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Circulaire du 10 octobre 1997
publié le 14 novembre 1997

Circulaire relative aux étrangers qui, suite à des circonstances extérieures et indépendantes de leur volonté, ne peuvent provisoirement pas donner suite à un ordre de quitter le territoire pris à leur encontre dans le cadre de la loi du 15 décembre 1980 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers

source
ministere de l'interieur
numac
1997000773
pub.
14/11/1997
prom.
10/10/1997
moniteur
https://www.ejustice.just.fgov.be/cgi/article_body(...)
Document Qrcode

MINISTERE DE L'INTERIEUR


10 OCTOBRE 1997. Circulaire relative aux étrangers qui, suite à des circonstances extérieures et indépendantes de leur volonté, ne peuvent provisoirement pas donner suite à un ordre de quitter le territoire pris à leur encontre dans le cadre de la loi du 15 décembre 1980Documents pertinents retrouvés type loi prom. 15/12/1980 pub. 20/12/2007 numac 2007000992 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 15/12/1980 pub. 12/04/2012 numac 2012000231 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers


A Mesdames et Messieurs les **** du Royaume, L'objectif de la présente circulaire est de clarifier la procédure applicable aux personnes qui, suite à des circonstances extérieures et indépendantes de leur volonté, ne peuvent provisoirement pas donner suite à un ordre de quitter le territoire qui a été pris dans le cadre de la loi du 15 décembre 1980Documents pertinents retrouvés type loi prom. 15/12/1980 pub. 20/12/2007 numac 2007000992 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 15/12/1980 pub. 12/04/2012 numac 2012000231 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers.

I. Introduction L'étranger qui séjourne de manière illégale dans le Royaume ou qui fait l'objet d'un ordre de quitter le territoire - par exemple parce qu'il séjourne sur le territoire sans être admis ou autorisé à séjourner plus de trois mois dans le Royaume et sans être en possession des documents requis (article 7, alinéa 1er, 1°, de la loi du 15 décembre 1980Documents pertinents retrouvés type loi prom. 15/12/1980 pub. 20/12/2007 numac 2007000992 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 15/12/1980 pub. 12/04/2012 numac 2012000231 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer) - a l'obligation d'organiser lui-même son départ vers son pays d'origine ou vers un pays tiers.

Ceci signifie que l'étranger illégal est toujours responsable de l'organisation de son départ et doit supporter lui-même les coûts de celle-ci. Un étranger illégal ne peut jamais invoquer le fait qu'il n'est pas (encore) éloigné du territoire belge ou qu'une tentative d'éloignement antérieure a échoué pour justifier son séjour illégal sur le territoire belge.

Le simple fait d'avoir séjourné de manière illégale sur le territoire belge pendant un délai plus ou moins long ou le simple fait d'avoir été libéré d'un centre fermé ou d'une prison, n'a aucune conséquence sur le statut de séjour : on demeure un étranger illégal.

Nonobstant cela, on constate dans la pratique qu'un certain nombre de personnes ne peuvent pas retourner dans leur pays d'origine ou ne peuvent pas rejoindre un pays tiers, pour des raisons exceptionnelles et clairement indépendantes de leur volonté.

Pour régler la situation de ces personnes, une solution provisoire est proposée à des conditions strictes en ce qui concerne leur séjour sur le territoire belge, à savoir la prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire.

Chaque dossier sera examiné individuellement compte tenu de la situation particulière de chaque étranger. En principe, aucune mesure particulière visant des groupes ou des nationalités spécifiques ne sera prise.

Il est utile d'insister sur le fait que cette réglementation vaut uniquement pour les étrangers qui se trouvent, indépendamment de leur volonté, dans l'impossibilité absolue de quitter le territoire et qui ont déjà entrepris effectivement des tentatives en ce sens. Par ailleurs, il est également essentiel que la personne s'engage à un départ volontaire dès que les circonstances l'autorisent.

****. Recevabilite de la demande de prolongation du delai donne dans l'ordre de quitter le territoire Outre l'indication de données à caractère général (voir infra, point ****, A), les pièces mentionnées ci-dessous doivent toutes être transmises pour que la demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire soit déclarée recevable par l'Office des étrangers.

A. La production d'une preuve à propos de la nationalité et de l'identité La nationalité et l'identité peuvent en principe uniquement être prouvées par la production d'un passeport national valable ou d'un document d'identité officiel.

La charge de la preuve de la nationalité et de l'identité repose entièrement sur la personne qui introduit une demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire.

En ce qui concerne les demandeurs d'asile déboutés, il faut encore préciser que les déclarations à propos de leur identité et de leur nationalité effectuées pendant la procédure d'asile, ne sont pas suffisantes en tant que preuve de l'identité ou de la nationalité (même si celle-ci n'a pas été mise en doute par l'instance compétente).

Aucun autre document qu'un passeport national valable ou qu'un document d'identité officiel ne satisfait en règle générale à cette exigence. Ce n'est que s'il est absolument impossible pour le demandeur de fournir un passeport ou un document d'identité officiel, suite à des circonstances exceptionnelles, que l'identité ou la nationalité peut être démontrée par d'autres documents. Lors de l'examen de ces circonstances, il sera tenu compte des raisons spécifiques qui n'ont pas permis à l'intéressé de retourner vers son pays d'origine.

Le Ministre ou son délégué (l'Office des étrangers) examinera dans tous les cas la véracité du document. Eventuellement, l'intéressé devra se soumettre à une enquête complémentaire (par exemple, un test de langue) sur la simple demande de l'Office des étrangers.

En ce qui concerne les apatrides, il est utile d'insister sur le fait qu'ils ne sont libérés de l'obligation de prouver leur nationalité que lorsque leur **** a été constatée par la voie officielle. Les déclarations unilatérales **** de la part de l'intéressé ne sont donc pas satisfaisantes dans ce cadre.

B. La production d'une preuve dont il ressort que l'intéressé est dans l'impossibilité absolue de retourner dans son pays d'origine ou de se rendre dans un pays tiers Ceci signifie que l'étranger en question doit prouver qu'il a épuisé toutes les possibilités pour partir de sorte qu'il est manifestement clair qu'il ne peut pas quitter le territoire belge.

Il doit apporter la preuve qu'il a lui-même suivi toutes les étapes possibles pour organiser son départ volontaire, en collaboration avec l'Organisation Internationale pour la Migration (O.I.M.) ou non. Les initiatives déjà prises doivent être exposées de manière détaillée.

A l'appui de la demande, il doit en outre être explicité en détail pourquoi le départ semble absolument impossible malgré tous les efforts consentis.

L'impossibilité dans laquelle se trouve l'étranger de quitter le territoire doit être clairement imputée à une circonstance ou à des circonstances indépendante(s) de sa volonté. Il n'est pas suffisant d'indiquer ces circonstances d'une manière générale, l'intéressé doit pouvoir démontrer qu'il lui est personnellement impossible de retourner dans son pays d'origine ou de se rendre dans un pays tiers.

L'étranger ne peut pas se baser dans ce cadre sur une persécution dans son pays d'origine ou sur tout autre élément qu'il a déjà invoqué au cours de la procédure d'asile, puisque ces éléments ont déjà été examinés auparavant par les instances compétentes (l'Office des étrangers, le Commissariat général aux Réfugiés et aux Apatrides ou la Commission permanente de Recours des Réfugiés) et ont été déclarés irrecevables ou non fondés par cette ou ces instance(s). Il n'y aura lieu à un réexamen du dossier dans aucun cas.

Le fait que le Commissaire général aux Réfugiés et aux Apatrides indique, en cas de confirmation de la décision de l'Office des étrangers par laquelle l'intéressé s'est vu refuser le séjour dans le Royaume en qualité de candidat réfugié, que l'intéressé ne peut pas être reconduit à la frontière du pays où, selon ses déclarations, sa vie, son intégrité physique ou sa liberté seraient menacées (article 63/5, alinéa 4, de la loi du 15 décembre 1980Documents pertinents retrouvés type loi prom. 15/12/1980 pub. 20/12/2007 numac 2007000992 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 15/12/1980 pub. 12/04/2012 numac 2012000231 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer), peut alléger la charge de la preuve qui incombe à l'intéressé.

Il est à rappeler que la clause de (non) reconduire indiquée dans la décision susmentionnée du Commissaire général aux Réfugiés et aux Apatrides constitue un avis non contraignant, adressé au Ministre ou à son délégué qui a la compétence d'éloigner l'étranger.

La clause de non-reconduire n'entraîne aucun droit à un séjour prolongé sur le territoire belge.

Par définition, l'existence d'une clause de non-reconduire n'entraînera pas automatiquement l'acceptation de la demande. Chaque demande est en effet traitée individuellement par l'Office des étrangers qui statuera à ce moment quant à la clause de non-reconduire, compte tenu des circonstances du moment.

Afin d'examiner la possibilité d'un séjour dans un pays tiers, il est également intéressant d'énumérer les pays que l'on a traversés (pour atteindre la ****) et/ou où l'on a séjourné.

Finalement, il est utile d'encore insister sur le fait que la constatation officielle de **** n'a pas pour conséquence que l'intéressé se voit reconnaître un droit de séjour dans le Royaume.

Cela n'a également pas pour conséquence que l'intéressé se trouve de facto dans l'impossibilité matérielle de partir vers son pays d'origine ou de se rendre dans un pays tiers.

C. La production de la preuve que les tentatives de départ volontaires ont eu lieu au plus tard au cours des **** semaines qui suivent la notification de l'ordre de quitter le territoire Un étranger qui se trouve sur le territoire belge ne doit pas attendre la fin de son séjour légal en **** pour entreprendre les initiatives nécessaires pour quitter le Royaume.

Les initiatives nécessaires dans le cadre du départ volontaire doivent donc en principe être prises avant que l'ordre de quitter le territoire ne soit notifié. Les demandeurs d'asile doivent prendre les initiatives nécessaires immédiatement après s'être vu notifier un ordre de quitter le territoire ou être censés se l'être vu notifier.

En tout cas, tous les moyens possibles d'organisation et d'exécution d'un départ volontaire doivent être mis en oeuvre au plus tard durant les quatre semaines qui suivent la notification du premier ordre de quitter le territoire.

Dans des cas exceptionnels, un délai plus long que quatre semaines peut cependant être accepté.

L'ordre de quitter le territoire qui découle du refus de prise en considération d'une déclaration de réfugié à la suite d'une deuxième (ou énième) demande d'asile (annexe 13quater de l'arrêté royal du 8 octobre 1981 sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers) ne fait pas courir un nouveau délai de quatre semaines.

La preuve que les moyens nécessaires ont été mis en oeuvre pendant le délai cité doit être exposée de manière détaillée à l'appui de la demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire.

La preuve que les tentatives de départ volontaire ont eu lieu au plus tard dans les quatre semaines après la notification de l'ordre de quitter le territoire, ne doit pas être présentée par ceux à qui un ordre de quitter le territoire a été notifié à une date préalable à la date de publication de la présente circulaire au Moniteur belge.

D. La signature d'un document par lequel l'intéressé s'engage à un départ volontaire et à porter son entière collaboration à cet effet L'étranger doit s'engager expressément et par écrit à un départ volontaire dès qu'il en aura la possibilité ou dès que la raison qui donnait lieu à la prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire a disparu.

L'étranger doit également s'engager à collaborer entièrement à l'organisation de son départ, tant avec des organisations non gouvernementales (O.I.M., Croix-Rouge,...) qu'avec les instances gouvernementales (par exemple, accompagner un agent de l'Office des étrangers à l'ambassade ou au consulat de son pays d'origine pour y retirer un laissez-passer).

L'étranger doit donc s'engager activement à rendre son départ possible.

L'engagement de départ volontaire est établi conformément au modèle joint à la présente circulaire.

****. Circonstances qui donnent lieu a la constatation du caractere non fonde de la demande de prolongation du delai donne dans l'ordre de quitter le territoire Lorsque la demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire comportant les données nécessaires a été transmise et que la demande a été déclarée recevable, l'Office des étrangers examine si les éléments qui y sont mentionnés sont fondés.

Certaines circonstances donneront toutefois lieu à la constatation du caractère non fondé de la demande.

A. Danger pour l'ordre public ou la sécurité nationale Lorsque le dossier contient des éléments qui indiquent clairement que l'intéressé peut être considéré comme un danger pour l'ordre public ou la sécurité nationale, la demande est déclarée non fondée.

B. Fraude Lorsqu'il ressort clairement du dossier que l'intéressé a commis une fraude sous quelque forme que ce soit, la demande est déclarée non fondée.

Les exemples de fraude sont : - l'emploi d'un passeport, d'un document d'identité ou d'un autre document faux ou falsifié, sauf s'il fait état du caractère faux ou falsifié de celui-ci de sa propre initiative; - le dépôt de déclarations manifestement frauduleuses pendant la procédure d'asile; - l'impossibilité feinte de séjourner dans un pays tiers; - la tentative de conclure un mariage de complaisance.

C. Une demande d'asile a déjà été introduite dans un pays tiers ou l'intéressé séjourne de manière temporaire dans un pays tiers Lorsqu'il apparaît que l'étranger a déjà introduit une demande d'asile dans un autre pays auparavant ou qu'il a séjourné dans un autre pays durant plus qu'une simple halte, et qu'il n'y a pas de circonstances exceptionnelles qui rendent impossible le départ vers ce pays, la demande est déclarée non fondée. Toutefois, si la demande d'asile introduite par un étranger dans un pays lié par une convention internationale relative à la détermination de l'Etat responsable de l'examen de la demande d'asile a été traitée en ****, la demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire ne sera pas déclarée non fondée.

****. Procedure.

A. L'introduction d'une demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire La demande doit être introduite par l'étranger auprès du bourgmestre de la commune où il séjourne effectivement. Il est inutile que l'étranger transmette une copie de cette lettre à l'Office des étrangers, parce qu'elle lui sera renvoyée par retour du courrier.

Cette procédure constitue donc une exception à la règle générale selon laquelle une demande de (court) sursis à l'exécution de l'ordre de quitter le territoire peut être directement adressée à l'Office des étrangers.

Afin d'être recevable, la demande doit comporter : - le numéro de dossier à l'Office des étrangers (anciennement numéro de Sûreté publique) (si possible); - toutes les données pertinentes relatives à l'intéressé (nom, prénom, lieu et date de naissance, état civil) ainsi qu'une copie des documents d'identité et de voyage requis (le passeport revêtu, le cas échéant, d'un visa); - l'indication du lieu de la résidence effective du demandeur; - un aperçu de la situation familiale; - la preuve que l'intéressé se trouve personnellement dans l'impossibilité absolue de quitter volontairement le territoire belge; - la preuve que les moyens nécessaires pour l'organisation du départ volontaire ont été mis en oeuvre dans les délais prescrits; - une description de l'itinéraire du voyage suivi pour atteindre la ****; - un engagement de départ volontaire, signé et daté, conforme au modèle joint à la présente circulaire.

Des pièces complémentaires peuvent être transmises ultérieurement par l'étranger directement à l'Office des étrangers.

B. Rôle de l'administration communale Dans les dix jours qui suivent l'introduction de la demande, le bourgmestre ou son délégué doit faire procéder à un contrôle de la résidence effective de l'intéressé.

A la suite de ce contrôle, le bourgmestre ou son délégué remet à l'intéressé une preuve de la réception de la demande (voir le modèle joint à la présente circulaire). La remise de cette attestation n'ouvre aucun droit au séjour.

A la suite du contrôle de la résidence effective, la demande doit également être transmise immédiatement par l'administration communale à l'Office des étrangers, bureau C, **** **** ****, boulevard E. **** 152, 1000 ****.

Le fait que l'intéressé ne réside pas au lieu de résidence indiqué sera expressément mentionné lors de la transmission de la demande.

Pour le reste, le bourgmestre ou son délégué est libre de transmettre à l'Office des étrangers, lors de la transmission de la demande, tout autre renseignement qu'il juge utile.

L'administration communale doit ensuite contrôler régulièrement la résidence effective de l'intéressé et informer immédiatement l'Office des étrangers de tout changement.

L'attention doit enfin être attirée sur le fait que seul le Ministre ou son délégué a le pouvoir de décision à propos d'une telle demande.

L'administration communale n'a donc pas à se prononcer sur le contenu des preuves produites.

C. Conséquences de l'introduction d'une demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire L'introduction d'une demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire n'a pas pour effet de suspendre l'ordre de quitter le territoire donné et n'a aucune conséquence sur le statut de séjour de l'intéressé.

Cela signifie qu'un étranger illégal demeure de manière illégale sur le territoire jusqu'à ce qu'une décision positive concernant sa demande soit prise par l'Office des étrangers. Dans l'attente de cette décision, l'intéressé peut à chaque moment, comme tout autre étranger illégal, être arrêté et détenu en vue de son éloignement forcé du territoire belge.

D. Décision relative à la demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire La demande est traitée sur la base du dossier transmis à l'Office des étrangers. Le cas échéant, l'Office des étrangers invitera l'administration communale ou l'intéressé à lui fournir des informations complémentaires.

Dans le cadre du traitement de la demande, il n'est pas nécessaire que l'intéressé ou son conseil vienne expliciter oralement la demande à l'Office des étrangers ou y soit entendu. Les demandes en ce sens seront en principe rejetées. Les informations complémentaires peuvent toujours être transmises à l'Office des étrangers par courrier ou par télécopie.

La demande sera examinée dans les meilleurs délais. En principe, l'Office des étrangers prendra une décision dans la période de deux mois qui suit l'envoi du dossier par le bourgmestre ou son délégué. Si l'intéressé n'a pas exceptionnellement reçu de réponse via l'administration communale dans ce délai, il peut demander l'état du dossier par courrier. En réponse à ce courrier, l'Office des étrangers prendra une décision dans les quinze jours ouvrables ou communiquera l'état du traitement de la demande.

L'Office des étrangers peut prendre trois sortes de décisions : - la demande est déclarée irrecevable parce que le dossier ne comporte pas les données nécessaires; - la demande est déclarée recevable mais non fondée : le dossier comporte les données nécessaires, mais il y a fraude ou danger pour l'ordre public ou la sécurité nationale ou les données transmises ne sont pas fondées; - la demande est recevable et fondée : le dossier comporte les données nécessaires, il n'y a pas fraude ou danger pour l'ordre public ou la sécurité nationale et les données transmises sont fondées.

La décision motivée de l'Office des étrangers est toujours transmise, par écrit, au bourgmestre de la commune où l'intéressé séjourne effectivement.

Cette décision comportera les instructions nécessaires.

Si la demande est déclarée recevable et fondée, le délai donné dans l'ordre de quitter le territoire sera prolongé au départ de trois mois.

S'il souhaite obtenir une nouvelle prolongation, l'intéressé doit, au plus tard quatre semaines avant l'expiration du délai prolongé indiqué dans l'ordre de quitter le territoire, en faire la demande par l'intermédiaire de la commune où il séjourne effectivement.

L'administration communale transmettra cette demande de prolongation à l'Office des étrangers dans les dix jours au plus tard, après contrôle de la résidence effective. L'intéressé doit seulement apporter la preuve que les raisons précédemment invoquées et considérées fondées sont toujours présentes. L'Office des étrangers transmettra sa décision à l'administration communale avant l'expiration du délai donné pour quitter le territoire.

Après un an, une autorisation de séjour provisoire pourra éventuellement être délivrée dans le cadre de l'article 9, alinéa 3, de la loi du 15 décembre 1980Documents pertinents retrouvés type loi prom. 15/12/1980 pub. 20/12/2007 numac 2007000992 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 15/12/1980 pub. 12/04/2012 numac 2012000231 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer, ceci sur la base d'instructions **** de l'Office des étrangers.

E. Voies de recours Aucun recours particulier ne peut être introduit contre la décision prise par l'Office des étrangers. Conformément aux articles 14 et 17 des lois coordonnées sur le Conseil d'Etat, la décision peut faire l'objet d'un recours en annulation et d'une demande en suspension auprès du Conseil d'Etat. Ce recours n'a pas d'effet suspensif.

Tout renseignement relatif à l'objet de la présente circulaire peut être obtenu auprès de l'Office des étrangers (tél. : 02/205.54.11) : - pour les cas individuels : bureau C; - pour toute question d'ordre juridique : bureau d'études.

****, le 10 octobre 1997.

Le Ministre de l'Intérieur, J. **** ****.

ROYAUME DE **** **** : Arrondissement : COMMUNE : Réf. : ENGAGEMENT DE DEPART VOLONTAIRE Le (la) nommé(e) . . . . . (nom et prénoms), de nationalité . . . . . , né(e) à . . . . . , le . . . . . (en) . . . . . résidant dans la commune de . . . . .

Il / Elle s'engage à quitter volontairement et aussi vite que possible le territoire belge dès qu'il / elle en aura la possibilité ou dès que la raison qui donnait lieu à la prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire a disparu / avant que le délai du sursis de courte durée à l'exécution de l'ordre de quitter le territoire soit expiré (1), Pour la consultation du tableau, voir image Cette déclaration vaut aussi pour le conjoint de l'intéressé et les membres de sa famille suivants : 1) . . . . . , né(e) le . . . . . . 2) . . . . . , né(e) le . . . . . . 3) . . . . . , né(e) le . . . . . . 4) . . . . . , né(e) le . . . . . .

L'intéressé s'engage à collaborer entièrement à l'organisation de son départ avec les organisations non gouvernementales et les autorités belges.

Fait à . . . . . , le . . . . . .

Signature de l'étranger Signature du bourgmestre ou de son délégué, SCEAU ROYAUME DE **** **** : Arrondissement : COMMUNE : Réf. : ATTESTATION DE RECEPTION d'une demande de prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire pris sur la base de la loi du 15 décembre 1980Documents pertinents retrouvés type loi prom. 15/12/1980 pub. 20/12/2007 numac 2007000992 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives type loi prom. 15/12/1980 pub. 12/04/2012 numac 2012000231 source service public federal interieur Loi sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers. - Traduction allemande de dispositions modificatives fermer sur l'accès au territoire, le séjour, l'établissement et l'éloignement des étrangers.

Le (la) nommé(e) . . . . . (nom et prénoms), de nationalité . . . . . , né(e) à .........................................................., le (en) . . . . . , résidant dans la commune de . . . . . , s'est présenté(e) à l'administration communale pour y demander la prolongation du délai donné dans l'ordre de quitter le territoire, délivré le . . . . . (date).

Cette attestation n'est pas un document de séjour.

Fait à . . . . . , le . . . . . .

Signature de l'étranger Signature du bourgmestre ou de son délégué, SCEAU

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