6 JANVIER 2006. - Arrêté ministériel portant approbation du manuel de l'assurance soins

La Ministre flamande du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille, Vu le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins, modifié par les décrets des 22 décembre 1999, 8 décembre 2000, 18 mai 2001, 20 décembre 2002, 30 avril 2004, 24 juillet 2005 et 25 novembre 2005;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 17 juillet 2000 relatif à l'organisation, à la gestion, au fonctionnement et à l'agrément de caisses d'assurance soins, et relatif au contrôle des caisses d'assurance soins, modifié par l'arrêté du Gouvernement flamand du 14 décembre 2001;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 28 septembre 2001 concernant l'agrément, l'enregistrement, le mandat, l'affiliation, la demande et la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, tel que modifié par les arrêtés du Gouvernement flamand des 14 décembre 2001, 25 octobre 2002, 13 décembre 2002, 9 mai 2003, 14 novembre 2003, 2 avril 2004, 22 octobre 2004, 11 mars 2005 et 2 décembre 2005;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 27 juillet 2004 fixant les attributions des membres du Gouvernement flamand;

Vu l'arrêté du Gouvernement flamand du 2 décembre 2005 établissant les conditions de la fixation, du paiement et du recouvrement des subventions allouées aux caisses d'assurance soins dans le cadre de l'assurance soins pour l'année 2006;

Vu l'avis de l'Inspection des Finances, donné le 5 janvier 2006;

Vu les lois sur le Conseil d'Etat, coordonnées le 12 janvier 1973, notamment l'article 3, § 1er, remplacé par la loi du 4 juillet 1989 et modifié par la loi du 4 août 1996;

Vu l'urgence;

Considérant que l'assurance soins flamande démarre le 1er janvier 2006 suivant les procédures adaptées, qu'il y a lieu de mettre en oeuvre sans tarder les dispositions des arrêtés en la matière, et de garantir la sécurité juridique des caisses d'assurance soins concernées et des citoyens dans le cadre de l'assurance soins, Arrête :

Article 1er.Le manuel de l'assurance soins, joint en annexe au présent arrêté, est approuvé.

Art. 2.L'arrêté ministériel du 1er août 2005 portant approbation du manuel de l'assurance soins est abrogé.

Art. 3.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2006, à l'exception du chapitre V, section I de l'annexe au présent arrêté, qui entre en vigueur le 25 novembre 2005.

Bruxelles, le 6 janvier 2006.

La Ministre flamande du Bien-être, de la Santé publique et de la Famille, I. VERVOTTE

Manuel Assurance soins Note : chaque fois qu'il est fait référence à Bruxelles dans le présent manuel, cette notion désigne la région bilingue de Bruxelles-Capitale, telle que visée dans le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins et les arrêtés d'exécution correspondants

Sommaire PARTIE reI. Définition plus précise des acteurs Chapitre Ier. Représentant Section Ire. Représentant sans procuration.

Section II. Représentant avec procuration

PARTIE II. Description des processus Chapitre Ier. Montant des cotisations Chapitre II. Paiement de la cotisation annuelle due par les affiliés Chapitre III. Affiliation à une caisse d'assurance soins Section Ire. Affiliation à une caisse d'assurance soins au choix

Section II. Affiliation d'office

Section III. Plusieurs affiliations auprès de différentes caisses

d'assurance soins durant la même période Section IV. Cessation de l'affiliation

Chapitre IV. Sanctions en cas de non affiliation et non paiement Chapitre V. Changement de caisse d'assurance soins Section Ire. Changement de caisse d'assurance soins

Chapitre VI. Demande de prise en charge et décision concernant les conditions formelles Section Ire. Les usagers qui ont plus de 25 ans

Section II. Usagers (de moins de 25 ans) qui ne peuvent pas encore

s'affilier à une caisse d'assurance soins par le paiement d'une cotisation Chapitre VII. Fixation de l'autonomie réduite grave et de longue durée lors de la demande de prise en charge Section Ire. L'usager ou son représentant demande un certificat de

séjour Section II. L'usager ou son représentant demande un certificat pour

une indication qui a déjà été réalisée Section III. L'usager ou son représentant n'a pas de certificat

Chapitre VIII. Indemnité pour la réalisation de l'indication Chapitre IX. Décision de prise en charge Chapitre X. Durée de validité d'une décision Chapitre XI. Modification de la forme de soins Chapitre XII. Décision de révision, prolongation ou arrêt d'une décision positive (initiale) Section Ire. Révision à la demande de l'usager ou de son représentant

Section II. Prolongation d'une décision positive

Section III. Arrêt d'une décision positive

Chapitre XIII. Contrôle sur la prise en charge Chapitre XIV. Exécution de la prise en charge Section Ire. Règlement financier : généralités

Section II. Règlement financier relatif aux soins de proximité et

soins à domicile pour des usagers habitant en Flandre Section III. Règlement financier relatif aux soins de proximité et

soins à domicile pour des usagers habitant Bruxelles Section IV. Règlement financier relatif aux services fournis par des

structures professionnelles, résidentielles Chapitre XV. Recouvrement de prises en charge indûment accordées Section Ire. Recouvrement

Section II. Exonération de la recouvrement

Chapitre XVI. Cumul de la prise en charge avec des allocations en vertu d'autres dispositions Section Ire. Soins de proximité et soins à domicile et budget

d'assistance personnelle (BAP) Section II. Soins de proximité et soins à domicile et le séjour dans

une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap (Fonds flamand pour l'Intégration sociale de Personnes handicapées) Chapitre XVII. Recours auprès du Vlaams Zorgfonds Chapitre XVIII. Rectification par les caisses d'assurance soins de décision erronées Chapitre XIX. Archives Chapitre XX. Collecte des données Section Ire. Type de record A : affiliés

Section II. Type de record B : dossiers de prise en charge

Section III. Type de record D : indicateurs et résultats

Section IV. Type de record M : Intervenants de proximité

Chapitre XXI. Dispositions finales

PARTIE Ire. - Définition plus précise des acteurs CHAPITRE Ier. - Représentant 1. Le représentant de l'usager est une personne physique qui agit en lieu et place de l'usager pour toutes les démarches que l'usager est censé faire afin de pouvoir obtenir la couverture des frais pour soins non médicaux dans le cadre de l'assurance soins. Section Ire. - Représentant sans procuration.

2. Les personnes suivantes peuvent agir sans procuration comme représentant d'un usager : * le conjoint ou un parent ou allié au premier ou second degré ((grand)parent, (petit-)enfant, frère ou soeur) de l'usager; Le représentant doit préciser sur le formulaire de demande en quelle qualité il ou elle agit par rapport à l'usager (conjoint, soeur, etc.) * un membre majeur de la famille de l'usager. Dans ce cas, une attestation de composition familiale des intéressés suffit à titre de preuve. Cette attestation est délivrée par la commune; * le représentant légal de l'usager, à savoir : l'une des personnes ci-dessous : - l'un des parents ou, le cas échéant, le tuteur pour un mineur d'âge non émancipé. Il en va de même pour le mineur prolongé qui est assimilé au niveau de sa personne et de ses biens avec un mineur d'âge de moins de quinze ans; - le tuteur, à savoir le cas échéant le conjoint pour un interdit; - un administrateur provisoire peut être prévu pour un prévenu qui est interné et qui n'a pas été déclaré incapable ni sous tutelle, lorsque ses intérêts le requièrent. L'administrateur provisoire perçoit notamment les créances, règle les dettes et représente l'interné en droit en qualité de partie défenderesse et de partie demanderesse; - un administrateur provisoire peut être ajouté par le juge de paix à un majeur qui n'est pas capable de gérer en tout ou en partie ses biens, fût-ce temporairement, en raison de son état de santé. A moins que l'inverse n'apparaisse de la décision judiciaire désignant l'administrateur provisoire, il représente la personne protégée dans tous ses actes juridiques et procédures relatifs à ses biens; * le directeur de la maison de repos, de la maison de repos et de soins ou de la maison de soins psychiatriques où réside l'usager à condition d'avoir et de faire parvenir à la caisse d'assurance soins : - un certificat médical dont il ressort que l'usager n'est pas en mesure de signer lui-même la demande de prise en charge - une déclaration du directeur de la maison de repos, de la maison de repos et de soins ou de la maison de soins psychiatriques pour autant que pour l'usager concerné il n'y ait pas d'autres personnes connues susceptibles d'agir comme représentant sans procuration conformément aux catégories susvisées. Section II. - Représentant avec procuration

3. Les personnes qui ne répondent pas à l'une des descriptions visées à la section I peuvent agir comme représentant de l'usager à condition qu'elles disposent d'un document stipulant que l'usager ou son représentant légal leur donne procuration.Il peut s'agir de n'importe qui, ce n'est pas limité à la notion légale de représentant'. 4. Ce document doit être daté et signé par l'usager ou son représentant légal.La déclaration sur le document peut être libellée comme suit : Par la présente, nom de l'usager' donne procuration à nom du représentant' pour effectuer au nom et pour le compte de nom de l'usager' toutes les formalités nécessaires pour qu'il/elle puisse faire valoir ses droits de prise en charge dans le cadre de l'assurance soins.

PARTIE II. - Description des processus CHAPITRE Ier. - Montant des cotisations Période : * 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 : 10 euros * A partir de l'année 2003 : - 25 euros - 10 euros pour les personnes qui ont droit le 1er janvier de l'année précédente à une intervention majorée de la part de l'assurance soins médicaux CHAPITRE II. - Paiement de la cotisation annuelle due par les affiliés 6. Ce chapitre traite du paiement dès affiliation.7. La caisse d'assurance soins est tenue de percevoir les cotisations annuelles de ses affiliés.La caisse d'assurance soins détermine les modalités de perception des cotisations de ses affiliés. 8. La caisse d'assurance soins ou l'instance de création peut regrouper dans un seul document l'invitation au paiement de la cotisation pour l'assurance soins avec l'invitation de paiement pour d'autres produits (de la caisse d'assurance soins ou de ses instances de création).L'affilié recevra toutefois un avis distinct précisant le montant qui est réclamé de l'affilié pour l'assurance soins flamande. Cet avis précisera aussi la période pour laquelle la cotisation est demandée. Les deux documents peuvent évidemment être envoyés dans un seul mailing. 9. L'avis doit au moins comporter les informations suivantes : - le montant qui est demandé dans le cadre de l'assurance soins et la période pour laquelle ce montant est demandé; - la mesure de l'amende administrative et/ou de suspension de la prise en charge pendant quatre mois; - lorsqu'un affilié ne se croit pas en mesure de payer la cotisation annuelle, il peut demander au CPAS de payer la cotisation à la caisse d'assurance soins à sa place. Le CPAS n'est toutefois pas obligé de donner suite à la demande de cet affilié 10. Les ordres de domiciliation existants ne peuvent être utilisés pour faire payer la cotisation par un affilié que lorsque cette personne (ou son chef de ménage) a marqué son accord préalable.11. L'affilié paie sa cotisation annuelle due durant l'année en cours à sa caisse d'assurance soins.Les cotisations doivent se trouver sur le compte de la caisse d'assurance soins le 30 avril au plus tard. 12. En cas de non-paiement, la caisse d'assurance soins peut envoyer un rappel à la personne concernée.13. Des tiers (employeur, CPAS) peuvent payer les cotisations de personnes affiliées à une caisse d'assurance soins.La caisse d'assurance soins est en possession d'une liste de personne pour lesquelles la cotisation est payée par un tiers. La liste remise à la caisse d'assurance soins par le tiers, comprend par affilié les données devant être tenues dans le registre. Cette procédure n'est pas obligatoire pour les cotisations, payées ensemble par un chef de famille. CHAPITRE III. - Affiliation à une caisse d'assurance soins Section Ire. - Affiliation à une caisse d'assurance soins au choix

1 4. Une personne n'est affiliée à une caisse d'assurance soins que lorsque la cotisation a été payée pour la première fois.15. Les instances de création des caisses d'assurance soins peuvent envoyer un mailing à leurs affiliés ou assurés leur signalant qu'ils peuvent s'affilier à une caisse d'assurance soins.Ce mailing peut être envoyé au nom de l'instance de création. Il y a d'une part l'avis relatif à l'assurance soins et d'autre part, l'invitation de paiement de la cotisation engendrant l'affiliation. Le mailing peut être accompagné de la promotion d'autres produits. L'avis et l'invitation de paiement (le bulletin de virement) doivent être diffusés sur des documents distincts. 16. L'avis doit comprendre au moins les informations suivantes : * le montant qui est demandé dans le cadre de l'assurance soins et la période pour laquelle ce montant est demandé. * toute personne habitant en Flandre et ayant plus de 25 ans, est tenue de s'affilier à l'une des huit caisses d'assurance soins agréées. Cela se fait par le paiement de la cotisation. * la mesure de l'amende administrative et/ou de suspension de la prise en charge pendant quatre mois. * lorsqu'un affilié ne se croit pas en mesure de payer la cotisation annuelle, il peut demander au CPAS de payer la cotisation à la caisse d'assurance soins à sa place. Le CPAS n'est toutefois pas obligé de donner suite à la demande de cet affilié 17. L'invitation de paiement reprend uniquement le montant devant être payé pour l'assurance soins.Il est souligné que la première cotisation, réalisant l'affiliation, doit être payée par virement sur un numéro de compte au nom de la caisse d'assurance soins. 18. Les caisses d'assurance soins sont tenues de respecter la liberté de choix de l'usager.L'avis et l'invitation de paiement ne peuvent donc pas comporter des indications susceptibles de faire croire que l'affiliation à la caisse d'assurance soins en question est obligatoire. Il doit toujours être clair que l'affiliation est obligatoire auprès de l'une des huit caisses d'assurance soins agréées. 19. Pour ce qui concerne les personnes qui atteignent l'âge de 26 ans, les caisses d'assurance soins peuvent retenir le 30 avril tôt comme échéance pour le paiement de la cotisation moyennant mention qu'on sera sinon affilié d'office à partir du 1er juillet à la Caisse flamande d'assurance soins.En aucun cas, la suspension de quatre mois peut être invoquée comme sanction possible. 20. Moyennant l'accord des intéressés, des tiers peuvent affilier des personnes à une caisse d'assurance soins.Les caisses d'assurance soins qui affilient des personnes par le biais de tiers disposent d'une déclaration de l'intéressé, démontrant que celui-ci opte volontairement pour une affiliation à la caisse d'assurance soins.

Lorsqu'un tiers veut réaliser l'affiliation d'autres personnes, le tiers établit une liste des personnes qui souhaitent être affiliées à la caisse d'assurance soins par le biais du tiers en question. La caisse d'assurance soins aura en sa possession une liste des personnes affiliées pour lesquelles le paiement est groupé. Cette procédure n'est pas obligatoire pour des affiliations conjointes, payées par le chef de famille. Seul un employeur ou un CPAS peut intervenir comme tiers.Un chef de famille peut affilier des membres du ménage. 21. Conjointement avec le paiement des cotisations, les tiers font parvenir à la caisse d'assurance soins une liste des personnes pour lesquelles le paiement est effectué.Cette liste reprend par affilié les données suivantes : numéro auprès du registre national, nom, adresse, date de naissance, sexe, nationalité, montant. 22. La caisse d'assurance soins doit tenir un registre des personnes affiliées auprès de la caisse.Elle enregistre au moins les données suivantes concernant les affiliés : * numéro auprès du registre national * nom * adresse * date de naissance * sexe * nationalité * date paiement première cotisation 23. La caisse d'assurance soins détermine elle-même la forme que prendra ce registre.Le Zorgfonds (Fonds des soins) demande uniquement que ces données soient tenues sur place par affilié individuel dans une forme compréhensible de sorte qu'elles puissent être contrôlées par un inspecteur. 24. Lorsqu'une personne ne s'affilie pas, un rappel peut être envoyé. Section II. - Affiliation d'office

26. Un premier paiement de la cotisation ne constitue pas une condition pour une affiliation d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins.27. Toutes les personnes qui ne s'affilient pas au choix dans les délais fixés pour l'affiliation auprès d'une caisse d'assurance soins agréée, sont affiliées d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins.28. A cet égard, il y a lieu de distinguer différentes catégories : Affiliation à partir du 1er octobre 2001 * Les personnes qui habitent en Flandre et ont 26 ou plus en l'an 2002 et les personnes qui viennent habiter en Flandre avant le 1er juillet 2002 et sont âgées de 26 ans ou plus en l'an 2002 : Ces personnes ne se verront pas imposer de suspension de quatre mois lorsque la cotisation pour la période du 1er octobre 2001 au 31 décembre 2002 auprès de la Caisse flamande d'assurance soins se trouve au plus tard le 5 janvier 2004 sur le numéro de compte de la caisse d'assurance soins.Il va de soi que la cotisation pour 2003 doit également être payée à temps afin de ne pas subir de suspension pour 2003. * Les personnes qui sont venues habiter en Flandre entre le 1er juillet 2002 et le 31 décembre 2002 et qui sont âgées de 26 ans ou plus en l'an 2002.

Ces personnes ne se verront pas imposer de suspension de quatre mois lorsque la cotisation pour la période du 1er octobre 2001 au 31 décembre 2002 auprès de la Caisse flamande d'assurance soins se trouve au plus tard le 31 décembre 2004 sur le numéro de compte de la caisse d'assurance soins. * Dès le moment où l'intéressé a payé une première cotisation, il doit payer durant cette même année les cotisations éventuelles pour les années calendrier précédentes et en cours. Dans l'autre cas, il sera suspendu (avec perte de droits).

Affiliation à partir du 1er janvier 2003 * Les personnes habitant en Flandre qui atteignent l'âge de 26 ans durant une année calendrier : La première cotisation peut être payée sans subir de suspension auprès de chaque caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de l'année suivant l'année durant laquelle on a atteint l'âge de 26 ans. * Les personnes qui viennent habiter en Flandre durant la première moitié d'une année calendrier (du 1er janvier jusqu'au 30 juin) alors qu'elles ont atteint ou atteignent au moins l'âge de 26 ans durant l'année calendrier : La première cotisation peut être payée sans subir de suspension auprès de chaque caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de l'année suivant l'année durant laquelle on est venu habiter en Flandre. * Les personnes qui viennent habiter en Flandre durant la deuxième moitié d'une année calendrier (du 1er juillet jusqu'au 31 décembre) alors qu'elles ont atteint ou atteignent au moins l'âge de 26 ans durant l'année calendrier : La première cotisation peut être payée sans subir de suspension auprès de chaque caisse d'assurance soins jusqu'au 31 décembre de la deuxième année suivant l'année durant laquelle on est venu habiter en Flandre.

Dès le moment où l'intéressé a payé une première cotisation, il doit payer durant cette même année les cotisations éventuelles pour les années calendrier précédentes et en cours. Dans l'autre cas, il sera suspendu (avec perte de droits). 29. L'affiliation d'office auprès de la Caisse flamande d'assurance soins cesse de produire ses effets lorsque l'intéressé s'affilie auprès d'une autre caisse d'assurance soins en payant au moins une cotisation.La caisse d'assurance soins en question réclamera les cotisations restant dues. 30. Dès que l'affilié a payé une cotisation à la Caisse flamande d'assurance soins, il peut changer de caisse d'assurance soins par le biais de la procédure décrite au chapitre V, section I. Section III. - Plusieurs affiliations auprès de différentes caisses

d'assurance soins durant la même période 31. Un individu ne peut pas être affilié auprès de différentes caisses d'assurance soins.Le Vlaams Zorgfonds le vérifiera en demandant les numéros du registre national des affiliés auprès des différentes caisses d'assurance soins. 32. Le principe est que la personne - qui a payé sa cotisation - est affiliée à la caisse d'assurance soins qui a communiqué le premier dans les délais prévus au Vlaams Zorgfonds que l'intéressé est affilié auprès d'elle.33. Lorsque les caisses d'assurance soins communiquent au même moment qu'une personne est affiliée auprès d'elles, l'intéressé est affilié auprès de la caisse d'assurance soins qui a été la première à recevoir la cotisation de l'affilié. Les autres caisses d'assurance soins informent l'intéressé par écrit du fait que son affiliation chez eux est supprimée, parce qu'il était déjà affilié auprès d'une caisse d'assurance soins. 34. Lorsque l'individu a obtenu pendant la même période plusieurs prises en charge auprès de différentes caisses d'assurance soins, les caisses d'assurance soins - à l'exception de celle auprès de laquelle l'intéressé est effectivement affilié - rembourse les cotisations à cette personne. Section IV. - Cessation de l'affiliation

35. Il ne peut être mis fin à une affiliation que pour les motifs suivants : * l'affilié quitte la Flandre ou Bruxelles * l'affilié vient à décéder * l'affilié habitant à Bruxelles met volontairement fin à son affiliation 36.L'affiliation prend fin le 31 décembre de l'année où s'est produit le motif de cessation de l'affiliation. 37. L'affilié ou son représentant notifie par courrier à la caisse d'assurance soins que l'affiliation prend fin.38. L'affilié doit en principe encore payer la cotisation intégrale de l'année durant laquelle le motif de cessation de l'affiliation est intervenu.Par dérogation à cette règle, les cotisations ne doivent plus être payées en cas de décès de l'affilié, dans la mesure où l'intéressé en serait encore redevable. CHAPITRE IV. - Sanctions en cas de non-affiliation et non-paiement 3 9. Lorsqu'une personne omet de payer sa cotisation, les sanctions suivantes seront appliquées : * la suspension de la prise en charge avec perte de droits La caisse d'assurance soins doit priver l'usager du droit à la prise en charge pendant quatre mois pour chaque année pour laquelle l'intéressé n'a pas payé la cotisation, l'a payée en partie ou ne l'a pas payée à temps. Cette suspension produit ses effets au moment où l'affilié a droit en sa qualité d'usager à une prise en charge dans le cadre de l'assurance soins (en d'autres termes, le premier jour du quatrième mois suivant l'introduction d'une demande). L'usager perd également ses droits à la prise en charge pour ces périodes suspendues.

Il est prévu une suspension et un délai d'attente. Si un usager se voit imposer tant une suspension qu'un délai d'attente, ces périodes seront cumulées. La caisse d'assurance soins enregistre la suspension et le délai d'attente lorsque la cotisation pour une année déterminée n'est pas payée, ou n'est pas payée intégralement ou n'est pas payée à temps. 1. suspension La caisse d'assurance soins doit priver l'usager pendant quatre mois de son droit à la prise en charge, pour chaque année où l'intéressé n'a pas payé de cotisation, n'a pas intégralement payé celle-ci ou pas à temps, tout en étant affilié à une caisse d'assurance soins.Le paiement tardif de la cotisation pour la période du 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 aboutit à une suspension de quatre mois. 2. délai d'attente La caisse d'assurance soins doit priver l'usager pendant quatre mois de son droit à la prise en charge, pour chaque année durant laquelle il a habité Bruxelles sans s'être affilié à temps auprès d'une caisse d'assurance soins, bien qu'il ait pu s'affilier.La non-affiliation pendant la période du 1er octobre 2001 jusqu'au 31 décembre 2002 aboutit à un délai d'attente de quatre mois. * Un individu ne peut pas introduire de demande de prise en charge, s'il n'est pas affilié auprès d'une caisse d'assurance soins par le paiement d'au moins une cotisation (cela ne s'applique évidemment pas aux personnes exemptes du paiement de cotisation). * Un individu ne peut pas introduire de demande de prise en charge, s'il n'a pas payé toutes les cotisations des années précédentes. * Un individu qui a payé toutes les cotisations des années précédentes peut intoduire une demande, bien qu'il n'ait pas encore payé la cotisation pour l'année en cours. * Le fait que la cotisation pour l'année en cours n'a pas encore été payée ne peut pas donner lieu à la suspension des prises en charge. * Il est mis fin à la décision positive d'un individu le 31 décembre, s'il n'a pas payé sa cotisation pour l'année en cours. La caisse d'assurance soins peut compenser cette cotisation sur une prise en charge de l'année en cours, sans toutefois y être obligée. CHAPITRE V. - Changement de caisse d'assurance soins Section Ire. - Changement de caisse d'assurance soins

4 0. Un changement de caisse d'assurance soins produit ses effets le 1er janvier.41. La procédure suivante est d'application en cas de changement de caisse d'assurance soins : * Une personne change de caisse d'assurance soins en faisant parvenir à la nouvelle caisse d'assurance soins le formulaire de mutation si les conditions suivantes sont remplies : - la personne n'a pas fait parvenir à une caisse d'assurance soins non mutualiste un formulaire de mutation signé au plus tard le 5 décembre de l'année précédant celle où il change de caisse d'assurance soins; - la personne n'est pas affiliée à une caisse d'assurance soins non mutualiste.

Dans les autres cas, une personne change de caisse d'assurance soins en faisant parvenir à la nouvelle caisse d'assurance soins le formulaire de mutation signé au plus tard le 5 décembre de l'année précédant celle où il change de caisse d'assurance soins.

La nouvelle caisse d'assurance soins peut transmettre au plus tôt le 25 novembre et au plus tard le 6 décembre un fichier texte via mail au Vlaams Zorgfonds qui comporte par record les champs de données suivants.

Pour la consultation du tableau, voir image Ce fichier contient toutes les mutations demandées par le biais du formulaire de mutation de l'assurance soins et toutes les mutations à demander par des caisses d'assurance soins mutualistes sur la base de changement de mutualité.

Le cas échéant, et au plus tard le 10 décembre, le Vlaams Zorgfonds renverra ce fichier texte à la nouvelle caisse d'assurance soins, complété par le code de l'ancienne caisse d'assurance soins.

Pour la consultation du tableau, voir image Au plus tard le 10 décembre, le Vlaams Zorgfonds enverra aux cinq caisses d'assurance soins mutualistes un fichier des personnes qui changent d'une caisse d'assurance soins mutualiste à une caisse d'assurance soins non mutualiste.

La nouvelle caisse d'assurance soins fournira au plus tard le 15 décembre via mail au siège principal de l'ancienne caisse d'assurance soins un seul fichier texte (plusieurs fichiers et envoi décentralisé sont possibles moyennant accord écrit entre les caisses d'assurance soins).

Pour la consultation du tableau, voir image 1. La nouvelle caisse d'assurance soins envoie au plus tard le 20 décembre, sous un seul pli, les formulaires de mutation originaux au siège principal de l'ancienne caisse d'assurance soins (plusieurs envois et décentralisés sont possibles moyennant accord écrit entre les caisses d'assurance soins).2. L'ancienne caisse d'assurance soins complète le fichier texte avec les données nécessaires et envoie au plus tard le 15 janvier le fichier ainsi complété via mail et si nécessaire, le dossier sur support papier par la poste au siège principal de la nouvelle caisse d'assurance soins.(plusieurs fichiers et envois et décentralisés sont possibles moyennant accord écrit entre les caisses d'assurance soins). affilié Lorsqu'il s'agit exclusivement de la mutation d'un affilié, le courriel comprendra outre le A-string un fichier texte contenant les éléments suivants : En cas de refus d'une mutation par l'ancienne caisse d'assurance soins, seuls les champs jusqu'à section ancienne caisse d'assurance soins' seront remplis : Pour la consultation du tableau, voir image Conditions techniques des fichiers * Il s'agit de fichiers texte; * On travaille toujours avec une longueur de champ fixe * Toujours alignement à gauche; * Des champs de données (partiellement) vides sont remplis avec des blancs. personne nécessitant des soins Lorsque la mutation concerne une personne avec un dossier en cours ou une personne pour laquelle une décision positive ou négative a été prise durant la dernière année calendrier précédant la mutation, les données suivantes seront en outre communiquées dans un dossier sur support papier (les mentions inutiles peuvent évidemment être supprimées) : Il suffit de transmettre les données relatives à la dernière décision prise par l'ancienne caisse d'assurance soins à la nouvelle caisse d'assurance soins. Les données relatives aux décisions antérieures ne doivent pas être communiquées.

Les éléments suivants doivent pouvoir être déduits du dossier papier : Pour la consultation du tableau, voir image * Durant la période du 15 décembre au 15 janvier, la possibilité de contresignature est prévue pour les personnes qui ne changent pas de caisse d'assurance soins mutualiste vers une caisse d'assurance soins mutualiste, afin de garantir que la personne souhaite effectivement s'affilier à la nouvelle caisse d'assurance soins. Cela signifie concrètement que l'affiliation à la nouvelle caisse d'assurance soins n'aura pas lieu lorsque : * La personne signe le formulaire de révocation attestant qu'elle souhaite rester auprès de l'ancienne caisse d'assurance soins; * L'ancienne caisse d'assurance soins fait parvenir ce formulaire sous pli recommandé et au plus tard le 15 janvier (date de la poste) au siège principal de la nouvelle caisse d'assurance soins. 42. Lorsqu'une caisse d'assurance soins reçoit 2 ou formulaires de mutation ou plus pour la même personne, le mode de travail suivant sera utilisé : * Si l'intéressé contresigne une fois, les deux formulaires de mutation (ou plus) sont nuls, à moins que cela n'implique que l'intéressé s'affilie à une caisse d'assurance soins à laquelle il ne peut s'affilier selon la réglementation MOB; * Si l'intéressé ne contresigne pas, le premier formulaire de mutation est déterminant, à moins que cela n'implique que l'intéressé s'affilie à une caisse d'assurance soins à laquelle il ne peut s'affilier selon la réglementation MOB. 43. En ce cas, l'ancienne caisse d'assurance soins fera parvenir toutes les données déterminées dans le manuel à la première caisse d'assurance soins auprès de laquelle l'intéressé a introduit un formulaire de demande.La mutation vers la(les) dernière(s) caisse(s) d'assurance soins auprès de laquelle (lesquelles) l'intéressé a introduit un formulaire de demande sera refusée à l'aide du code « 05 » dans le champ « refus/acceptation mutation ». 44. Les prises en charge sont payées par la caisse d'assurance soins auprès de laquelle l'usager était affilié durant le mois auquel se rapporte la prise en charge.Cela implique qu'il n'y aura pas de transfert de crédit de l'ancienne vers la nouvelle caisse d'assurance soins. 45. Des recouvrements auprès de l'usager sont également effectués par la caisse d'assurance soins auprès de laquelle l'usager était affilié au moment où les prises en charge, auxquelles se rapporte le recouvrement, ont été indûment exécutées. Section II. - Changement de caisse d'assurance soins et législation

MOB 46. Une personne change de caisse d'assurance soins après avoir suivi la procédure de mutation à la Vlaamse Zorgkas prévue à la section I, à condition : - que, le 1er janvier d'une année calendrier, cette personne ne peut plus rester membre d'une caisse d'assurance soins d'une mutuelle en raison du fait que l'affiliation de cette personne à la mutuelle est terminée; - que cette personne n'a pas changé de caisse d'assurance soins le 1er janvier d'une année calendrier. 47. La procédure suivante est d'application : * L'ancienne caisse d'assurance soins fait parvenir, au plus tard le 30 juin, à la Vlaamse Zorgkas toutes les données imposées dans le cadre des mutations ordinaires. * La Vlaamse Zorgkas inscrit l'intéressé comme mutation entrante avec effet rétroactif au 1er janvier de l'année. * La Vlaamse Zorgkas informe l'intéressé de son affiliation à la Vlaamse Zorgkas et des motifs qui y ont donné lieu. CHAPITRE VI. - Demande de prise en charge et décision concernant les conditions formelles Section Ire. - Les usagers qui ont plus de 25 ans

Sous-section Ire. - Généralités 4 8. L'usager ou son représentant introduit auprès de sa caisse d'assurance soins une demande de prise en charge à l'aide du formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins flamande.49. L'usager ou son représentant remplit le formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins flamande, signe le formulaire et le fait parvenir à sa caisse d'assurance soins.50. Au moment de la demande de prise en charge, l'usager doit répondre aux conditions formelles suivantes. Sous-section II. - Conditions formelles de prise en charge pour des usagers habitant en Flandre * habiter durant les 5 dernières années de manière ininterrompue en Flandre ou à Bruxelles ou avoir été socialement assuré de manière ininterrompue dans un Etat membre de l'Union européenne ou un Etat faisant partie de l'espace économique européen * avoir payé la cotisation pour l'année en cours avant le 1er avril ou avant l'introduction de la demande * ne pas avoir introduit durant l'année en cours de demande de prise en charge auprès d'une autre caisse d'assurance soins * pour ce qui concerne les demandes de prise en charge pour des soins résidentiels, séjourner effectivement dans une structure résidentielle agréée ou assimilée en termes d'agrément Lorsque la personne séjourne effectivement dans une structure résidentielle qui a introduit une demande d'agrément auprès de la Communauté flamande, la caisse d'assurance soins peut accepter la demande de prise en charge. La caisse d'assurance soins peut en ce cas exécuter les prises en charge au plus tôt avec effet rétroactif à partir du moment où la structure dispose d'un agrément.

Sous-section III. Conditions formelles de prise en charge pour des usagers habitant Bruxelles * L'habitant de Bruxelles qui s'affilie tardivement, est pendant un délai fixé par le Gouvernement, préalable à la date à laquelle il introduit sa demande de prise en charge, affilié de manière ininterrompue auprès d'une caisse d'assurance soins agréée ou avoir une assurance sociale de manière ininterrompue dans un Etat membre de l'Union européenne autre que la Belgique ou un Etat partie auprès de l'espace économique européen.

L'affiliation est tardive lorsque les intéressés : * Soit ne s'affilient pas au plus tard le 31 décembre 2002, bien qu'ils aient en 2002 au moins 26 ans; * Soit ne s'affilient pas dans les 6 mois durant l'année calendrier où ils atteignent l'âge de 26 ans * Soit ne s'affilient pas dans les 6 mois, après qu'ils sont venus habiter à Bruxelles durant une année calendrier où ils atteignent au moins l'âge de 26 ans.

Le délai de l'affiliation ininterrompue est prolongé au fur et à mesure que l'assurance soins existe depuis plus longtemps. Le cadre ci-dessous permet de préciser cela : Pour la consultation du tableau, voir image * habiter durant les 5 dernières années de manière ininterrompue en Flandre ou à Bruxelles; ou socialement assuré de manière ininterrompue dans un Etat membre de l'Union européenne ou un Etat partie auprès de l'espace économique européen; * avoir payé la cotisation pour l'année en cours avant le 1er avril ou avant l'introduction de la demande; * ne pas avoir introduit durant l'année en cours de demande de prise en charge auprès d'une autre caisse d'assurance soins * pour ce qui concerne les demandes de prise en charge en soins résidentiels, séjourner effectivement dans une structure résidentielle agréée ou assimilée en termes d'agrément. 51. La caisse d'assurance soins vérifiera si l'usager répond aux conditions formelles et demande, si nécessaire, des justificatifs autres que la déclaration de l'usager ou son représentant sur le formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins.52. Lorsque l'usager ne répond pas aux conditions formelles, la caisse d'assurance soins communiquera cette décision par écrit à l'usager ou à son représentant moyennant précision du motif.53. Lorsque l'usager répond aux conditions formelles, on vérifiera si une indication complétée ou une attestation est disponible. Sous-section IV. - Choix de la forme de soins 54. Il y a deux possibilités : * soins de proximité et soins à domicile * soins résidentiels 55.Seules des personnes résidant en milieu familier, peuvent introduire une demande de soins de proximité et soins à domicile. Le milieu familier est l'endroit où l'usager est domicilié ou habite effectivement, à l'exclusion des types de logement collectif où des personnes séjournent et sont logées de manière durable. Une résidence-service, une famille d'accueil, un centre de court séjour et un centre de soins de jour sont considérés comme un milieu familier. 56. Seules les personnes qui séjournent dans une structure résidentielle agréée ou assimilée, peuvent introduire une demande de soins résidentiels. Section III. - Usagers (de moins de 25 ans) qui ne peuvent pas encore

s'affilier à une caisse d'assurance soins par le paiement d'une cotisation 57. Les usagers qui, en raison de leur âge, ne doivent pas encore payer de cotisation, peuvent néanmoins entrer en ligne de compte pour une prise en charge dans le cadre de l'assurance soins à condition d'introduire un formulaire de demande dans le cadre de l'assurance soins flamande.58. Ces usagers doivent également répondre aux conditions formelles de prise en charge stipulées. Exception : * les usagers qui ont moins de 25 ans et qui habitent à Bruxelles, ne peuvent pas s'affilier tardivement. Ils ne doivent donc pas répondre à la condition d'être affilié, pendant un délai préalable à la date à laquelle ils introduisent leur demande de prise en charge, de manière ininterrompue à une caisse d'assurance soins agréée. * les usagers qui ont moins de 5 ans et qui habitent depuis leur naissance en Flandre ou à Bruxelles, ou qui, depuis leur naissance, ont une assurance sociale dans un Etat membre de l'Union européenne ou un Etat qui fait partie de l'espace économique européen, ne doivent pas satisfaire à la condition d'avoir habité de manière interrompue en Flandre ou à Bruxelles pendant les 5 dernières années. CHAPITRE VII. - Fixation de l'autonomie réduite grave et de longue durée lors de la demande de prise en charge Section Ire. - L'usager ou son représentant fait appel à un certificat

de séjour 5 9. Tous les occupants de structures résidentielles agréées ou assimilées à un agrément entrent en ligne de compte pour une prise en charge pour soins résidentiels, s'ils remplissent les conditions formelles.Ils sont considérés comme souffrant d'une autonomie réduite grave et de longue durée sur la base d'un certificat de séjour. 60. L'usager demande son certificat de séjour (certificat qui prouve que l'usager est admis dans une maison de repos, une MRS ou une maison de soins psychiatriques) auprès de son organisme assureur (mutuelle, Caisse d'assurance soins médicaux de la S.N.C.B., Caisse d'entraide pour l'assurance maladie et invalidité) ou à la structure résidentielle où il séjourne. 61. Le certificat de séjour doit comporter au moins les données suivantes : * nom, adresse, date de naissance et numéro auprès du registre national de l'usager * nom de l'instance qui a délivré le certificat * nom de la structure résidentielle où séjourne l'usager * date d'admission dans la structure résidentielle 62.Les certificats établis sur la base du résultat de l'échelle d'évaluation à l'appui de la demande d'intervention dans une structure de soins font aussi office de certificats de séjour. 63. L'usager ou son représentant transmet le certificat à la caisse d'assurance soins. Section II. - L'usager ou son représentant demande un certificat pour

une indication qui a déjà été réalisée 64. Les scores suivants entrent en ligne de compte pour les soins de proximité et à domicile : * au moins le score 35 sur l'échelle de profil BEL des soins familiaux; * au moins le score B sur l'échelle de Katz dans les soins à domicile; * au moins le score 15 sur l'échelle médico-sociale utilisée pour évaluer le degré d'autonomie en vue d'examiner le droit à une intervention d'intégration, à l'aide aux personnes âgées et à l'aide de tiers * allocations familiales complémentaires sur la base de 66 % de handicap au moins et de 7 points au moins pour le degré d'autonomie de l'enfant * allocations familiales complémentaires sur la base de 18 points au moins sur l'échelle médico-sociale (composée des piliers P1, P2 et P3). * au moins le score C sur l'échelle d'évaluation à l'appui de la demande d'intervention dans une structure de soins 65. L'usager demande le certificat à son organisme assureur sur la base du score de l'échelle d'évaluation à l'appui de la demande d'intervention dans une structure de soins.66. Il demande les certificats basés sur le score de l'échelle de profil BEL des soins familiaux au service pour soins familiaux auquel il fait appel.67. Il peut demander un certificat pour allocations familiales complémentaires auprès du ministère des Affaires sociales ou du service qui paie les allocations familiales de la personne concernée.68. Il peut demander les certificats basés sur le score de l'échelle médico-sociale utilisée pour évaluer le degré d'autonomie en vue d'examiner le droit à une intervention d'intégration, à l'aide aux personnes âgées et à l'aide aux tiers, auprès de son organisme assureur, si l'organisme assureur est en possession du score ou à l'adresse suivante : Service public fédéral Sécurité sociale Direction des interventions pour personnes handicapées Rue de la Vierge Noire 3C 1000 Bruxelles 69.Les certificats doivent comporter au moins les données suivantes : * nom, adresse, date de naissance et numéro auprès du registre national de l'usager qui a fait l'objet d'une indication * nom de l'instance qui a délivré le certificat * nom de l'échelle qui sert de base pour le certificat * le score (ou la catégorie) sur cette échelle * la date d'enregistrement de cette échelle ou la date de prise d'effet de l'agrément dans le régime initial * la durée de validité de cette indication 70. A titre d'exception, une copie de la décision d'intervention d'intégration ou d'intervention pour aide aux personnes âgées fait aussi office de certificat.71. L'usager ou son représentant remet le certificat à la caisse d'assurance soins.72. Le jour de la demande de prise en charge dans le cadre de l'assurance soins, la durée de validité de l'indication mentionnée ci-dessus ou de la décision dans le régime initial conformément à l'indication mentionnée ci-dessus ne peut pas avoir expiré. Section III. - L'usager ou son représentant n'a pas de certificat

73. L'usager ou son représentant, qui n'a pas de certificat, doit faire procéder à une indication par un indicateur habilité.A la demande de l'usager ou de son représentant, la caisse d'assurance soins met une liste des indicateurs habilités de la région à la disposition de l'usager ou de son représentant. 74. Si l'usager le souhaite, l'indication peut se faire à l'endroit où il séjourne.Cela peut se faire exceptionnellement dans un hôpital, à condition que la personne résidait à son domicile au moment de la demande. 75. L'usager fait l'objet d'une indication par l'indicateur habilité sur la base de l'échelle de profil BEL de l'assurance soins. L'indicateur complète le chapitre « Fixation de l'autonomie réduite ».

La photo BEL de l'usager est complétée en se basant sur le manuel BEL. Elle est signée par la personne qui procède à l'indication. 76. L'usager reçoit l'indication et la remet à la caisse d'assurance soins.77. L'usager doit réaliser au moins 35 points sur l'échelle de profil BEL pour être considéré comme souffrant d'une autonomie réduite grave et de longue durée en vue d'une prise en charge pour des soins de proximité et à domicile.78. Une indication effectuée dans les six mois suivant une indication antérieure, demandée par un même usager ou son représentant, ne peut pas servir de preuve pour établir qu'il souffre d'une autonomie réduite grave et de longue durée, à moins qu'elle ne soit effectuée par la même personne qui a effectué l'indication antérieure.Si cette personne ne travaille plus auprès de l'indicateur, ou se trouve dans l'impossibilité de réaliser une nouvelle indication, l'indication doit être effectuée par un autre membre du personnel de cet indicateur habilité. Les motifs suivants peuvent être acceptés par la caisse d'assurance soins : absence de longue durée, maladie, licenciement ou démission, ou une nouvelle fonction du membre du personnel qui a effectué la première indication. Le cas échéant, l'indicateur habilité communique par écrit le motif à la caisse d'assurance soins. Celle-ci verse la communication au dossier de la personne nécessitant des soins. 79. Exceptionnellement, en cas de déménagement de la personne nécessitant des soins en dehors du rayon d'action du premier indicateur habilité, on peut faire appel à un autre indicateur habilité.Le premier indicateur habilité informe la caisse d'assurance soins par écrit du déménagement de la personne nécessitant des soins en hors de son rayon d'action. La caisse d'assurance soins verse la communication au dossier de la personne nécessitant des soins. 80. La personne qui effectue l'indication ne peut pas être l'épouse ou l'époux, un partenaire cohabitant ou un parent du troisième degré au plus de l'usager. EXCEPTIONS 81. La fixation pour les usagers entre cinq et dix-huit ans se fera sur la base d'une échelle BEL adaptée (BEL-enfants).L'usager doit marquer au moins 10 points sur le bloc A.D.L.(activités vie journalière) physique de l'échelle de profil BEL pour être considéré comme souffrant d'une autonomie réduite grave et de longue durée. 82. Les usagers de moins de cinq ans ne peuvent pas faire procéder à une indication sur la base de l'échelle de profil BEL de l'assurance soins. CHAPITRE VIII. - Indemnité pour la réalisation de l'indication 8 3. Le Vlaams Zorgfonds paie 75 euros à la caisse d'assurance soins par indication réalisée à condition * qu'il s'agisse d'une indication réalisée dans le cadre de l'assurance soins par un indicateur habilité à la demande de l'usager ou de son représentant (il s'agit donc des indications qui sont une deuxième possibilité outre les certificats) * que la caisse d'assurance soins indemnise l'indicateur habilité * qu'il ne s'agisse pas d'une indication qui a été réalisée par un service agréé de soins familiaux ou par un CPAS qui dispose d'un service agréé de soins familiaux, qui a dispensé des soins familiaux à l'usager indiqué dans les six mois de la réalisation de l'indication par cet établissement.84. Les indicateurs habilités transmettent pour chaque indication d'un usager, réalisée dans le cadre de l'assurance soins, une copie de la photo BEL (recto et verso) à la caisse d'assurance soins à laquelle l'usager est affilié.85. Le service de soins familiaux ou le CPAS qui dispose d'un service agréé de soins familiaux communique le cas échéant à la caisse d'assurance soins qu'il a dispensé dans les six mois suivant la réalisation de l'indication des soins familiaux à l'usager.Cette communication se fait dans les trente jours après les faits. 86. Les caisses d'assurance soins versent 75 euros par indication réalisée qui remplit les conditions mentionnées ci-dessus aux indicateurs habilités.87. Tous les mois, les caisses de soins introduisent une demande auprès du Vlaams Zorgfonds.Cette demande comporte le nombre d'indications réalisées qui remplissent les conditions mentionnées ci-dessus. Le Zorgfonds rémunère les caisses d'assurance soins tous les mois. Le Zorgfonds peut établir d'autres instructions en la matière. 88. Si une indication, pour laquelle la caisse d'assurance soins a déjà reçu une indemnité, n'entre plus en ligne de compte pour une indemnité, la caisse d'assurance soins le signale lors de la première demande suivante.Elle introduit à cette fin une note de crédit auprès du Vlaams Zorgfonds. Le cas échéant, l'indemnité payée est portée en déduction des indemnités à payer le mois suivant. 89. La demande des caisses de soins doit remplir les formalités suivantes : * la demande est établie sous la forme d'un état récapitulatif, mentionnant toutes les factures introduites au cours du mois écoulé par les indicateurs habilités; * par facture, les données suivantes sont reprises dans l'état récapitulatif : - le nom et le numéro GKB de l'indicateur habilité; - la date de la facture; - le nombre d'indications facturées par indicateur; - le montant facturé par indicateur; - le cas échéant : le nombre d'indications réclamées par indicateur; - le cas échéant : le montant réclamé par indicateur; - le cas échéant : la différence entre le montant facturé et le montant réclamé par indicateur; * l'état récapitulatif mentionne le montant total pour lequel le remboursement est demandé. Ce montant total est la différence entre le total de tous les montants facturés et de tous les montants réclamés ou les notes de crédit. * une copie est jointe à l'état récapitulatif avec toutes les factures et les éventuelles notes de crédit auxquelles il se rapporte. * chaque caisse d'assurance soins ne peut introduire qu'un seul état récapitulatif par mois. Cependant, cet état récapitulatif peut être réparti en états partiels par section, mais ils ne font l'objet que d'un seul envoi au Vlaams Zorgfonds. Le cas échéant, les copies jointes des factures et des notes de crédit sont regroupées par état partiel. * l'état récapitulatif doit être introduit au Vlaams Zorgfonds au plus tard le 15e jour du mois suivant le mois auquel il se rapporte.

Le Vlaams Zorgfonds a le droit de reporter l'état récapitulatif introduit tardivement à la date de paiement suivante. CHAPITRE IX. - Décision de prise en charge 9 0. La caisse d'assurances soins décide de la demande de prise en charge et fixe, conformément aux dispositions du chapitre XII, la durée de validité de la décision sur la base de l'indication ou du certificat.La caisse d'assurance soins peut réaliser ou faire réaliser des enquêtes complémentaires sur l'indication, avant de statuer sur la prise en charge. Ces enquêtes complémentaires sont toutefois limitées à un contrôle de l'indication initiale. 91. Ces enquêtes peuvent être réalisées par une personne désignée par la caisse d'assurance soins ou par un indicateur habilité que la caisse d'assurance soins désigne à cette fin.Cet indicateur ne peut pas être le même que celui qui a effectué la dernière indication de l'usager. 92. La personne qui effectue l'indication dans le cadre d'une enquête complémentaire, doit avoir le niveau de gradué en sciences familiales, de gradué en soins de santé ou en assistance socio-pédagogique, ou d'un diplôme homologué par le département de l'Enseignement du ministère de la Communauté flamande tant en ce qui concerne le contenu que le niveau.93. L'enquête doit toujours être basée sur l'échelle de profil BEL de l'assurance soins.La photo BEL de l'usager est complétée. Si l'usager le souhaite, l'indication est réalisée à l'endroit où séjourne l'usager. 94. Après avoir effectué l'indication, l'indicateur envoie le formulaire rempli enquête complémentaire ou contrôle relatif à la constatation d'une autonomie réduite de longue durée et grave' à la caisse d'assurance soins.95. Sur la base de cette enquête complémentaire, la caisse d'assurance soins peut contester la gravité et la durée de l'autonomie réduite. Dans ce cas, elle le communique à l'usager ou à son représentant et elle fait également savoir que l'usager ou son représentant ont le droit d'être entendus. Si l'usager ou son représentant le demande, ils sont entendus par la caisse d'assurance soins avant qu'elle ne prenne sa décision finale. 96. La caisse d'assurance soins peut refuser une demande de prise en charge parce que l'usager n'est pas considéré comme nécessitant des soins sérieux et de longue durée.97. Lorsque l'usager introduit une demande de prise en charge et démontre qu'il a introduit une demande visant l'obtention d'un certificat sur base d'allocations familiales complémentaires, la caisse d'assurance soins n'est pas obligée de prendre une décision dans les soixante jours.Cela peut être démontré au moyen d'une copie de la demande d'allocations familiales complémentaires. 98. La caisse d'assurance soins communique par écrit sa décision sur la prise en charge à l'usager ou à son représentant.En cas de décision positive, cette communication comporte au minimum les informations suivantes : * la mention que l'usager peut bénéficier de l'assurance soins * la mention du moment auquel l'usager peut faire valoir son droit à la prise en charge * la mention de la durée de validité de la décision de prise en charge * la mention de la forme de soins et du montant que l'usager peut revendiquer * une motivation de la décision * la communication que l'usager ou son représentant a le droit de demander à tout moment une révision de la décision de prise en charge * la mention que l'usager ou son représentant doit communiquer immédiatement à sa caisse d'assurance soins une modification de la forme de soins et toute modification (importante) de l'état de santé de l'usager. Il est précisé que la non-communication de ces modifications peut entraîner le recouvrement auprès de l'usager de prises en charge indûment accordées * le cas échéant, la période de suspension de la prise en charge. - la mention que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du Vlaams Zorgfonds et une description de toutes les modalités relatives à l'introduction d'un recours et de la procédure à suivre. 99. En cas de décision négative, cette communication comporte les informations suivantes : * la mention que l'usager ne peut pas bénéficier de l'assurance soins - la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager ne peut en bénéficier * une copie de la demande et des indications - la mention que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du Vlaams Zorgfonds et une description de toutes les modalités relatives à l'introduction d'un recours et de la procédure à suivre. CHAPITRE X. - Durée de validité d'une décision 10 0. La caisse d'assurance soins décide de la durée de la validité d'une décision positive sur la base de l'indication.Une décision positive d'une caisse d'assurance soins s'applique pour six mois au moins. 101. La durée de validité d'une décision positive de soins de proximité et soins à domicile est de trois ans maximum, à l'exception de la durée de validité d'une décision positive sur la base d'un certificat avec au minimum un score B pour les soins à domicile pour les usagers qui ont moins de 75 ans au moment de la prise d'effet de la décision.102. La durée de validité de la décision positive sur la base d'un certificat avec au minimum un score B pour les soins à domicile pour les usagers qui ont moins de 75 ans au moment de la prise d'effet de la décision est calculée à partir du jour où la décision de prise en charge prend cours, est fixée comme suit : * six mois au maximum, lorsque la date finale du certificat tombe avant le septième mois de l'exécution des prises en charge; * au maximum jusqu'à la date finale du certificat, lorsque celle-ci se situe du sixième au douzième mois inclus de l'exécution des prises en charge; * un an au maximum, lorsque la date finale du certificat tombe après le douzième mois de l'exécution des prises en charge. 103. Une décision positive pour soins résidentiels est valable pour une durée indéterminée. 104. La durée de validité de la décision positive est calculée à partir du jour où la décision de prise en charge prend effet, c.à.d. : * en cas de demande de prise en charge : le premier jour du troisième mois suivant la demande * en cas de révision : le premier jour du mois suivant la demande de révision * en cas de prolongation : le premier jour du mois suivant la fin de la durée de validité de la décision antérieure * en cas de contrôle : le premier jour du mois suivant la décision sur la base du contrôle. CHAPITRE XIII. - Modification de la forme de soins 10 5. Il y a modification de la forme de soins lorsqu'on passe des soins de proximité et à domicile à des soins professionnels résidentiels agréés ou assimilés à un agrément (et inversement) dans le cadre de l'assurance soins.106. L'usager ou son représentant est tenu de demander immédiatement toute modification dans le choix d'une forme de soins déterminée à la caisse d'assurance soins.Toute modification de la forme de soins en soins de proximité et à domicile se fait à l'aide d'un formulaire pour soins de proximité et à domicile. Une modification de la forme de soins en soins résidentiels se fait à l'aide d'un formulaire pour soins résidentiels. 107. La caisse d'assurance soins statue sur la demande de modification de la forme de soins.Elle communique sa décision par écrit à l'usager ou à son représentant.

En cas de décision positive, cette communication comporte au moins les informations suivantes : * la mention que l'usager peut bénéficier d'une modification de la forme de soins * la mention du moment auquel l'usager a droit à une prise en charge par la nouvelle forme de soins * la mention de la forme de soins et du montant que l'usager peut réclamer * la mention de la durée de validité de la décision * la mention que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du Vlaams Zorgfonds et une description de toutes les modalités relatives à l'introduction d'un recours et la procédure à suivre. 108. En cas de décision négative, cette communication comporte au minimum les informations suivantes : * la mention que l'usager ne peut pas bénéficier d'une modification de la forme de soins - la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager ne peut en bénéficier. - la mention que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du Vlaams Zorgfonds et une description de toutes les modalités relatives à l'introduction d'un recours et la procédure à suivre. 109. En cas de modification des soins de proximité et à domicile en soins résidentiels, la prise en charge pour la nouvelle forme de soins produit ses effets, éventuellement avec effet rétroactif, le premier jour du premier mois complet où l'usager séjourne dans une structure résidentielle agréée ou assimilé à un agrément.110. En cas de modification des soins résidentiels en soins de proximité et à domicile, la prise en charge pour la nouvelle forme de soins prend effet, éventuellement avec effet rétroactif, le premier jour du mois suivant celui où l'usager a quitté la structure résidentielle agréée ou assimilée à un agrément.111. Le déménagement d'une structure résidentielle agréée ou assimilée à un agrément vers une autre structure résidentielle ne peut pas être considéré comme une modification de la forme de soins.Il faut le régler par une demande de révision ou la délivrance d'un nouveau certificat de séjour. 112. Une demande de modification de la forme de soins introduite au plus tard le premier jour du quatrième mois suivant une demande de prise en charge ne peut être acceptée qu'après une décision positive concernant la demande initiale.Cette condition n'est pas applicable lorsque l'intéressé est admis dans une structure résidentielle agréée ou assimilée à un agrément, au plus tard le premier jour du quatrième mois suivant la demande, avec au moins un forfait B. 113. Le tableau ci-dessous mentionne, selon la situation de l'usager, les actions à entreprendre par la caisse d'assurance soins. Pour la consultation du tableau, voir image CHAPITRE XII. - Décision de révision, prolongation ou cessation d'une décision positive (initiale) Section Ire. - Révision à la demande de l'usager ou de son

représentant 11 4. L'usager ou son représentant a le droit de demander une révision à tout moment.La révision se fait en remplissant le formulaire de demande. L'usager ou son représentant remplit le formulaire, le signe et l'introduit auprès de sa caisse d'assurance soins. 115. La procédure relative au respect des conditions formelles et de l'éventuelle fixation de l'autonomie réduite est conforme au chapitre relatif au traitement de la demande.La caisse d'assurance soins décide de la révision de la prise en charge. 116. La caisse d'assurance soins communique à l'usager ou à son représentant sa décision écrite sur la révision de la prise en charge dans les 60 jours suivant l'introduction de la demande.En cas de décision positive, cette communication comporte au minimum les informations données lors d'une décision positive sur une demande de prise en charge. La décision positive sur la révision de la prise en charge sort ses effets à partir du premier jour du mois suivant la date à laquelle la révision a été demandée par l'usager ou son représentant. 117. Le déménagement d'une structure résidentielle agréée ou assimilée à un agrément vers un autre établissement résidentiel doit être traité par une demande de révision ou par la délivrance d'un certificat de séjour. Section II. - Prolongation d'une décision positive

118. La caisse d'assurance soins communique par écrit à l'usager ou à son représentant que ce dernier doit introduire une demande de prolongation d'une décision positive avant l'expiration de la durée de la validité de la décision antérieure.La demande de prolongation peut se faire par l'introduction auprès de la caisse d'assurance soins d'un certificat, d'une indication ou d'un formulaire de demande. Si la demande de prolongation est introduite après l'expiration de la durée de validité de la décision antérieure, la décision ne peut pas être prolongée. 119. Si l'usager ou son représentant introduit un formulaire de demande auprès de la caisse d'assurance soins en vue d'une prolongation, la caisse d'assurance soins communique par écrit sa décision sur la prise en charge dans les 60 jours.Tant que la décision n'est pas prise, il ne peut pas y avoir de prises en charge. 120. En accord avec la caisse d'assurance soins, l'usager transmet un certificat ou l'usager ou son représentant désigne un indicateur habilité en accord avec la caisse d'assurance soins.121. Lautonomie réduite grave et de longue durée est établie conformément au chapitre VII.122. La caisse d'assurance soins décide de la prolongation et détermine la durée de validité de la décision sur la base de l'indication ou du certificat.La caisse d'assurance soins peut procéder ou faire procéder à des enquêtes complémentaires relatives à l'indication, avant de décider de la prise en charge. 123. La caisse d'assurance soins prend une décision positive sur la prolongation si l'usager est encore considéré comme nécessitant des soins sérieux et de longue durée.Dans le cas contraire, il est mis fin à la décision. 124. La caisse d'assurance soins communique par écrit à l'usager ou à son représentant sa décision sur la prolongation de la prise en charge.En cas de décision positive, cette communication comporte au minimum les informations communiquées en cas de décision positive sur une demande de prise en charge. La prolongation de la prise en charge prend effet le jour où expire la durée de validité de la décision antérieure. Section III. - Cessation d'une décision positive

125. La caisse d'assurance soins arrête une décision lorsque l'usager ne remplit plus les conditions formelles ou que l'usager qui fait l'objet d'une décision positive en matière de soins de proximité et à domicile n'est plus considéré comme nécessitant des soins sérieux et de longue durée.La caisse d'assurance soins communique par écrit la décision de cessation à l'usager ou à son représentant. 126. En cas de cessation, la communication comporte les informations suivantes : * la mention que l'usager ne peut plus bénéficier de l'assurance soins * la mention de la date à partir de laquelle l'usager ne recevra plus d'interventions financières - la mention de la raison ou des raisons pour lesquelles l'usager ne peut plus en bénéficier - le cas échéant, une copie de l'établissement de l'autonomie réduite grave et de longue durée - la mention que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du Vlaams Zorgfonds et une description de toutes les modalités relatives à l'introduction d'un recours et la procédure à suivre.127. Si l'usager ne remplit plus les conditions formelles, la décision de cessation prend effet le premier jour du mois suivant le jour où l'usager ne remplit plus les conditions formelles.128. Si l'usager qui fait l'objet d'une décision positive en matière de soins de proximité et à domicile n'est plus considéré comme présentant une autonomie réduite grave et de longue durée, la décision de cessation prend effet le premier jour du mois suivant cette décision de cessation par la caisse d'assurance soins. CHAPITRE XIII. - Contrôle sur la prise en charge 12 9. La caisse d'assurance soins décide du contrôle sur la prise en charge sur la base du résultat du contrôle effectué par l'organe de contrôle.La caisse d'assurance soins prend une décision positive lors d'un score BEL de 35 points ou plus. La caisse d'assurance soins prend une décision négative lors d'un score BEL de moins de 35 points. 130. En cas de décision positive, la caisse d'assurance soins détermine la durée de validité de la décision sur la base de l'indication de l'organe de contrôle.131. La caisse d'assurance soins décide dans les 14 jours de la réception du résultat de l'organe de contrôle.132. La caisse d'assurance soins communique sans délai sa décision concernant la prise en charge par écrit à l'usager ou à son représentant.En cas de décision positive, cette communication comporte au moins les informations qui sont communiquées lors d'une décision positive relative à la prise en charge. 133. En cas de décision négative, la communication comporte les informations suivantes : * la notification que l'usager n'entre plus en ligne de compte pour l'assurance soins * la notification de la date à partir de laquelle l'usager ne recevra plus d'intervention financière - la mention du ou des motif(s) pour lesquels l'usager n'entre plus en ligne de compte - la mention qu'une indication effectuée 6 mois après le contrôle, doit être effectuée par la personne qui a effectué le contrôle - une copie du formulaire de l'organe de contrôle - la précision que l'usager ou son représentant peut introduire un recours contre la décision de la caisse d'assurance soins auprès du Vlaams Zorgfonds ainsi qu'une description de toutes les modalités relatives au dépôt d'un recours et la procédure à suivre.134. La décision suite au contrôle de la prise en charge produit ses effets à partir du premier jour du mois suivant la date de la décision.135. Lorsqu'un usager n'est pas disponible pour un contrôle sans notification préalable, et ce à deux reprises, ou refuse sa coopération à un contrôle à deux reprises, la caisse d'assurance soins cesse la décision.La cessation de la décision en raison d'indisponibilité ou de refus de coopération à un contrôle produit ses effets le premier jour du mois suivant la date du premier contrôle. CHAPITRE XIV. - Exécution de la prise en charge Section Ire. - Règlement financier : généralités

13 6. L'exécution des prises en charge prend effet le premier jour du troisième mois suivant la demande.Une suspension éventuelle des prises en charge (voir chapitre IV) produit également ses effets à partir du premier jour du quatrième mois suivant la demande. 137. La prise en charge pour soins de proximité et soins à domicile représente par mois : * 95 euros pour l'année 2006; * 105 euros pour l'année 2007; * 115 euros pour l'année 2008; * 125 euros pour l'année 2009 138. La prise en charge pour soins résidentiels est de 125 euros.139. En cas de décès d'un usager dans le courant du mois, la prise en charge pour le mois en question sera toujours exécutée. Section II. - Règlement financier relatif aux soins de proximité et

soins à domicile pour des usagers habitant en Flandre 140. Sur base mensuelle, la caisse d'assurance soins verse le montant pour les soins de proximité et soins à domicile à l'usager en espèces ou par virement sur le numéro de compte de l'usager. Section III. - Règlement financier relatif aux soins de proximité et

soins à domicile pour des usagers habitant Bruxelles 141. La caisse d'assurance soins verse le montant pour les soins de proximité et soins à domicile à l'usager en espèces ou par virement sur le numéro de compte de l'usager.142. La prise en charge pour les soins de proximité et soins à domicile n'est exécutée que si l'usager a recours durant le même mois à l'une des structures suivantes agréées par le Gouvernement flamand ou y assimilée, ou qu'il y séjourne : * Un service de soins familiaux * Un centre de services local ou régional * Un centre de court séjour * Un centre de soins de jour * Un service de garde * Une résidence-service * Un service de soins familiaux ou un CPAS qui propose des services de nettoyage dans le cadre de l'assurance soins agréée ou assimilée.143. Lorsqu'une telle structure propose des soins à l'usager durant un mois déterminé, l'usager a droit à la prise en charge pour les soins de proximité et soins à domicile pour le mois en question.144. La facture que l'usager fait parvenir à la caisse d'assurance soins tient lieu de preuve de la prestation des soins.La facture doit être transmise dans les six mois suivant le mois de prestation auquel elle se rapporte.

La facture comporte les mentions suivantes : * date et numéro de la facture * nom et adresse de la structure ou numéro GKB de la structure * nom, prénom et adresse de l'usager * période (au moins par mois calendrier) durant laquelle les services ont été prestés * nom du type d'aide conformément à l'agrément (par exemple : pas d'aide logistique mais bien aide pour le nettoyage) Section IV. - Règlement financier relatif aux services fournis par des

structures résidentielles professionnelles 145. La caisse d'assurance soins paie la prise en charge pour soins résidentiels directement à l'usager en espèces ou par virement sur son numéro de compte.146. Le paiement s'effectue au plus tôt durant le mois suivant le mois auquel se rapporte la prise en charge.147. Les structures résidentielles communiquent les informations suivantes à la caisse d'assurance soins durant le mois suivant celui pendant lequel la situation des usagers a changé dans ces domaines : * décès de l'usager. * cessation de la convention de séjour avec la structure résidentielle par l'usager (maisons de repos et MRS); 148. La structure résidentielle notifie cette modification avant le cinquième jour du mois suivant celui durant lequel la situation de l'usager a subi une modification.149. Vu le fait qu'aucune convention de séjour n'est conclue avec l'usager dans un établissement de soins psychiatriques, la cessation de la convention de séjour ne peut être notifiée à la caisse d'assurance soins.Au lieu de cette notification, un établissement de soins psychiatriques signalera le départ d'un usager à sa caisse d'assurance soins à partir du moment où l'usager concerné est absent pendant un mois calendrier entier. Cette notification se fait le cinquième jour du mois suivant le mois calendrier complet d'absence. 150. Lorsqu'aucun passage de la forme de soins aux soins de proximité et soins à domicile n'a été demandé pour l'usager en question, la caisse d'assurance soins met fin à la décision à partir du premier jour du mois calendrier complet d'absence. CHAPITRE XV. - Recouvrement de prises en charge indûment accordées Section Ire. - Recouvrement

15 1. La caisse d'assurance soins peut récupérer de deux façons les prises en charges qu'elle a réalisées indûment pour un usager concerné : * Elle compense les montants sur les prises en charge qu'elle réalisera pour l'usager dans les mois suivants * Elle réclame les montants de la part de l'usager 152.Avant que la caisse d'assurance soins ne statue sur la compensation ou le recouvrement des prises en charges indûment accordées, elle le communique à l'usager ou à son représentant et elle leur informe aussi du droit d'être entendu. Lorsque l'usager ou son représentant en fait la demande, ils sont entendus par la caisse d'assurance soins avant que celle-ci ne prenne une décision finale. 153. La caisse d'assurance soins communique sa décision par écrit à l'usager.Cette communication comprend au moins les informations suivantes : * Le montant qui est compensé ou réclamé * Le ou les motif(s) pour lesquels le montant est compensé ou recouvré * Les modalités de compensation ou de recouvrement du montant avec, le cas échéant le plan d'amortissement 154. Lorsque l'exécution des prises en charge indûment accordées est due à des informations que l'usager ou son représentant a délibérément omises ou à des informations délibérément inexactes ou incomplètes, la caisse d'assurance soins peut suspendre l'exécution de la prise en charge pour un maximum de six mois.La caisse d'assurance soins communique sa décision dans le courrier annonçant le recouvrement du ou des montant(s). La suspension produit ses effets le premier jour du mois suivant la communication. Les mois durant lesquels la caisse d'assurance soins porte la prise en charge en déduction pour récupérer des montants, ne peuvent pas être pris en compte pour la suspension. 155. L'usager ou son représentant peut interjeter appel auprès du Vlaams Zorgfonds contre la décision de la caisse d'assurance soins de suspendre l'usager.La procédure d'appel n'engendre pas une suspension de la décision de la caisse d'assurance soins. 156. Le délai de prescription pour la compensation ou le recouvrement des prises en charge indûment accordées est de 150 jours lorsque l'usager prouve qu'il a reçu de bonne foi des prises en charge auxquelles il n'a pas droit.Dans les autres cas, le délai de prescription de trente ans est d'application. Section II. - Exonération de recouvrement

157. La caisse d'assurance soins compense de ses propres moyens les prises en charge indûment payées qu'elle n'est plus en mesure de récupérer.158. A partir du 1er janvier 2005, les caisses d'assurance soins peuvent exceptionnellement être exonérées par le Vlaams Zorgfonds des prises en charge indûment accordées et non récouvrables se rapportant au premier mois suivant le décès d'une personne nécessitant des soins avec une prise en charge pour soins de proximité et soins à domicile aux conditions suivantes : - la caisse d'assurance soins envoie une lettre ordinaire à la personne nécessitant des soins (ou son représentant ou ses héritiers) leur demandant de rembourser le montant indu de prises en charge pour soins de proximité et soins à domicile; - la prise en charge pour soins de proximité et soins à domicile est exécutée après le 20e jour du mois, et la prise en charge pour soins résidentiels est exécutée après le dernier jour du mois. - dans au moins 90 % des cas de décès d'usagers de soins de proximité et soins à domicile, la caisse d'assurance soins a cessé la prise en charge à temps et de manière correcte ou a pu recouvrer l'indu de prises en charge; 159. La caisse d'assurance soins demande l'exonération de recouvrement auprès du Vlaams Zorgfonds.160. La caisse d'assurance soins introduit la demande d'exonération 1 fois par an, à savoir au plus tard le 15 mai de l'année suivante.Elle communique les informations suivantes : * le nombre de décès dans les dossiers de soins de proximité et soins à domicile dans l'année en question; * le nombre de décès où les prises en charge ont été arrêtées à temps et de manière correcte, ou les prises en charge du premier mois suivant le décès ont pu être recouvrées; * le nombre de décès où les prises en charge du premier mois suivant le décès n'ont pas pu être recouvrées après revendication. 161. Le Vlaams Zorgfonds accordera, sur la base de ces informations, exonération de recouvrement et versera le montant aux caisses d'assurance soins au plus tard le 15 juillet de l'année suivante.162. Le Vlaams Zorgfonds peut déterminer d »autres modalités en matière d'exonération de recouvrement. CHAPITRE XVI. - Cumul de la prise en charge avec des allocations en vertu d'autres dispositions Section Ire. - Soins de proximité et soins à domicile et budget

d'assistance personnelle (BAP) 16 3. Les individus n'ont pas droit à l'exécution d'une prise en charge pour des soins de proximité et soins à domicile lorsqu'ils ont recours durant le même mois au budget d'assistance personnelle (BAP).La décision ne peut toutefois pas être refusée ou cessée en raison du fait qu'une personne fait appel au budget d'assistance personnelle. 164. Le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap fait régulièrement parvenir un fichier actualisé au Vlaams Zorgfonds.Ce fichier comprend les données suivantes pour les personnes ayant un BAP : * numéro auprès du registre national * nom et adresse de l'handicapé * date d'effet BAP 165. Le Zorgfonds fait savoir aux caisses d'assurance soins lesquels de leurs affiliés ont droit à un BAP.Ceux-ci n'ont alors pas droit aux soins de proximité et soins à domicile. Section II. - Soins de proximité et soins à domicile et le séjour dans

une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap 166. Les individus n'ont pas droit à une prise en charge pour des soins de proximité et soins à domicile lorsqu'ils résident selon le protocole de séjour dans un régime à temps plein dans une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds voor Sociale Integratie van Personen met een Handicap.Il s'agit des structures suivantes : * foyers pour non travailleurs * internats * foyers pour travailleurs * services de logement protégé * centres d'observation, d'orientation et de traitement médical, psychologique et pédagogique 167. Le cas échéant, les prises en charge seront suspendues pour les mois en question.168. L'usager ou son représentant devra déclarer sur le formulaire de demande si l'usager réside dans un régime à temps plein dans une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds ou s'il figure sur la liste d'attente pour une telle structure.169. Lorsque l'usager va seulement séjourner dans une telle structure après l'introduction de son formulaire de demande, il (ou son représentant) est tenu de le signaler à la caisse d'assurance soins.170. Lorsqu'une personne qui réside selon un protocole de séjour en régime à temps plein dans une structure résidentielle agréée par le Vlaams Fonds, est absente de cette structure pendant 21 jours consécutifs ou davantage, elle a droit à une prise en charge pour soins de proximité et soins à domicile pour le ou les mois durant lesquels tombe cette période d'absence ininterrompue.171. La personne demande auprès de la structure résidentielle une attestation certifiant que la personne est absente de la structure pendant 21 jours ou davantage.L'attestation devra comprendre au moins les informations suivantes : * nom, adresse, date de naissance et numéro du registre national de l'usager * nom de l'instance qui a délivré l'attestation * nom de la structure résidentielle où réside l'usager * période d'absence de la structure résidentielle 172. L'usager ou son représentant remet l'attestation à la caisse d'assurance soins. CHAPITRE XIX. - Recours auprès du Vlaams Zorgfonds 17 3. L'usager ou son représentant peut introduire un recours auprès du Vlaams Zorgfonds contre les décisions suivantes de la caisse d'assurance soins : * la décision relative à la demande de prise en charge par laquelle la caisse d'assurance soins décide que l'usager ne répond pas aux conditions formelles pour entrer en ligne de compte pour la prise en charge * la décision concernant la prise en charge, le cas échéant après enquête complémentaire * la décision concernant la révision de la prise en charge * la décision concernant le renouvellement d'une prise en charge * la décision concernant une cessation de la prise en charge * la décision suite au contrôle de la prise en charge * la décision de suspension des prises en charge suite à des informations dissimulées délibérément par l'usager ou son représentant ou des informations délibérément inexactes ou incomplètes.174. Le recours doit être accompagné de toutes les pièces pertinentes et il doit être motivé.Pour chaque décision, cela implique : * Pour ce qui concerne la décision relative à la demande de prise en charge le recours doit comprendre : - le formulaire de demande pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins - la décision de la caisse d'assurance soins relative à la demande de prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqué(s) par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager ne répond pas aux conditions formelles. * Pour ce qui concerne la décision concernant la prise en charge - le formulaire de demande pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » - la décision concernant la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqué(s) par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre pas en ligne de compte pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins * Pour ce qui concerne la décision concernant la révision de la prise en charge : - le formulaire de demande pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » - la décision concernant la prise en charge - le cas échéant, l'ajout daté et signé à la demande initiale - le formulaire de révision - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » qui fait rapport sur l'enquête complémentaire concernant la révision - la décision concernant la révision de la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre plus en ligne de compte au moment de la révision de la décision de prise en charge. * Pour ce qui concerne la décision concernant le renouvellement de la prise en charge : - le formulaire Constatation de l'autonomie réduite grave, de longue durée' ou l'attestation - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » - la décision concernant le renouvellement de la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre plus en ligne de compte au moment de la révision de la décision de prise en charge. * Pour ce qui concerne la décision concernant la cessation de la prise en charge : - la dernière décision sur la prise en charge avant la décision de cessation - le cas échéant, le formulaire constatation de l'autonomie réduite grave, de longue durée' ou l'attestation ayant donné lieu à la décision de cessation - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » qui a donné lieu à la décision de cessation - la décision de cessation de la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi il a été mis fin à la décision * Pour ce qui concerne la décision suite au contrôle de la prise en charge - le formulaire de demande pour la prise en charge dans le cadre de l'assurance soins - le cas échéant, le formulaire « enquête complémentaire ou contrôle » - la décision concernant la prise en charge - la communication écrite qu'un indicateur désigné par la caisse d'assurance soins exécutera une nouvelle indication - la décision suite au contrôle concernant la prise en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre plus en ligne de compte après contrôle de la décision de prise en charge * Pour ce qui concerne la décision de suspension des prises en charge suite à des informations omises délibérément par l'usager ou son représentant ou à des informations délibérément inexactes ou incomplètes - la décision concernant la prise en charge - la dernière décision (suite au contrôle ou à la révision) - le cas échéant, la dernière décision relative au changement de la forme de soins - la décision de suspension des prises en charge - une contestation avec arguments du ou des motif(s) invoqués par la caisse d'assurance soins pourquoi l'usager n'entre plus en ligne de compte après contrôle de la décision de prise en charge 175. L'usager ou son représentant est tenu d'envoyer le recours dans les trente jours suivant la réception de la décision de la caisse d'assurance soins par lettre recommandée au Zorgfonds ou de remettre le recours contre récépissé au Zorgfonds dans les trente jours.Si l'intéressé souhaite être entendu, il convient de le préciser dans le recours. 176. A la demande de l'usager ou de son représentant, la caisse d'assurance soins transmet dans les cinq jours suivant la réception de la demande, les pièces nécessaires pour que les intéressés puissent introduire un recours auprès du Zorgfonds.Si la caisse d'assurance soins peut prouver avoir déjà transmis les pièces aux intéressés, elle peut imputer des frais à cette fin. 177. Le secrétariat de la chambre de la commission de recours auprès du Vlaams Zorgfonds communique dans les quinze jours suivant la réception d'un recours recevable par écrit à la caisse d'assurance soins qu'un recours recevable a été introduit.Cette communication comprend au moins les informations suivantes : - la décision de la caisse d'assurance soins contre laquelle le recours a été introduit - la contestation formulée par l'usager, son représentant avec argumentation des motifs de la décision cités par la caisse d'assurance soins - la mention que la caisse d'assurance soins a le droit d'être entendue 178. Dans les quinze jours suivant la réception d'un recours, le secrétariat de la chambre informera également l'usager ou son représentant du fait que le recours a été déclaré recevable. Lorsque le recours est recevable, la communication comporte les informations suivantes : - le fait que le recours est recevable - la communication que la commission des recours doit émettre un avis motivé sur le recours et que le fonctionnaire dirigeant du Zorgfonds doit prendre une décision motivée 179. Si le recours n'est pas recevable, la communication comprend les informations suivantes : - la communication que le recours n'est pas recevable - la communication du (des) motif(s) pour lesquels le recours n'est pas recevable 180.La chambre de la commission des recours examine le recours et prononce un avis motivé dans les trois mois suivant la réception du recours. La chambre entend la caisse d'assurance soins et l'usager ou son représentant, lorsque ceux-ci en ont formulé la demande. 181. Si la chambre ordonne une indication, celle-ci est effectuée par un indicateur autre que celui qui a effectué l'indication sur laquelle se base la décision qui fait l'objet du recours.182. Le fonctionnaire dirigeant du Zorgfonds prend une décision motivée dans le mois suivant la réception de l'avis de la chambre ou, faute d'avis émis dans le délai, après expiration du délai.Le Zorgfonds transmet la décision du fonctionnaire dirigeant dans les 8 jours à l'usager ou son représentant et à la caisse d'assurance soins concernée. 183. La décision du fonctionnaire dirigeant produit ses effets avec effet rétroactif à partir de la date à laquelle la décision de la caisse d'assurance soins est entrée en vigueur. CHAPITRE XVIII. - Rectification par les caisses d'assurance soins de décisions erronées 18 4. Lorsque la caisse d'assurance soins a elle-même pris une décision erronée, elle peut la rectifier en envoyant une nouvelle décision à l'usager ou à son représentant, l'ancienne décision étant déclarée nulle et non avenue avec précision du motif.185. Lorsque la rectification de la décision erronée intervient dans les soixante jours suivant la demande relative à (la révision de) la prise en charge, il convient de conserver dans le dossier des copies des décisions erronées et des décisions rectifiées.186. Lorsque la décision erronée est rectifiée plus de soixante jours après la demande relative à (la révision de) la prise en charge, il convient non seulement de conserver des copies dans les dossiers mais aussi de faire parvenir des copies de la décision erronée et de la décision rectifiée au Vlaams Zorgfonds. CHAPITRE XX. - Collecte des données Section Ire. - Type de record A : affiliés

Structure header : année et mois, caisse d'assurance soins, type A (YYYYMMXXXA) code caisse d'assurance soins : Pour la consultation du tableau, voir image Champs : a) numéro auprès du registre national (longueur champ 11, numérique) b) année de naissance (longueur champ 4, numérique) c) code de la commune (code INS de la commune de fusion) (longueur champ 5, numérique) d) date début affiliation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) e) date paiement de la dernière cotisation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) f) date de traitement du début de l'affiliation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) g) code d'affiliation (longueur champ 2, numérique) Pour la consultation du tableau, voir image h) code régularisation (ressortissant UE) (longueur champ 2, numérique) Pour la consultation du tableau, voir image i) date cessation affiliation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) j) date de traitement de la cessation d'affiliation DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) k) code cessation affiliation (longueur champ 4, numérique) Pour la consultation du tableau, voir image l) montant payé pendant l'année calendrier (longueur champ 5, numérique) (999,99 virgule ne doit pas être ajoutée).Lorsque l'affilié intéressé n'a pas encore payé durant l'année calendrier en question, ce champ est rempli de zéros. m) intervention majorée de l'assurance (longueur champ 1, numérique) Pour la consultation du tableau, voir image n) nombre de mois de suspension et/ou de délai d'attente o) nombre de mois de suspension et/ou délai d'attente restants Fréquence et volume : Les données de la base de données doivent être communiquées sur base trimestrielle.Les données de la base de données sont cumulatives : les données des mois et années antérieurs doivent également être ajoutées.

Transition : Les affiliés qui mettent ou ont mis fin à leur affiliation le 31/12/JJJJ-1 ne peuvent plus être repris dans le fichier de texte A, pour l'année JJJJ, à l'exception des mutations sortantes de JJJJ- 1.

Les mutations sortantes sont reprises dans le fichier de texte A durant toute l'année.

Lorsque il n'a pas été mis fin à une affiliation dans l'année JJJJ-1 (ou JJJJ- n, n étant > 1), bien que cela aurait dû se faire, le record en question doit être communiqué dans l'année JJJJ avec date de fin d'affiliation 31/12/JJJJ-1 (ou 31/12/JJJJ-n, n étant > 1).

Explication champs de données : a) numéro auprès du registre national : b) année de naissance : c) code de la commune : code INS - de la commune de fusion où était domicilié l'intéressé la dernière fois en Région flamande ou dans la Région de Bruxelles-Capitale (situation le dernier jour du trimestre demandé).d) code du point décentral de la caisse d'assurance-soins : la division où le dossier en question peut être consulté physiquement e) code demande, révision ou renouvellement : ce champ indique qu'il s'agit d'une demande, d'une révision ou d'un renouvellement.Ce champ a été instauré parce qu'une révision ou un renouvellement deviennent un nouveau record. Pour les anciens records, le code 2 peut rester f) date de la demande, date de départ des prises en charge après révision ou renouvellement : en cas de révision ou de renouvellement (et non de demande), c'est la date à laquelle les prises en charge débutent effectivement sur la base de la révision ou de la procédure de renouvellement.Il s'agit donc toujours d'une date de la forme 01/mm/jjjj. Les anciens records doivent être adaptés. g) code indicateur ou attestation pour demande, révision ou renouvellement : le code 233999 est utilisé pour les réindications de l'organe de contrôle lors d'une nouvelle demande h) résultat de l'indication en cas de demande, révision ou renouvellement : le score d'une personne nécessitant des soins lors de l'indication.Faute d'indication (attestation), il y a lieu d'indiquer 99 et non 00. Le score peut être indiqué au moment où la caisse d'assurance-soins prend connaissance du résultat de l'indication, donc avant la décision définitive i) code examen complémentaire : on indique s'il y a eu ou non un examen complémentaire j) date indication en cas d'examen complémentaire : date à laquelle l'examen complémentaire (donc en fait l'indication complémentaire) a eu lieu k) résultat indication en cas d'examen complémentaire : le score de l'indication en cas d'examen complémentaire.Le score peut être indiqué au moment où la caisse d'assurance-soins prend connaissance du résultat de l'indication. S'il ny a pas eu d'examen complémentaire ou si le résultat n'est pas encore connu, le champ est rempli en indiquant « 99 ». l) code décision : il ne faut plus faire la distinction entre un dossier refusé pour des raisons formelles (ancien code 4), et des dossiers refusés pour d'autres raisons.Les caisses d'assurance-soins sont priées d'utiliser le code 5. Toutefois, les décisions antérieures ne doivent pas être adaptées. m) date décision : date à laquelle la décision sur la demande, la révision ou le renouvellement a été prise n) date dernière modification forme de soins : date à laquelle la dernière modification de la forme de soins prend cours.S'il y a plusieurs modifications, la dernière date est retenue. Il s'agit de la date où le montant du paiement change effectivement, donc toujours de la forme 01/mm/jjjj. o) code forme de soins : la dernière forme de soins valable.Ce champ ne doit être rempli que si la demande est approuvée. En cas de changement de forme de soins, ce champ est adapté et le champ n « date dernière modification forme de soins » est rempli. p) code décision après contrôle q) résultat d'indication lors du contrôle : s'il n'y a pas eu de contrôle ou si le résultat du contrôle n'est pas encore connu, il y a lieu d'indiquer 99 et non 00.r) date décision après contrôle : date à laquelle a été prise la décision après contrôle s) date finale d'exécution des prises en charge : la dernière date finale valable t) code solde positif ou solde négatif : indique si le champ u « solde des montants payés ou récupérés au cours de l'année calendrier en question » est positif ou négatif.u) solde des montants payés ou recupérés au cours de l'année calendrier en question Ce champ contient, par dossier de prises en charge, le solde : - d'une part, de tous les paiements pour prises en charge effectués par la caisse d'assurance soins du 01/01/JJJJ au 15/01/JJJJ + 1 inclus pour l'année JJJJ (et les éventuelles rectifications des années précédentes.Il s'agit de montants déjà repris dans le fichier JJJJ - 1) - et d'autre part, les récupérations à effectuer par la caisse d'assurance soins (de l'année JJJJ ou des années précédentes) et constatées entre le 01/01/JJJJ et le 15/01/JJJJ + 1.

Les recouvrements constatés doivent être repris immédiatement. Cela signifie concrètement qu'on ne peut pas attendre la récupération effective pour les reprendre dans les fichiers des prises en charge.

Afin de garantir la continuité du traitement des données trimestrielles, on demande que les caisses d'assurance-soins reprennent tous les paiements et recouvrements jusqu'à 15 jours après la fin du trimestre (donc paiements et recouvrements jusqu'aux 15 avril, 15 juillet, 15 octobre et 15 janvier), dans la mesure où ces paiements et recouvrements se rapportent au trimestre ou aux trimestres précédents. v) paramètre 0 : ce champ peut être rempli de 0.Ce champ était antérieurement le champ crédit', mais comme les crédits ne doivent plus être communiqués, c'est devenu le champ "paramètre 0". champs w, x, y, z : champs à définir éventuellement pour la responsabilité financière des caisses assurance soins. Section III. - Type de record D : indicateurs et résultats

Structure header : année et mois, caisse d'assurance soins, type D (YYYYMMXXXD) code caisse d'assurance soins : Pour la consultation du tableau, voir image Champs : a) Numéro auprès du registre national (longueur champ 11, numérique) b) Année de naissance (longueur champ 4, numérique) c) Code INS de la commune de fusion (longueur champ 5, numérique) d) Code point décentralisé de la caisse d'assurance soins (longueur champ 3, numérique) e) numéro GKB indicateur (longueur champ 8, numérique) f) code indicateur (longueur champ 6, numérique) Pour la consultation du tableau, voir image g) date de la demande, révision ou renouvellement DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) h) date de l'indication DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) i) résultat de l'indication (longueur champ 2, numérique) j) date du paiement de l'indicateur DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) k) date du recouvrement de l'indicateur DDMMYYYY (longueur champ 8, numérique) Fréquence et volume : Les données de la base de données doivent être communiquées sur base trimestrielle.Les données de la base de données sont cumulatives : les données des mois antérieurs doivent également être ajoutées.

Transition : Outre les indications effectuées dans l'annéé JJJJ, ce fichier contient toutes les indications effectuées dans l'année JJJJ-1.

Explication champs : a) numéro auprès du registre national : b) année de naissance c) code INS commune de fusion : code INS de la commune de fusion où l'intéressé était domicilié la dernière fois en Région flamande ou dans la Région de Bruxelles-Capitale (situation le dernier jour du trimestre sollicité).d) Code point décentralisé de la caisse d'assurance soins : section où le dossier en question peut être physiquement consulté.e) numéro GKB indicateur : f) code indicateur ou attestation g) date de la demande, révision ou renouvellement : date de la demande, révision ou renouvellement (voir explications fichier B).Si aucune demande ou révision n'a été introduite, ce champ peut être "00000000". h) date de l'indication : date à laquelle l'indication est exécutée i) résultat de l'indication : score de la personne nécessitant des soins au moment de l'indication.j) date du paiement de l'indicateur : date à laquelle le montant est payé.Lorsqu'il s'agit d'une indication qui n'est pas encore payée ou qui ne doit pas être payée, ce champ peut rester "00000000". k) date du recouvrement de l'indicateur : date à laquelle le recouvrement est perçu.S'il n'y a pas de recouvrement, ce champ devient "00000000". Section IV. - Type de record M : Intervenants de proximité

Structure header : année et mois, caisse d'assurance soins, type D (YYYYMMXXXM) code caisse d'assurance soins : Pour la consultation du tableau, voir image Champs : a) Numéro auprès du registre national de la personne nécessitant des soins (longueur champ 11, numérique) b) Numéro auprès du registre national de l'intervenant de proximité (longueur champ 11, numérique) c) Relation personne nécessitant des soins - intervenant de proximité (longueur champ 2, numérique) Pour la consultation du tableau, voir image Fréquence et volume : Les données pour la banque de données doivent être transmises à la caisse d'assurance soins au plus tard le 15/2 de l'année JJJJ+1.Il s'agit toujours de la situation au 31/12/JJJJ. S'il y a plusieurs intervenants de proximité pour 1 personne nécessitant des soins, un record doit être réalisé par intervenant de proximité. Une personne peut être intervenant de proximité de plusieurs personnes nécessitant des soins. Un record doit être réalisé par relation personne nécessitant des soins - intervenant de proximité.

Explication champs : a) numéro auprès du registre national de la personne nécessitant des soins : il s'agit d'une personne qui a un dossier en cours au 31/12/JJJJ pour soins de proximité et à domicile, et pour laquelle un intervenant de proximité a été enregistré.b) numéro auprès du registre national de l'intervenant de proximité : peronne enregistrée comme intervenant de proximité pour la personne nécessitant des soins en question c) relation personne nécessitant des soins - intervenant de proximité : si la relation est inconnue, il faut remplir le code "00".Le code 10 ne peut être utilisé que pour une relation connue qui ne rentre pas dans les catégories "01" à "09" inclus. CHAPITRE XXI. - Dispositions finales Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 6 janvier 2006 portant approbation du manuel assurance soins.

Bruxelles, le 6 janvier 200 6.

La Ministre flamande de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances, I. VERVOTTE