de sa spécialité, au sujet de ces patients.

L'anesthésiste rend visite à ces patients après leur admission, les interroge, les examine, rédige un protocole d'examen et dépose des conclusions. Il y ajoute une prescription pour une prémédication destinée à améliorer la qualité de l'anesthésie locale qui sera administrée pendant l'intervention.

Sous quel numéro cette prestation peut-elle être tarifée ? REPONSE Si l'anesthésiste n'effectue pas d'actes techniques, il peut porter en compte le n° 599082 si les conditions prévues à la nomenclature des prestations de santé sont remplies.

Les actes techniques éventuels peuvent être portés en compte mais ne sont pas cumulables avec le n° 599082.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Amygdalectomie à la dissection (257390 - 257401 K 100) et suture des piliers pour hémorragie amygdalienne (257434 - 257445 K 50).

Dans ce cas, peut-on tarifer l'anesthésie pour suture des piliers et dans l'affirmative, comment y a-t-il lieu de la porter en compte : 1. si la suture suit immédiatement l'amygdalectomie;2. si la suture est exécutée dans une deuxième séance de traitement, suite à une hémorragie tardive ? REPONSE En ce qui concerne l'anesthésie pour l'amygdalectomie : l'anesthésie qui est pratiquée couvre globalement cette opération uni- ou bilatérale qui est prévue comme telle sous un seul numéro. Quant à la suture des piliers : - lorsque celle-ci suit immédiatement l'intervention sur amygdales, aucun remboursement supplémentaire ne peut être accordé pour l'anesthésie. L'on doit considérer que la suture fait partie intégrante de l'intervention sur les amygdales au même titre qu'une ligature de vaisseau ou la suture de l'incision de la peau faite au cours ou à l'occasion d'une laparotomie; - si elle est faite au cours d'une autre séance de traitement, à l'occasion d'une hémorragie tardive, les honoraires pour l'anesthésie et les honoraires pour l'intervention peuvent être tarifés à 100 %.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Quelle est la tarification pour l'anesthésie pratiquée par un anesthésiste lorsqu'un médecin gynécologue pratique, au cours d'une même séance, un accouchement dystocique (n° 424012 - 424023 K 155) plus une périnéorraphie et réfection du sphincter anal pour déchirure complète, interventions pour lesquelles, conformément aux règles de la nomenclature, il ne porte en compte que la prestation n° 424012 - 424023 ? REPONSE L'anesthésie est portée en compte sous le n° 202016 - 202020 Anesthésie générale, rachidienne ou épidurale pratiquée lors d'un accouchement dystocique avec extraction forcipale ou avec version podalique interne suivie d'une grande extraction K 72.

L'anesthésie pour la périnéorraphie et la réfection du sphincter anal est prévue sous le n° 202075 - 202086 Anesthésie générale, rachidienne ou épidurale pratiquée lors d'une périnéorraphie et réfection du sphincter anal pour déchirure complète K 72.

Ces deux prestations sont cumulables dans les limites des conditions prévues à l'article 12, § 3, 6°, c'est-à-dire 100 % pour la première, 50 % pour la seconde.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Au début et à la fin d'une anesthésie, on effectue des séances de respiration assistée par appareil d'Engström.

Peuvent-elles être remboursées en supplément à l'anesthésie si elles sont faites : a) par l'anesthésiste lui-même? b) par un kinésithérapeute ? REPONSE Les séances de respiration assistée par appareil d'Engström au début et à la fin d'une anesthésie constituent un temps de l'anesthésie et ne peuvent être remboursées en supplément. Par conséquent, il importe peu de savoir si l'anesthésiste a travaillé seul ou avec un auxiliaire.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Une anesthésie du sphénopalatin peut-elle être attestée sous le n° 144270 - 144281 * Infiltration du sympathique, par côté K 6 ? REPONSE a) s'il s'agit d'une anesthésie du rameau superficiel du sphénopalatin par application d'un anesthésique sur la muqueuse sphénopalatine, aucun remboursement n'est prévu;b) s'il s'agit d'une anesthésie du ganglion sphénopalatin par injection dans le ganglion : 1.comme traitement isolé : 144270 - 144281 *K 6; 2. en vue d'une intervention : selon la valeur de l'intervention et la qualification du médecin qui pratique l'anesthésie, attester sur base des tarifs et conditions de l'article 12 de la nomenclature des prestations de santé. REGLE INTERPRETATIVE 12 QUESTION Enlèvement de mèche placée lors d'une cholécystectomie. Dans ce cas, comment tarifer les honoraires du chirurgien et ceux de l'anesthésiste ? REPONSE L'enlèvement d'une mèche placée lors d'une cholécystectomie n'est pas remboursé en supplément des honoraires prévus pour l'intervention. Il s'agit de soins post-opératoires qui sont compris dans les honoraires fixés pour la cholécystectomie.

L'anesthésie générale effectuée par le médecin spécialiste en anesthésiologie doit être attestée sous le numéro de code 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) pratiquée soit lors d'un examen sous narcose, ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature soit dans un but thérapeutique K 30.

REGLE INTERPRETATIVE 13 QUESTION Les médecins spécialistes en anesthésiologie sont souvent appelés à effectuer des anesthésies générales pour soins dentaires conservateurs, par exemple chez des bénéficiaires atteints de troubles du caractère ou de troubles mentaux.

Que peut-on tarifer pour l'anesthésie ? REPONSE Le supplément pour soins conservateurs sous anesthésie générale, prévu sous le n° 317273 - 317284 K 42 de la nomenclature est remboursable en plus des honoraires pour soins courants pour autant que toutes les conditions énoncées à l'article 15, § 10, de la nomenclature soient réalisées.

L'anesthésie générale peut être attestée sous le numéro 201250 - 201261 K 45 pour autant qu'elle soit effectuée en milieu hospitalier par un médecin spécialiste en anesthésiologie; sinon, aucune intervention ne peut être accordée.

REGLE INTERPRETATIVE 14 QUESTION La prestation n° 477050 - 477061 Convulsivothérapie... K 25 n'étant pas précédée d'un astérisque, les honoraires pour l'anesthésie éventuelle peuvent être remboursés en supplément.

Sous quel numéro peut-on porter ceux-ci en compte et qu'en est-il lorsque l'anesthésie est effectuée soit par un médecin de médecine générale, soit par le neuro-psychiatre lui-même ? REPONSE La prestation n° 477050 - 477061 n'est pas précédée d'un astérisque.

Cela signifie que les honoraires pour l'anesthésie éventuelle peuvent être remboursés en supplément.

L'anesthésie générale n'est remboursable que lorsqu'elle est effectuée par un médecin spécialiste en anesthésiologie et doit être attestée sous le numéro de code 201110 - 201121 K 36.

REGLE INTERPRETATIVE 15 QUESTION La petite chirurgie sous injection intraveineuse d'un anxiolytique, tels le diazépam, le midazolam..., peut-elle être considérée comme étant effectuée sous anesthésie générale ? REPONSE La petite chirurgie effectuée sous injection intraveineuse d'un anxiolytique myorelaxant tels le diazépam, le midazolam..., ne peut être considérée comme étant faite sous anethésie générale.

REGLE INTERPRETATIVE 16 QUESTION La prestation n° 475075 - 475086 peut-elle être attestée par un médecin spécialiste en anesthésiologie lorsqu'elle est effectuée : A. pendant l'examen pré-opératoire effectué soit le jour même de l'intervention chirurgicale, soit les jours précédents;

B. pendant l'intervention chirurgicale elle-même;

C. pendant la surveillance post-opératoire ? REPONSE A. L'E.C.G. effectué pendant l'examen pré-opératoire par un anesthésiste soit le jour même de l'intervention chirurgicale, soit les jours précédents, peut être attesté.

B. L'E.C.G. effectué pendant l'intervention chirurgicale ne peut être attesté : les honoraires y afférents sont compris dans les honoraires pour l'anesthésie.

C. L'E.C.G. effectué pendant la surveillance post-opératoire peut être attesté s'il est pratiqué le lendemain de l'intervention; s'il l'est le jour même, les honoraires y afférents sont compris dans les honoraires pour l'anesthésie qui couvrent la surveillance post-opératoire des suites de cette anesthésie.

REGLE INTERPRETATIVE 17 QUESTION Que faut-il entendre par « examen préalable » dont il est question au point a) de l'article 12, § 3, 2°, de la nomenclature, qui précise que : « Les honoraires pour les prestations d'anesthésie comprennent : a) l'examen préalable du malade par le médecin qui pratique l'anesthésie;» ? Les prestations techniques suivantes peuvent-elles être attestées en supplément des honoraires d'anesthésie : - tubage gastrique - cathétérisme vésical - épreuves de compatibilité croisées - temps de saignement et de coagulation - détermination du groupe sanguin ? REPONSE Par les termes « examen préalable », il faut entendre l'examen du malade que le médecin anesthésiste doit normalement effectuer avant de procéder à l'anesthésie. Les examens techniques de diagnostic tels que le temps de saignement et de coagulation et la détermination du groupe sanguin effectués à cette occasion peuvent être portés en compte.

Les honoraires pour l'anesthésie couvrent encore la surveillance peropératoire de l'état général du malade et la mise en oeuvre de toutes les prestations techniques nécessaires à la réalisation de cet objectif : il s'agit de la surveillance médicale et de tous les actes techniques qui doivent permettre de mener l'anesthésie à bonne fin.

Le tubage gastrique, les épreuves de compatibilité croisées et le cathétérisme vésical effectués dans le cadre d'une anesthésie ne sont pas remboursés en supplément des honoraires d'anesthésie.

Les épreuves de compatibilité croisées font toujours partie de la transfusion de sang et ne peuvent jamais être portées en compte lors d'une intervention.

REGLE INTERPRETATIVE 18 QUESTION Greffe de Sparks : la greffe est disposée, par deux ou trois incisions, dans son lit, par exemple entre le triangle de Scarpa et le creux poplité, ou entre l'aorte abdominale et le creux poplité.

Cinq à sept semaines après ce placement, l'organisme a colonisé la greffe et les connexions vasculaires peuvent être établies. - Comment faut-il tarifer l'anesthésie effectuée lors du premier temps opératoire (placement de la greffe) ? REPONSE En ce qui concerne les honoraires du chirurgien, la prestation 235093 - 235104 Revascularisation d'une artère des membres par endartérectomie, endoanévrismorraphie, pontage ou résection, avec greffe ou anastomose N 500 couvre toute l'intervention, que celle-ci soit faite en un ou plusieurs temps.

L'anesthésie effectuée lors de la mise en place de la greffe doit être attestée sous le n° 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non-continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) pratiquée soit lors d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

L'anesthésie réalisée lors de la revascularisation doit être attestée sous le numéro 200130 - 200141 Anesthésie pratiquée au cours d'une prestation classée dans une catégorie égale ou inférieure à K 300 ou N 500 ou I 500 et supérieure à K 270 ou N 450 ou I 450, K 129.

REGLE INTERPRETATIVE 19 QUESTION Traitement des douleurs rebelles par : - infiltration d'un nerf au moyen d'un anesthésique local; - blocage intercostal; - infiltration des parties molles au moyen d'un anesthésique local; - infiltration du ganglion stellaire; - barbotage : aspirations et réinjections répétées de + 10 cc de liquide céphalo-rachidien par voie lombaire; - injection intra-rachidienne d'une solution saline réfrigérée ou hypertonique.

REPONSE Les trois premières prestations citées ne font pas l'objet d'un remboursement : elles sont couvertes par les honoraires éventuels de consultation ou par les honoraires éventuels de surveillance, sauf s'il s'agit d'une infiltration paravertébrale (144292 - 144303 * K 6).

Les infiltrations du ganglion stellaire doivent être tarifées sous le n° 144270 - 144281 * Infiltration du sympathique, par côté K 6. Le barbotage, tel qu'il est décrit, peut être tarifé sous le n° 355493 - 355504°* Ponction lombaire, exploratrice ou thérapeutique, avec ou sans manométrie K 10,5.

L'injection intra-rachidienne d'une solution saline réfrigérée ou hypertonique est prévue sous le n° 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non-continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) pratiquée soit lors d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

REGLE INTERPRETATIVE 20 QUESTION Lors des réductions de fractures des maxillaires, la prestation 317295 - 317306 + Confection et pose de prothèses radifères, prothèses obturatrices, prothèses pour fracture et ankylose, prothèses maxillo- faciales, dilatateurs, mobilisateurs : maximum K 500, entre-t-elle en ligne de compte pour fixer le niveau des honoraires d'anesthésie ? REPONSE Non, les honoraires d'anesthésie sont fixés uniquement sur base des valeurs relatives prévues en stomatologie pour le traitement des fractures.

REGLE INTERPRETATIVE 21 QUESTION La prestation 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non-continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré).. K 30 peut-elle être attestée journellement, même lorsque le cathéter lombaire reste en place et n'est pas replacé ? Cette prestation peut-elle être portée en compte une fois par 24 heures ? REPONSE La prestation 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non-continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) ... K 30 n'est remboursable qu'une seule fois pour l'administration d'une anesthésie épidurale continue pendant plusieurs jours consécutifs au moyen d'un cathétérisme épidural permanent.

REGLE INTERPRETATIVE 22 QUESTION La prestation n° 261391 - 261402 K 180 prévoit des honoraires forfaitaires annuels pour la ou les résections endoscopiques d'une tumeur vésicale.

Sur quelle base les honoraires d'anesthésie peuvent-ils être calculés ? REPONSE L'anesthésie effectuée par le médecin spécialiste en anesthésie lors de chaque séance supplémentaire doit être attestée sous le n° 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale ... pratiquée soit lors d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

REGLE INTERPRETATIVE 23 QUESTION Comment faut-il tarifer l'anesthésie effectuée par un médecin spécialiste en anesthésiologie lors des prestations nos 251311 - 251322 Greffe dermo-épidermique couvrant une surface de 50 cm2 à 200 cm2 K 120 et X x 251333 - 251344 Greffe dermo-épidermique couvrant une surface supérieure à 200 cm2, en supplément de K 120 par multiple de 200 cm2 en plus K 45 ? REPONSE Pour les prestations n°s 251274 à 251381 inclus, un système spécifique a été mis au point en matière d'honoraires pour le chirurgien. Le système est établi en fonction de l'étendue de la surface à traiter et non pas en fonction des champs à traiter.

La règle en matière de champs opératoires (article 15, §§ 3 et 4, de la nomenclature des prestations de santé) ne peut pas être appliquée pour déterminer les honoraires du chirurgien.

Par conséquent, il faut se référer à la valeur relative des prestations chirurgicales effectuées pour déterminer les honoraires de l'anesthésiste.

Cette règle interprétative vise les prestations en matière de greffes dermo-épidermiques de l'article 14 c) de la nomenclature et les prestations analogues REGLE INTERPRETATIVE 24 QUESTION Sous quel numéro de code faut-il attester l'injection épidurale d'une solution anti-inflammatoire (en général un corticoïde) et d'un produit anesthésique local, dans le cadre de la clinique de la douleur? REPONSE Les injections épidurales thérapeutiques, quelles qu'elles soient, peuvent être attestées sous le numéro de code 201272 - 201283 Anesthésie générale ou rachidienne ou épidurale continue ou non-continue (à l'exclusion des injections simples par l'hiatus sacré) pratiquée soit lors d'un examen sous narcose ou lors de petites prestations techniques non reprises dans la nomenclature, soit dans un but thérapeutique K 30.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 12 (anesthésiologie) notamment les règles publiées sous la rubrique 503 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, f) (Chirurgie des vaisseaux) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Sous quel numéro de code faut-il attester un pontage entre l'aorte haute et les deux artères fémorales sans endartérectomie, sans résection de la bifurcation aortique et sans pontage intra-abdominal? REPONSE Cette intervention doit être attestée sous le numéro de code 237016 - 237020 Résection ou plastie de l'aorte suprarénale N 1000.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, g) (Gynécologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Comment faut-il attester le traitement de l'incontinence urinaire par placement d'une bandelette de Prolène (TVT : Tension free vaginal tape)? L'intervention nécessite deux abords : deux incisions suspubiennes et une incision vaginale.

REPONSE Cette intervention doit être attestée sous le numéro 432095 - 432106 Intervention chirurgicale pour incontinence urinaire, par voies abdominale et vaginale (Steckel et dérivés) K 225.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, h) (Ophtalmologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Comment faut-il tarifer le curetage d'une plaie cornéenne ? REPONSE La prestation n'est pas remboursable.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Les prestations nos 248846 Réfractométrie par la méthode objective N 8, 248861 Exploration par seringage des voies lacrymales uni- ou bilatéral (non cumulable avec les nos 245011 - 245022 et 245033 - 245044) N 10 et 248640 Dynamométrie et/ou tonométrie (Schiötz et/ou tonomètre à aplanation) N 10 peuvent-elles être cumulées pendant une hospitalisation, aucune consultation n'étant portée en compte ? REPONSE Les honoraires pour les prestations nos 248846, 248861 et 248640 ne peuvent pas être cumulés avec les honoraires pour la prestation 599082 C 12 pendant une même période d'hospitalisation telle que définie à l'article 25, § 2, b), 5°, de la nomenclature des prestations de santé;ils peuvent, par ailleurs, pour les bénéficiaires hospitalisés, être cumulés avec les honoraires de surveillance et d'une façon générale, être cumulés entre eux lorsque la prestation 599082 n'est pas portée en compte pendant une même période d'hospitalisation telle que visée ci-dessus.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Intubation lacrymale.

Dans un premier temps, on incise la peau et les tissus sous-cutanés entre le tendon interne de l'orbiculaire et le rebord inférieur de l'orbite, dans son extrémité interne.

Dans un deuxième temps, on découvre et incise le sac lacrymal.

Dans le troisième temps, il est pratiqué un curetage du canal lacrymo-nasal.

Un petit tube en silastic est alors mis en place.

REPONSE Telle qu'elle est décrite, l'intervention peut être attestée sous le numéro 255592 - 255603 Trépanation du sinus maxillaire par le méat inférieur, opération de Claoué K 120.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Comment faut-il tarifer les prestations suivantes : 1° cryothérapie d'une hernie de l'iris;2° cryothérapie d'un herpès cornéen;3° cryothérapie d'un glaucome ? REPONSE Il y a lieu de tarifer comme suit : 1° 246050 - 246061 Exérèse d'une tumeur de la cornée ou de la conjonctive bulbaire N 100, quel que soit le nombre de séances;2° 246190 - 246201 Cautérisation ignée de lésion cornéenne N 40;3° 246875 - 246886 Cryothérapie de lésions dégénératives chorio-rétiniennes N 200. REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Comment faut-il porter en compte la reperméabilisation des voies lacrymales chez l'enfant âgé de plus de 4 ans, par la technique de Lavergne et Lepage ? REPONSE Cette prestation peut être tarifée sous le n° 255592 - 255603 Trépanation du sinus maxillaire par le méat inférieur, opération de Claoué K 120.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION L'étude du potentiel d'action de la rétine provoqué par une stimulation lumineuse, avec graphique, est tarifée sous le n° 248533 - 248544 Electro-rétinographie + graphique N 75.

L'étude du potentiel de repos de la rétine avec graphique peut-elle être assimilée à ce n° 248533 - 248544 N 75 ? Dans l'affirmative, peut-on porter ce numéro en compte deux fois si les deux prestations sont effectuées au cours de la même séance ? REPONSE L'étude du potentiel d'action et de repos de la rétine est à tarifer une fois sous le n° 248533 - 248544 Electro-rétinographie + graphique N 75.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Cerclage des paupières au moyen d'un fil en silicone effectué comme traitement d'une paralysie des paupières consécutive à une paralysie du nerf facial.

REPONSE L'intervention pratiquée qui n'est pas visée par la prestation 245814 - 245825 Ptosis (technique de Blaskovicz ou similaire) N 325, doit être tarifée sous le n° 245792 - 245803 Blépharorraphie ou tarsorraphie N 125.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Dynamographie électronique : enregistrement graphique de l'amplitude pulsatile des artères centrales de la rétine.

REPONSE Cette prestation doit être tarifée sous le numéro 248555 - 248566 Tonographie au tonomètre électronique + graphique N 50. Pour son remboursement, il y a lieu de tenir compte des dispositions de l'article 14 h) § 2, 1° et 3°,de la nomenclature des prestations de santé.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Adapto-électrorétinographie ou électrorétinographie dynamique, c'est-à-dire l'enregistrement des potentiels d'action de la rétine provoqués par stimulation lumineuse, pendant une période d'adaptation à l'obscurité après éblouissement.

REPONSE L'examen en question doit être tarifé sous le n° 248511 - 248522 Courbe d'adaptation rétinienne à l'adaptomètre de Goldmann-Weekers ou similaire + graphique N 45.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Des exercices d'orthoptie effectués par un orthoptiste peuvent-ils être portés en compte à l'assurance sous le n° 102012 Consultation, à son cabinet, d'un médecin spécialiste... N 8 par le médecin ophtalmologue qui surveille le traitement ? REPONSE Non. Les exercices d'orthoptie effectués par l'orthoptiste ne peuvent pas être tarifés par le médecin sous le n° 102012 N 8.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION L'examen du champ visuel au moyen de l'appareil de Friedmann peut-il être attesté sous le numéro 248813 - 248824 Périmétrie quantitative au périmètre de Goldmann ou similaire avec graphique et conclusion N 20 ? REPONSE L'examen du champ visuel au moyen de l'appareil de Friedmann ne peut pas être attesté sous le numéro 248813 - 248824 Périmétrie quantitative au périmètre de Goldmann ou similaire avec graphique et conclusion N 20. Cet appareil n'est pas « similaire » à l'appareil de Goldmann.

L'examen en cause est couvert par les honoraires éventuels de consultation du médecin spécialiste en ophtalmologie.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 14, h) (Ophtalmologie), notamment les règles publiées sous la rubrique 505(08) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 14, j) (Urologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 15 QUESTION Comment faut-il attester le traitement de l'incontinence urinaire par placement d'une bandelette de Prolène (TVT : Tension free vaginal tape)? L'intervention nécessite deux abords : deux incisions suspubiennes et une incision vaginale.

REPONSE Cette intervention doit être attestée sous le numéro 432095 - 432106 Intervention chirurgicale pour incontinence urinaire, par voies abdominale et vaginale (Steckel et dérivés) K 225.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 20, § 1er, b) (Pneumologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Comment faut-il interpréter le libellé de la prestation n° 471332 - 471343 ** Détermination de l'inégalité de la ventilation à l'exclusion de tout autre examen K 40 ? REPONSE Par les termes « à l'exclusion de tout autre examen », il faut comprendre qu'aucun autre examen fonctionnel respiratoire ne peut être attesté en supplément. REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Peut-on porter en compte plusieurs fois par séance la prestation n° 471295 - 471306 ** K 35 parce que l'examen comporte plusieurs épreuves d'effort ? REPONSE La prestation n° 471295 - 471306 ** Spirographie avec épreuve pharmaco-dynamique de provocation, suivie ou non de broncho-dilatation K 35 peut être attestée une fois par séance. La prestation vise l'ensemble de l'épreuve et ne peut s'appliquer par effort provoqué.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Détermination de la compliance apparente pulmonaire par cathétérisme oesophagien, plus, le même jour, une étude des résistances dynamiques et de la capacité résiduelle fonctionnelle par pléthysmographie corporelle.

Peut-on tarifer 2 x 471376 - 471380 ** Etude de la mécanique ventilatoire K 40 (ces examens se pratiquent séparément avec un appareillage distinct) ? REPONSE La prestation n° 471376 - 471380 ** K 40 ne peut être attestée deux fois pour la détermination de la compliance et des résistances pulmonaires vu qu'elles ont pour but d'apprécier la mécanique ventilatoire et que leur tarification ne change pas quels que soient la nature et le nombre des techniques mises en oeuvre.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION En matière de pneumologie comment faut-il tarifer les examens suivants : 1) Mesure des volumes + V.E.M.S. 2) Mesure des volumes + V.E.M.S. + V.R. 3) Mesure des volumes + V.E.M.S. + V.R. + épreuves pharmacodynamiques ? REPONSE 1. Mesure des volumes + V.E.M.S. : 471251 - 471262 ** Spirographie globale avec détermination du volume expiratoire maximum seconde K 10. 2. Mesure des volumes + V.E.M.S. + volume résiduel : 471251 - 471262 ** K 10 + 471310 - 471321 ** Détermination du volume résiduel K 40. 3. Mesure des volumes + V.E.M.S. + V.R. + épreuves pharmacodynamiques : (471273 - 471284 ** Spirographie avec épreuve de bronchodilatation K 20) ou (471295 - 471306 ** Spirographie avec épreuve pharmacodynamique de provocation, suivie ou non de bronchodilatation K 35) + 471310 - 471321 ** K 40.

A noter qu'il s'agit en réalité de "volumes dynamiques", mesurés pendant la spirographie.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Test de provocation broncho-pulmonaire dans le cadre de la recherche de pneumopathie extrinsèque allergique, ce qui implique une étude classique de la fonction respiratoire par spirographie répétée après + 1 heure, + 3 heures, + 5 heures et + 7 heures.

REPONSE L'examen tel qu'il est décrit doit être attesté sous le n° 471295 - 471306 ** Spirographie avec épreuve pharmaco-dynamique de provocation, suivie ou non de broncho-dilatation K 35, quel que soit le nombre de spirographies effectuées au cours de l'épreuve.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION La prestation n° 471251 - 471262 ** Spirographie globale avec détermination du volume expiratoire maximum seconde K 10 peut-elle être attestée lorsqu'on effectue, à l'aide d'un spiromètre électronique avec thermistor et cadran à lecture digitale, les prestations suivantes : - la capacité vitale; - le V.E.M.S.; - le débit expiratoire maximum (Peak Flow); - la ventilation volontaire maximum ? REPONSE Les examens spirométriques cités ne sont pas prévus à la nomenclature des prestations de santé et ne donnent pas lieu à intervention de l'assurance. Quand une spirométrie complète avec détermination du FEV1 est effectuée avec un tel spiromètre électronique, le n° 471251 - 471262 ** K 10 peut toutefois être attesté.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Détermination de la résistance des voies aériennes et du volume résiduel par pléthysmographie corporelle.

REPONSE Ces examens peuvent être attestés respectivement sous les numéros 471376 - 471380 ** Etude de la mécanique ventilatoire K 40 et 471310 - 471321 ** Détermination du volume résiduel K 40.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Au cours d'un bilan fonctionnel respiratoire, la capacité de diffusion est déterminée au repos par la technique de l'apnée inspiratoire. La capacité de diffusion est également déterminée par la méthode en état stable, au repos et à l'effort.

La prestation n° 471354 - 471365 ** K 40 peut-elle être attestée plusieurs fois si ces études sont réalisées le même jour ? REPONSE La prestation n° 471354 - 471365 ** Mesure de la capacité de diffusion K 40 ne peut être attestée qu'une fois quelles que soient les techniques ou les méthodes mises en oeuvre.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION Mesure du closing volume ou volume de fermeture au moyen d'appareillage ou de méthodes fort diverses : mesure du gaz xénon 133 expiré, méthode à l'azote, à l'hélium et suivant la méthode du Professeur Petit au moyen de l'interruption itérative du débit aérien.

REPONSE Cette technique n'est pas prévue et ne peut être remboursée.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION Détermination de l'inégalité de la ventilation par la méthode de dilution à l'azote.

REPONSE Cette prestation doit être attestée sous le n° 471332 - 471343 ** Détermination de l'inégalité de la ventilation, à l'exclusion de tout autre examen K 40. Sur base de ce même libellé, la prestation ne peut être cumulée avec tout autre examen de la fonction pulmonaire.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Détermination de la courbe « débit-volume » à l'inspiration ou expiration maximale.

REPONSE La technique peut être portée en compte sous le n° 471251 - 471262 ** Spirographie globale avec détermination du volume expiratoire maximum seconde K 10.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 20, § 1er, b) (Pneumologie) notamment les règles publiées sous la rubrique 508(02) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 20, § 1er, c) (Gastro-entérologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Placement d'une sonde de Miller-Abbot jusqu'au jéjunum sous scopie télévisée. REPONSE Le placement d'une sonde de Miller-Abbot jusqu'au jéjunum doit être attesté sous le n° 472135 - 472146 ** Tubage intestinal, y compris la scopie K 10.

La scopie télévisée faite à cette occasion ne peut être attestée en vertu du libellé de la prestation n° 459115 - 459126 Radioscopie avec amplificateur de brillance et chaîne de télévision, en salle d'opération au cours d'une intervention chirurgicale ou orthopédique N 40.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Comment faut-il attester : 1) la résection, par la lumière anale, d'une prolifération cellulaire hypermitotique invasive ou potentiellement invasive;2) les électrocoagulations réalisées pour les récidives locales de cette prolifération cellulaire hypermitotique invasive ou potentiellement invasive ? REPONSE 1) La résection, par la lumière anale, d'une prolifération cellulaire hypermitotique invasive ou potentiellement invasive doit être attestée par cure sous le n° 353231 - 353242 ° Ablation ou destruction, quel que soit le procédé (cure chirurgicale, électrocoagulation), de tumeurs superficielles de toute nature de la peau ou des muqueuses ou de toutes autres lésions non traumatiques directement accessibles, par cure K 40.2) Les électrocoagulations réalisées pour les récidives locales de cette prolifération cellulaire hypermitotique invasive ou potentiellement invasive doivent également être attestées sous le n° 353231 - 353242 ° K 40. Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 20, § 1er, c) (Gastroentérologie), notamment les règles publiées sous la rubrique 508(03) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 20, § 1er, e) (Cardiologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION A la consultation cardiologique, les examens suivants sont effectués : - prestation n° 475075 - 475086 ° * Examens électrocardiographiques avec protocole, 12 dérivations différentes au minimum K 25 - prestation n° 475812 - 475823 Epreuve d'effort ou d'hypoxie avec monitoring continu d'au moins une dérivation avant chaque changement de charge, à la fin de l'épreuve et pendant au moins trois minutes après la fin de l'épreuve, plusieurs enregistrements électrocardiographiques de différentes dérivations et mesures de tension artérielle, avec extraits et protocole standardisé K 35. Etant donné que ces électrocardiogrammes standard sont pratiqués à jeun, au repos, à l'effort modéré et très poussé ainsi qu'à l'hypoxie, le médecin tarife 4 fois le n° 475075 - 475086 °* K 25 plus 3 fois le n° 475812 - 475823 K 35. Que peut rembourser l'assurance ? REPONSE Compte tenu du pluriel intervenant dans la rédaction des prestations n° 475075 - 475086 et 475812 - 475823, ces prestations ne peuvent être attestées qu'une seule fois. REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Traitement d'une crise de tachycardie paroxystique, type Bouveret.

Après diagnostic électrocardiographique, la tachycardie supra-ventriculaire a été réduite au rythme sinusal par une injection intraveineuse lente sous contrôle E.C.G. permanent. Après la réduction, un électrocardiogramme de contrôle a été effectué.

Comment faut-il tarifer ces diverses prestations ? REPONSE Pour l'ensemble, seule la prestation 475075 - 475086 ° * Examens électrocardiographiques avec protocole, 12 dérivations différentes au minimum K 25 peut être attestée.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Changement de mise en place d'une sonde endocavitaire pour stimulateur cardiaque avec ouverture de la plaie dans le cou.

REPONSE L'acte doit être attesté sous le n° 212214 - 212225 Cathétérismes cardiaques en vue du placement d'un ou plusieurs cathéters par voie veineuse pour stimulation atriale et/ou ventriculaire temporaire et/ou pour monitoring des pressions ou des débits cardiaques, y compris les éventuels contrôles radioscopiques télévisés, la dénudation et les contrôles électrocardiographiques N 128.

REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Pression veineuse et vitesse circulatoire.

REPONSE La nomenclature des prestations de santé ne prévoit pas cette prestation. Etant donné son caractère banal, il faut considérer qu'elle fait partie des actes courants couverts par les honoraires de consultation ou, en milieu hospitalier, par les honoraires journaliers forfaitaires de surveillance.

REGLE INTERPRETATIVE 6 QUESTION Un médecin généraliste agréé ou un médecin généraliste avec droits acquis, qui remplit les conditions prévues à l'article 20, § 3, de la nomenclature des prestations de santé, effectue, au cours de la même séance, un électrocardiogramme au repos et 2 contrôles après effort, et porte en compte 3 fois la prestation n° 475075 - 475086 ° * Examens électrocardiographiques avec protocole, 12 dérivations différentes au minimum K 25.

REPONSE Compte tenu du pluriel intervenant dans le libellé de la prestation n° 475075 - 475086 ° * Examens électrocardiographiques avec protocole, 12 dérivations différentes au minimum K 25, celle-ci ne peut être attestée qu'une seule fois par séance.

Pour mémoire, la prestation 475812 - 475823 Epreuve d'effort ou d'hypoxie avec monitoring continu d'au moins une dérivation avant chaque changement de charge, à la fin de l'épreuve et pendant au moins trois minutes après la fin de l'épreuve, plusieurs enregistrements électrocardiographiques de différentes dérivations et mesures de tension artérielle, avec extraits et protocole standardisé K 35 n'est accessible ni au médecin de médecine générale, ni au médecin généraliste avec droits acquis, ni au médecin généraliste agréé.

REGLE INTERPRETATIVE 7 QUESTION Mesure du débit cardiaque par la méthode de Fick.

REPONSE La mesure du débit cardiaque par la méthode de Fick peut être remboursée sous le n° 476011 - 476022 Cathétérismes cardiaques avec enregistrement graphique des courbes de pressions à différents niveaux... par voie veineuse K 80.

REGLE INTERPRETATIVE 8 QUESTION Mesure du débit cardiaque par thermo-dilution, effectuée en même temps que la prestation n° 476011 - 476022 Cathétérismes cardiaques avec enregistrement graphique des courbes de pressions à différents niveaux, y compris éventuellement les prises d'échantillons de sang pour dosage, les contrôles radioscopiques télévisés, les contrôles électrocardiographiques, la dénudation et l'injection de produits opacifiants avec ou sans épreuve d'effort ou épreuve pharmacodynamique, avec protocole et tracés (non cumulables avec la consultation) : par voie veineuse K 80.

REPONSE La prestation 476114 - 476125 Mesure du débit cardiaque par les courbes de thermo-dilution ou par les courbes de dilution de colorant et calcul des temps circulatoires : au repos, deux déterminations séparées au minimum K 60 est cumulable avec le n° 476011 - 476022 K 80 pour autant que les composantes prévues dans le libellé de cette dernière soient réalisées séparément.

REGLE INTERPRETATIVE 9 QUESTION E.C.G. à domicile par un médecin généraliste avec droits acquis ou un médecin généraliste agréé, qui remplit les conditions prévues à l'article 20, § 3, de la nomenclature des prestations de santé.

REPONSE L'E.C.G. effectué au domicile du bénéficiaire par le médecin de médecine générale qui remplit les conditions prévues à l'article 20, § 3, de la nomenclature des prestations de santé, doit être attesté sous le n° 475075 °* Examens électrocardiographiques avec protocole, 12 dérivations différentes au minimum K 25. Cette prestation est cumulable avec la visite à domicile.

REGLE INTERPRETATIVE 10 QUESTION La prestation 475016 - 475020 ** Défibrillation électrique du coeur, y compris le contrôle électrocardiographique pendant l'intervention K 50 peut-elle être attestée en cas d'intervention à thorax ouvert ? REPONSE Par analogie à la prestation 212111 - 212122 Défibrillation électrique du coeur en cas d'arrêt circulatoire et/ou électrostimulation du coeur par pace-maker externe, y compris le contrôle électrocardiographique, en dehors des interventions à thorax ouvert et des prestations 229110 - 229121, 229132 - 229143, 229154 - 229165, 229176 - 229180 N 96, la prestation 475016 - 475020 ne peut pas être attestée en cas de défibrillation ventriculaire au cours d'une intervention à thorax ouvert.

REGLE INTERPRETATIVE 11 QUESTION Comment faut-il tarifer les manipulations effectuées pour un examen comprenant une coronarographie sélective de la coronaire droite ainsi que de la coronaire gauche, effectuées chacune sous plusieurs incidences et complétées par une ventriculographie gauche ? REPONSE La prestation 468355 - 468366 Manipulations en vue d'une coronarographie sélective K 118 a été supprimée le 1er juin 2001.

Si la manipulation pour la ventriculographie s'est limitée à l'injection du produit opacifiant dans le ventricule gauche : la prestation ne répond pas au numéro 476055 - 476066 Cathétérismes cardiaques avec enregistrement graphique des courbes de pressions à différents niveaux, y compris éventuellement les prises d'échantillons de sang pour dosage, les contrôles radioscopiques télévisés, les contrôles électrocardiographiques, la dénudation et l'injection de produits opacifiants avec ou sans épreuve d'effort ou épreuve pharmacodynamique, avec protocole et tracés (non cumulables avec la consultation) : par voie artérielle K 134; elle doit être attestée 476195 - 476206 Cathétérismes cardiaques en vue d'angiocardiographies et/ou angiopneumographies y compris la dénudation, les contrôles radioscopiques télévisés, les contrôles électrocardiographiques éventuels (non cumulable avec la consultation) K 60.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 20, § 1er, e) (Cardiologie), notamment les règles publiées sous la rubrique 508(05) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé, à l'exception de la règle interprétative approuvée par le Comité de l'assurance le 7 mai 2001.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 20, § 1er, g) (Rhumatologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION La prestation n° 291012 - 291023 Trépanation du tibia N 200 est-elle remboursée lorsqu'elle a été effectuée, au titre d'acte connexe, par un médecin spécialiste agréé en médecine physique et en réadaptation ou en physiothérapie ou en rhumatologie ? REPONSE La liste des actes connexes n'est pas codifiée en raison même de la multiplicité de ces prestations et de la diversité des conditions dans lesquelles elles peuvent s'effectuer.Ils doivent répondre au souci de permettre à un médecin spécialiste de procéder lui-même aux examens qui contribuent au diagnostic d'une affection relevant de sa discipline et de parfaire par des thérapeutiques complémentaires ou accessoires les traitements relevant spécifiquement de sa spécialité.

Une intervention chirurgicale sanglante (en l'occurrence une intervention sur les os) ne peut être considérée comme prestation connexe à la spécialité de médecine physique ou de réadaptation ou physiothérapie ni à la rhumatologie.

La règle interprétative précitée est d'application le jour de sa publication au Moniteur belge et remplace la règle interprétative publiée à ce jour concernant l'article 20, § 1er, g) (Rhumatologie), notamment la règle publiée sous la rubrique 508(07) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 21 (Dermato-vénéréologie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION a) Un patient est porteur aux membres inférieurs de plaques de varicosités et de veinules.On effectue au niveau de plusieurs de celles-ci une coagulation électrique ou chimique. Que faut-il attester? b) Qu'en est-il en cas de traitement d'une plaque isolée? c) Y a-t-il une distinction à faire entre coagulation chimique et électrique (injection sclérosante : micro-sclérose ou micro-coagulation chimique ou électrique)? REPONSE L'électrocoagulation de varicosité(s) est tarifée par séance sous le numéro 531215 - 531226 Electrocoagulation ou électrolyse des poils ou des varicosités, par séance K 6. La sclérose chimique par injection des veines est prévue sous le numéro 144071 - 144082 *Injection sclérosante des veines, pour varices, par séance K 4. Elle ne peut pas être attestée sous le numéro prévu pour l'électrocoagulation.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Peut-on attester plus d'une prestation au cours de la même séance en ce qui concerne les prestations : 112313 - 112324 * Injection sclérosante pour hémorroïdes, par séance K 10; 531016 - 531020 Injection sclérosante pour angiomes K 6 ? REPONSE La prestation 112313 - 112324 * Injection sclérosante pour hémorroïdes, par séance K 10 ne peut être attestée qu'une fois par séance, quel que soit le nombre d'injections et de lésions traitées.

La prestation 531016 - 531020 Injection sclérosante pour angiomes K 6 ne peut être attestée qu'une fois par séance quel que soit le nombre d'injections et d'angiomes traités.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 21 (Dermato-vénéréologie) notamment les règles publiées sous la rubrique 509 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 22, (Physiothérapie) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION La prestation 558795 - 558806 Traitement de rééducation fonctionnelle reprenant au moins deux des techniques ci-dessous, par séance (rééducation par le mouvement, hydrothérapie en piscine, ergothérapie, psychomotricité, électrothérapie, exercices avec prothèses et/ou orthèses et/ou aides techniques complexes) K 15 peut-elle être attestée par un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique? REPONSE Les prestations thérapeutiques de physiothérapie peuvent être attestées à titre connexe par certains prestataires (ex. chirurgien orthopédiste) pour leurs propres patients, à l'exception des prestations de rééducation fonctionnelle multidisciplinaire (558810 - 558821 K 30 et 558832 - 558843 K 60) que la nomenclature réserve au physiothérapeute ou au médecin spécialiste en rééducation fonctionnelle.

Lorsque la nomenclature des prestations de santé précise que : "La prestation n° 558633 - 588644 peut également être remboursée quand elle est portée en compte par un médecin spécialiste en chirurgie générale, par un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique ou par un médecin spécialiste en rhumatologie. » , elle n'entend pas interdire l'accès aux autres prestations de la nomenclature de physiothérapie au médecin spécialiste en chirurgie orthopédique, mais elle veut préciser que la prestation 558633 - 558644 Mise en évidence de douleurs dorsales et articulaires orthopédiques dorso-lombaires atypiques... K 50 est considérée comme faisant partie de la nomenclature du chirurgien orthopédiste. La question de la "connexité" ne se pose dès lors pas vis-à-vis du médecin spécialiste en chirurgie orthopédique pour cette prestation.

Cela n'empêche pas les règles de la connexité de s'appliquer (ou non), pour les autres prestations de physiothérapie (à l'exception des prestations 558810 - 558821 K 30 et 558832 - 558843 K 60) effectuées par un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique ou un autre prestataire non physiothérapeute.

Le médecin spécialiste en orthopédie peut, pour ses propres malades qu'il soigne dans le cadre de sa spécialité, porter en compte les prestations de l'article 22, II a) Prestations thérapeutiques, pour autant que les conditions concernant la présence physique, reprises à l'article 1er, § 4bis, II, B, 2, de la nomenclature soient remplies.

La prestation 558795 - 558806 Traitement de rééducation fonctionnelle... K 15 peut dès lors être attestée à titre d'acte connexe, par le médecin spécialiste en chirurgie orthopédique pour ses propres patients qu'il a en traitement dans le cadre de sa spécialité.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 24 de la nomenclature des prestations de santé (biologie clinique) : REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Sous quel numéro de code faut-il attester la mesure de la saturation en oxygène de l'hémoglobine ? REPONSE La prestation 540536 - 540540 Mesure de la saturation en 02 de l'Hb (à l'exclusion de tout calcul) (Maximum 1) Classe 8, ... B 100 peut être attestée à condition qu'il s'agisse d'une analyse directe des gaz sanguins in vitro.

Cette prestation peut être attestée plusieurs fois par jour.

La mesure de la saturation en oxygène de l'hémoglobine par l'oxymétrie transcutanée n'est pas prévue à la nomenclature des prestations de santé et ne peut pas être attestée.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 25 (Surveillance des bénéficiaires hospitalisés) de la nomenclature des prestations de santé : REGLE INTERPRETATIVE 17 QUESTION Un médecin spécialiste est appelé par un autre médecin au chevet d'un bénéficiaire hospitalisé. Peut-on rembourser les frais de déplacement ? REPONSE La nomenclature des prestations de santé ne prévoit pas le remboursement des frais de déplacement éventuels.

REGLE INTERPRETATIVE 18 QUESTION L'article 25, § 3, de la nomenclature des prestations de santé précise que : « Lorsque la fonction de permanence médicale est partagée entre plusieurs hôpitaux, par rotation, les honoraires sont à partager pro rata temporis. Le forfait total est porté en compte pour toutes les admissions ayant eu lieu au cours de la période durant laquelle la permanence était assurée par l'hôpital en question, et au cours de laquelle le médecin était présent dans l'hôpital de façon ininterrompue, tandis que les autres hôpitaux ne portent rien en compte pour les admissions effectuées au cours de cette période. » .

Que peut attester un hôpital général qui dispose d'une fonction agréée de soins urgents spécialisés et d'une fonction agréée de soins intensifs, pendant la période au cours de laquelle il n'exerce pas la permanence "100" ? REPONSE Pendant la période où il n'exerce pas la permanence "100", l'hôpital en question ne peut pas attester la prestation 590225 Honoraires forfaitaires pour la permanence médicale intrahospitalière, par admission hospitalière dans un service aigu A, C, D, E, G, (i), K, L, M ou N, d'un hôpital général qui dispose d'une fonction agréée de soins urgents spécialisés et d'une fonction agréée de soins intensifs A 40.

Il peut attester la prestation 590203 Honoraires forfaitaires pour la permanence médicale intrahospitalière, par admission hospitalière dans un service aigu A, C, D, E, G, (i), K, L, M ou N, d'un hôpital général qui dispose d'une fonction agréée de soins intensifs A 28 pour la fonction de soins intensifs, pour autant que cette dernière soit agréée et que la garde soit assurée selon les critères de fonctionnement en vigueur.

A noter que pendant la période où il organise la permanence "100", l'hôpital qui atteste la prestation 590225 A 40 doit répondre à la condition mentionnée sous le libellé, à savoir : « Au moins un des médecins de permanence intramuros est soit porteur du titre professionnel particulier en soins d'urgence, soit porteur du titre professionnel particulier en soins intensifs, soit spécialiste agréé en médecine interne, en cardiologie, en pneumologie, en gastro-entérologie, en rhumatologie, en neurologie, en pédiatrie, en anesthésie-réanimation, en chirurgie, en neurochirurgie, en orthopédie, en chirurgie plastique, en urologie. ».

La règle interprétative précitée est d'application le jour de sa publication au Moniteur belge et remplace la règle interprétative publiée à ce jour sous la rubrique 201 (Frais de déplacement) des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Règles interprétatives relatives aux prestations de l'article 26 de la nomenclature des prestations de santé (Suppléments pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié) : REGLE INTERPRETATIVE 1 QUESTION Le supplément pour prestations techniques urgentes peut-il être remboursé pour des prestations dentaires ? REPONSE Le supplément pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié figure à la section 13 du chapitre V Prestations techniques médicales spéciales. Il faut cependant constater que dans les remarques qui y font suite, il est précisé que certaines prestations d'un autre chapitre, en l'occurrence le chapitre IV Accouchements, ne donnent pas lieu au remboursement du supplément. L'on peut en conclure que les prestations techniques d'autres chapitres qui ne sont pas nommément exclus peuvent donner lieu à ce remboursement. Dès lors, les soins dentaires classés au chapitre III Soins courants peuvent également donner lieu au remboursement du supplément - bien qu'ils soient affectés de la lettre-clé L - lorsque les critères d'urgence et d'imprévisibilité sont réalisés.

REGLE INTERPRETATIVE 2 QUESTION Au cours d'une visite demandée le jour mais effectuée le soir ou la nuit pour des raisons propres au médecin, certaines prestations techniques réputées urgentes doivent être pratiquées.

Ces prestations techniques donnent-elles droit aux honoraires supplémentaires visés à l'article 26 de la nomenclature ? REPONSE Etant donné que la visite est considérée comme une visite de jour, les prestations techniques effectuées à cette occasion doivent normalement être considérées au même titre que la visite au cours de laquelle elles ont été pratiquées.

Elles peuvent d'autant moins être considérées comme prestations urgentes que c'est l'arrivée tardive du médecin - et non l'appel tardif du malade - qui a entraîné le retard de leur exécution.

REGLE INTERPRETATIVE 3 QUESTION Supplément d'urgence pour une prestation technique effectuée par un médecin stagiaire visé à l'article 10, § 2, de la nomenclature des prestations de santé, dans les conditions prévues à l'article 1, § 4ter, 1, dernier alinéa, de ladite nomenclature. La prestation technique est attestée à 75 % de sa valeur.

REPONSE Le calcul du supplément doit se faire sur base de la valeur relative de la prestation ramenée à 75 %.

Exemple : 75 % de la valeur relative K 25 = K 18,75.

Supplément : 599631 - 599642 K 20.

Si plusieurs prestations sont effectuées, le supplément se calcule sur la somme des valeurs relatives attribuées à chacune d'elles, réduite à 75 %.

Exemple : 75 % de (K 120 + K 18) = K 103,5 Supplément : 599572 - 599583 K 80.

REGLE INTERPRETATIVE 4 QUESTION Supplément pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié, lorsque certaines prestations ont une valeur relative en K et d'autres en N. REPONSE L'article 26 de la nomenclature des prestations de santé mentionne, en son § 1er, des valeurs relatives à la fois sous des lettres-clés K et N et dispose, en son § 7, qu'en cas de prestations multiples effectuées d'urgence chez un même malade, la somme des honoraires pour chacune d'entre elles constitue la base sur laquelle est déterminé le supplément.

Dès lors, lorsque des prestations en K et en N entrent en ligne de compte conjointement pour permettre le bénéfice du supplément, il est indiqué de convertir la valeur relative de N en K, en multipliant la valeur relative de N par 0,6.

Exemple : Prestations : K 40 + K 20 + N 25 + N 15 (K 40 + K 20) + (N 25 + N 15) x 0,6.

Lorsque des prestations sont affectées d'une valeur relative en K et d'autres en I, la même façon de calculer doit s'appliquer, I étant considéré comme équivalant à N. REGLE INTERPRETATIVE 5 QUESTION Comment y a-t-il lieu d'appliquer les dispositions de l'article 26, §§ 6 et 7 de la nomenclature des prestations de santé lorsque des prestations avec ticket modérateur et sans ticket modérateur sont effectuées en urgence pendant la nuit, le week-end ou un jour férié ? REPONSE L'intervention personnelle du bénéficiaire doit être calculée sur la somme des prestations classées parmi les soins courants et du supplément y afférent.

Le montant du remboursement à accorder est obtenu par la différence entre le montant total des honoraires et le montant de la quote-part du bénéficiaire.

Exemples : Un assuré, qui ne bénéficie pas de l'intervention majorée, subit les prestations suivantes : a) 3 prestations non chirurgicales classées à l'article 3, § 1er, de la nomenclature : K 15 K 6 K 6 Honoraires du médecin : Pour les prestations : K 15 + K 6 + K 6 = K 27. Supplément : K 40 Total : K 27 + K 40 = K 67.

Intervention personnelle du bénéficiaire : K15 + K6 + K6/4+K40/4=K67/4 Remboursement de l'assurance : K67-K67/4 b) 3 prestations non chirurgicales de l'article 3, § 1er + 2 prestations classées à l'article 14 de la nomenclature : K 15 K 6 K 6 K 225 K 180 Honoraires du médecin : Pour les prestations : K225 + K180/2 + K15 + K6 + K6 = K342 Supplément : K 150. Total : K 342 + K 150 = K 492.

Intervention personnelle du bénéficiaire : K15 + K6 + K6/4+K40/4 (c'est-à-dire le supplément correspondant à la somme des soins courants) = K67/4 Remboursement de l'assurance : K492 - K67/4 Il convient de rappeler que le supplément prévu au chapitre V, section 13, de la nomenclature n'est remboursé que pour les prestations qui doivent être faites d'urgence pendant la nuit, le week-end ou un jour férié.

Les règles interprétatives précitées sont d'application le jour de leur publication au Moniteur belge et remplacent les règles interprétatives publiées à ce jour concernant l'article 26 (Suppléments pour prestations techniques urgentes effectuées pendant la nuit ou le week-end ou durant un jour férié), notamment les règles publiées sous la rubrique 513 des règles interprétatives de la nomenclature des prestations de santé.

Le Fonctionnaire dirigeant, Le Président, Fr. PRAET. D. SAUER.